XX市愛嬰醫(yī)院評(píng)估指標(biāo)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）

XX市愛嬰醫(yī)院評(píng)估指標(biāo)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）項(xiàng)目名稱評(píng)估內(nèi)容指標(biāo)內(nèi)容及分值評(píng)估方法評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、支持和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的條件和氛圍。（40分）（一）有組織機(jī)構(gòu)與監(jiān)督評(píng)估機(jī)制。（3分）1.有愛嬰工作領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組，有明確的愛嬰工作牽頭負(fù)責(zé)部門。（1分）2.完全遵守《國(guó)際母乳代用品銷售守則》《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十項(xiàng)措施》（2018年更新版）（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)際雙十條”），建立監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制。機(jī)構(gòu)需要將母乳喂養(yǎng)相關(guān)臨床實(shí)踐記錄和監(jiān)測(cè)納入其質(zhì)量改進(jìn)、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。當(dāng)純母乳喂養(yǎng)指標(biāo)水平低于80％，要找出原因，制定改進(jìn)措施。（1分）3.定期對(duì)“措施”實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（1分）詢問領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，查看核對(duì)資料，如年度工作計(jì)劃、總結(jié)、問題分析及整改記錄等。1.指標(biāo)1內(nèi)容一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。2.指標(biāo)2內(nèi)容缺一項(xiàng)扣0.5分。3.指標(biāo)3內(nèi)容缺一項(xiàng)扣0.5分。（二）有本機(jī)構(gòu)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定。（3分）1.制定本機(jī)構(gòu)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)定”）。（1分）2.將“規(guī)定”和“國(guó)際雙十條”展示在產(chǎn)科門診、兒科（兒保）門診、產(chǎn)科病房、兒科病房、新生兒病房、母乳喂養(yǎng)咨詢室（門診）等處。（1分）3.將母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定納入產(chǎn)科、兒科（新生兒科）的入院告知書、查房記錄、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制、健康教育等內(nèi)容中。（1分）1.查看相關(guān)資料：“規(guī)定”中應(yīng)體現(xiàn)“國(guó)際雙十條”內(nèi)容。2.現(xiàn)場(chǎng)查看。3.關(guān)于本院規(guī)定，詢問產(chǎn)科、兒科大夫各1人。1.無規(guī)定扣1分，規(guī)定內(nèi)容不全扣0.2分。2.一人未掌握本院規(guī)定扣0.5分。3.缺一處扣0.2分。4.每個(gè)科缺一項(xiàng)扣0.2分。（三）持續(xù)開展母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)，側(cè)重能力評(píng)估，確保醫(yī)務(wù)人員具備支持母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能。（5分）1.每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員開展形式不同的母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)培訓(xùn)。（0.5分）2.對(duì)產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持每年復(fù)訓(xùn)不少于3學(xué)時(shí)。將世界衛(wèi)生組織建議的愛嬰醫(yī)院工作人員應(yīng)掌握的20項(xiàng)母乳喂養(yǎng)知識(shí)重點(diǎn)作為培訓(xùn)內(nèi)容。（1分）3.對(duì)新上崗工作人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)崗前培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)（婦幼保健院人員培訓(xùn)不少于18學(xué)時(shí)）。（0.5分）4.評(píng)估醫(yī)護(hù)人員是否掌握支持母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能。（3分）查看、回答問卷：1.查看培訓(xùn)記錄和考試成績(jī)。2.隨機(jī)抽查產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員各5名答卷，能正確回答80%問題為合格。1.每年未對(duì)全體人員培訓(xùn)扣0.5分。2.每年無復(fù)訓(xùn)扣1分，復(fù)訓(xùn)時(shí)間不達(dá)要求扣0.25分，復(fù)訓(xùn)內(nèi)容不符合要求每項(xiàng)扣0.25分。3.無新上崗人員培訓(xùn)扣0.5分，培訓(xùn)時(shí)間不達(dá)要求扣0.25分。4.答卷人員不能正確回答80%以上問題者，每人扣0.3分。（四）院內(nèi)無母乳代用品宣傳和銷售。（4分）1.不允許母乳代用品生產(chǎn)廠家、銷售商以任何形式在院內(nèi)開展相關(guān)產(chǎn)品發(fā)放、宣傳和銷售。（2分）2.院內(nèi)商品部不得銷售六個(gè)月以內(nèi)的嬰兒奶粉。（2分）詢問并實(shí)地查看產(chǎn)、兒科門診、病房等場(chǎng)所：1.向工作人員和產(chǎn)婦了解有無前述情況。2.查看院內(nèi)商品部是否存在6個(gè)月內(nèi)嬰兒奶粉銷售。1.有母乳代用品銷售扣2分。2.有6個(gè)月內(nèi)嬰兒奶粉銷售扣2分。（五）實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。（10分）1.產(chǎn)科不設(shè)嬰兒室。（3分）2.母嬰同室內(nèi)，設(shè)置嬰兒床。（2分）3.母嬰分離的新生兒應(yīng)有醫(yī)學(xué)指征并在病歷中記錄。（5分）1.實(shí)地查看。2.抽取5份病歷，查看相關(guān)醫(yī)囑和記錄。1.產(chǎn)科有嬰兒室扣3分。2.無嬰兒床扣2分。3.每份病歷不規(guī)范扣1分。（六）母乳喂養(yǎng)宣教。（10分）1.通過孕婦學(xué)校等多種形式，開展母乳喂養(yǎng)健康教育。（5分）2.張貼、發(fā)放有關(guān)母乳喂養(yǎng)宣傳材料，營(yíng)造母乳喂養(yǎng)宣傳氛圍。（5分）實(shí)地查看：1.查看孕婦學(xué)校場(chǎng)地、設(shè)施。查看孕婦學(xué)校培訓(xùn)教材及課程安排等。2.了解健康教育內(nèi)容，包含：（1）母乳喂養(yǎng)的好處和方法；（2）純母乳喂養(yǎng)的重要性；（3）分娩后即刻和持續(xù)母嬰皮膚接觸及早開奶的重要性、早期開始母乳喂養(yǎng)的重要性;（4）母嬰同室的重要性；（5）母親喂奶體位及嬰兒含接姿勢(shì)；（6）按需哺乳的重要性和識(shí)別嬰兒需要喂養(yǎng)跡象；（7）乳房護(hù)理方法，促進(jìn)母親乳汁充足的方法；（8）給予配方奶粉或其他母乳代用品存在的風(fēng)險(xiǎn)；（9）母親使用奶瓶、人工奶嘴和安撫奶嘴的風(fēng)險(xiǎn)；（10）堅(jiān)持6個(gè)月后母乳喂養(yǎng)的重要性和方法。1.孕婦學(xué)校無固定場(chǎng)地、設(shè)施扣2分。2.無孕婦學(xué)校培訓(xùn)教材扣1分。3.未發(fā)放本院制作的宣傳材料扣2分。4.無課程安排扣1分。5.健康教育內(nèi)容（1）-（10）項(xiàng)，每缺一項(xiàng)扣0.4分。（七）非母乳喂養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定。（5分）1.使用配方奶的新生兒應(yīng)有醫(yī)囑及相關(guān)記錄。（2分）2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的母乳代用品應(yīng)從正規(guī)途徑購(gòu)買。（1分）3.規(guī)范科室配奶間管理，確保嬰兒食品衛(wèi)生安全：（2分）（1）配奶間位置與設(shè)施符合管理要求；（2）配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現(xiàn)配現(xiàn)用；（3）乳品、奶具管理符合消毒保潔要求。1.抽查住院病歷（產(chǎn)科、新生兒科各2份），了解非母乳喂養(yǎng)的醫(yī)囑和記錄。2.查看相關(guān)憑證：（1）有從市場(chǎng)購(gòu)買母乳代用品的憑證；（2）領(lǐng)取母乳代用品登記。3.查看配奶間。1.病歷中無醫(yī)囑記錄每份扣0.5分。2.（1）無從市場(chǎng)購(gòu)買母乳代用品憑證扣0.5分。（2）無領(lǐng)取母乳代用品登記扣0.5分。3.科室配奶間管理指標(biāo)，每項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。二、產(chǎn)、兒科服務(wù)。（30分）產(chǎn)、兒科醫(yī)生指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)服務(wù)能力。（30分）1.產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握有關(guān)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定、知識(shí)和技能，能夠正確指導(dǎo)和幫助產(chǎn)婦成功母乳喂養(yǎng)：（24分）（1）分娩后即刻開始不間斷的母嬰肌膚接觸，幫助母親盡快開始母乳喂養(yǎng)。建議立即開始肌膚接觸并不間斷地持續(xù)至少90分鐘；（2）幫助產(chǎn)婦掌握正確的喂奶姿勢(shì)及嬰兒含接姿勢(shì)；（3）指導(dǎo)母嬰分離母親如何保持泌乳；（4）指導(dǎo)母親識(shí)別和回應(yīng)嬰兒需要喂養(yǎng)跡象，做到按需哺乳；（5）指導(dǎo)乳房護(hù)理，幫助產(chǎn)婦乳汁充足；（6）醫(yī)護(hù)人員正確掌握非母乳喂養(yǎng)指征，并對(duì)人工喂養(yǎng)的產(chǎn)婦進(jìn)行指導(dǎo)和幫助。2.病歷中有人工喂養(yǎng)或母嬰分離醫(yī)囑和記錄。（6分）1.隨機(jī)提問并觀看醫(yī)護(hù)人員（產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員共6名）母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握程度和指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技巧，其中提問環(huán)節(jié)能正確回答80%的問題為合格。2.隨機(jī)抽查產(chǎn)、兒科病歷共12份。1.理論提問環(huán)節(jié)，按照不合格人數(shù)，每人扣2分；指導(dǎo)操作環(huán)節(jié)，按照不合格人數(shù)，每人扣2分。2.按無記錄病歷份數(shù)，每份扣0.5分。三、孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知信行。（30分）孕產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)、方法。（30分）1.掌握母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)。（20分）2.正確掌握母乳喂養(yǎng)技能（包括喂奶姿勢(shì)、乳房護(hù)理、擠奶方法以及簡(jiǎn)單處理喂哺過程中常見問題）。（7.5分）3.了解出院后父母能夠及時(shí)獲得有關(guān)母乳喂養(yǎng)持續(xù)支持和照護(hù)的途徑與方法。（2.5分）1.隨機(jī)抽查10名孕產(chǎn)婦（包括孕婦、母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦、非母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦）能正確回答60%問題為合格。2