高尿酸血癥專題宣講 醫(yī)學(xué)課件

高尿酸血癥(Hyperuricemia)

定義：血尿酸水平男性>416umol/L(7.0mg/dl)女性>357umol/L(6.0mg/dl)絕經(jīng)后女性達(dá)男性水平尿酸1mg/dl=59.48umol/l

高尿酸血癥(Hyperuricemia)

定義：血尿酸水1發(fā)病高峰年齡：

男40~50y；女＞60y性別：男：女＝7~20：1地理分布：世界范圍內(nèi)發(fā)病遺傳相關(guān)性：遺傳性酶異常/遺傳性尿酸排泄障礙環(huán)境因素：飲食習(xí)慣，藥物影響概況ExpGerontol,2008,43(4):347-52

發(fā)病高峰年齡：男40~50y；女＞60y概況2中華腎臟病雜志，2008瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料上海城市社區(qū)人群疾病發(fā)生率上海市長寧區(qū)江蘇街道常住居民2554例中華腎臟病雜志，2008上海城市社區(qū)人群疾病發(fā)生率上海市長寧3腎內(nèi)科門診患者主要伴發(fā)/并發(fā)疾病瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料2004年10月~12月1828例，男/女：661/1167例腎內(nèi)科門診患者主要伴發(fā)/并發(fā)疾病瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料2004腎臟科住院CKD患者血尿酸水平

2006年，多中心，腎內(nèi)科住院患者1806例高尿酸血癥，占48.0%

(865/1806例)其中：

男性416例，占男性患者總數(shù)的46.0%；

女性449例，占女性患者總數(shù)的50.1%；

p值>0.05瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料腎臟科住院CKD患者血尿酸水平2006年，多中心，腎5CKD1期VsCKD2期p<0.001；CKD2期VsCKD3期p<0.001；CKD3期VsCKD4期p=0.005腎臟科住院CKD患者瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料隨CKD進(jìn)展，血尿酸水平逐漸增高！CKD1期VsCKD2期p<0.001；CKD2期6瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料高尿酸血癥-CKD的高危因素國家年代人群例數(shù)患病率危險因素廣州2006≥20歲212810.1%年齡、高血壓、糖尿病北京2005≥40歲1392513%高尿酸血癥、MAU、年齡、高膽固醇血癥、性別上海2006≥18歲2,55411.8%高尿酸血癥、腎結(jié)石、貧血、文盲、糖尿病、絕經(jīng)婦女、腹型肥胖、高血壓、年齡全國200556~77歲3,51324.8%年齡、絕經(jīng)婦女、糖尿病、高血壓、吸煙瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料高尿酸血癥-CKD的高危因素國家年代人群7病因和發(fā)病機(jī)制

高尿酸血癥形成原因：

嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過多（10%）腎臟排泄尿酸減少（90%）病因和發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥形成原因：8尿酸的排泄過程外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約800mg)2/31/3尿酸的排泄過程外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸809臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥臨床上無典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)血尿酸>416umol/L，無腎臟損害急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎高尿酸性腎病臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥10

血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率

血尿酸（mg/dl）痛風(fēng)年發(fā)病率（%）<6.00.86.0~6.90.97.0~7.94.08.0~8.98.4

9.0~9.943.2

>10.070.2

血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率

血尿酸（mg/dl）11急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急驟，首次發(fā)作多在半夜常侵犯第一蹠趾關(guān)節(jié)，紅腫熱痛、運動受限可伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉快等感染征象持續(xù)約3~20日，癥狀逐漸消失，關(guān)節(jié)腫退，功能恢復(fù)，進(jìn)入痛風(fēng)間歇期

呈周期性發(fā)作模式急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急驟，首次發(fā)作多在半夜12急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)紅腫急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)紅腫13

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹14急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎促發(fā)因素酗酒勞累過度過冷局部外傷激動進(jìn)食富含嘌呤的食物急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎促發(fā)因素15痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)病變尿酸鈉在血中的溶解點為6-7mg/dl，pH7時可溶性為pH5時的20倍針樣銳利的尿酸鈉結(jié)晶，沉積于組織引起慢性異物反應(yīng)——多核的異體肉芽腫痛風(fēng)石出現(xiàn)的部位按頻率依次為耳輪、手、足、肘、膝、眼瞼、鼻唇溝皮下較大的痛風(fēng)石導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)纖維化痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)病變尿酸鈉在血中的溶解點為6-7mg/dl，16痛風(fēng)石痛風(fēng)石17慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形18高尿酸性腎病尿酸鹽性腎臟病尿酸性腎結(jié)石急性高尿酸性腎病定義：指尿酸鹽在血中濃度過飽和時沉淀于腎組織引起的腎臟損害高尿酸性腎病尿酸鹽性腎臟病定義：指尿酸鹽在血中濃度過飽和時沉19尿酸鹽性腎臟病

起病隱匿平均發(fā)病年齡55歲，男女之比20：1，女性多于絕經(jīng)期后發(fā)病以腎間質(zhì)病變?yōu)橹髂蛩猁}性腎臟病

起病隱匿20尿酸鹽性腎臟病早期表現(xiàn)有鏡下血尿或輕度間歇性蛋白尿，以小分子蛋白尿為主，可有反復(fù)尿感、白細(xì)胞尿后期出現(xiàn)尿濃縮功能受損，夜尿增多，GFR下降，進(jìn)入終末期腎衰尿酸鹽性腎臟病早期表現(xiàn)有鏡下血尿或輕度間歇性蛋白尿，以小分子21尿酸性腎結(jié)石尿酸是弱酸（pK5.75）尿pH=6.7591%呈尿酸鹽形式存在尿pH=4.7591%以尿酸形式存在尿酸的溶解度較尿酸鹽低當(dāng)pH↓，大量以尿酸形式存在時，就出現(xiàn)尿酸的過飽和，高有機(jī)質(zhì)核心存在即可形成結(jié)石尿酸性腎結(jié)石尿酸是弱酸（pK5.75）22尿酸性腎結(jié)石尿酸結(jié)石沉積于腎小管間質(zhì)部位——血尿阻塞輸尿管——腎絞痛梗阻尿路——繼發(fā)性尿路感染尿酸性腎結(jié)石尿酸結(jié)石23形成尿酸結(jié)石的

三個主要危險因素

高尿酸血癥酸性尿脫水尿濃縮形成尿酸結(jié)石的

三個主要危險因素

高尿酸血24急性高尿酸性腎病骨髓增生性疾病、腫瘤化放療期大量細(xì)胞破壞，核酸分解，化療藥物阻滯回收利用途徑，形成極高的尿酸血癥持續(xù)癲癇發(fā)作引起缺血性肌細(xì)胞損傷導(dǎo)致高尿酸酒精中毒等引起高乳酸血癥及DM酮癥酸中毒在近曲管競爭抑制尿酸分泌而引起血尿酸急劇升高急性高尿酸性腎病骨髓增生性疾病、腫瘤化放療期大量細(xì)胞破壞，核25急性高尿酸性腎病大量尿酸結(jié)晶在集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積阻塞雙側(cè)輸尿管發(fā)生阻塞性腎病使尿液突然減少發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭急性高尿酸性腎病大量尿酸結(jié)晶在集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積26

實驗室檢查血尿酸測定急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高，通常采用尿酸酶法測定男性>416mmol/L（7mg/dL），女性>357

mmol/L（6mg/dL）具有診斷價值。

實驗室檢查血尿酸測定27實驗室檢查

尿尿酸含量測定低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）

＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%）

正常成人男性<600mg/24h（3.54mmol/L）

實驗室檢查

尿尿酸含量測定28診斷要點痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴腎損害有少至中等量蛋白尿，鏡下或肉眼血尿，高血壓及水腫，尿濃縮功能減退腎活檢提示腎小管間質(zhì)病變

原發(fā)性高尿酸性腎病的診斷確立診斷要點痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎29防治盡快糾正急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，糾正高尿酸血癥是防治高尿酸性腎病的關(guān)鍵本病的防治主要包括關(guān)節(jié)炎防治和腎病的防治二個環(huán)節(jié)防治盡快糾正急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，糾正高尿酸血癥是防治高尿酸性腎病30(－)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期治療患肢抬高使關(guān)節(jié)休息盡早予非甾體類抗炎藥、秋水仙堿治療不開始使用降低血尿酸的藥物，因組織中尿酸鹽外移可引起痛風(fēng)再發(fā)(－)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期治療患肢抬高使關(guān)節(jié)休息31非甾體抗炎藥（NSAIDs）機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶（COX)活性阻止前列腺素的合成而起到抗炎止痛作用

COX-1催化合成的前列腺素為生理性

COX-2催化合成的前列腺素為炎性介質(zhì)副作用：胃腸反應(yīng)、影響腎血流、阻止血栓素生成使PLT聚集功能減退、肝損、皮疹非甾體抗炎藥（NSAIDs）機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶（COX)活性32常用NSAIDs吲哚美辛（Indomethacin)25mgtidpo芬必得(Ibuprofen緩釋膠囊)300mgbidpo雙氯芬酸（Diclofenac扶他林）50-150mg/d美洛昔康（Meloxican莫比可）7.5mg/d

COX-2抑制劑

依托考昔（etoricoxib安康信）120mg/d

COX-2抑制劑

常用NSAIDs33秋水仙堿（Colchicine）微管毒素，有特效抑制C5a和白三烯B4，抑制多形白細(xì)胞的趨化性、增殖和吞噬尿酸鹽晶體，抑制溶酶體和乳酸釋放，減少尿酸鹽析出秋水仙堿（Colchicine）微管毒素，有特效34服用方法首次劑量1mg，以后每1～2小時0.5mg，癥狀在6~12小時內(nèi)減輕，24~48小時內(nèi)控制低劑量（如0.5mgBid）對部分患者有效，不良反應(yīng)明顯減少，但起效較慢24小時總量<6mg，有腎功能減退者不宜超過3mg服用方法首次劑量1mg，以后每1～2小時0.5mg，癥狀在635副作用

毒性與劑量有關(guān)胃腸道反應(yīng)骨髓抑制脫發(fā)肝細(xì)胞壞死精神抑郁上行性麻痹呼吸抑制腎功能損害副作用毒性與劑量有關(guān)36糖皮質(zhì)激素不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者強(qiáng)的松20~30mg分3次口服能迅速緩解痛風(fēng)急性發(fā)作，停藥后易出現(xiàn)反跳嚴(yán)重的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接注射曲安萘德5~20mg糖皮質(zhì)激素不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者37（二）慢性高尿酸性腎病的防治

一般治療

飲食調(diào)節(jié)、多飲水、堿化尿液降低尿酸藥物的應(yīng)用（二）慢性高尿酸性腎病的防治

一般治療38大量飲水每日飲水量2－3L，保證尿量達(dá)2L以上睡前多飲水，避免夜間尿液濃縮尿液稀釋可延緩結(jié)石的增長速度，有助于結(jié)石的排出

大量飲水每日飲水量2－3L，保證尿量達(dá)2L以上39堿化尿液是防治尿酸結(jié)石的重要措施使尿PH達(dá)6.5-6.8(PH>7鈣鹽易沉積）常用碳酸氫鈉（SB）3~6g/d堿化尿液是防治尿酸結(jié)石的重要措施40尿酸性腎病的飲食治療各類食物嘌呤含量表（每百克）尿酸性腎病的飲食治療各類食物嘌呤含量表（每百克）41使用降尿酸藥物的指征：急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石出現(xiàn)、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變、并發(fā)尿酸性腎石病等治療目標(biāo)：使血尿酸<6mg/dl，以減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體降低尿酸藥物的應(yīng)用使用降尿酸藥物的指征：降低尿酸藥物的應(yīng)用42降低尿酸藥物的應(yīng)用尿酸合成抑制劑尿酸促排藥應(yīng)在急性發(fā)作平熄至少2周后，小劑量開始逐漸加量降低尿酸藥物的應(yīng)用尿酸合成抑制劑應(yīng)在急性發(fā)作平熄至少2周后，43尿酸合成抑制劑別嘌呤醇（Allopurinol）競爭性抑制黃嘌呤酶而減少嘌呤的合成，使尿酸生成減少，抑制痛風(fēng)石本藥半衰期長（28小時），對腎衰患者同樣奏效，腎功能不全時，別嘌呤醇應(yīng)適當(dāng)減量尿酸合成抑制劑別嘌呤醇（Allopurinol）44別嘌呤醇（Allopurinol）劑量：100~300mg/d副作用：胃腸道刺激、腹瀉、脫發(fā)、骨髓抑制、肝功能損害、急性間質(zhì)性腎炎0.4%患者可有嚴(yán)重高敏性反應(yīng)綜合征伴有腎功能衰竭，肝炎和嚴(yán)重表皮松解壞死別嘌呤醇（Allopurinol）劑量：100~300mg/45剝脫性皮炎剝脫性皮炎46尿酸促排藥阻止腎小管對尿酸重吸收，增加尿酸的排泄應(yīng)用指征：有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積的X線證據(jù)者經(jīng)飲食控制血尿酸仍在430umol/L以上者痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎每年頻繁發(fā)作者尿酸促排藥阻止腎小管對尿酸重吸收，增加尿酸的排泄47尿酸促排藥Ccr<20ml/min或每日尿酸排出量>600mg不宜使用尿酸促排藥因腎小管內(nèi)尿酸濃度過高易形成尿酸結(jié)晶堵塞腎小管而加重腎病堿化尿液并保持尿量慎用于存在尿路結(jié)石者，急性尿酸性腎病禁用尿酸促排藥Ccr<20ml/min或每日尿酸排出量>600m48苯溴馬?。˙enzbromarone）強(qiáng)有力的尿酸促排藥半衰期長（12~13小時），口服1次/天顯效快，給藥6~8天可使血尿酸降至正常苯溴馬?。˙enzbromarone）強(qiáng)有力的尿酸促排藥49苯溴馬?。˙enzbromarone）初始劑量25~50mg/d，最大劑量100mg/d副作用：偶有腹瀉、胃部不適、惡心等消化系統(tǒng)癥狀；腎絞痛、皮疹、肝酶升高輕中度腎功能不全者可用，GFR<20ml/min者無效

苯溴馬隆（Benzbromarone）初始劑量25~50mg50新型降尿酸藥（1）奧昔嘌醇（oxypurinol）

別嘌醇氧化的活性代謝產(chǎn)物藥物作用與療效與別嘌醇相似，不良反應(yīng)相對較少二者存在30%左右交叉反應(yīng)新型降尿酸藥（1）奧昔嘌醇（oxypurinol）51非布索坦（febuxostat）非嘌呤類降尿酸藥物

特異性抑制氧化型及還原型黃嘌呤氧化酶

適用于別嘌醇過敏的患者同時在肝臟代謝和腎臟清除新型降尿酸藥（2）非布索坦（febuxostat）新型降尿酸藥（2）52尿酸酶（uricase）機(jī)理：生物合成的尿酸氧化酶將尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素等排出體外重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）；聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase）適用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者新型降尿酸藥（3）尿酸酶（uricase）新型降尿酸藥（3）53AII1受體拮抗劑（AIIAS）氯沙坦在AT1受體部位阻斷AII1的損害作用，并能間接刺激AII2受體可能直接阻斷尿酸重吸收從而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平AII1受體拮抗劑（AIIAS）氯沙坦在AT1受體部位阻斷A54（三）急性高尿酸性腎病的防治

堿化尿液靜滴5%SB，補(bǔ)充足夠水分，可同時靜注呋塞米20～40mg增加嘌呤排出量經(jīng)上述處理，血尿素氮、肌酐增高顯著，予以血液透析或腹膜透析（三）急性高尿酸性腎病的防治

堿化尿液靜滴5%SB，補(bǔ)充足夠55（四）無癥狀性高尿酸血癥的防治

無癥狀高尿酸血癥者每日尿尿酸排量>654mmol經(jīng)飲食控制仍血尿酸>535umol/L有明顯家族史者

亦需服用別嘌呤醇治療使血尿酸維持正常水平（四）無癥狀性高尿酸血癥的防治

無癥狀高尿酸血癥者56（五）繼發(fā)性高尿酸血癥的防治

繼發(fā)于慢性腎功能不全的高尿酸血癥僅在有痛風(fēng)、尿酸結(jié)石或血尿酸水平>600umol/L（？）時才需治療降低血尿酸的藥物以別嘌呤醇為首選排尿酸藥物加重腎臟負(fù)擔(dān)應(yīng)盡量避免使用

（五）繼發(fā)性高尿酸血癥的防治繼發(fā)于慢性腎功能不全的高尿酸血57謝謝！謝58

高尿酸血癥(Hyperuricemia)

定義：血尿酸水平男性>416umol/L(7.0mg/dl)女性>357umol/L(6.0mg/dl)絕經(jīng)后女性達(dá)男性水平尿酸1mg/dl=59.48umol/l

高尿酸血癥(Hyperuricemia)

定義：血尿酸水59發(fā)病高峰年齡：

男40~50y；女＞60y性別：男：女＝7~20：1地理分布：世界范圍內(nèi)發(fā)病遺傳相關(guān)性：遺傳性酶異常/遺傳性尿酸排泄障礙環(huán)境因素：飲食習(xí)慣，藥物影響概況ExpGerontol,2008,43(4):347-52

發(fā)病高峰年齡：男40~50y；女＞60y概況60中華腎臟病雜志，2008瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料上海城市社區(qū)人群疾病發(fā)生率上海市長寧區(qū)江蘇街道常住居民2554例中華腎臟病雜志，2008上海城市社區(qū)人群疾病發(fā)生率上海市長寧61腎內(nèi)科門診患者主要伴發(fā)/并發(fā)疾病瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料2004年10月~12月1828例，男/女：661/1167例腎內(nèi)科門診患者主要伴發(fā)/并發(fā)疾病瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料20062腎臟科住院CKD患者血尿酸水平

2006年，多中心，腎內(nèi)科住院患者1806例高尿酸血癥，占48.0%

(865/1806例)其中：

男性416例，占男性患者總數(shù)的46.0%；

女性449例，占女性患者總數(shù)的50.1%；

p值>0.05瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料腎臟科住院CKD患者血尿酸水平2006年，多中心，腎63CKD1期VsCKD2期p<0.001；CKD2期VsCKD3期p<0.001；CKD3期VsCKD4期p=0.005腎臟科住院CKD患者瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料隨CKD進(jìn)展，血尿酸水平逐漸增高！CKD1期VsCKD2期p<0.001；CKD2期64瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料高尿酸血癥-CKD的高危因素國家年代人群例數(shù)患病率危險因素廣州2006≥20歲212810.1%年齡、高血壓、糖尿病北京2005≥40歲1392513%高尿酸血癥、MAU、年齡、高膽固醇血癥、性別上海2006≥18歲2,55411.8%高尿酸血癥、腎結(jié)石、貧血、文盲、糖尿病、絕經(jīng)婦女、腹型肥胖、高血壓、年齡全國200556~77歲3,51324.8%年齡、絕經(jīng)婦女、糖尿病、高血壓、吸煙瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料高尿酸血癥-CKD的高危因素國家年代人群65病因和發(fā)病機(jī)制

高尿酸血癥形成原因：

嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過多（10%）腎臟排泄尿酸減少（90%）病因和發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥形成原因：66尿酸的排泄過程外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約800mg)2/31/3尿酸的排泄過程外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸8067臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥臨床上無典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)血尿酸>416umol/L，無腎臟損害急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎高尿酸性腎病臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥68

血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率

血尿酸（mg/dl）痛風(fēng)年發(fā)病率（%）<6.00.86.0~6.90.97.0~7.94.08.0~8.98.4

9.0~9.943.2

>10.070.2

血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率

血尿酸（mg/dl）69急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急驟，首次發(fā)作多在半夜常侵犯第一蹠趾關(guān)節(jié)，紅腫熱痛、運動受限可伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉快等感染征象持續(xù)約3~20日，癥狀逐漸消失，關(guān)節(jié)腫退，功能恢復(fù)，進(jìn)入痛風(fēng)間歇期

呈周期性發(fā)作模式急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急驟，首次發(fā)作多在半夜70急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)紅腫急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)紅腫71

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹72急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎促發(fā)因素酗酒勞累過度過冷局部外傷激動進(jìn)食富含嘌呤的食物急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎促發(fā)因素73痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)病變尿酸鈉在血中的溶解點為6-7mg/dl，pH7時可溶性為pH5時的20倍針樣銳利的尿酸鈉結(jié)晶，沉積于組織引起慢性異物反應(yīng)——多核的異體肉芽腫痛風(fēng)石出現(xiàn)的部位按頻率依次為耳輪、手、足、肘、膝、眼瞼、鼻唇溝皮下較大的痛風(fēng)石導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)纖維化痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)病變尿酸鈉在血中的溶解點為6-7mg/dl，74痛風(fēng)石痛風(fēng)石75慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形76高尿酸性腎病尿酸鹽性腎臟病尿酸性腎結(jié)石急性高尿酸性腎病定義：指尿酸鹽在血中濃度過飽和時沉淀于腎組織引起的腎臟損害高尿酸性腎病尿酸鹽性腎臟病定義：指尿酸鹽在血中濃度過飽和時沉77尿酸鹽性腎臟病

起病隱匿平均發(fā)病年齡55歲，男女之比20：1，女性多于絕經(jīng)期后發(fā)病以腎間質(zhì)病變?yōu)橹髂蛩猁}性腎臟病

起病隱匿78尿酸鹽性腎臟病早期表現(xiàn)有鏡下血尿或輕度間歇性蛋白尿，以小分子蛋白尿為主，可有反復(fù)尿感、白細(xì)胞尿后期出現(xiàn)尿濃縮功能受損，夜尿增多，GFR下降，進(jìn)入終末期腎衰尿酸鹽性腎臟病早期表現(xiàn)有鏡下血尿或輕度間歇性蛋白尿，以小分子79尿酸性腎結(jié)石尿酸是弱酸（pK5.75）尿pH=6.7591%呈尿酸鹽形式存在尿pH=4.7591%以尿酸形式存在尿酸的溶解度較尿酸鹽低當(dāng)pH↓，大量以尿酸形式存在時，就出現(xiàn)尿酸的過飽和，高有機(jī)質(zhì)核心存在即可形成結(jié)石尿酸性腎結(jié)石尿酸是弱酸（pK5.75）80尿酸性腎結(jié)石尿酸結(jié)石沉積于腎小管間質(zhì)部位——血尿阻塞輸尿管——腎絞痛梗阻尿路——繼發(fā)性尿路感染尿酸性腎結(jié)石尿酸結(jié)石81形成尿酸結(jié)石的

三個主要危險因素

高尿酸血癥酸性尿脫水尿濃縮形成尿酸結(jié)石的

三個主要危險因素

高尿酸血82急性高尿酸性腎病骨髓增生性疾病、腫瘤化放療期大量細(xì)胞破壞，核酸分解，化療藥物阻滯回收利用途徑，形成極高的尿酸血癥持續(xù)癲癇發(fā)作引起缺血性肌細(xì)胞損傷導(dǎo)致高尿酸酒精中毒等引起高乳酸血癥及DM酮癥酸中毒在近曲管競爭抑制尿酸分泌而引起血尿酸急劇升高急性高尿酸性腎病骨髓增生性疾病、腫瘤化放療期大量細(xì)胞破壞，核83急性高尿酸性腎病大量尿酸結(jié)晶在集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積阻塞雙側(cè)輸尿管發(fā)生阻塞性腎病使尿液突然減少發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭急性高尿酸性腎病大量尿酸結(jié)晶在集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積84

實驗室檢查血尿酸測定急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高，通常采用尿酸酶法測定男性>416mmol/L（7mg/dL），女性>357

mmol/L（6mg/dL）具有診斷價值。

實驗室檢查血尿酸測定85實驗室檢查

尿尿酸含量測定低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）

＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%）

正常成人男性<600mg/24h（3.54mmol/L）

實驗室檢查

尿尿酸含量測定86診斷要點痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴腎損害有少至中等量蛋白尿，鏡下或肉眼血尿，高血壓及水腫，尿濃縮功能減退腎活檢提示腎小管間質(zhì)病變

原發(fā)性高尿酸性腎病的診斷確立診斷要點痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎87防治盡快糾正急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，糾正高尿酸血癥是防治高尿酸性腎病的關(guān)鍵本病的防治主要包括關(guān)節(jié)炎防治和腎病的防治二個環(huán)節(jié)防治盡快糾正急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，糾正高尿酸血癥是防治高尿酸性腎病88(－)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期治療患肢抬高使關(guān)節(jié)休息盡早予非甾體類抗炎藥、秋水仙堿治療不開始使用降低血尿酸的藥物，因組織中尿酸鹽外移可引起痛風(fēng)再發(fā)(－)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期治療患肢抬高使關(guān)節(jié)休息89非甾體抗炎藥（NSAIDs）機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶（COX)活性阻止前列腺素的合成而起到抗炎止痛作用

COX-1催化合成的前列腺素為生理性

COX-2催化合成的前列腺素為炎性介質(zhì)副作用：胃腸反應(yīng)、影響腎血流、阻止血栓素生成使PLT聚集功能減退、肝損、皮疹非甾體抗炎藥（NSAIDs）機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶（COX)活性90常用NSAIDs吲哚美辛（Indomethacin)25mgtidpo芬必得(Ibuprofen緩釋膠囊)300mgbidpo雙氯芬酸（Diclofenac扶他林）50-150mg/d美洛昔康（Meloxican莫比可）7.5mg/d

COX-2抑制劑

依托考昔（etoricoxib安康信）120mg/d

COX-2抑制劑

常用NSAIDs91秋水仙堿（Colchicine）微管毒素，有特效抑制C5a和白三烯B4，抑制多形白細(xì)胞的趨化性、增殖和吞噬尿酸鹽晶體，抑制溶酶體和乳酸釋放，減少尿酸鹽析出秋水仙堿（Colchicine）微管毒素，有特效92服用方法首次劑量1mg，以后每1～2小時0.5mg，癥狀在6~12小時內(nèi)減輕，24~48小時內(nèi)控制低劑量（如0.5mgBid）對部分患者有效，不良反應(yīng)明顯減少，但起效較慢24小時總量<6mg，有腎功能減退者不宜超過3mg服用方法首次劑量1mg，以后每1～2小時0.5mg，癥狀在693副作用

毒性與劑量有關(guān)胃腸道反應(yīng)骨髓抑制脫發(fā)肝細(xì)胞壞死精神抑郁上行性麻痹呼吸抑制腎功能損害副作用毒性與劑量有關(guān)94糖皮質(zhì)激素不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者強(qiáng)的松20~30mg分3次口服能迅速緩解痛風(fēng)急性發(fā)作，停藥后易出現(xiàn)反跳嚴(yán)重的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接注射曲安萘德5~20mg糖皮質(zhì)激素不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者95（二）慢性高尿酸性腎病的防治

一般治療

飲食調(diào)節(jié)、多飲水、堿化尿液降低尿酸藥物的應(yīng)用（二）慢性高尿酸性腎病的防治

一般治療96大量飲水每日飲水量2－3L，保證尿量達(dá)2L以上睡前多飲水，避免夜間尿液濃縮尿液稀釋可延緩結(jié)石的增長速度，有助于結(jié)石的排出

大量飲水每日飲水量2－3L，保證尿量達(dá)2L以上97堿化尿液是防治尿酸結(jié)石的重要措施使尿PH達(dá)6.5-6.8(PH>7鈣鹽易沉積）常用碳酸氫鈉（SB）3~6g/d堿化尿液是防治尿酸結(jié)石的重要措施98尿酸性腎病的飲食治療各類食物嘌呤含量表（每百克）尿酸性腎病的飲食治療各類食物嘌呤含量表（每百克）99使用降尿酸藥物的指征：急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石出現(xiàn)、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變、并發(fā)尿酸性腎石病等治療目標(biāo)：使血尿酸<6mg/dl，以減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體降低尿酸藥物的應(yīng)用使用降尿酸藥物的指征：降低尿酸藥物的應(yīng)用100降低尿酸藥物的應(yīng)用尿酸合成抑制劑尿酸促排藥應(yīng)在急性發(fā)作平熄至少2周后，小劑量開始逐漸加量降低尿酸藥物的應(yīng)用尿酸合成抑制劑應(yīng)在急性發(fā)作平熄至少2周后，101尿酸合成抑制劑別嘌呤醇（Allopurinol）競爭性抑制黃嘌呤酶而減少嘌呤的合成，使尿酸生成減少，抑制痛風(fēng)石本藥半衰期長（28小時），對腎衰患者同樣奏效，腎功能不全時，別嘌呤醇應(yīng)適當(dāng)減量尿酸合成抑制劑別嘌呤醇（Allopurinol）102別嘌呤醇（Allopurinol）劑量：100~300mg/d副作用：胃腸道刺激、腹瀉、脫發(fā)、骨髓抑制、肝功能損害、急性間質(zhì)性腎炎0.4%患者可有嚴(yán)重高敏性反應(yīng)綜合征伴有腎功能衰竭，肝炎和嚴(yán)重表皮松解壞死別嘌呤醇（Allopurinol）劑量：100~300mg/103剝脫性皮炎剝脫性皮炎104尿酸促排藥阻止腎小管對尿酸重吸收，增加尿酸的排泄應(yīng)用指征：有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積的X線證據(jù)者經(jīng)飲食控制血尿酸仍在4