常見(jiàn)癥狀的處理(康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

1常見(jiàn)癥狀的處理康復(fù)醫(yī)學(xué)科2

是長(zhǎng)期臥床患者循環(huán)系統(tǒng)的主要并發(fā)癥之一。由于下肢靜脈系統(tǒng)內(nèi)血凝塊形成而導(dǎo)致管腔阻塞。處理不當(dāng)可導(dǎo)致肺栓塞致突然死亡。下肢深靜脈血栓形成（DVT）3手術(shù)后：27.8%脊髓損傷：12.5-58%（47~72%）并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞1-7%

時(shí)間為傷后1-3月發(fā)病率4

靜脈壁損傷：靜脈入口和結(jié)合處，管壁內(nèi)膜最為薄弱，極易發(fā)生微小損傷出現(xiàn)血小板粘附,出現(xiàn)纖維蛋白沉積。

靜脈血流緩慢：靜脈回流靠良好的靜脈瓣和肌肉收縮的泵作用。血流慢→組織缺氧→局部凝血酶積聚、血小板靠近內(nèi)膜→血栓形成

異常的血液高凝狀態(tài)：血小板附著性增高,血小板數(shù)增加,血漿纖蛋白原增加。病因5

特點(diǎn)是靜脈壁有不同程度的炎癥改變，增厚和血管腔內(nèi)血栓形成，血栓多與靜脈壁粘連不易脫落。病理6局部腫脹、疼痛、皮溫升高可伴有發(fā)熱踝部水腫、脈率增快臨床表現(xiàn)7靜脈壓升高:

正常站立位足背靜脈弓平均壓力18.8cmH2O，臥位6-12cmH2O，患肢>20cmH2O血管造影放射性核素檢查彩超:

可顯示阻塞的靜脈，可代替血管造影MRA:

能清楚地顯示血管檢查8治療非手術(shù)治療制動(dòng)：

臥床1-2周,抬高患肢，適當(dāng)利尿、彈力襪溶栓：尿激酶,鏈激酶

抗凝：肝素,華法令用肝素5-7天后口服華法令祛聚：阿司匹林，潘生丁，右旋糖苷等

物理治療：磁刺激,超聲手術(shù)取栓9穿彈力襪抗凝劑的應(yīng)用電刺激或磁刺激早期下床活動(dòng)避免過(guò)重手法治療預(yù)防10

患者程××,男,43歲。1997年7月8日車(chē)禍致T3,4椎體骨折，雙下肢癱瘓,二便失禁。于7月10日行胸椎探查加內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后經(jīng)抗炎、脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，5d后大小便能控制,半月后轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療。查體：T36.6℃，P82次/min,R21次/min，Bp17/12kPa，心肺腹部正常，顱神經(jīng)正常，雙上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，L2以下左側(cè)痛覺(jué)消失，右側(cè)痛覺(jué)減退。肌張力不高，雙膝踝反射（++），Babinski和Sign征（+）。經(jīng)綜合康復(fù)治療雙下肢運(yùn)動(dòng)功能明顯恢復(fù)。病例介紹11

患者于9月12日訴左小腿脹痛，檢查發(fā)現(xiàn)左下肢腫脹，脛前和踝部凹陷性水腫，疑為左下肢深靜脈血栓形成，立即給予東菱克栓酶10u加入10%葡萄糖100ml內(nèi)靜脈滴注。夜間患者仍感小腿脹痛，由家屬行局部按捏和下肢被動(dòng)屈伸活動(dòng)。次日上午突發(fā)呼吸困難，面色和雙上肢蒼白，干咳，無(wú)端坐呼吸，無(wú)粉紅色泡沫痰。Bp16/12kPa，呼吸36次/min，體溫37.8℃，左肺呼吸音清晰，右中肺偶聞少許干性羅音，EKG竇性心律，125次/min，胸片及肺部CT無(wú)異常，超聲心動(dòng)圖示右房稍大，右室增大為32mm，三尖瓣返流，左室舒張功能較差。12

高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞致急性右心功能不全，予以吸氧、擴(kuò)張血管、解除痙攣及利尿治療，次日又行溶栓治療，呼吸困難逐漸緩解，肺ECT示右中、下肺肺動(dòng)脈栓塞，左肺散在性肺動(dòng)脈栓塞，彩超示左側(cè)股靜脈內(nèi)明顯彩色充盈缺損。此時(shí)下肢深靜脈形成及肺動(dòng)脈栓塞診斷確立，再次靜脈滴注尿激酶120萬(wàn)u1次，皮下注射1.4萬(wàn)u法安明7d，后改為每天口服華法令2.5mg。13肺栓塞

是栓子（各種原因）進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。14來(lái)自SCI后為1-7%美國(guó)每年發(fā)病率約60萬(wàn)，1/3死亡發(fā)生率15DVT血栓脫落：是DVT的合并癥心臟?。簽樽畛Ｒ?jiàn)原因腫瘤：肺癌、消化道腫瘤、絨癌妊娠和分娩病因16輕者無(wú)癥狀、重者突然死亡覺(jué)見(jiàn)癥狀為呼吸困難體征呼吸增快、紫紺、肺部可有羅音或哮鳴音心動(dòng)過(guò)速中度發(fā)熱（40%）可伴有DVT的癥狀與體征臨床表現(xiàn)17核素通氣肺灌注掃描：是最敏感的無(wú)創(chuàng)方法肺動(dòng)脈造影肺ECT肺MRA心臟彩起：發(fā)現(xiàn)急性右心室增大等血流動(dòng)力學(xué)改變特檢18吸氧糾正心衰解除支氣管痙攣溶栓治療全國(guó)多中心方案：尿激酶2萬(wàn)u/Kg體重+生理鹽水100ml靜脈滴注，1小時(shí)滴完法安明(低分子肝素）5000u，皮下注射×7天華法令2.5mg，口服每天三次，根據(jù)PT和KPTT時(shí)間后2.5mg維持3月血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：可考慮肺血栓切除術(shù)、下腔靜脈阻斷術(shù)治療19

自主反射亢進(jìn)

是由于失控的交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮導(dǎo)致的突發(fā)性血壓過(guò)度升高為特征的綜合征。20出現(xiàn)在T6以上損傷，有交感受神經(jīng)反射不平衡發(fā)病率（48-92%）高血壓危相可出現(xiàn)腦出血、抽搐和死亡、心梗概況21頭痛/焦慮面色潮紅高血壓（300/100mmHg)/心動(dòng)過(guò)緩抽搐損傷平面以上大汗（有人僅此項(xiàng)表現(xiàn)）鼻塞SCI平面以下皮膚濕冷癥狀/體征22膀胱：尿潴留、膀胱結(jié)石、泌尿道感染腸道：便秘、梗阻、闌尾炎、痔瘡、肛裂皮膚：褥瘡、燙傷、衣物過(guò)緊、嵌甲、異位骨化骨折性活動(dòng)誘發(fā)因素（惡性刺激）23認(rèn)識(shí)自主反射亢進(jìn)的危害直立體位：使靜脈血庫(kù)于足或內(nèi)臟，血壓自動(dòng)下降藥物控制血壓：直立位血壓不能控制者應(yīng)靜脈滴注硝普鈉或肌注肼苯噠唪。消除誘因：泌尿系結(jié)石感染尿管是否通暢，直腸內(nèi)糞塊嵌頓。治療24病例介紹

患者羅××，男，40歲。四肢無(wú)力伴大小便失禁2月。2月前因車(chē)禍致C5~7椎骨骨折。在外院曾行椎板減壓術(shù)。術(shù)后四肢無(wú)力，二便失禁無(wú)改善，于1995年12月21日入住同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。體檢：神志清楚，BP:12/9.5kPa。四肢癱瘓。左上肢肌力Ⅲ級(jí)，右上肢Ⅱ級(jí)，雙下肢0級(jí)。四肢肌張力低。雙手肌肉均有萎縮。雙C6以下痛覺(jué)減退，T2以下感覺(jué)消失。雙膝反射減弱，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿、血常規(guī)、血生化、肝功能及乙肝全套等檢查結(jié)果均示正常。MRI示C6、7水平脊髓軟化。25

診斷：頸椎骨折后遺四截癱。處理:予綜合康復(fù)治療。住院第85d，患者仰位大便時(shí)突然大汗淋漓，頭痛劇烈。BP24/16kPa，心率70次/min。將患者扶坐起約5min后，上述癥狀自行緩解。復(fù)測(cè)BP17.5/11kPa，心率80次/min。經(jīng)診斷認(rèn)為是“自主性反射亢進(jìn)”。

6d后患者仰臥小便時(shí)，又突然大汗淋漓，頭痛，全身抽搐，繼而意識(shí)喪失。迅即扶起呈坐位，5min后癥狀自行緩解。血壓恢復(fù)正常。第2d又重復(fù)出現(xiàn)大汗、頭痛，仍將患者扶坐，雙足下垂，癥狀消失，未出現(xiàn)抽搐癥狀。查尿常規(guī)白細(xì)胞（++），B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎結(jié)石，腎積水。加強(qiáng)抗感染治療后，上述癥狀未再出現(xiàn)。26繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的康復(fù)病因：多由長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)等，為廢用性骨質(zhì)疏松癥其他原發(fā)性骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素：①遺傳；②性激素水平低下；③體重過(guò)大；④食物中鈣缺乏；⑤機(jī)體對(duì)鈣的吸收減少，對(duì)鈣的排泄上升；⑥長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)內(nèi)固醇；⑦體內(nèi)甲狀腺激素水平異常增高；⑧吸煙；⑨驅(qū)酒；⑩長(zhǎng)時(shí)間使用利尿劑；(11)制動(dòng)；(12)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(13)食物中蛋白質(zhì)和鈉的攝入異常臨床表現(xiàn)骨痛、脊椎壓痛、疲勞、易于骨折、壓縮畸形、活動(dòng)困難心理和社交功能受累診斷：X線(xiàn)平片定量CT骨礦物含量測(cè)定單光子骨密度測(cè)定雙能X線(xiàn)骨密度測(cè)定27繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的康復(fù)預(yù)防：盡量縮短制動(dòng)和臥床期限，早期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：預(yù)防跌倒行為矯正（戒煙酒、多活動(dòng)等）；藥物預(yù)防治療藥物治療抗骨質(zhì)吸收藥：鈣劑：補(bǔ)充骨質(zhì)成份，抑制甲狀旁腺激素導(dǎo)致的骨質(zhì)吸收降鈣素：調(diào)節(jié)鈣代謝，抑制破骨細(xì)胞的活動(dòng)，阻止骨吸收；明顯的鎮(zhèn)痛效果VITD、二磷酸鹽雌激素、促骨質(zhì)形成藥：氟化鈉、睪丸酮等、甲狀旁腺激素運(yùn)動(dòng)療法矯形器配戴疼痛處理28骨質(zhì)疏松的治療藥物抗骨質(zhì)吸收藥物二磷酸鹽：通過(guò)化學(xué)吸附與骨質(zhì)中的羥灰石結(jié)晶強(qiáng)力結(jié)合，防止其被破壞；降低破骨細(xì)胞的數(shù)量及其活性，使骨吸收減少雌激素：促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，抑制骨質(zhì)吸收，加速骨形成和減少骨折發(fā)生促骨質(zhì)形成藥氟化鈉：直接促使成骨細(xì)胞增殖，并間接地通過(guò)釋放局部骨生長(zhǎng)因子而增加骨量甲狀旁腺激素：刺激骨形成睪丸酮：運(yùn)動(dòng)療法：盡早開(kāi)始運(yùn)動(dòng)；肢體負(fù)重練習(xí)和治療性步行；等長(zhǎng)收縮；注意抗阻阻力矯形器配戴：腰背圍和胸圍類(lèi)的矯形器

疼痛處理：TEND、濕熱療法作業(yè)治療：改造家居環(huán)境，降低患者跌倒的可能性

29疼痛最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題之一分類(lèi)中樞性疼痛:丘腦綜合征,幻肢痛等外周性疼痛:內(nèi)臟痛,軀體痛(深/淺部痛)心因性疼痛:癔病/精神病性痛30繼發(fā)性呼吸/泌尿系統(tǒng)感染常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床患者(SCI,CVA)原因:誤吸,咳嗽反射,體弱,尿潴留等臨床表現(xiàn)(癥狀/體征,特點(diǎn))呼吸道感染:泌尿