水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂課件

第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡紊亂

第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡紊亂2體液容量及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）2體液容量及分布體液體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+體內(nèi)液體交換?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2O體內(nèi)液體交換?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)體內(nèi)液體交換?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散日常攝入量(ml/day)日常排出量(ml/day)飲水1300尿500-1500飲食含水900肺250-350體內(nèi)氧化反應(yīng)300皮膚350-700糞便50-200合計(jì)2500合計(jì)2500水的攝入與排出日常攝入量日常排出量飲水1300尿包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)脫水

定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水脫水定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)

口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)血細(xì)體液量滲透壓血細(xì)體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水體液量滲透壓血細(xì)細(xì)血細(xì)腦細(xì)胞水腫循環(huán)衰竭脫水貌尿不同類型脫水的比較不同類型脫水的比較脫水時(shí)的補(bǔ)液原則高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水單純失水者：補(bǔ)水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補(bǔ)水＋適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液補(bǔ)偏低滲的鹽溶液脫高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水單純失水者：補(bǔ)水高滲性脫水的治療診斷要點(diǎn)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：尿比重、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高血鈉>145mmol/L處理原則：去除誘因，防止體液繼續(xù)喪失5%GS、0.45%NS靜推或飲水應(yīng)加上每日生理需要量1500ml，第一天可補(bǔ)充1/2～2/3，老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫高滲性脫水的治療診斷要點(diǎn)低鈉血癥

定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L主要原因是丟鈉多于失水，常見于：大量胃腸液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等也見于應(yīng)用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長(zhǎng)春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）低鈉血癥定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L低鈉血癥的治療出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（<110mmol/L）需要立即急診處理，給予靜脈補(bǔ)鈉，但若血鈉濃度增加過快（>10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然﹤90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量開始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估。在治療過程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充3%～5%高滲氯化鈉。低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下：需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6低鈉血癥的治療出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（<110mmol/L）需要立體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布體內(nèi)鉀細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）醛固酮排鉀K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀分主細(xì)胞血K+血Na+Na+低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死低鉀血癥臨床表現(xiàn)低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)高鉀血癥的原因

腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低代謝性酸中毒橫紋肌溶解限制腎臟排鉀的藥物高鉀血癥臨床表現(xiàn)

高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏

高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：>2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L鎂代謝異常低Mg2+<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn)高M(jìn)g2+>1.25mmol/L中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑對(duì)抗鎂代謝異常低Mg2+<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能磷代謝異常低磷：<0.96mmol/L神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無力等高磷：>1.62mmol/L低鈣表現(xiàn)為主磷代謝異常低磷：<0.96mmol/L神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈第二節(jié)酸堿平衡失調(diào)第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第二節(jié)酸堿平衡失調(diào)第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂符號(hào) 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值符號(hào) 名稱 正常范圍臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用

肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+--Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂課件酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)pH和H+濃度是酸堿度的指標(biāo)

動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）

反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽離子量的差堿剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲(chǔ)的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值±3mmol/L酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)pH和H+濃度是酸堿度的指標(biāo)LOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化LOGO酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒定義與病因代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭：排H+過程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義：代謝性酸中毒（metabolicacidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒定義與病因代謝性酸中毒病因定義：代謝性酸中毒（m

正常AG正常型代酸AG增高型代酸

正常AG正常型代酸代謝性酸中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用:HCO3-因緩沖減少，H+-K+交換，血鉀升高

H++HCO3-H2CO3CO2+H2O肺的代償調(diào)節(jié)：代謝性酸中毒時(shí)，血液中H+濃度升高，pH降低，刺激外周化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3隨而降低腎臟的代償調(diào)節(jié)：酸中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使腎小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和銨的形成與排出增加；HPO42-變成H2O4-增多，尿液pH值降低代謝性酸中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低神經(jīng)疲乏、嗜睡代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H↓（<7.35）[HCO3-]↓↓PaCO2正?；蜉p度↓血清鉀↑尿pH↓代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅邂洝騪H↓代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病補(bǔ)充HCO3-根據(jù)補(bǔ)充HCO3-

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-測(cè)定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4根據(jù)BE負(fù)值決定：

每負(fù)一個(gè)BE值，補(bǔ)0.3mmol/KgNaHCO3，分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病代謝性堿中毒定義與病因H+丟失過多持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓腎小管酸中毒H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移藥物低血鉀性堿中毒利尿劑定義：代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型代謝性堿中毒定義與病因H+丟失過多持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓代謝性堿中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換肺的代償調(diào)節(jié)OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交換低鉀血癥呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）腎的代償調(diào)節(jié)泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性——反常性酸性尿作用不大代謝性堿中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡神經(jīng)腱反射亢進(jìn)、手足抽搐代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡神代謝性堿中毒處理原則治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重者：用精氨酸溶液處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）代謝性堿中毒處理原則治療原發(fā)病呼吸性酸中毒定義與病因病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)定義：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時(shí)pH值下降呼吸性酸中毒定義與病因定義：呼吸性酸中毒(respirato急性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)CO2RBCCO2＋H2OH2CO3H＋HCO3-＋Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-腎代償（慢性呼酸主要代償）3～5天后繼發(fā)性HCO3-↑，代償極限HCO3-=45mmol/LCO2+H2OH2CO3H+血漿急性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)CO2RBCCO2＋H2OH2CO持續(xù)性頭痛急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺心律失常1234持續(xù)性頭痛急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病保持呼吸道通暢改善通氣功能急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病保持呼吸道通暢改善通氣功能呼吸性堿中毒定義與病因病因：感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，通氣過度定義：呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂呼吸性堿中毒定義與病因病因：定義：呼吸性堿中毒（respir呼吸性堿中毒病因代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸通氣過度細(xì)胞緩沖（急性呼堿主要代償）細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換紅細(xì)胞內(nèi)外HCO3--Cl-交換結(jié)果：血鉀降低，血氯增高腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿主要代償）呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進(jìn)頭暈、意識(shí)障礙—腦缺氧呼吸性堿中毒定義臨床表現(xiàn)呼吸性堿中毒病因代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒（respira混合型酸堿平衡紊亂二重性混合型酸堿平衡紊亂分類：酸堿一致型又叫相加型酸堿平衡紊亂，兩種酸中毒或兩種堿中毒合并存在，使pH向同一方向移動(dòng)。酸堿混合型又叫相消型酸堿平衡紊亂，是指一種酸中毒與一種堿中毒合并存在，使pH朝相反方向移動(dòng)。三重性混合型酸堿平衡紊亂定義：同時(shí)存在兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂稱混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂定義：同時(shí)存在兩種或兩種以上的單純性酸堿常用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡原發(fā)性變化繼發(fā)性代償預(yù)計(jì)代償公式代償時(shí)限代償極限代謝性酸中毒[HCO3-]↓PaCO2↓ΔPaCO2↓=1.2Δ[HCO3-]±212～24小時(shí)10mmHg代謝性堿中毒[HCO3-]↑PaCO2↑ΔPaCO2↑=0.7Δ[HCO3-]±512～24小時(shí)55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2↑[HCO3-]↑

急性Δ[HCO3-]↑=0.1ΔPaCO2±1.5數(shù)分鐘30mmol/L慢性Δ[HCO3-]↑=0.35ΔPaCO2±33～5天42～45mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2↓[HCO3-]↓急性Δ[HCO3-]↓=0.2ΔPaCO2±2.5數(shù)分鐘18mmol/L慢性Δ[HCO3-]↓=0.5ΔPaCO2±2.53～5日12～15mmol/L常用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡原發(fā)性變化繼發(fā)性代償謝謝謝謝第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡紊亂

第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡紊亂55體液容量及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）2體液容量及分布體液體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+體內(nèi)液體交換?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2O體內(nèi)液體交換?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)體內(nèi)液體交換?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散日常攝入量(ml/day)日常排出量(ml/day)飲水1300尿500-1500飲食含水900肺250-350體內(nèi)氧化反應(yīng)300皮膚350-700糞便50-200合計(jì)2500合計(jì)2500水的攝入與排出日常攝入量日常排出量飲水1300尿包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)脫水

定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水脫水定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)

口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)血細(xì)體液量滲透壓血細(xì)體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水體液量滲透壓血細(xì)細(xì)血細(xì)腦細(xì)胞水腫循環(huán)衰竭脫水貌尿不同類型脫水的比較不同類型脫水的比較脫水時(shí)的補(bǔ)液原則高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水單純失水者：補(bǔ)水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補(bǔ)水＋適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液補(bǔ)偏低滲的鹽溶液脫高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水單純失水者：補(bǔ)水高滲性脫水的治療診斷要點(diǎn)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：尿比重、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高血鈉>145mmol/L處理原則：去除誘因，防止體液繼續(xù)喪失5%GS、0.45%NS靜推或飲水應(yīng)加上每日生理需要量1500ml，第一天可補(bǔ)充1/2～2/3，老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫高滲性脫水的治療診斷要點(diǎn)低鈉血癥

定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L主要原因是丟鈉多于失水，常見于：大量胃腸液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等也見于應(yīng)用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長(zhǎng)春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）低鈉血癥定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L低鈉血癥的治療出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（<110mmol/L）需要立即急診處理，給予靜脈補(bǔ)鈉，但若血鈉濃度增加過快（>10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然﹤90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量開始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估。在治療過程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充3%～5%高滲氯化鈉。低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下：需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6低鈉血癥的治療出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（<110mmol/L）需要立體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布體內(nèi)鉀細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）醛固酮排鉀K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀分主細(xì)胞血K+血Na+Na+低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死低鉀血癥臨床表現(xiàn)低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)高鉀血癥的原因

腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低代謝性酸中毒橫紋肌溶解限制腎臟排鉀的藥物高鉀血癥臨床表現(xiàn)

高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏

高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：>2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L鎂代謝異常低Mg2+<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn)高M(jìn)g2+>1.25mmol/L中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑對(duì)抗鎂代謝異常低Mg2+<0.75mmol/L神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能磷代謝異常低磷：<0.96mmol/L神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無力等高磷：>1.62mmol/L低鈣表現(xiàn)為主磷代謝異常低磷：<0.96mmol/L神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈第二節(jié)酸堿平衡失調(diào)第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂第二節(jié)酸堿平衡失調(diào)第五章水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂符號(hào) 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值符號(hào) 名稱 正常范圍臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用

肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+--Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂課件酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)pH和H+濃度是酸堿度的指標(biāo)

動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）

反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽離子量的差堿剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲(chǔ)的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值±3mmol/L酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)pH和H+濃度是酸堿度的指標(biāo)LOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化LOGO酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒定義與病因代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭：排H+過程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義：代謝性酸中毒（metabolicacidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒定義與病因代謝性酸中毒病因定義：代謝性酸中毒（m

正常AG正常型代酸AG增高型代酸

正常AG正常型代酸代謝性酸中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用:HCO3-因緩沖減少，H+-K+交換，血鉀升高

H++HCO3-H2CO3CO2+H2O肺的代償調(diào)節(jié)：代謝性酸中毒時(shí)，血液中H+濃度升高，pH降低，刺激外周化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3隨而降低腎臟的代償調(diào)節(jié)：酸中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使腎小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和銨的形成與排出增加；HPO42-變成H2O4-增多，尿液pH值降低代謝性酸中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低神經(jīng)疲乏、嗜睡代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H↓（<7.35）[HCO3-]↓↓PaCO2正?；蜉p度↓血清鉀↑尿pH↓代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅邂洝騪H↓代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病補(bǔ)充HCO3-根據(jù)補(bǔ)充HCO3-

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-測(cè)定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4根據(jù)BE負(fù)值決定：

每負(fù)一個(gè)BE值，補(bǔ)0.3mmol/KgNaHCO3，分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病代謝性堿中毒定義與病因H+丟失過多持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓腎小管酸中毒H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移藥物低血鉀性堿中毒利尿劑定義：代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型代謝性堿中毒定義與病因H+丟失過多持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓代謝性堿中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換肺的代償調(diào)節(jié)OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交換低鉀血癥呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）腎的代償調(diào)節(jié)泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性——反常性酸性尿作用不大代謝性堿中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡神經(jīng)腱反射亢進(jìn)、手足抽搐代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡神代謝性堿中毒處理原則治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重