《臨床流行病學(xué)》

可編輯臨床流行病學(xué)一．疾病頻率測量1．發(fā)病指標(biāo)發(fā)病率：指一定時期內(nèi)，特定人群中發(fā)生某病新病例的頻率。K=100%,1000/千，或10000/萬分母指觀察地區(qū)內(nèi)可能發(fā)生該病的人群，多用該地區(qū)該時間內(nèi)的平均人口①該年6月30日24時或7月1日0時人口代替②年初人口數(shù)加年終人口數(shù)被2除?新發(fā)病例： 觀察期內(nèi)新發(fā)生的病例?暴露人口：也稱危險人群，符合2個觀察時間、觀察地區(qū)的人群；有可能患所要觀察的疾病；應(yīng)除外正在患病，曾經(jīng)患病或因免疫而不會患病的人。?時間應(yīng)用：描述疾病分布、提出病因假說，探索可能的病因、評價防治措施的效果、疾病監(jiān)測資料、前瞻性研究罹患率：同發(fā)病率一樣，測量新發(fā)病例，但它常用于較小范圍內(nèi)或短期內(nèi)的流行。觀察時間以日、三日、周、旬、月，常用于疾病的流行或爆發(fā)時病因的調(diào)查?；疾÷剩河址Q現(xiàn)患率或流行率，對于慢性病來講患病率高于發(fā)病率。根據(jù)觀察時間，分為某一時點(diǎn)一定人口中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)時點(diǎn)患病率=———————————————×K該時點(diǎn)人口數(shù)（被觀察人數(shù)）某觀察期間一定人口中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)期間患病率=————————————————×K同期的平均人口數(shù)（被觀察人數(shù)）K=100%,1000/千，或10000/萬患病率升高的因素病程延長發(fā)病率升高

患病率降低的因素病程縮短發(fā)病率下降精品可編輯病例遷入報(bào)告率提高易感者遷入

病例遷出健康者遷入治愈率提高病死率提高患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)系患病率如同一個蓄水池當(dāng)流出量一定時，水源流入量（發(fā)病率）時，則蓄水池水量 ，即患病率。若入量（發(fā)病率）時，則患病率（如死亡增加或痊愈及康復(fù)增快（患病率患病率取決于兩個因素，即發(fā)病率和病程當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長時間內(nèi)保持穩(wěn)定時，患病率、發(fā)病率和病程三者之間的關(guān)系患病率（P）=發(fā)病率（I）×病程（D）應(yīng)用：病程較長的慢性病流行情況評價疾病對人群健康影響的程度為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃、估計(jì)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)、衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量等提供科學(xué)的依據(jù)橫斷面研究的常用指標(biāo)感染率：指檢查人群中某病現(xiàn)有感染人數(shù)（陽性人數(shù)）所占的比例。用于隱性感染率較高的疾病研究。應(yīng)用：評價人群健康狀況、研究傳染病或寄生蟲病的感染情況、流行勢態(tài)和分析防治工作的效果、為制定防治措施提供依據(jù)。（二代發(fā)病率人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)續(xù)發(fā)率＝———————————————×100％易感接觸者總?cè)藬?shù)2.死亡指標(biāo)死亡率：在一定期間內(nèi)，一定人口中，死于某病（或死于所有原因）的頻率。精品可編輯應(yīng)用：

衡量某一時期，一個地區(qū)人口死亡危險性大小反映一個地區(qū)不同時期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)病因探討的指標(biāo)探討病因和評價防治措施病死率：指一定時間內(nèi)，患某病的人群中因該病而死亡者的比值。用于表明疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)療水平。應(yīng)用：表明疾病的嚴(yán)重程度反映診治能力等醫(yī)療水平多用于急性傳染病，較少用于慢性病生存率（存活率）指接受某種治療的病人或某病患者中，經(jīng)若干年隨訪（通常為1、3、5年）后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)生存率=—————————————×100%開始隨訪的病例數(shù)應(yīng)用：

反映疾病的危害程度評價某種治療的遠(yuǎn)期療慢性病 惡性腫瘤結(jié)核病等累積（死亡或發(fā)?。┞?[∑（年齡組（死亡或發(fā)?。Ｂ省聊挲g距）]×100%應(yīng)用：慢性疾病分布的分析，說明某一年齡以前發(fā)生或死于某慢性疾病的累積概率的多少。二．疾病流行的強(qiáng)度平、隱性感染為主的疾病、傳播機(jī)制不易實(shí)現(xiàn)的傳染病、長潛伏期傳染病。物中毒。精品可編輯件下的流行水平時，稱大流行pandemi三．疾病分布形式當(dāng)?shù)厝说娘L(fēng)俗習(xí)慣及社會文化背景等因素共同影響疾病的地區(qū)分布）時間分布：爆發(fā)outbrea又稱短期波動、季節(jié)性seasonalit、季節(jié)性升高，細(xì)菌性痢疾、嚴(yán)格季節(jié)性，蟲媒傳染病、周期性periodicit、長期變異secularchang人群分布：年 齡、性 別、職 業(yè)、民族和種族、宗 教、婚姻與家庭、流動人口第四章臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類型一．描述性研究通過描述疾病或健康狀況的三間分布情況，找出某些因素與疾病或健康狀況間的關(guān)系，提供病因線索。它既是流行病學(xué)研究工作的起點(diǎn)，也是其他流行病學(xué)研究方法的基礎(chǔ)。現(xiàn)況調(diào)查：又稱橫斷面研究(Cross-sectionalstudy)也稱患病率研究（Prevalencestudy）研究特定時點(diǎn)或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量(因素)與疾病或健康狀況的關(guān)系。主要用于慢性病的調(diào)查。研究目的與應(yīng)用范圍掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布提供疾病病因研究的線索確定高危人群評價疾病監(jiān)測、預(yù)防接種等防治措施效果研究特點(diǎn)研究類型

開始時一般不設(shè)對照組現(xiàn)況研究的特定時間在確定因果聯(lián)系時受到限制對不會發(fā)生改變的暴露因素，可以提示因果聯(lián)系普查（Census）調(diào)查特定時點(diǎn)或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體)。優(yōu)點(diǎn)：早期發(fā)現(xiàn)病人、早期治療缺點(diǎn)：工作量大，易漏診;不適用于率很低的疾病注意：劃分明確范圍、統(tǒng)一時間期限、統(tǒng)一診斷方法、漏查率盡量小。抽樣調(diào)查（Samplingsurvey）隨機(jī)抽樣，調(diào)查特定時點(diǎn)、特定范圍人群的一個代表性樣本，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)所在范圍。?優(yōu)點(diǎn)：省錢、省力、快速、覆蓋面大，準(zhǔn)確性高。?缺點(diǎn)：實(shí)施與分析比較復(fù)雜，不適用于率很低的疾病?關(guān)鍵：隨機(jī)抽樣隨機(jī)化抽樣的方法：簡單隨機(jī)抽樣? 每個抽樣單元被選入樣本的概率是相等的? 常用的方法為隨機(jī)數(shù)字表? 當(dāng)抽樣范圍與樣本都不大時比較容易? 適用于小型調(diào)查和實(shí)驗(yàn)研究的抽樣系統(tǒng)抽樣精品可編輯? 首先必須確定抽樣范圍和樣本含量，并給每一個單元依次編號? 確定抽樣比，即從每多少單元中抽一個單元進(jìn)入樣本? 代表性較有保證? 必需事先對總體的結(jié)構(gòu)有所了解分層抽樣?把總體按某個(些)標(biāo)志或特征(如性別、年齡組、居住地區(qū)、民族)劃分為若干個次級總體(稱為層)，先從每層內(nèi)獨(dú)立抽取一個隨機(jī)樣本，再合成為總體的一個樣本。?比例分配 最適分配整群抽樣?以個體組成的群體作為抽樣單元，而用以上三種方法之一進(jìn)行的抽樣。抽得的樣本包括若干個群體，對群體內(nèi)個體則全部加以調(diào)查。? 優(yōu)點(diǎn)：易為群眾接受，省人力、物力和時間。分級抽樣? 范圍較小的單元，還可依次再抽取范圍更小的三級單元及更小的單元。?現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施確定研究對象確定樣本量和抽樣方法資料的收集資料的整理與分析常見偏倚及其控制確定樣本量決定因素：預(yù)期現(xiàn)患率(Pd、顯著性水平（α）計(jì)量資料樣本大小估計(jì)公式計(jì)數(shù)資料樣本大小估計(jì)公式t:統(tǒng)計(jì)學(xué)上的t值 d:容許誤差 P:某病現(xiàn)患率 施的步驟?一確定研究目的?二確定研究對象?三確定研究類型和方法?四確定研究變量和制定調(diào)查表?五收集資料精品可編輯?六資料整理、分析及解釋結(jié)果?質(zhì)量控制常見的偏倚偏倚：從研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系，稱之為偏倚。偏倚的控制嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則提高研究對象的依從性和受檢率正確選擇測量工具和檢測方法培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識做好資料的復(fù)查復(fù)核工作選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，辨析混雜因素? 選擇偏倚無應(yīng)答偏倚選擇性偏倚存活者偏倚? 信息偏倚? 偏倚防止? 隨機(jī)化? 儀器精良、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一? 嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員? 提高應(yīng)答率生態(tài)學(xué)研究：描述性研究的一種群體的水平上研究某種因素與疾病的關(guān)系，以群體與疾病的關(guān)系。研究目的：提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)評估人群干預(yù)措施的效果。研究類型：生態(tài)比較研究、生態(tài)趨勢研究。二．病例對照研究選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對照組，調(diào)查兩組人群過去暴露于某種（些）可能危險因素的比例，判斷暴露危險因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究。1.基本原理以確診患某種特定疾病的病人作為病例以不患該病但具有可比性的個體作為對照通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往危險因素暴露史病例對照研究特點(diǎn)：屬于觀察研究方法即研究者不給研究對象以任何干預(yù)，只是客觀精品可編輯地收集對象的暴露情況，觀察方向由“果”及“因” 即已知對象患病或未患病，再溯其可能有關(guān)的原因，設(shè)立對照，難以證實(shí)因果關(guān)系。特征或狀態(tài)即為暴露因素。暴露因素可以是機(jī)體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的。是研究者所關(guān)心的任何因素，也稱研究變量。如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán)境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運(yùn)動、平衡膳食。危險因素（riskfactor）病例對照研究的分類：?按設(shè)計(jì)分類：1.成組病例對照研究（不匹配）從設(shè)計(jì)所規(guī)定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象；對照組人數(shù)≥病例組人數(shù)；選擇對照沒有特殊規(guī)定。2.匹配病例對照研究?匹配/配比(matching)要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致目的對兩組進(jìn)行比較時排除匹配因素的干擾? 分類頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致個體匹配以病例和對照個體為單位進(jìn)行匹配匹配/配比：以對結(jié)果有干擾作用的某些因素或特征作為配比因素，使對照組與病例組在配比因素上保持相同的一種限制方法。目的：提高研究效率N減小，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效率增加，控制混雜因素的作用匹配的注意事項(xiàng)：慎重選擇匹配因素一般多只匹配（符合因素）age+gender，其他因素須慎重?？梢刹∫虿蛔鳛槠ヅ湟蛩乇壤话銥?:1，最多不超過1:4避免“匹配過度（overmatching）”把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企圖使匹配的用途：探索疾病可疑的危險因素，深入檢驗(yàn)?zāi)硞€或某些病因假設(shè)，評價防治措施的效果匹配的目的：提高研究效率，控制混雜因素的作3、衍生的研究類型 略病例與對照選擇的基本原則：可比性病例組與對照組在年齡、性別等主要特征方面無明顯差異代表性選擇的病例要足以代表總體的病例，對照足以代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群(resourcepopulation)樣本含量的估計(jì)?人群中研究因素的暴露率?比值比(oddsratio，OR)?α值，檢驗(yàn)的顯著性水平?把握度1-β根據(jù)以上有關(guān)參數(shù)查表或代公式計(jì)算精品樣本含量的公式

可編輯Z 2PP)

PP)

(IP)2或近似公式 N

1 1 0 0(PP)21 0N(ZZ)2P(1P) （P1） (PP 1 0病例組與對照組例數(shù)不等時的公式： 1 1c

p(1p)(Z

Z )2病例數(shù):對照數(shù)=1:c對照組例數(shù)為c*n

n p (p

α β(p p )1 0)01:1匹配設(shè)計(jì)

M m/p e

1c總對子數(shù)

Zm

/2 Zβ

p(1 p) 2(p 1/2) 2p OR/(1 OR) RR/(1 RR)pe資料的整理和分析

p (1 0

) 1

(1 p )1 0均衡性檢驗(yàn)檢驗(yàn)兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性；兩組間非研究因素均加以比較，必要時作顯著性檢驗(yàn)。成組比較法資料的分析a.χ2檢驗(yàn)

N 3092432081268862886χ2

(adbc

)2N 2

2 55.5mmnn

435451517369b.M-H法

(aE(a)|0.5)12MH

21

2V(a)兩種方法計(jì)算結(jié)果一致，表明有聯(lián)系，但聯(lián)系強(qiáng)度如何，要計(jì)算OR（病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值）adORbc與RR一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。前提條件:所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低;病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好，則OR值就很接近甚至等于RR值.1:1配對資料的分析表5-5 1：1配對研究中疾病與暴露的關(guān)系有暴露無暴露有暴露有暴露無暴露有暴露aba+b無暴露cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d2

(bc1)2bc

cOR b混雜因素作用的估計(jì)與分層分析精品可編輯病例對照研究分層資料整理表暴露特征

第i層合計(jì)病例 對照有無合 配比法

i i 1iacbnnidi0iacbnnidim1i m進(jìn)行齊性檢驗(yàn)齊性檢驗(yàn) 合并χ２與OR值OR值無明顯差別，則飲酒是混雜因素 合并OR值OR值有顯著差異，則飲酒是明顯混? 合并OR本例齊性檢驗(yàn)無顯著差異，計(jì)算合并OR與χ2計(jì)算合并OR與χ2值公式M-H法： a

(Ea ) 122合并 χ 2MH

i iV(a )

2合并OR

adi(i i N )i(MH

bc i(i i N )(i?兩組暴露率是否存在差異，用卡方檢驗(yàn)驗(yàn)證。即驗(yàn)證研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。其計(jì)算可按傳統(tǒng)的四格表的專用公式。χ2

adbc2nd)?RR(relativerisk)相對危險度：表示暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，分析疾病與暴露之間聯(lián)系強(qiáng)度，是一種概率。病例對照研究中不能計(jì)算概率，只能用OR代替RR。RR=暴露組的發(fā)生率非暴露組的發(fā)生率。（表示E組的發(fā)生率是非E）?OR的含義與RR均同。疾病率小于5%時，OR是RR的極好近似值。?計(jì)算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：比值比(oddsratio,OR)來估計(jì)暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度?指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。?即OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc。優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。精品可編輯OR的意義：OR=1:無關(guān)聯(lián)，>1正關(guān)聯(lián)，危險因素<1負(fù)關(guān)聯(lián)，保護(hù)因素OR0.9～1.1，暴露與疾病無聯(lián)系OR0.6～0.81.2～1.6，有弱聯(lián)系OR0.4～0.51.7～2.5，有中度聯(lián)系OR0～0.32.6，有強(qiáng)聯(lián)系。?OR的可信區(qū)間：由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值，存在抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計(jì)其可信區(qū)間。?如果OR的95%可信區(qū)間包含1