精神疾病的軀體治療課件

精神疾病的軀體治療精神疾病的軀體治療1軀體治療概述1.藥物治療2.物理治療（1）電抽搐治療（ECT)（2）經(jīng)顱磁刺激（TMS）(3)迷走神經(jīng)刺激（VNS）3.精神外科治療4.胰島素昏迷治療5.軀體治療與心理治療相結(jié)合軀體治療概述1.藥物治療2精神藥物的概念

作用為中樞神經(jīng)系統(tǒng),使異常的精神活動(dòng)（知、情、意）變成正常，消除精神癥狀，恢復(fù)正常的精神功能精神障礙的藥物治療是指通過(guò)應(yīng)用精神藥物來(lái)改變病態(tài)思維、心境、行為的一種治療手段對(duì)癥性、經(jīng)驗(yàn)性治療除鋰鹽外基本都作用于神經(jīng)遞質(zhì)的受體或轉(zhuǎn)運(yùn)體精神藥物的概念3精神分裂癥治療史中世紀(jì)：驅(qū)魔治療1918年：發(fā)熱療法1920年：精神外科1933年：電痙攣（休克）治療1937年：胰島素休克治療1952年：抗精神病藥物治療精神分裂癥治療史中世紀(jì)：驅(qū)魔治療4抗精神病藥物的歷史1952年氯丙嗪（Chlorpromazine）1959年奮乃靜（Perphenazine）1962年氟奮乃靜（Fluphenazine）1964年甲硫達(dá)嗪（Thioridazine）1966年氟哌啶醇（Haloperidol）

抗精神病藥物的歷史1952年氯丙嗪（Chlorpromaz5抗精神病藥物的歷史1971年氯氮平（Clozapine）1997年利培酮（Risperidone)1999年奧氮平(Olanzapine)2000年奎硫平(Quetiapine)2004年阿立派唑(Aripiprazole)2005年齊拉西酮(Ziprasidone)2009年帕利派酮(Paliperidone)抗精神病藥物的歷史1971年氯氮平（Clozapine）6精神病治療三個(gè)里程牌30年代電休克治療50年代氯丙嗪的問(wèn)世80年代第二代抗精神病藥的出現(xiàn)精神病治療三個(gè)里程牌30年代電休克治療7精神藥物的分類根據(jù)主要適應(yīng)證分為：1.抗精神病藥（Antipsychotics）2.抗抑郁藥（Antidepressants）3.抗躁狂藥或心境穩(wěn)定劑（Antimanicdrugsormoodstabilizers）4.抗焦慮藥（Antianxietydrugs，anxiolytics)5.精神興奮劑（stimulants）6.腦代謝藥（nootropicdrugs）精神藥物的分類根據(jù)主要適應(yīng)證分為：8抗精神病藥物主要用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙以前稱神經(jīng)阻滯劑（neoroleptics）、強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥抗精神病藥物主要用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精9（附）藥理作用與機(jī)制1.抗精神病作用

（治療作用，多巴胺受體拮抗劑）：消除幻覺(jué)、妄想、思維障礙等。2.鎮(zhèn)靜作用（拮抗NE受體，治療作用與副作用兼而有之）：減少激越與精神運(yùn)動(dòng)性興奮（鎮(zhèn)靜、嗜睡、影響認(rèn)知活動(dòng)）。3.不需要的作用（不良反應(yīng)）：基底DA阻滯（EPS），抗膽堿能與腎上腺素拮抗作用（附）藥理作用與機(jī)制1.抗精神病作用（治療作用，多巴胺受體10抗精神病藥物分類1.第一代抗精神病藥(傳統(tǒng)、典型typical）多巴胺DA拮抗為主，易產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)，催乳素水平升高2.第二代抗精神病藥(非傳統(tǒng)、非典型atypical、新型）DA與5-HT拮抗或多受體拮抗，錐體外系副反應(yīng)少，少數(shù)催乳素水平升高也較明顯如：氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平抗精神病藥物分類1.第一代抗精神病藥(傳統(tǒng)、典型typica11第一代抗精神病藥分類1.吩噻嗪類：氯丙嗪，奮乃靜，三氟拉嗪等2.硫雜蒽類：氯丙噻嗪（泰爾登）3.丁酰苯類：氟哌啶醇(haloperidol)4.苯甲酰胺類：舒必利(sulpiride)第一代抗精神病藥分類1.吩噻嗪類：氯丙嗪，奮乃靜，三氟12第一代抗精神病藥物效價(jià)低效價(jià)類鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、毒性大，錐體外系副作用小，代表藥：氯丙嗪中效價(jià)類介于兩者之間，代表藥：奮乃靜高效價(jià)類鎮(zhèn)靜作用較小，毒性小，錐體外系副作用大，代表藥：氟哌啶醇第一代抗精神病藥物效價(jià)低效價(jià)類鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、毒性大，錐13第二代抗精神病藥按藥理作用分四類：1.5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑（SDAs）如利培酮、喹硫平、齊拉西酮、奧氮平2.多受體作用藥（MARTAs）氯氮平3.選擇性D2/D3受體拮抗劑如氨磺必利4.多巴胺受體部分激動(dòng)劑阿立哌唑(第三代)第二代抗精神病藥按藥理作用分四類：14作用機(jī)制所有抗精神病藥物都阻斷多巴胺（DA）受體，尤其多巴胺D2受體傳統(tǒng)抗精神病藥物有4種受體阻斷作用：D2、M1、NE能ɑ1、H1新一代抗精神病藥物在阻斷D2的基礎(chǔ)上，還阻斷5-羥色胺受體，主要5-HT2A受體，

5-HT2/D2受體阻斷比值高。增強(qiáng)抗精神病作用，減少多巴胺受體阻斷的副作用，改善陰性癥狀作用機(jī)制所有抗精神病藥物都阻斷多巴胺（DA）受體，尤其多巴胺15抗精神病藥幾個(gè)主要受體阻斷作用特點(diǎn)

1.多巴胺（DA）受體阻斷作用主要阻斷D2受體見(jiàn)后2.5-羥色胺(5-HT)受體阻斷作用5-HT2A見(jiàn)前3.腎上腺素能(NE)受體阻斷作用ɑ1受體直立性低血壓、性功能減退4.膽堿能受體阻斷作用M1受體抗膽堿能副作用5.組胺受體阻斷作用H1受體過(guò)度鎮(zhèn)靜、體重增加抗精神病藥幾個(gè)主要受體阻斷作用特點(diǎn)

1.多巴胺（DA）受16腦內(nèi)多巴胺（DA）四條投射通路中腦邊緣通路——抗精神病作用中腦皮質(zhì)通路——藥源性陰性癥狀、抑郁黑質(zhì)紋狀體通路——錐體外系副作用結(jié)節(jié)漏斗通路——催乳素水平升高腦內(nèi)多巴胺（DA）四條投射通路中腦邊緣通路——抗精神病作用17臨床應(yīng)用抗精神病藥物治療作用：1.抗精神病作用陽(yáng)性、陰性癥狀2.非特異性鎮(zhèn)靜作用3.預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用臨床應(yīng)用抗精神病藥物治療作用：18適應(yīng)癥治療精神分裂癥、預(yù)防其復(fù)發(fā)控制躁狂發(fā)作其他具有精神病性癥狀的器質(zhì)性與非器質(zhì)性精神障礙適應(yīng)癥治療精神分裂癥、預(yù)防其復(fù)發(fā)19禁忌癥嚴(yán)重的心、肝、腎軀體疾病嚴(yán)重的軀體感染甲狀腺、腎上腺功能減退重癥肌無(wú)力閉角性青光眼藥物過(guò)敏史老年人孕婦哺乳期婦女、白細(xì)胞過(guò)低慎用禁忌癥嚴(yán)重的心、肝、腎軀體疾病20藥物選擇1.權(quán)衡治療作用與不良反應(yīng)兩方面，注意適應(yīng)癥與禁忌癥，常規(guī)檢查2.傳統(tǒng)抗精神病藥療效差異不大，主要考慮不良反應(yīng)的差異，新一代抗精神病藥物有替代傳統(tǒng)抗精神病藥的趨勢(shì)3.控制興奮、敵意、攻擊：優(yōu)先考慮具有鎮(zhèn)靜的藥物如氯丙嗪、氯氮平。氯丙嗪和氟哌啶醇可以肌肉注射達(dá)到快速鎮(zhèn)靜4.以陰性癥狀為主:選用舒必利、第二代抗精神病藥藥物選擇1.權(quán)衡治療作用與不良反應(yīng)兩方面，注意適應(yīng)癥與禁忌21藥物選擇（續(xù)）5.老年患者或伴有軀體疾病的患者:奮乃靜、第二代抗精神病藥（氯氮平除外）6.服藥依從性差的患者:長(zhǎng)效注射劑、口服液或第二代抗精神病藥

7.難治性精神分裂癥:氯氮平藥物選擇（續(xù)）5.老年患者或伴有軀體疾病的患者:奮乃靜、第22用法與用量1.低劑量開(kāi)始，1～2周逐漸加至有效治療劑量2.急性期治療：6～8周3.鞏固治療：癥狀消失后保持急性期治療劑量至少6月4.維持治療：傳統(tǒng)抗精神病藥物使用1/2左右的治療劑量，持續(xù)2年以上以預(yù)防復(fù)發(fā)，非傳統(tǒng)抗精神病藥物略低于急性期治療劑量5.兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低6.半衰期均較長(zhǎng)，可頓服或分中、晚兩頓用法與用量1.低劑量開(kāi)始，1～2周逐漸加至有效治療劑量23不良反應(yīng)與處理（一）錐體外系癥狀（EPS）1.急性肌張力障礙：出現(xiàn)最早，表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣、動(dòng)眼危象、角弓反張。東莨菪堿0.3mg肌注、加服抗膽堿能藥物2.靜坐不能：心神不寧，不能靜坐，腿不安寧感，伴明顯焦慮，煩躁。普萘洛爾或苯二氮卓類3.類帕金森綜合征：最為常見(jiàn)。震顫，肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少?？诜胶Ｋ鳎ò蔡梗?.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesiaTD）：數(shù)年后，不自主的、有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)。關(guān)鍵在于預(yù)防。避免使用抗膽堿能藥物較少引起EPS的藥物:氯氮平等非典型抗精神病藥不良反應(yīng)與處理（一）錐體外系癥狀（EPS）24惡性綜合癥

malignantsyndrome意識(shí)障礙肌肉強(qiáng)直高熱自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定處理：停用抗精神病藥，支持治療，肌肉松弛劑丹曲林，促進(jìn)中樞多巴胺功能（溴隱亭）惡性綜合癥

malignantsyndrome意識(shí)障礙25自主神經(jīng)副作用抗膽堿能副作用：口干、視力模糊、便秘腸梗阻。減量、換藥等相應(yīng)處理腎上腺素能阻滯作用：直立性低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速、抑制射精。低血壓急救時(shí)用間羥胺或去甲腎上腺素，禁用腎上腺素（翻轉(zhuǎn)作用）自主神經(jīng)副作用抗膽堿能副作用：口干、視力模糊、便秘腸梗阻。減26代謝內(nèi)分泌副作用體重增加糖尿病、血脂升高血催乳素升高：泌乳，月經(jīng)紊亂,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奧氮平較少引起)可換用阿立派唑治療代謝內(nèi)分泌副作用體重增加27這是個(gè)問(wèn)題?。∵@是個(gè)問(wèn)題??！28代謝綜合征代謝綜合征29代謝綜合征是導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素精神分裂癥患者比正常人提前20-30年早亡，主要是由心血管疾病所致。SernyakMJ.JClinPsychiarty2007;68(suppl4):14-18中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管雜志2007;35(5):390-419代謝綜合征是導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素精神分裂癥患者比正常人提30精神方面副作用鎮(zhèn)靜、嗜睡頭暈焦慮、激越抑郁對(duì)認(rèn)知功能的影響精神方面副作用鎮(zhèn)靜、嗜睡31QT間期延長(zhǎng)與心源性猝死硫利達(dá)嗪等藥物易導(dǎo)致心電圖QT間期延長(zhǎng)奎尼丁樣作用嚴(yán)重者出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心律失常，甚至室顫、猝死密切關(guān)注心電圖QT間期，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低鉀血癥QT間期延長(zhǎng)與心源性猝死硫利達(dá)嗪等藥物易導(dǎo)致心電圖QT間期延32其他副作用肝功能異常、黃疸白細(xì)胞減少與粒細(xì)胞缺乏，氯氮平多見(jiàn)，勤查血象過(guò)敏性皮疹,色素沉著，剝脫性皮炎癲癇發(fā)作（其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)）其他副作用肝功能異常、黃疸33過(guò)量中毒精神病患者因自殺易過(guò)量應(yīng)用表現(xiàn)有：低體溫、意識(shí)障礙、抽搐、低血壓、心律失常、腦電圖慢波處理：洗胃、大量輸液、維持體溫，對(duì)癥治療，升壓用去甲腎上腺素或間羥胺，禁用腎上腺素過(guò)量中毒精神病患者因自殺易過(guò)量應(yīng)用34常用抗精神病藥物氯丙嗪（chlorpromazine）奮乃靜(perphenazine)氟哌啶醇(haloperidol)五氟利多(penfluridol)舒比利(sulpiride)氯氮平(clozapine)利培酮(risperidone)奧氮平(olanzapine)喹硫平(quetiapine)齊拉西酮(ziprasidone)阿立哌唑(aripiprazole)常用抗精神病藥物氯丙嗪（chlorpromazine）35抗精神病藥物總結(jié)1.傳統(tǒng)抗精神病藥：①對(duì)陽(yáng)性癥狀有效②價(jià)格低廉③阻斷中樞多巴胺D2受體，高EPS和高泌乳素血癥④需要逐漸增加調(diào)整劑量⑤對(duì)陰性癥狀的療效不理想抗精神病藥物總結(jié)1.傳統(tǒng)抗精神病藥：36第一代抗精神病藥物的局限性EPS和TD發(fā)生率高部分患者陽(yáng)性癥狀不能有效緩解患者依從性不好對(duì)患者工作能力改善作用較小第一代抗精神病藥物對(duì)核心陰性癥狀作用微小不能改善認(rèn)知功能2003中國(guó)精神分裂癥防治指南第一代抗精神病藥物的局限性EPS和TD發(fā)生率高部分患者陽(yáng)性37總結(jié)（續(xù)）2.第二代（非傳統(tǒng)）抗精神病藥：①陽(yáng)性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，對(duì)陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥②5-HT2/D2受體阻斷比值高，EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低，利培酮除外③安全性較高④使用方便⑤價(jià)格較昂貴總結(jié)（續(xù)）2.第二代（非傳統(tǒng)）抗精神病藥：38非典型抗精神病藥的特點(diǎn)少有遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙依從性較好較少的焦慮不安較好的認(rèn)知功能改善較少的EPSEPS優(yōu)勢(shì)較好的陰性癥狀改善AdaptedfromJibson&Tandon1998非典型抗精神病藥的特點(diǎn)少有遲發(fā)性依從性較好較少的較好的認(rèn)知較39抗抑郁藥定義：治療抑郁障礙、緩解抑郁心境的藥物，但不提高正常人的情緒，不是精神興奮劑抗抑郁藥定義：治療抑郁障礙、緩解抑郁心境的藥物，但不提高正常40抗抑郁藥物分類1.三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)與四環(huán)類2.單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)3.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs4.5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)5.去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑(NDRIs)6.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRIs)7.5-羥色胺阻滯和再攝取抑制劑(SARIs)8.а2腎上腺素受體阻滯劑或去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）9.褪黑素能抗抑郁藥TCA與MAOIs屬傳統(tǒng)抗抑郁藥，其余均為新型抗抑郁藥物前者毒副作用大除MAOIs只作為二線藥物，其他均可作為一線抗抑郁藥抗抑郁藥物分類1.三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)與四環(huán)類41作用機(jī)理1.三環(huán)類與四環(huán)抗抑郁藥:非選擇性抑制5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素的再攝取2.MAOIs:抑制MAO酶的活性，使單胺神經(jīng)遞質(zhì)的降解減少3.SSRIs:選擇性抑制5-HT的再攝?。╯electiveserotoninreuptakeinhibitors）4.其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁劑如：SNRIs:選擇性抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝?。╯erotoninnoradrenalinereuptakeinhibitors）作用機(jī)理1.三環(huán)類與四環(huán)抗抑郁藥:非選擇性抑制5-羥色胺42Neurotransmitterssecretedbyapresynapticcellbindtoreceptorsonapostsynapticcellanddirectthepostsynapticcelltofireorstopfiring.

Thecell’sresponseisinfluencedbytheamountofneurotransmitterinthecleftandthetypesofreceptors.

Levelsofneurotransmittersinsynapsesarereducedby2kindsofpresynapticmolecules:autoreceptorsthatdirectthecelltoinhibitproductionofneurotransmittersandreuptaketransportersthatabsorbtheneurotransmitters.NemeroffCB.Theneurobiologyofdepression.SciAm1998;278:42-49.

Neurotransmitterssecretedby43傳統(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclicantidepressantTCAs）及四環(huán)類單胺氧化酶抑制劑（monoamineoxidaseinhibitorsMAOIs）傳統(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclicant44TCA適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙，如內(nèi)因性抑郁癥、惡劣心境障礙、心因性抑郁以及器質(zhì)性抑郁等。對(duì)精神分裂癥患者伴有的抑郁癥狀，治療宜謹(jǐn)慎。還可以用于治療焦慮癥、驚恐發(fā)作、恐懼癥、強(qiáng)迫癥禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎疾病、粒細(xì)胞減少、青光眼、前列腺肥大、妊娠頭3個(gè)月禁用癲癇和老年人慎用TCA適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙45TCA常用藥物與選擇1.阿米替林（Amitriptyline）:具有鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人2.丙米嗪（Imipramine）:較少鎮(zhèn)靜但有激活作用，多用于精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠3.氯米帕明（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗強(qiáng)迫作用，是治療強(qiáng)迫癥的一線用藥TCA常用藥物與選擇1.阿米替林（Amitriptyline46用法與用量1低劑量開(kāi)始，1～2周逐漸加至有效治療劑量急性期治療有效劑量：丙咪嗪150～300mg/d,口服4～8周，6-8周無(wú)效或效差才考慮換藥2.穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4～6月3.維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)6個(gè)月以上以預(yù)防復(fù)燃4.兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低用法與用量1低劑量開(kāi)始，1～2周逐漸加至有效治療劑量47不良反應(yīng)1.抗膽堿能不良反應(yīng)：口干、尿潴留、便秘視物模糊、加重青光眼2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、震顫、誘發(fā)癲癇、意識(shí)障礙、加重精神病性癥狀、轉(zhuǎn)躁作用3.心血管系統(tǒng):心悸、心律失常、低血壓、頭暈、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯4.性方面：性功能障礙5.體重增加6.其它少見(jiàn)的有：皮疹,黃疸,粒細(xì)胞減少不良反應(yīng)1.抗膽堿能不良反應(yīng)：口干、尿潴留、便秘視物模糊、加487.過(guò)量中毒1.心血管:室顫,傳導(dǎo)阻滯,低血壓心跳驟停2.呼吸系統(tǒng):呼吸抑制3.CNS:激越,驚厥,譫妄,昏迷4.嚴(yán)重的抗膽堿能不良反應(yīng)處理：死亡率高，及時(shí)洗胃、輸液、對(duì)癥治療、用毒扁豆堿擬膽堿能作用7.過(guò)量中毒1.心血管:室顫,傳導(dǎo)阻滯,低血壓心跳驟停49單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

MAOIs只作為第二線抗抑郁藥，現(xiàn)用的是可逆性MAOIs（嗎氯貝胺）用于非典型抑郁、社交焦慮障礙、焦慮抑郁混合狀態(tài)藥物和食物的相互作用引起高血壓危象（酪胺效應(yīng)）奶酪肝臟毒性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

MAOIs只作為第二線抗50新型抗抑郁藥1.選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑SSRIs2.5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)3.去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑(NDRIs)4.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRIs)5.5-羥色胺阻滯和再攝取抑制劑(SARIs)6.а2腎上腺素受體阻滯劑或去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）7.褪黑素能抗抑郁藥新型抗抑郁藥1.選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑S51選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）SSRIs的優(yōu)點(diǎn)(與TCAs比較):1.幾乎無(wú)抗膽堿能不良反應(yīng)2.抗組胺作用弱，鎮(zhèn)靜作用少，不增加食欲3.無(wú)拮抗α1腎上腺受體的不良反應(yīng)：很少引起體位性低血壓、心悸、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯4.極少有藥物過(guò)量的危險(xiǎn)性5.半衰期長(zhǎng)，每天服藥1次，很少需要調(diào)整劑量，使用方便6.適用人群廣泛，還用于強(qiáng)迫癥、驚恐障礙等選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）SSRIs的優(yōu)點(diǎn)(52常用藥物與適應(yīng)證1.氟西?。‵luoxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,神經(jīng)性貪食癥2.帕羅西?。≒aroxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作,社交恐怖癥3.舍曲林（Sertraline）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作4.氟伏沙明（flovoxamine）:適應(yīng)癥同其他5.西酞普蘭（citaprolam）：抑郁障礙,強(qiáng)迫癥艾司西酞普蘭（escitaprolam）安全性高“五朵金花”常用藥物與適應(yīng)證1.氟西?。‵luoxetine）:抑郁障53SSRIs的不良反應(yīng)1.消化道5-HT興奮癥狀:惡心,嘔吐,腹瀉、口干2.CNS:神經(jīng)質(zhì),激動(dòng),失眠,震顫,頭痛3.性功能障礙:抑制性興奮4.高5-HT綜合征(SSRIs與MAOI或高劑量的TCAs合用時(shí)發(fā)生):激越,不安,肌陣攣，反射亢進(jìn)，大量出汗，手抖，震顫，腹瀉，腹痛，共濟(jì)失調(diào),驚厥,昏迷，甚至死亡SSRIs的不良反應(yīng)1.消化道5-HT興奮癥狀:惡心,嘔54治療強(qiáng)迫癥的藥物1.TCAs:僅有氯米帕明（氯丙咪嗪）2.所有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）3.治療劑量高于抗抑郁的劑量4.鞏固治療的時(shí)間更長(zhǎng)，容易復(fù)燃治療強(qiáng)迫癥的藥物1.TCAs:僅有氯米帕明（氯丙咪嗪）55其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁劑文拉法辛（venlafaxine）5-HT和NE再攝取阻滯(SNRI)度洛西汀（duloxetine）機(jī)制同上安非他酮又稱布普品（bupropion）NE和DA再攝取抑制作用(NDRIs)曲唑酮(trazodone):既阻滯5-HT受體又選擇性抑制5-HT再攝?。⊿ARIs）米氮平（mirtazapine）：拮抗突觸前α2腎上腺素受體，以增加NE和5-HT的傳遞，還對(duì)5-HT2和H1受體具有阻斷作用,還有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜與抗焦慮作用阿戈美拉汀（agomelatine）褪黑素能受體激動(dòng)劑其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁劑文拉法辛（venlafaxine）56心境穩(wěn)定劑（抗躁狂藥）定義：moodstabilizers用于治療躁狂，并對(duì)躁狂與抑郁復(fù)發(fā)具有預(yù)防作用，且不會(huì)誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作的一類藥物，也不會(huì)引起躁狂與抑郁兩種臨床互相轉(zhuǎn)變的藥物。主要藥物有：1.碳酸鋰（Lithiumcarbonate）2.抗驚厥藥①卡馬西平（Carbamazepine）②丙戊酸鹽(Valproatesodiumormagnesium)③拉莫三嗪(lamotrigine)3.其他心境穩(wěn)定劑（抗躁狂藥）定義：moodstabilize57適應(yīng)證1.治療躁狂與輕躁狂,與抗精神病藥或苯二卓類藥聯(lián)合使用治療急性躁狂興奮2.治療雙相障礙躁狂與抑郁發(fā)作預(yù)防其復(fù)發(fā)3.與抗抑郁藥聯(lián)合使用治療雙相抑郁，并預(yù)防抗抑郁藥引起轉(zhuǎn)躁適應(yīng)證1.治療躁狂與輕躁狂,與抗精神病藥或苯二卓類藥聯(lián)58鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè)1.鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測(cè)血鋰濃度以指導(dǎo)調(diào)整劑量。2.在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來(lái)調(diào)整劑量。3.在早晨服藥前取血測(cè)定血鋰的谷濃度。4.急性期治療有效濃度范圍為0.6～1.2mmol/L。5.預(yù)防復(fù)發(fā)的血鋰濃度范圍為0.4～0.8mmol/L。6.中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L。7.服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對(duì)胃的刺激，減少消化道反應(yīng)。注意腹瀉、出汗等情況8.小孩與老年的劑量應(yīng)低（作用機(jī)制P241）鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè)1.鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因59碳酸鋰的不良反應(yīng)1.早期不良反應(yīng):口干,多飲,多尿,震顫，疲勞乏力2.后期不良反應(yīng):手細(xì)震顫(粗大震顫是鋰中毒的先兆),多尿及腎濃縮功能減弱,甲狀腺增大與甲低,記憶損害,ECG改變(T波低平,QRS增寬)碳酸鋰的不良反應(yīng)1.早期不良反應(yīng):口干,多飲,多尿,60碳酸鋰的中毒癥狀1.嚴(yán)重惡心,嘔吐,腹瀉2.手與肢體的粗大震顫3.共濟(jì)失調(diào),構(gòu)音不清4.肌束震顫,反射亢進(jìn)5.意識(shí)模糊,昏迷6.驚厥7.腎功能衰竭8.心功能紊亂碳酸鋰的中毒癥狀1.嚴(yán)重惡心,嘔吐,腹瀉61鋰中毒的預(yù)防與治療1.定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度,特別是高危人群2.避免低鹽飲食3.一旦中毒，立即停藥，補(bǔ)水補(bǔ)鈉促進(jìn)鋰的排泄,嚴(yán)重病例進(jìn)行透析，對(duì)癥處理鋰中毒的預(yù)防與治療1.定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度,特別是高危人群62抗癲癇藥物主要用于：1.鋰鹽治療無(wú)效的雙相患者2.快速循環(huán)的雙相患者（對(duì)鋰鹽不敏感）3.不能耐受鋰鹽的患者4.拉莫三嗪：具有較明顯的抗抑郁作用，對(duì)雙相抑郁的治療與預(yù)防有較好的效果4.丙戊酸鹽的安全性相對(duì)比卡馬西平高抗癲癇藥物主要用于：63不良反應(yīng)1.丙戊酸鹽:消化道反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、疲勞、震顫、轉(zhuǎn)氨酶升高2.卡馬西平:頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、復(fù)視、粒細(xì)胞缺乏癥、皮疹（嚴(yán)重者剝脫性皮炎）、肝損害拉莫三嗪：眩暈、頭痛、惡心、共濟(jì)失調(diào)、藥疹不良反應(yīng)1.丙戊酸鹽:消化道反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、疲勞、震顫、64抗焦慮藥物1.基本抗焦慮藥:①苯二氮卓類藥benzodiazepines,BZs②5-HT1A受體部分激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮、坦度螺酮2.其他具有抗焦慮作用的藥物:①一些TCAs、SSRIs，部分抗精神病藥②受體拮抗劑（普奈洛爾等）抗焦慮藥物1.基本抗焦慮藥:65

苯二氮卓類藥

藥理作用：作用于γ-氨基丁酸（GABA）受體、苯二氮卓類受體和氯離子通道的復(fù)合物，增強(qiáng)GABA的活性,起中樞抑制作用①抗焦慮②鎮(zhèn)靜催眠③抗驚厥④肌肉松弛作用苯二氮卓類藥66如何使用BZs1.抗焦慮：①短效作用(<12hrs):勞拉西泮(tid)②長(zhǎng)效作用(>24hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑侖（alprazolam）(bidortid)2.用于催眠:①短效:三唑侖,米噠唑侖（用于入睡困難）②長(zhǎng)效:硝基安定,氟安定（用于易醒和早醒）如何使用BZs1.抗焦慮：67不良反應(yīng)

1.嗜睡、眩暈、影響智力活動(dòng)2.運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差大劑量影響駕駛及操作機(jī)器3.耐受與依賴撤藥癥狀:焦慮,失眠,易激惹，胃腸道癥狀震顫,感覺(jué)過(guò)敏，抽搐(罕見(jiàn))不良反應(yīng)

1.嗜睡、眩暈、影響智力活動(dòng)68丁螺環(huán)酮和坦度螺酮1.5-HT1A受體弱激動(dòng)劑，屬阿扎哌隆類2.與BZ受體無(wú)親和力，非苯二氮卓類3.不引起鎮(zhèn)靜和依賴4.起效較慢丁螺環(huán)酮和坦度螺酮1.5-HT1A受體弱激動(dòng)劑，屬阿扎69物理治療電痙攣治療（electroconvulsivetherapy,ECT經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagneticstimulation,TMS）迷走神經(jīng)刺激（vagusnervestimulation,VNS）深部腦刺激（deepbrainstimulation,DBS物理治療電痙攣治療（electroconvulsiveth70電抽搐治療ECT：electroconvulsivetherapy,又稱電休克療法(electricalshocktherapy)定義：是以一定量的電流通過(guò)大腦，引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作，從而達(dá)到治療目的的一種方法

電抽搐治療ECT：electroconvulsiveth71ECT適應(yīng)癥①嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自責(zé)自罪者②極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人者③拒食、違拗和緊張性木僵者④精神藥物治療無(wú)效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷逧CT適應(yīng)癥①嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明72ECT禁忌癥1.腦器質(zhì)性疾?。猴B內(nèi)占位性病變、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或外傷。其中腦腫瘤或腦動(dòng)脈瘤尤應(yīng)注意2.心血管疾病：冠心病、心肌梗死、高血壓、心律失常、主動(dòng)脈瘤及心功能不全者3.骨關(guān)節(jié)病，尤其新近發(fā)生者4.出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸形5.有視網(wǎng)膜脫落潛在危險(xiǎn)的疾病，如青光眼6.急性的全身感染、發(fā)熱等7嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝、腎疾病8.利舍平治療者9.老年人、兒童及孕婦ECT禁忌癥1.腦器質(zhì)性疾病：顱內(nèi)占位性病變、腦血管疾病、中73治療前準(zhǔn)備①詳細(xì)的體格檢查②獲取知情同意③停服抗癲癇藥物等，減藥，禁食、禁水④準(zhǔn)備好各種急救藥品或器械⑤治療前測(cè)生命體征不平穩(wěn)，超出應(yīng)禁用⑥治療前通常注射阿托品，防止迷走神經(jīng)興奮，減少分泌物⑦排空大小便、取出義齒發(fā)卡等、解領(lǐng)扣治療前準(zhǔn)備①詳細(xì)的體格檢查74操作方法⑴電極的安置：頭頂部和非優(yōu)勢(shì)側(cè)顳部或雙側(cè)顳部⑵電量的調(diào)節(jié)：一般80-120mA,通電2-3秒⑶治療次數(shù)：躁狂6次左右，幻覺(jué)、妄想8-12次，抑郁介于兩者之間⑷抽搐發(fā)作：類似癲癇，同樣分為4期⑸抽搐后處理：休息30分鐘以上，專人護(hù)理嚴(yán)密觀察，如呼吸恢復(fù)不好，應(yīng)及時(shí)人工呼吸操作方法⑴電極的安置：頭頂部和非優(yōu)勢(shì)側(cè)顳部或雙側(cè)顳部75并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥有頭痛、惡心、嘔吐、焦慮、可逆性的記憶減退、全身肌肉酸痛等關(guān)節(jié)脫位和骨折輕度意識(shí)障礙認(rèn)知功能受損死亡極為罕見(jiàn)，多與潛在軀體疾病有關(guān)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥有頭痛、惡心、嘔吐、焦慮、可逆性的記憶減退、76無(wú)抽搐(改良)電休克治療

modifiedelectroconvulsivetherapy(MECT)

硫噴妥鈉麻醉劑氯化琥珀酰膽堿（司可林）肌松劑并發(fā)癥少，程度輕，但可出現(xiàn)麻醉意外、窒息、心律不齊、應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇無(wú)抽搐(改良)電休克治療

modifiedelec77經(jīng)顱磁刺激治療一種非侵入性的腦刺激，由磁場(chǎng)產(chǎn)生誘發(fā)電流，引起腦皮質(zhì)靶點(diǎn)神經(jīng)元去極化，主要用于抑郁癥，每次治療持續(xù)30分鐘，每周治療5天，每個(gè)療程2-4周經(jīng)顱磁刺激治療一種非侵入性的腦刺激，由磁場(chǎng)產(chǎn)生誘發(fā)電流，引起78精神疾病的軀體治療課件79Thanks

Thanks80精神疾病的軀體治療精神疾病的軀體治療81軀體治療概述1.藥物治療2.物理治療（1）電抽搐治療（ECT)（2）經(jīng)顱磁刺激（TMS）(3)迷走神經(jīng)刺激（VNS）3.精神外科治療4.胰島素昏迷治療5.軀體治療與心理治療相結(jié)合軀體治療概述1.藥物治療82精神藥物的概念

作用為中樞神經(jīng)系統(tǒng),使異常的精神活動(dòng)（知、情、意）變成正常，消除精神癥狀，恢復(fù)正常的精神功能精神障礙的藥物治療是指通過(guò)應(yīng)用精神藥物來(lái)改變病態(tài)思維、心境、行為的一種治療手段對(duì)癥性、經(jīng)驗(yàn)性治療除鋰鹽外基本都作用于神經(jīng)遞質(zhì)的受體或轉(zhuǎn)運(yùn)體精神藥物的概念83精神分裂癥治療史中世紀(jì)：驅(qū)魔治療1918年：發(fā)熱療法1920年：精神外科1933年：電痙攣（休克）治療1937年：胰島素休克治療1952年：抗精神病藥物治療精神分裂癥治療史中世紀(jì)：驅(qū)魔治療84抗精神病藥物的歷史1952年氯丙嗪（Chlorpromazine）1959年奮乃靜（Perphenazine）1962年氟奮乃靜（Fluphenazine）1964年甲硫達(dá)嗪（Thioridazine）1966年氟哌啶醇（Haloperidol）

抗精神病藥物的歷史1952年氯丙嗪（Chlorpromaz85抗精神病藥物的歷史1971年氯氮平（Clozapine）1997年利培酮（Risperidone)1999年奧氮平(Olanzapine)2000年奎硫平(Quetiapine)2004年阿立派唑(Aripiprazole)2005年齊拉西酮(Ziprasidone)2009年帕利派酮(Paliperidone)抗精神病藥物的歷史1971年氯氮平（Clozapine）86精神病治療三個(gè)里程牌30年代電休克治療50年代氯丙嗪的問(wèn)世80年代第二代抗精神病藥的出現(xiàn)精神病治療三個(gè)里程牌30年代電休克治療87精神藥物的分類根據(jù)主要適應(yīng)證分為：1.抗精神病藥（Antipsychotics）2.抗抑郁藥（Antidepressants）3.抗躁狂藥或心境穩(wěn)定劑（Antimanicdrugsormoodstabilizers）4.抗焦慮藥（Antianxietydrugs，anxiolytics)5.精神興奮劑（stimulants）6.腦代謝藥（nootropicdrugs）精神藥物的分類根據(jù)主要適應(yīng)證分為：88抗精神病藥物主要用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙以前稱神經(jīng)阻滯劑（neoroleptics）、強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥抗精神病藥物主要用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精89（附）藥理作用與機(jī)制1.抗精神病作用

（治療作用，多巴胺受體拮抗劑）：消除幻覺(jué)、妄想、思維障礙等。2.鎮(zhèn)靜作用（拮抗NE受體，治療作用與副作用兼而有之）：減少激越與精神運(yùn)動(dòng)性興奮（鎮(zhèn)靜、嗜睡、影響認(rèn)知活動(dòng)）。3.不需要的作用（不良反應(yīng)）：基底DA阻滯（EPS），抗膽堿能與腎上腺素拮抗作用（附）藥理作用與機(jī)制1.抗精神病作用（治療作用，多巴胺受體90抗精神病藥物分類1.第一代抗精神病藥(傳統(tǒng)、典型typical）多巴胺DA拮抗為主，易產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)，催乳素水平升高2.第二代抗精神病藥(非傳統(tǒng)、非典型atypical、新型）DA與5-HT拮抗或多受體拮抗，錐體外系副反應(yīng)少，少數(shù)催乳素水平升高也較明顯如：氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平抗精神病藥物分類1.第一代抗精神病藥(傳統(tǒng)、典型typica91第一代抗精神病藥分類1.吩噻嗪類：氯丙嗪，奮乃靜，三氟拉嗪等2.硫雜蒽類：氯丙噻嗪（泰爾登）3.丁酰苯類：氟哌啶醇(haloperidol)4.苯甲酰胺類：舒必利(sulpiride)第一代抗精神病藥分類1.吩噻嗪類：氯丙嗪，奮乃靜，三氟92第一代抗精神病藥物效價(jià)低效價(jià)類鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、毒性大，錐體外系副作用小，代表藥：氯丙嗪中效價(jià)類介于兩者之間，代表藥：奮乃靜高效價(jià)類鎮(zhèn)靜作用較小，毒性小，錐體外系副作用大，代表藥：氟哌啶醇第一代抗精神病藥物效價(jià)低效價(jià)類鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、毒性大，錐93第二代抗精神病藥按藥理作用分四類：1.5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑（SDAs）如利培酮、喹硫平、齊拉西酮、奧氮平2.多受體作用藥（MARTAs）氯氮平3.選擇性D2/D3受體拮抗劑如氨磺必利4.多巴胺受體部分激動(dòng)劑阿立哌唑(第三代)第二代抗精神病藥按藥理作用分四類：94作用機(jī)制所有抗精神病藥物都阻斷多巴胺（DA）受體，尤其多巴胺D2受體傳統(tǒng)抗精神病藥物有4種受體阻斷作用：D2、M1、NE能ɑ1、H1新一代抗精神病藥物在阻斷D2的基礎(chǔ)上，還阻斷5-羥色胺受體，主要5-HT2A受體，

5-HT2/D2受體阻斷比值高。增強(qiáng)抗精神病作用，減少多巴胺受體阻斷的副作用，改善陰性癥狀作用機(jī)制所有抗精神病藥物都阻斷多巴胺（DA）受體，尤其多巴胺95抗精神病藥幾個(gè)主要受體阻斷作用特點(diǎn)

1.多巴胺（DA）受體阻斷作用主要阻斷D2受體見(jiàn)后2.5-羥色胺(5-HT)受體阻斷作用5-HT2A見(jiàn)前3.腎上腺素能(NE)受體阻斷作用ɑ1受體直立性低血壓、性功能減退4.膽堿能受體阻斷作用M1受體抗膽堿能副作用5.組胺受體阻斷作用H1受體過(guò)度鎮(zhèn)靜、體重增加抗精神病藥幾個(gè)主要受體阻斷作用特點(diǎn)

1.多巴胺（DA）受96腦內(nèi)多巴胺（DA）四條投射通路中腦邊緣通路——抗精神病作用中腦皮質(zhì)通路——藥源性陰性癥狀、抑郁黑質(zhì)紋狀體通路——錐體外系副作用結(jié)節(jié)漏斗通路——催乳素水平升高腦內(nèi)多巴胺（DA）四條投射通路中腦邊緣通路——抗精神病作用97臨床應(yīng)用抗精神病藥物治療作用：1.抗精神病作用陽(yáng)性、陰性癥狀2.非特異性鎮(zhèn)靜作用3.預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用臨床應(yīng)用抗精神病藥物治療作用：98適應(yīng)癥治療精神分裂癥、預(yù)防其復(fù)發(fā)控制躁狂發(fā)作其他具有精神病性癥狀的器質(zhì)性與非器質(zhì)性精神障礙適應(yīng)癥治療精神分裂癥、預(yù)防其復(fù)發(fā)99禁忌癥嚴(yán)重的心、肝、腎軀體疾病嚴(yán)重的軀體感染甲狀腺、腎上腺功能減退重癥肌無(wú)力閉角性青光眼藥物過(guò)敏史老年人孕婦哺乳期婦女、白細(xì)胞過(guò)低慎用禁忌癥嚴(yán)重的心、肝、腎軀體疾病100藥物選擇1.權(quán)衡治療作用與不良反應(yīng)兩方面，注意適應(yīng)癥與禁忌癥，常規(guī)檢查2.傳統(tǒng)抗精神病藥療效差異不大，主要考慮不良反應(yīng)的差異，新一代抗精神病藥物有替代傳統(tǒng)抗精神病藥的趨勢(shì)3.控制興奮、敵意、攻擊：優(yōu)先考慮具有鎮(zhèn)靜的藥物如氯丙嗪、氯氮平。氯丙嗪和氟哌啶醇可以肌肉注射達(dá)到快速鎮(zhèn)靜4.以陰性癥狀為主:選用舒必利、第二代抗精神病藥藥物選擇1.權(quán)衡治療作用與不良反應(yīng)兩方面，注意適應(yīng)癥與禁忌101藥物選擇（續(xù)）5.老年患者或伴有軀體疾病的患者:奮乃靜、第二代抗精神病藥（氯氮平除外）6.服藥依從性差的患者:長(zhǎng)效注射劑、口服液或第二代抗精神病藥

7.難治性精神分裂癥:氯氮平藥物選擇（續(xù)）5.老年患者或伴有軀體疾病的患者:奮乃靜、第102用法與用量1.低劑量開(kāi)始，1～2周逐漸加至有效治療劑量2.急性期治療：6～8周3.鞏固治療：癥狀消失后保持急性期治療劑量至少6月4.維持治療：傳統(tǒng)抗精神病藥物使用1/2左右的治療劑量，持續(xù)2年以上以預(yù)防復(fù)發(fā)，非傳統(tǒng)抗精神病藥物略低于急性期治療劑量5.兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低6.半衰期均較長(zhǎng)，可頓服或分中、晚兩頓用法與用量1.低劑量開(kāi)始，1～2周逐漸加至有效治療劑量103不良反應(yīng)與處理（一）錐體外系癥狀（EPS）1.急性肌張力障礙：出現(xiàn)最早，表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣、動(dòng)眼危象、角弓反張。東莨菪堿0.3mg肌注、加服抗膽堿能藥物2.靜坐不能：心神不寧，不能靜坐，腿不安寧感，伴明顯焦慮，煩躁。普萘洛爾或苯二氮卓類3.類帕金森綜合征：最為常見(jiàn)。震顫，肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少?？诜胶Ｋ鳎ò蔡梗?.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesiaTD）：數(shù)年后，不自主的、有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)。關(guān)鍵在于預(yù)防。避免使用抗膽堿能藥物較少引起EPS的藥物:氯氮平等非典型抗精神病藥不良反應(yīng)與處理（一）錐體外系癥狀（EPS）104惡性綜合癥

malignantsyndrome意識(shí)障礙肌肉強(qiáng)直高熱自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定處理：停用抗精神病藥，支持治療，肌肉松弛劑丹曲林，促進(jìn)中樞多巴胺功能（溴隱亭）惡性綜合癥

malignantsyndrome意識(shí)障礙105自主神經(jīng)副作用抗膽堿能副作用：口干、視力模糊、便秘腸梗阻。減量、換藥等相應(yīng)處理腎上腺素能阻滯作用：直立性低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速、抑制射精。低血壓急救時(shí)用間羥胺或去甲腎上腺素，禁用腎上腺素（翻轉(zhuǎn)作用）自主神經(jīng)副作用抗膽堿能副作用：口干、視力模糊、便秘腸梗阻。減106代謝內(nèi)分泌副作用體重增加糖尿病、血脂升高血催乳素升高：泌乳，月經(jīng)紊亂,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奧氮平較少引起)可換用阿立派唑治療代謝內(nèi)分泌副作用體重增加107這是個(gè)問(wèn)題??！這是個(gè)問(wèn)題！！108代謝綜合征代謝綜合征109代謝綜合征是導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素精神分裂癥患者比正常人提前20-30年早亡，主要是由心血管疾病所致。SernyakMJ.JClinPsychiarty2007;68(suppl4):14-18中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管雜志2007;35(5):390-419代謝綜合征是導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素精神分裂癥患者比正常人提110精神方面副作用鎮(zhèn)靜、嗜睡頭暈焦慮、激越抑郁對(duì)認(rèn)知功能的影響精神方面副作用鎮(zhèn)靜、嗜睡111QT間期延長(zhǎng)與心源性猝死硫利達(dá)嗪等藥物易導(dǎo)致心電圖QT間期延長(zhǎng)奎尼丁樣作用嚴(yán)重者出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心律失常，甚至室顫、猝死密切關(guān)注心電圖QT間期，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低鉀血癥QT間期延長(zhǎng)與心源性猝死硫利達(dá)嗪等藥物易導(dǎo)致心電圖QT間期延112其他副作用肝功能異常、黃疸白細(xì)胞減少與粒細(xì)胞缺乏，氯氮平多見(jiàn)，勤查血象過(guò)敏性皮疹,色素沉著，剝脫性皮炎癲癇發(fā)作（其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)）其他副作用肝功能異常、黃疸113過(guò)量中毒精神病患者因自殺易過(guò)量應(yīng)用表現(xiàn)有：低體溫、意識(shí)障礙、抽搐、低血壓、心律失常、腦電圖慢波處理：洗胃、大量輸液、維持體溫，對(duì)癥治療，升壓用去甲腎上腺素或間羥胺，禁用腎上腺素過(guò)量中毒精神病患者因自殺易過(guò)量應(yīng)用114常用抗精神病藥物氯丙嗪（chlorpromazine）奮乃靜(perphenazine)氟哌啶醇(haloperidol)五氟利多(penfluridol)舒比利(sulpiride)氯氮平(clozapine)利培酮(risperidone)奧氮平(olanzapine)喹硫平(quetiapine)齊拉西酮(ziprasidone)阿立哌唑(aripiprazole)常用抗精神病藥物氯丙嗪（chlorpromazine）115抗精神病藥物總結(jié)1.傳統(tǒng)抗精神病藥：①對(duì)陽(yáng)性癥狀有效②價(jià)格低廉③阻斷中樞多巴胺D2受體，高EPS和高泌乳素血癥④需要逐漸增加調(diào)整劑量⑤對(duì)陰性癥狀的療效不理想抗精神病藥物總結(jié)1.傳統(tǒng)抗精神病藥：116第一代抗精神病藥物的局限性EPS和TD發(fā)生率高部分患者陽(yáng)性癥狀不能有效緩解患者依從性不好對(duì)患者工作能力改善作用較小第一代抗精神病藥物對(duì)核心陰性癥狀作用微小不能改善認(rèn)知功能2003中國(guó)精神分裂癥防治指南第一代抗精神病藥物的局限性EPS和TD發(fā)生率高部分患者陽(yáng)性117總結(jié)（續(xù)）2.第二代（非傳統(tǒng)）抗精神病藥：①陽(yáng)性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，對(duì)陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥②5-HT2/D2受體阻斷比值高，EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低，利培酮除外③安全性較高④使用方便⑤價(jià)格較昂貴總結(jié)（續(xù)）2.第二代（非傳統(tǒng)）抗精神病藥：118非典型抗精神病藥的特點(diǎn)少有遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙依從性較好較少的焦慮不安較好的認(rèn)知功能改善較少的EPSEPS優(yōu)勢(shì)較好的陰性癥狀改善AdaptedfromJibson&Tandon1998非典型抗精神病藥的特點(diǎn)少有遲發(fā)性依從性較好較少的較好的認(rèn)知較119抗抑郁藥定義：治療抑郁障礙、緩解抑郁心境的藥物，但不提高正常人的情緒，不是精神興奮劑抗抑郁藥定義：治療抑郁障礙、緩解抑郁心境的藥物，但不提高正常120抗抑郁藥物分類1.三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)與四環(huán)類2.單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)3.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs4.5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)5.去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑(NDRIs)6.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRIs)7.5-羥色胺阻滯和再攝取抑制劑(SARIs)8.а2腎上腺素受體阻滯劑或去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）9.褪黑素能抗抑郁藥TCA與MAOIs屬傳統(tǒng)抗抑郁藥，其余均為新型抗抑郁藥物前者毒副作用大除MAOIs只作為二線藥物，其他均可作為一線抗抑郁藥抗抑郁藥物分類1.三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)與四環(huán)類121作用機(jī)理1.三環(huán)類與四環(huán)抗抑郁藥:非選擇性抑制5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素的再攝取2.MAOIs:抑制MAO酶的活性，使單胺神經(jīng)遞質(zhì)的降解減少3.SSRIs:選擇性抑制5-HT的再攝取（selectiveserotoninreuptakeinhibitors）4.其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁劑如：SNRIs:選擇性抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝?。╯erotoninnoradrenalinereuptakeinhibitors）作用機(jī)理1.三環(huán)類與四環(huán)抗抑郁藥:非選擇性抑制5-羥色胺122Neurotransmitterssecretedbyapresynapticcellbindtoreceptorsonapostsynapticcellanddirectthepostsynapticcelltofireorstopfiring.

Thecell’sresponseisinfluencedbytheamountofneurotransmitterinthecleftandthetypesofreceptors.

Levelsofneurotransmittersinsynapsesarereducedby2kindsofpresynapticmolecules:autoreceptorsthatdirectthecelltoinhibitproductionofneurotransmittersandreuptaketransportersthatabsorbtheneurotransmitters.NemeroffCB.Theneurobiologyofdepression.SciAm1998;278:42-49.

Neurotransmitterssecretedby123傳統(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclicantidepressantTCAs）及四環(huán)類單胺氧化酶抑制劑（monoamineoxidaseinhibitorsMAOIs）傳統(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclicant124TCA適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙，如內(nèi)因性抑郁癥、惡劣心境障礙、心因性抑郁以及器質(zhì)性抑郁等。對(duì)精神分裂癥患者伴有的抑郁癥狀，治療宜謹(jǐn)慎。還可以用于治療焦慮癥、驚恐發(fā)作、恐懼癥、強(qiáng)迫癥禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎疾病、粒細(xì)胞減少、青光眼、前列腺肥大、妊娠頭3個(gè)月禁用癲癇和老年人慎用TCA適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙125TCA常用藥物與選擇1.阿米替林（Amitriptyline）:具有鎮(zhèn)靜抗焦慮作用，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人2.丙米嗪（Imipramine）:較少鎮(zhèn)靜但有激活作用，多用于精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠3.氯米帕明（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗強(qiáng)迫作用，是治療強(qiáng)迫癥的一線用藥TCA常用藥物與選擇1.阿米替林（Amitriptyline126用法與用量1低劑量開(kāi)始，1～2周逐漸加至有效治療劑量急性期治療有效劑量：丙咪嗪150～300mg/d,口服4～8周，6-8周無(wú)效或效差才考慮換藥2.穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4～6月3.維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)6個(gè)月以上以預(yù)防復(fù)燃4.兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低用法與用量1低劑量開(kāi)始，1～2周逐漸加至有效治療劑量127不良反應(yīng)1.抗膽堿能不良反應(yīng)：口干、尿潴留、便秘視物模糊、加重青光眼2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、震顫、誘發(fā)癲癇、意識(shí)障礙、加重精神病性癥狀、轉(zhuǎn)躁作用3.心血管系統(tǒng):心悸、心律失常、低血壓、頭暈、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯4.性方面：性功能障礙5.體重增加6.其它少見(jiàn)的有：皮疹,黃疸,粒細(xì)胞減少不良反應(yīng)1.抗膽堿能不良反應(yīng)：口干、尿潴留、便秘視物模糊、加1287.過(guò)量中毒1.心血管:室顫,傳導(dǎo)阻滯,低血壓心跳驟停2.呼吸系統(tǒng):呼吸抑制3.CNS:激越,驚厥,譫妄,昏迷4.嚴(yán)重的抗膽堿能不良反應(yīng)處理：死亡率高，及時(shí)洗胃、輸液、對(duì)癥治療、用毒扁豆堿擬膽堿能作用7.過(guò)量中毒1.心血管:室顫,傳導(dǎo)阻滯,低血壓心跳驟停129單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

MAOIs只作為第二線抗抑郁藥，現(xiàn)用的是可逆性MAOIs（嗎氯貝胺）用于非典型抑郁、社交焦慮障礙、焦慮抑郁混合狀態(tài)藥物和食物的相互作用引起高血壓危象（酪胺效應(yīng)）奶酪肝臟毒性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

MAOIs只作為第二線抗130新型抗抑郁藥1.選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑SSRIs2.5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)3.去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑(NDRIs)4.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRIs)5.5-羥色胺阻滯和再攝取抑制劑(SARIs)6.а2腎上腺素受體阻滯劑或去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）7.褪黑素能抗抑郁藥新型抗抑郁藥1.選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑S131選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）SSRIs的優(yōu)點(diǎn)(與TCAs比較):1.幾乎無(wú)抗膽堿能不良反應(yīng)2.抗組胺作用弱，鎮(zhèn)靜作用少，不增加食欲3.無(wú)拮抗α1腎上腺受體的不良反應(yīng)：很少引起體位性低血壓、心悸、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯4.極少有藥物過(guò)量的危險(xiǎn)性5.半衰期長(zhǎng)，每天服藥1次，很少需要調(diào)整劑量，使用方便6.適用人群廣泛，還用于強(qiáng)迫癥、驚恐障礙等選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）SSRIs的優(yōu)點(diǎn)(132常用藥物與適應(yīng)證1.氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,神經(jīng)性貪食癥2.帕羅西?。≒aroxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作,社交恐怖癥3.舍曲林（Sertraline）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作4.氟伏沙明（flovoxamine）:適應(yīng)癥同其他5.西酞普蘭（citaprolam）：抑郁障礙,強(qiáng)迫癥艾司西酞普蘭（escitaprolam）安全性高“五朵金花”常用藥物與適應(yīng)證1.氟西?。‵luoxetine）:抑郁障133SSRIs的不良反應(yīng)1.消化道5-HT興奮癥狀:惡心,嘔吐,腹瀉、口干2.CNS:神經(jīng)質(zhì),激動(dòng),失眠,震顫,頭痛3.性功能障礙:抑制性興奮4.高5-HT綜合征(SSRIs與MAOI或高劑量的TCAs合用時(shí)發(fā)生):激越,不安,肌陣攣，反射亢進(jìn)，大量出汗，手抖，震顫，腹瀉，腹痛，共濟(jì)失調(diào),驚厥,昏迷，甚至死亡SSRIs的不良反應(yīng)1.消化道5-HT興奮癥狀:惡心,嘔134治療強(qiáng)迫癥的藥物1.TCAs:僅有氯米帕明（氯丙咪嗪）2.所有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）3.治療劑量高于抗抑郁的劑量4.鞏固治療的時(shí)間更長(zhǎng)，容易復(fù)燃治療強(qiáng)迫癥的藥物1.TCAs:僅有氯米帕明（氯丙咪嗪）135其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁劑文拉法辛（venlafaxine）5-HT和NE再攝取阻滯(SNRI)度洛西汀（duloxetine）機(jī)制同上安非他酮又稱布普品（bupropion）NE和DA再攝取抑制作用(NDRIs)曲唑酮(trazodone):既阻滯5-HT受體又選擇性抑制5-HT再攝?。⊿ARIs）米氮平（mirtazapine）：拮抗突觸前α2腎上腺素受體，以增加NE和5-HT的傳遞，還對(duì)5-HT2和H1受體具有阻斷作用,還有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜與抗焦慮作用阿戈美拉?。╝gomelatine）褪黑素能受體激動(dòng)劑其他遞質(zhì)機(jī)制的新型抗抑郁劑文拉法辛（venlafaxine）136心境穩(wěn)定劑（抗躁狂藥）定義：moodstabilizers用于治療躁狂，并對(duì)躁狂與抑郁復(fù)發(fā)具有預(yù)防作用，且不會(huì)誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作的一類藥物，也不會(huì)引起躁狂與抑郁兩種臨床互相轉(zhuǎn)變的藥物。主要藥物有：1.碳酸鋰（Lithiumcarbonate）2.抗驚厥藥①卡馬西平（Carbamazepine）②丙戊酸鹽(Valproatesodiumormagnesium)③拉莫三嗪(lamotrigine)3.其他心境穩(wěn)定劑（抗躁狂藥）定義：moodstabilize137適應(yīng)證1.治療躁狂與輕躁狂,與抗精神病藥或苯二卓類藥聯(lián)合使用治療急性躁狂興奮2.治療雙相障礙躁狂與抑郁發(fā)作預(yù)防其復(fù)發(fā)3.與抗抑郁藥聯(lián)合使用治療雙相抑郁，并預(yù)防抗抑郁藥引起轉(zhuǎn)躁適應(yīng)證1.治療躁狂與輕躁狂,與抗精神病藥或苯二卓類藥聯(lián)138鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè)1.鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測(cè)血鋰濃度以指導(dǎo)調(diào)整劑量。2.在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來(lái)調(diào)整劑量。3.在早晨服藥前取血測(cè)定血鋰的谷濃度。4.急性期治療有效濃度范圍為0.6～1.2mmol/L。5.預(yù)防復(fù)發(fā)的血鋰濃度范圍為0.4～0.8mmol/L。6.中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L。7.服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對(duì)胃的刺激，減少消化道反應(yīng)。注意腹瀉、出汗等情況8.小孩與老年的劑量應(yīng)低（作用機(jī)制P241）鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè)1.鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因139碳酸鋰的不良反應(yīng)1.早期不良反應(yīng):口干,多飲,多尿,震顫，疲勞乏力2.后期不良反應(yīng):手細(xì)震顫(粗大震顫是鋰中毒的先兆),多尿及腎濃縮功能減弱,甲狀腺增大與甲低,記憶損害,ECG改變(T波低平,QRS增寬)碳酸鋰的不良反應(yīng)1.早期不良反應(yīng):口干,多飲,多尿,140碳酸鋰的中毒癥狀1.嚴(yán)重惡心,嘔吐,腹瀉2.手與肢體的粗大震顫3.共濟(jì)失調(diào),構(gòu)音不清4.肌束震顫,反射亢進(jìn)5.意識(shí)模糊,昏迷6.驚厥7.腎功能衰竭8.心功能紊亂碳酸鋰的中毒癥狀1.嚴(yán)重惡心,嘔吐,腹瀉141鋰中毒的預(yù)防與治療1.定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度,特別是高危人群2.避