2022年醫(yī)學(xué)專題-婦科手術(shù)及圍手術(shù)期處理

婦科手術(shù)(shǒushù)及圍手術(shù)(shǒushù)期處理第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。腹部及外陰、陰道手術(shù)前后的處理

做好手術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后切口愈合、減少手術(shù)并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。由于婦科手術(shù)常涉及到生殖功能和性生活等有關(guān)問(wèn)題，所以比其它手術(shù)有更多的顧慮和恐懼，如子宮、附件切除后不能再生育，未生育的病人心理(xīnlǐ)活動(dòng)就更多，顧慮是否會(huì)有性格改變、未老先衰、影響夫妻感情等。產(chǎn)科手術(shù)則關(guān)系到母、嬰安全等，這些在手術(shù)途徑與范圍上有一定區(qū)別，所以應(yīng)根據(jù)不同疾病分別做不同的術(shù)前準(zhǔn)備工作。第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。一、一般術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前評(píng)估，排除手術(shù)禁忌癥；

2．心理宣教；

3．術(shù)前病例討論(tǎolùn)及手術(shù)計(jì)劃。

第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。二、手術(shù)后處理

手術(shù)后處理是保證手術(shù)成功和患者(huànzhě)早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)手術(shù)結(jié)束后即應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師及麻醉師，護(hù)送患者(huànzhě)回病室。并向值班護(hù)土交待手術(shù)的大體過(guò)程及護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)，做到精心醫(yī)護(hù)，避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹輸卵管卵巢(luǎncháo)切除術(shù)輸卵管卵巢切除術(shù)又名附件切除術(shù)，實(shí)際系指一側(cè)輸卵管卵巢切除，但如病變需要雙側(cè)切除，一般不保留子宮（輸卵管妊娠需手術(shù)治療(zhìliáo)者。宜作單純輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)縫合術(shù)）。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。

經(jīng)腹輸卵管卵巢(luǎncháo)切除術(shù)【適應(yīng)癥】1.輸卵管卵巢炎性包塊。2.卵巢良性腫瘤，對(duì)側(cè)卵巢正常，且已生育者。3.卵巢巧克力囊腫等?！拘g(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位】1.術(shù)前腹部備皮，范圍上至劍突、下至恥骨聯(lián)合(liánhé)，兩側(cè)達(dá)腋中線。2.腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1天用藩瀉葉30g代茶飲。3.術(shù)前晚10小時(shí)后禁食，并服鎮(zhèn)靜劑。第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)及次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)

子宮切除術(shù)為婦科最常施行的手術(shù)之一，就切除范圍而言，有全子宮切除（totalhysterectomy）及次全子宮切（subtotalhysterectomy），保留附件及切除附件之分。手術(shù)途徑(tújìng)有經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡手術(shù)之別。第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)切除術(shù)【適應(yīng)證】1.子宮(zǐgōng)肌瘤大于3個(gè)月妊娠子宮者，或雖小于3個(gè)月妊娠大小，但伴有多量子宮出血，經(jīng)藥物治療無(wú)效者；2.嚴(yán)重功能失調(diào)性子宮出血經(jīng)藥物治療無(wú)效者；3.子宮惡性腫瘤如子宮頸原位癌、子宮內(nèi)膜癌、絨毛膜癌等；4.卵巢惡性腫瘤；5.兩側(cè)附件病變需全切除者?！韭樽怼坑材ね饴樽怼５诎隧?yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)及次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)【手術(shù)步驟】1．切開(kāi)腹壁：作下腹中線或中線旁切口。2．探查腹腔：伸手入盆腔，探查子宮、附件，必要時(shí)應(yīng)先由遠(yuǎn)而近了解肝、胃、腸、大網(wǎng)膜等情況。如有粘連則先分離，使子宮附件與鄰近臟器的解剖關(guān)系清晰。安放腹部拉鉤，用紗布(shābù)墊排開(kāi)腸管，暴露手術(shù)野。３．提拉子宮：用兩把血管鉗沿宮角夾持子宮兩側(cè)，作為牽引之用，如非子宮惡性腫瘤，亦可用子宮鉗鉗夾宮底部，提起子宮及附件。４．處理圓韌帶：在距子宮附著點(diǎn)2~3cm處，用兩把止血鉗平行夾住一側(cè)圓韌帶，于兩鉗間剪斷，用7號(hào)絲線貫穿結(jié)扎，對(duì)側(cè)同法操作。第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)及次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)

5．處理(chǔlǐ)附件：用食指自圓韌帶斷端處將闊韌帶后葉向前頂起，避開(kāi)血管，于透明無(wú)血管區(qū)剪開(kāi)闊韌帶后葉，造成洞穴。提起附件后，用三把長(zhǎng)彎血管鉗由外向內(nèi)靠近卵巢，鉗夾骨盆漏斗韌帶，使鉗尖超過(guò)闊韌帶一葉的造洞邊緣，以防斷端部分滑脫。在第二、三把鉗間切斷骨盆漏斗韌帶。用7號(hào)絲線貫穿縫扎骨漏斗韌帶斷端兩次。對(duì)側(cè)如要保留附件，則用兩把長(zhǎng)彎血管鉗靠近子宮角平行夾住輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，在二鉗間剪斷，用7號(hào)絲線貫縫扎兩次。第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)及次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)

6．剪開(kāi)膀胱子宮(zǐgōng)反折腹膜：用剪刀向中線分離疏松的膀胱子宮(zǐgōng)反折腹膜，然后剪開(kāi)，達(dá)對(duì)側(cè)闊韌帶腹膜切口。第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)及次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)

7．分離膀胱：用鼠齒鉗向上牽拉膀胱側(cè)腹膜，用手指(shǒuzhǐ)或剪刀沿膀胱盤膜與子宮頸筋膜間的疏松組織，下推膀胱，至相當(dāng)于前穹窿部。側(cè)邊應(yīng)達(dá)宮頸旁約1cm處。第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)及次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)

8．處理子宮骶韌帶將子宮向恥骨(chǐgǔ)聯(lián)合處牽拉，用兩把長(zhǎng)彎血管鉗近子宮骶韌帶附著部夾住子宮骶韌帶，用剪刀或切斷，以7號(hào)絲線貫穿縫扎。同法處理對(duì)側(cè)。剪開(kāi)兩側(cè)子宮骶韌帶間腹膜，并稍向下推離，使相當(dāng)于陰道后穹窿部的腹膜裸露。第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)及次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)

9．處理子宮血管：將宮體旁闊帶組織自卵巢血管結(jié)扎端向?qū)m頸端剪開(kāi)直達(dá)近子宮動(dòng)脈處。由于子宮前后及側(cè)壁皆已處理，宮頸主韌帶組織包括子宮動(dòng)、靜脈揚(yáng)剩無(wú)幾，用一手食、拇指揉摸宮頸組織辨別有無(wú)輸尿管在其中，證實(shí)無(wú)輸尿管后，用兩把彎血管鉗斜向下向內(nèi)鉗夾宮頸主韌帶，剪斷，以7號(hào)絲線貫穿縫扎。如側(cè)穹窿上尚有少許組織未切斷，應(yīng)再鉗夾1次，使側(cè)穹窿以上宮頸側(cè)壁完全裸露。分離子宮前后組織再處理子宮血管，可使子宮周圍(zhōuwéi)組織減少而血管暴露更清楚，鉗夾、縫扎牢靠，且不易損傷輸尿管。第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)及次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)10．切除子宮：向頭側(cè)牽拉子宮，用兩手食指觸摸宮頸外口下方的前后壁，了解陰道前后穹窿的游離的否充分，以紗布圍繞(wéirào)子宮頸周圍，以防切開(kāi)陰道后分泌物流入盆腔；在陰道前穹窿處作一橫切口，用鼠齒鉗夾持切口前緣，自切口內(nèi)沿宮頸環(huán)形剪開(kāi)陰道穹窿，子宮隨之切除。為防止陰道內(nèi)分泌物溢出，可于剪開(kāi)陰道時(shí)向陰道內(nèi)塞入干紗布一塊，于術(shù)后自陰道取出。陰道切緣用四把鼠齒鉗牽拉。第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)及次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)

11．縫合(fénghé)陰道斷端用碘酊、酒精棉球依次涂擦陰道邊緣，如陰道切緣有活躍性出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎或縫扎，然后用0號(hào)或1號(hào)鉻制腸線自一側(cè)角起行連續(xù)或間斷縫合，縫合時(shí)應(yīng)特別注意兩側(cè)角部的止血。第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹全子宮(zǐgōng)及次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)12．縫合盆腔腹膜檢查創(chuàng)面(chuāngmiàn)，各斷端無(wú)出血，從一側(cè)后腹膜切緣角用4號(hào)絲線連續(xù)縫合，將骨盆漏斗韌帶、圓韌帶等殘端包埋在腹膜外。13．縫合腹壁第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。經(jīng)腹次全子宮(zǐgōng)切除術(shù)【適應(yīng)證】大致與全子宮切除術(shù)同，多用于一般身體情況差、粘連較多、不宜施行全子宮切除者?！臼中g(shù)步驟】1～6.同全子宮切除術(shù)。7.分離(fēnlí)膀胱用鼠齒鉗向上牽拉膀胱側(cè)腹膜，用手或剪刀沿膀胱筋膜與子宮頸間的疏松組織下推膀胱至峽部下1~1.5cm。8.處理子宮血管將闊韌帶間疏松組織分離至接近宮旁血管處，在子宮峽部水平用兩把有齒血管鉗垂直鉗夾子宮血管，鉗尖達(dá)子宮側(cè)壁，于兩鉗間切斷，用7號(hào)絲線縫扎外端共兩次。9.切除子宮向上牽拉子宮，用刀沿子宮峽部環(huán)形、并稍斜向下方、錐形切除子宮，以0號(hào)絡(luò)制腸線間斷縫合子宮頸斷端。10.縫合盆腔腹膜。11.縫合腹壁。第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。【全子宮及次全子宮切除手術(shù)注意事項(xiàng)】１．手術(shù)時(shí)易損傷輸尿管的部位（1）輸尿管跨越髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處，即在處理骨盆漏斗韌帶時(shí)；（2）子宮動(dòng)脈跨過(guò)輸尿管處，即在處理子宮血管和主韌帶時(shí)，如有結(jié)扎線滑脫或斷裂出血，不應(yīng)因急于止血而盲目鉗夾。遇此情況宜先用紗布?jí)浩瘸鲅媚?、示兩指觸摸輸尿管走行方向，辨清后，再鉗夾縫扎；或者(huòzhě)將子宮動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈分也處予以結(jié)扎；必要時(shí)也可從輸尿管跨越髂內(nèi)外動(dòng)脈向下追蹤游離，使之遠(yuǎn)離出血點(diǎn)。處理主韌帶時(shí)尤其在子宮頸肥大，或有子宮頸肌瘤時(shí)，應(yīng)先將輸尿管向外推離，或先將肌瘤剝出，再處理主韌帶，且注意每次鉗夾組織不宜過(guò)多；第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。

（3）處理子宮骶骨韌帶時(shí)應(yīng)緊貼子宮，因輸尿管即在其外側(cè)(wàicè)行走，如遇粘連，應(yīng)分離后再處理?；蛟谔幚碜訉m骶骨韌帶前，先分離子宮骶骨韌帶外側(cè)(wàicè)之腹膜以避開(kāi)輸尿管；（4）縫合盆壁腹膜時(shí)應(yīng)注意輸尿管，不使刺傷或?qū)⑵渚砣肟p線中。第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。２．手術(shù)時(shí)應(yīng)注意易于出血的部位

（1）骨盆漏斗韌帶，其中有卵巢動(dòng)、靜脈及靜脈叢，在鉗夾，切斷時(shí)必須注意包括全部血管，結(jié)扎要牢靠；（2）下推膀胱時(shí)，應(yīng)將切開(kāi)的膀胱子宮反折腹膜向恥骨方向牽拉，子宮向后上方牽拉，使膀胱子宮頸分界線清晰可見(jiàn)，分離處解剖正確不會(huì)出血。如已出血，先試用鹽水紗布(shābù)壓迫止血，多可奏效，因系靜脈叢出血。（3）對(duì)有感染的病人