醫(yī)療安全十八項(xiàng)核心制度匯編

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔醫(yī)療安全十八項(xiàng)核心制度匯編目錄：1、醫(yī)療安全十八項(xiàng)核心制度匯編2、安全標(biāo)準(zhǔn)化八項(xiàng)制度制度匯編3、食品安全長效機(jī)制建設(shè)制度匯編關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療安全核心制度匯編》的通知醫(yī)院各單位：為進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療安全規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，消除醫(yī)療隱患和預(yù)防事故發(fā)生，切實(shí)保障患者生命健康安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)）我院院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度進(jìn)行了修訂，形成《醫(yī)療安全核心制度匯編》，經(jīng)2016年12附件：1．首診負(fù)責(zé)制度2．三級(jí)查房制度3．會(huì)診制度4.分級(jí)護(hù)理制度5.值班交接班制度6．疑難病例討論制度7．急危重患者搶救制度8．術(shù)前討論制度9．死亡病例討論制度10．查對(duì)制度11．手術(shù)安全核查制度12．手術(shù)分級(jí)管理制度13．新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14．危急值報(bào)告制度15．病歷管理制度16．抗菌藥物分級(jí)管理制度17．臨床用血審核制度18．信息安全管理制度附件1首診負(fù)責(zé)制第一章總則第一條為保證來我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)首診負(fù)責(zé)制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。第四條診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第五條被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。第六條首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。第七條兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科室上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，可請(qǐng)示醫(yī)務(wù)處處長，在尚未制定由哪一科室主管之前，首診醫(yī)生科室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。第八條復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。第九條危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護(hù)人員陪同。第十條患者或家屬自動(dòng)要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。第十一條凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第三章附則第十二條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十三條本制度自印發(fā)之日起施行。

附件2三級(jí)查房制度第一章總則第一條為保證我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)三級(jí)查房制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條三級(jí)查房包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房。第四條住院（進(jìn)修）醫(yī)師每天對(duì)所管病人進(jìn)行查房，熟悉病人病情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。第五條主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房每周至少2～3次。第六條科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，科主任或副主任醫(yī)師以上職稱查房每周至少一次。第七條對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師隨時(shí)檢查病人。第八條上級(jí)醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細(xì)記錄在當(dāng)日的病程記錄中。上級(jí)醫(yī)師查房前，住院（進(jìn)修）醫(yī)師須認(rèn)真準(zhǔn)備，并把所需各種資料備齊。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡要病史、目前病情，提出需要解決的問題，隨時(shí)回答上級(jí)醫(yī)師的提問。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，做出指示，并結(jié)合病員病情介紹國內(nèi)外本學(xué)科的新進(jìn)展、新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和新療法等?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員須參加。第三章附則第九條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十條本制度自印發(fā)之日起施行。

附件3會(huì)診制度第一章總則第一條為保證我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)會(huì)診制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。第四條會(huì)診醫(yī)師須做到：（一）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；（二）詳細(xì)書寫會(huì)診記錄單，內(nèi)容包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師職稱、簽名等；（三）對(duì)疑難病例、診斷不清或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診：（四）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診；（五）會(huì)診醫(yī)師到達(dá)時(shí)，須有申請(qǐng)科室醫(yī)師陪同，介紹病情；（六）科室間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。第五條普通會(huì)診：會(huì)診由病房主治醫(yī)師決定，經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，須嚴(yán)格填寫申請(qǐng)單、書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，簡要重點(diǎn)描述患者的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間具體到日。申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將申請(qǐng)單送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診科室。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師須為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。一般會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成第六條急會(huì)診：如病人病情緊急，需請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室須填寫急會(huì)診申請(qǐng)單，時(shí)間具體到分鐘，注明急會(huì)診，送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診科室；危重病人可由值班醫(yī)師或護(hù)士電話邀請(qǐng)有關(guān)科室來會(huì)診。被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診。急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。第七條門診會(huì)診：如門診病人病情復(fù)雜，本科不能解決，須請(qǐng)他科會(huì)診者，須將會(huì)診科別、會(huì)診目的寫在病歷上，囑病人掛相應(yīng)科室號(hào)，分診護(hù)士須予以優(yōu)先分診。病人到會(huì)診科室就診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記錄在病歷上。第八條院內(nèi)大會(huì)診：由科主任提出，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和需要參加的科室（或醫(yī)師），報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)通知有關(guān)科室（或醫(yī)師）參加。會(huì)診由醫(yī)務(wù)處主持，必要時(shí)，請(qǐng)外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況，書寫會(huì)診討論記錄。第九條請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診：本院不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會(huì)診邀請(qǐng)書，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，簽章后傳真至被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，協(xié)商會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師。由被邀請(qǐng)醫(yī)師書寫會(huì)診記錄。第三章附則第十條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十一條本制度自印發(fā)之日起施行。附件4分級(jí)護(hù)理制度第一章總則第一條為保證我院就診患者得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)分級(jí)護(hù)理制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。特級(jí)護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理。1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2.重癥監(jiān)護(hù)患者。3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求：1.將患者安置在監(jiān)護(hù)室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品和物品。2.做好護(hù)理評(píng)估，按護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄。3.定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4.正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。5.按醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量出入量，做好各種管道的護(hù)理，詳細(xì)記錄各種導(dǎo)管的出入液量。6.認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理。（1）臥位合理，舒適安全，符合治療需要。（2）保持床單位整潔，有污染及時(shí)更換。（3）保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日給予口腔護(hù)理2次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。（4）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每天床上擦浴，包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理；協(xié)助病人翻身，至少2小時(shí)一次，病情危重限制翻動(dòng)者例外，仔細(xì)觀察、評(píng)估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班。（5）做好患者氣道管理，氣管切開患者按照專科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢。（6）按醫(yī)囑給予飲食，保證進(jìn)食安全，防止誤吸、嗆咳等。（7）做好大小便護(hù)理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理1～2次。7.對(duì)患者的重點(diǎn)治療、護(hù)理內(nèi)容實(shí)施班班床頭交接。（二）一級(jí)護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥措施。3.按病情需要，配備急救用物以備必要時(shí)應(yīng)用。4.按照護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，防止并發(fā)癥：（1）保持床單位整潔，有污染及時(shí)更換。（2）保持口腔清潔，需要時(shí)做好口腔護(hù)理，每日2次。（3）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，協(xié)助患者翻身，2小時(shí)一次，觀察、評(píng)估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預(yù)防發(fā)生壓瘡。（4）做好大小便護(hù)理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理1～2次。（5）做好生活護(hù)理，協(xié)助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。6.認(rèn)真做好心理護(hù)理，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級(jí)護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者2.生活部分自理的患者護(hù)理要求：1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者護(hù)理要求：1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。記錄要求參照護(hù)理文件書寫規(guī)范。第三章附則第四條本制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。第五條本制度自印發(fā)之日起施行。附件5值班交接班制度第一章總則第一條為保證患者臨床用血安全，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于醫(yī)師值班、交接班制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條醫(yī)師值班與交接班：（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班；（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接；（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志；（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置；（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理；（六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向；（七）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。第四條藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。第三章附則第五條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第六條本制度自印發(fā)之日起施行。附件6疑難病例討論制度第一章總則第一條為保證我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)疑難病例討論制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條凡遇確診困難或療效不確切病例，必須進(jìn)行病例討論，并在病程記錄中體現(xiàn)，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。第四條院級(jí)病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由科室向醫(yī)務(wù)處提出，由醫(yī)務(wù)處主持，確定病例討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等，并提前通知相關(guān)科室作好充分準(zhǔn)備。第五條科間病例討論：指由兩個(gè)或兩個(gè)以上科室參加的病例討論。由提出病例討論科室負(fù)責(zé)組織工作，確定討論時(shí)間和地點(diǎn)、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等。科間病例討論可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)處參加。第六條科內(nèi)病例討論：指科主任（或副主任）主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切的病例進(jìn)行討論。主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師準(zhǔn)備好與討論有關(guān)的資料，討論時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出當(dāng)前診斷、診斷依據(jù)、初步治療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各級(jí)醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持者（或科主任）作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴他科疾病需要同時(shí)討論時(shí)，可邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加。第七條病例討論，須做詳細(xì)記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱、個(gè)人發(fā)言、最后結(jié)論、記錄者的姓名及簽名。第三章附則第八條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第九條本制度自印發(fā)之日起施行。

附件7急危重患者搶救制度第一章總則第一條為保證危重、急癥患者及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于急危重患者搶救及報(bào)告制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條各病房的搶救設(shè)施和器械須有專人負(fù)責(zé)，處于良好的備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全、有效，藥品數(shù)量充足、種類齊全，實(shí)行“四定”（定位放置、定量補(bǔ)給、定人管理、定期檢查）制度，搶救的設(shè)備和藥品不得挪用或外借。第四條搶救時(shí)須如實(shí)向患者家屬交代病情、治療情況及預(yù)后，了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。第五條危重癥搶救須有副主任醫(yī)師（工作日）以上或二線（晚間、周末或節(jié)假日）人員在場(chǎng)指揮搶救。及時(shí)向患者家屬交代病情，告知內(nèi)容須記錄在病歷上，必要時(shí)簽署知情同意書。第六條搶救記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。注明病情變化情況，搶救時(shí)間（精確到分）、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時(shí)間、參加搶救人員及技術(shù)職稱、上級(jí)醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、是否下達(dá)病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時(shí)間和死亡原因。未及時(shí)記錄的須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，死亡患者須立即書寫搶救記錄。第七條搶救過程中遇到特殊情況須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、科主任或行政主管部門報(bào)告。第八條搶救過程中，需要進(jìn)行輔助檢查時(shí)，醫(yī)技科室相關(guān)人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。第九條搶救過程中需其他科室參加的，須立即請(qǐng)住院總參加搶救，若需?？茀⒓訐尵?，被請(qǐng)科室接到邀請(qǐng)后，需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會(huì)診科室醫(yī)師須共同參加搶救，不得離開，擅自離開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對(duì)其行為引起的相應(yīng)后果承擔(dān)責(zé)任。第十條急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進(jìn)入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員陪同，根據(jù)患者情況，攜帶必要的搶救設(shè)備及藥品。第十一條拒絕搶救的患者，須有詳細(xì)記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細(xì)交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用，強(qiáng)調(diào)拒絕搶救的后果。第三章附則第十二條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第十三條本制度自印發(fā)之日起施行。附件8術(shù)前討論制度第一章總則第一條為確保手術(shù)患者生命健康和安全，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于術(shù)前討論制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條一般性手術(shù)：由病區(qū)主治醫(yī)師決定，主管醫(yī)師認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，完成術(shù)前小結(jié)，請(qǐng)患者本人或委托人簽字，主治醫(yī)師審核批準(zhǔn)即可。第四條二級(jí)及以上手術(shù)：需進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任及副主任以上醫(yī)師主持，病區(qū)或科室全體醫(yī)師參加，重大、疑難及新開展的手術(shù)必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室參加。第五條術(shù)前討論由主管醫(yī)師報(bào)告病歷，對(duì)擬實(shí)施的手術(shù)方式和手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論、記錄，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。第六條術(shù)前討論要詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論時(shí)間、發(fā)言詳細(xì)內(nèi)容、主持人總結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。第七條討論后要向患者及家屬交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施，請(qǐng)其簽字后方可施行。第三章附則第八條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第九條本制度自印發(fā)之日起施行。

附件9死亡病例討論制度第一章總則第一條醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于死亡病例討論制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條患者死亡后應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論；尸檢病例，待得到病理報(bào)告后進(jìn)行討論，不得遺漏。第四條死亡病例討論由科主任或具有副主任以上醫(yī)師主持，討論前主管醫(yī)師做好充分準(zhǔn)備，報(bào)告病歷，提出初步意見。第五條死亡病例討論情況應(yīng)如實(shí)記錄在病歷上，并在科內(nèi)死亡病例討論記錄本上登記。第六條死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。第七條特殊病人的死亡討論，應(yīng)將討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。第三章附則第八條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第九條本制度自印發(fā)之日起施行。附件10查對(duì)制度第一章總則第一條為保證我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)查對(duì)制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條臨床科室：（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）；（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期；（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用；（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全;（六）手術(shù)病人要進(jìn)行手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，并由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方確認(rèn)簽字。第四條藥房：（一）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確;（二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。第五條血庫：（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)；（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。第六條醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康模唬ǘ┦占瘶?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量；（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果；（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第七條病理科：（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液；（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。第八條醫(yī)學(xué)影像科：（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的；（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量；（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏；（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第九條特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）：（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的；（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果；（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。第十條其他科室：應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。第三章附則第十一條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十二條本制度自印發(fā)之日起施行。附件11手術(shù)安全核查制度第一章總則第一條為加強(qiáng)和保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)，我院嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)手術(shù)安全核查制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。第四條本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。第五條手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。第六條手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。第七條實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。第八條手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。第九條術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。第十條住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。第十一條手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。第三章附則第十一條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十二條本制度自印發(fā)之日起施行。附件12手術(shù)分級(jí)管理制度第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障手術(shù)安全，根據(jù)國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》及北京市衛(wèi)生局對(duì)手術(shù)分級(jí)管理的有關(guān)文件精神，特制定本辦法。第二條本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。第三條手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)授權(quán)資質(zhì)進(jìn)行各級(jí)手術(shù)。第二章手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理第四條根據(jù)各種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四個(gè)級(jí)別：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第五條根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱及實(shí)際工作能力，醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分為四個(gè)級(jí)別：1．一級(jí)手術(shù)資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。2．二級(jí)手術(shù)資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。3．三級(jí)手術(shù)資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。4．四級(jí)手術(shù)資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。第六條各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1．一級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級(jí)手術(shù)。2．二級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級(jí)手術(shù)。3．三級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級(jí)手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。4．四級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級(jí)手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。5．當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級(jí)別范圍時(shí)，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實(shí)施。第七條手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1．手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》（附件1），申請(qǐng)變更手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表》（附件2）。2．科室意見各科室結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。3．手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。4．審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)室及麻醉科，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。第八條科室安排手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)務(wù)處定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時(shí)送交麻醉科。第十條手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會(huì)診處理。第十一條特殊情況的處理1．急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，值班醫(yī)師可以決定進(jìn)行手術(shù)，但是應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。2．由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的手術(shù)，若由低于手術(shù)要求資質(zhì)的醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。3．?dāng)M開展的新技術(shù)新項(xiàng)目，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定執(zhí)行。第三章麻醉分級(jí)及授權(quán)管理第十二條麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類1．參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為五個(gè)級(jí)別：第一級(jí)：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變。第二級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。第三級(jí)：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。第四級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。第五級(jí)：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。2．特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)包括心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉等。第十三條麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級(jí)別1．一級(jí)麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。2．二級(jí)麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。3．三級(jí)麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。4．四級(jí)麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。第十四條各級(jí)麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限1．一級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：經(jīng)過北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書的一級(jí)麻醉醫(yī)師，可獨(dú)立開展ASA分級(jí)1～2級(jí)手術(shù)病人的神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行部分全麻，1、2級(jí)手術(shù)麻醉，氣管插管術(shù)等。2．二級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級(jí)1～3級(jí)手術(shù)病人的麻醉、1～3級(jí)手術(shù)的麻醉、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。3．三級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級(jí)1～4級(jí)手術(shù)病人的麻醉、1～4級(jí)手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理下級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)疼痛門診，疼痛門診疑難病人診治等。4．四級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級(jí)1～4級(jí)手術(shù)病人的麻醉、1～4級(jí)手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理各級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項(xiàng)目、極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉等。5．當(dāng)醫(yī)師需變更麻醉級(jí)別范圍時(shí)，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實(shí)施。第十五條手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會(huì)診處理。第十六條特殊情況的處理1．急診手術(shù)的麻醉：預(yù)期手術(shù)的麻醉級(jí)別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行麻醉。若屬高風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。2．若病情危重，需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)麻醉期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)麻醉。3．?dāng)M開展的新技術(shù)新項(xiàng)目，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定執(zhí)行。第十七條麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1．麻醉醫(yī)師提出申請(qǐng)麻醉醫(yī)師根據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫《麻醉醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》（附件3），申請(qǐng)變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，填寫《麻醉醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表》（附件4）。2．科室意見麻醉科結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其麻醉級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。3．麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行麻醉技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。4．審定后的麻醉醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)科室及麻醉科，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。第十八條科室安排手術(shù)麻醉時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排人員，由手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，手術(shù)科室有權(quán)拒絕手術(shù)，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當(dāng)事麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。第十九條醫(yī)務(wù)處定期對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時(shí)送交麻醉科及手術(shù)科室。第四章監(jiān)督管理第二十條醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)科室手術(shù)（麻醉）分級(jí)管理情況的監(jiān)督檢查，并提出整改意見。第二十一條醫(yī)務(wù)處定期對(duì)手術(shù)（麻醉）分級(jí)管理執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查，對(duì)違反規(guī)定的科室及個(gè)人進(jìn)行考核。第二十二條手術(shù)（麻醉）科室和手術(shù)（麻醉）醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)（麻醉）權(quán)限開展手術(shù)，嚴(yán)禁越級(jí)進(jìn)行手術(shù)（麻醉）。第二十三條手術(shù)（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。第二十四條若發(fā)生同類手術(shù)（麻醉）技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行手術(shù)（麻醉）資質(zhì)降級(jí)處理。第二十五條因各種原因被降級(jí)處理的醫(yī)師（麻醉師），須在降級(jí)一年后方能重新申請(qǐng)?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)。第五章附則第二十六條本辦法的最終解釋權(quán)在醫(yī)務(wù)處。第二十七條本辦法自印發(fā)之日起施行附件13新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度第一章總則第一條為促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，提高醫(yī)療水平，確保新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)用的安全性、有效性與適宜性，建立并完善我院開展新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床研究與準(zhǔn)入制度。第二條開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國家有關(guān)法律和法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德。第三條院科技委員會(huì)負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批。第四條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第五條醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。第六條建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。第七條開展新技術(shù)、新項(xiàng)目要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。第八條對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。第九條進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。第十條醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。第十一條新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。第三章申請(qǐng)程序、實(shí)施和管理第十二條申請(qǐng)程序1.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，科室須備齊相關(guān)資料，并向院科技委員會(huì)提出書面申請(qǐng)，對(duì)項(xiàng)目的內(nèi)容、來源、難易程度、所需特殊物品，實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目的具體操作流程，對(duì)此技術(shù)的掌握情況，病人可能出現(xiàn)的反應(yīng)、預(yù)計(jì)的效果、成功的把握等均以文字的形式說明；2.凡申請(qǐng)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目為國內(nèi)或本市同行業(yè)尚未開展的，必須遞交含有該技術(shù)項(xiàng)目完整資料的申請(qǐng)報(bào)告，申請(qǐng)報(bào)告內(nèi)容包括以下幾方面：（1）新技術(shù)項(xiàng)目的名稱、工作方法、人員設(shè)備、臨床應(yīng)用可行性方案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費(fèi)用和預(yù)期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益；（2）寫出5年內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目的國內(nèi)外文獻(xiàn)、資料綜述；（3）院內(nèi)外同行專家對(duì)該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的可行性、實(shí)用性和技術(shù)含量的咨詢意見；（4）本專業(yè)科室的討論意見。3.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，尤其是實(shí)驗(yàn)性項(xiàng)目或臨床試用的藥品和器材，必須詳細(xì)告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書后方可開展；4.在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，負(fù)責(zé)人與科主任必須有充分的思想和物質(zhì)準(zhǔn)備，制定出開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)急預(yù)案；5.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目嚴(yán)防弄虛作假，不得犧牲病人的任何利益。第十三條實(shí)施與管理1.各開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，應(yīng)嚴(yán)格按照申報(bào)內(nèi)容、醫(yī)務(wù)處及科技委員會(huì)的要求進(jìn)行；2.原則上當(dāng)新技術(shù)達(dá)到10例后，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提交書面總結(jié)，主要內(nèi)容為開展的起始時(shí)間、療效評(píng)價(jià)、是否達(dá)到預(yù)期目的和效果，下一步工作的設(shè)想和要求；3.在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作中，如出現(xiàn)特殊情況，應(yīng)隨時(shí)向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，凡隱瞞不報(bào)者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止該項(xiàng)目的工作，嚴(yán)肅處理并承擔(dān)由此帶來的一切后果；4.醫(yī)務(wù)處定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況并登記，會(huì)同經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理辦公室對(duì)其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益進(jìn)行評(píng)估，向主管院長匯報(bào)；5.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展過程中及結(jié)束后，要及時(shí)認(rèn)真地、實(shí)事求是地進(jìn)行工作總結(jié)，寫出書面報(bào)告，并提出進(jìn)一步推廣應(yīng)用的申請(qǐng)；6.開展新技術(shù)的時(shí)限為1－3年，具體由審批部門確定，時(shí)限期滿后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。第四章附則第十四條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第十五條本制度自印發(fā)之日起施行。附件14危急值報(bào)告制度第一章總則第一條為了加強(qiáng)我院“危急值”的管理，提早發(fā)現(xiàn)患者潛在的危險(xiǎn)因素，采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全，避免意外的發(fā)生，特制定本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條“危急值”通常指某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可以挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。第四條所有醫(yī)技人員應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)危急值的第一時(shí)間，立即報(bào)告。第五條“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告/接收，誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危急值”報(bào)告登記記錄表（本），對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。第六條“危急值”報(bào)告程序（一）門、急診病人報(bào)告程序門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時(shí)，在常規(guī)診療的基礎(chǔ)上應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知病人時(shí)，工作時(shí)間應(yīng)及時(shí)向門診辦公室報(bào)告，非工作時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診辦公室應(yīng)及時(shí)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生必須將診治措施記錄在門診病歷中。（二）住院病人報(bào)告程序1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查（驗(yàn)）過程是否正常，核查標(biāo)本是否有誤，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即電話通知科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”登記，內(nèi)容包括：報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號(hào)、異常結(jié)果數(shù)值、報(bào)告者簽名、接受報(bào)告人員姓名、有/無復(fù)核報(bào)告。盡快出具書面報(bào)告,并做好交接簽收登記。2.臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者一般資料，立即通知主管（值班）醫(yī)生，并做好登記工作，內(nèi)容包括：接收?qǐng)?bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號(hào)、異常結(jié)果數(shù)值、接受報(bào)告人員簽名、處置時(shí)間。如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)技科室復(fù)查報(bào)告由上一級(jí)醫(yī)生出具。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，結(jié)合臨床情況，及時(shí)對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)做出進(jìn)一步搶救的方案（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）；并在病程中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、搶救方案、處理時(shí)間（時(shí)間記錄到分鐘）。第四章附則第七條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第八條本制度自印發(fā)之日起實(shí)施。附件15病歷管理制度第一章總則第一條為保證我院病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)要求，制定本制度。第二條本辦法適用于醫(yī)院所有科室。第二章病歷書寫基本要求第三條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第四條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第七條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第八條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第九條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第十條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十一條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第三章門診病歷書寫基本要求第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄：（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等;（二）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等;（三）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十六條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第四章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十八條病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。第十九條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第二十條入院記錄的要求及內(nèi)容：（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者;（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間;（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等;1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因;2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況;3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系;4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別;5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況;6.與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等;（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史;1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史;2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況;3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫,內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等;（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r;（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào);（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷;（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十一條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十二條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十三條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十四條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十五條病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等;1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等;2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析;3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄;（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄;1.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等;2.主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等;3.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等;（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等;（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等;（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié);（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名;（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況;（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等;（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等;（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期;（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等;（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等;（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字;（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等;（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等;（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期;（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等;（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)、記錄者簽名等。第二十六條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十七條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況、麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十八條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十九條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第三十條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第三十一條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單：（一）長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等;（二）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名;（三）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第三十二條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十三條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第五章附則第三十四條本辦法由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第三十五條病歷書寫具體要求按照國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制訂的《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。第三十六條本辦法自印發(fā)之日起施行。

附件16抗菌藥物分級(jí)管理制度第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》以及衛(wèi)生部、市、區(qū)衛(wèi)生局對(duì)抗菌藥物使用管理的有關(guān)精神，特制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。第三條抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第四條醫(yī)院成立抗菌藥物管理工作組，作為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的下設(shè)工作組。組長由醫(yī)院院長擔(dān)任，常務(wù)副組長由主管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，其他分管臨床業(yè)務(wù)工作的院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理辦公室、護(hù)理部、門診辦公室、藥劑科、呼吸科、皮膚性病科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、骨科、腦外科、泌尿外科、急診科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、信息中心等部門的負(fù)責(zé)人。職責(zé)：1.貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施。2.審定年度醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案。3.審議醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施。4.對(duì)月排位前10的抗菌藥物的合理性進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。5.對(duì)抗菌藥物使用過程中意見不一致的案例進(jìn)行討論、分析，提出持續(xù)改進(jìn)方案。6.對(duì)在專項(xiàng)活動(dòng)中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人做出處理決定。7.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。第五條工作組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處。辦公室主任由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人擔(dān)任，藥劑科、醫(yī)院感染管理辦公室和信息中心負(fù)責(zé)人擔(dān)任副主任，成員由醫(yī)務(wù)處、藥劑科、醫(yī)院感染管理辦公室和信息中心負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的有關(guān)人員組成。職責(zé)：1.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)日常工作，對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。2.每月組織對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行檢查、點(diǎn)評(píng)。3.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，包括以下內(nèi)容：（1）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額；（2）使用量排名前10位的抗菌藥物品種；（3）住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；（4）I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率;（5）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率;（6）門診患者抗菌藥物處方比例。4.落實(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育的實(shí)施。第六條抗菌藥物管理工作組下設(shè)抗菌藥物管理專家組。專家組成員由抗菌藥物管理工作組研究確定，一般由醫(yī)院的呼吸科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、腦外科、泌尿外科等專業(yè)的副高級(jí)及以上職稱人員組成。職責(zé)：1.作為特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院住院病人擬使用特殊使用級(jí)藥物病人的會(huì)診，并提出是否同意使用的會(huì)診意見。2.參與各科室抗菌藥物管理制度及使用規(guī)范的制定與評(píng)價(jià)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)。第七條各臨床科室主要負(fù)責(zé)人是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。第八條各臨床科室應(yīng)根據(jù)科室管理需要，制定本科室的抗菌藥物管理制度及使用規(guī)范。第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第九條抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1．抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥。由細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染，具備指征時(shí)可以使用抗菌藥物，病毒性感染不能使用抗菌藥物。2．根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。住院病人盡量在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展病原學(xué)檢查和藥敏工作。3．根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點(diǎn)不同選擇抗菌藥物。4．根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案，包括品種選用、給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合病原菌種類、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。5．抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確原則與指征（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。第十條抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則1．內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥（1）已經(jīng)感染但尚處在潛伏期（如瘧疾），以圖阻止其發(fā)病。（2）防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）。（3）預(yù)防潛伏感染激活，如有結(jié)核感染或結(jié)核病史而又需接受皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑治療的患者給予異煙肼，防止發(fā)病或陳舊結(jié)核重新活動(dòng)。（4）高危人群與易感病原體密切接觸后。（5）免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染。（6）慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門診）。2．外科手術(shù)預(yù)防用藥（1）需要預(yù)防用藥的手術(shù)種類：①部分清潔手術(shù)：包括手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。②清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染。③污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。（2）