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外陰、陰道手術(shù)病人的護(hù)理第一頁，共四十八頁。尿瘺UrinaryFistula第二頁，共四十八頁?！靖拍睢?/p>

尿瘺:指人體泌尿道與生殖道之間有異常通道，使病人無法自主排尿，表現(xiàn)為尿液不斷外流。常見膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、膀胱宮頸瘺及輸尿管陰道瘺。第三頁，共四十八頁。第四頁，共四十八頁。產(chǎn)傷：最主要的原因。壞死型/創(chuàng)傷型婦科手術(shù)損傷：

誤傷膀胱、尿道、輸尿管其他：結(jié)核，癌癥，放療，長期放置子宮托【病因】第五頁，共四十八頁。漏尿：壞死型尿瘺在產(chǎn)后3--7天漏尿；手術(shù)損傷者術(shù)后立即出現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】第六頁，共四十八頁。尿道陰道瘺一側(cè)輸尿管陰道瘺膀胱內(nèi)小漏孔膀胱充盈時漏尿漏尿同時有自主排尿取某種體位時漏尿第七頁，共四十八頁。漏尿：壞死型尿瘺在產(chǎn)后3--7天漏尿；手術(shù)損傷者術(shù)后立即出現(xiàn)外陰皮炎、臀部、大腿內(nèi)側(cè)：濕疹、皮炎、潰瘍、癢痛尿路感染：尿頻、尿急、尿痛閉經(jīng)：可能與精神創(chuàng)傷有關(guān)精神痛苦【臨床表現(xiàn)】第八頁，共四十八頁。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：評估漏孔位置、性質(zhì)、大小及數(shù)目1〕亞甲藍(lán)試驗(yàn)：經(jīng)尿道注入其稀釋液200ml。鑒別膀胱陰道瘺、膀胱宮頸瘺、輸尿管陰道瘺2〕靛胭脂試驗(yàn)：靜脈注射5ml。確診輸尿管陰道瘺第九頁，共四十八頁?！咀o(hù)理評估】3〕膀胱鏡檢查：可直接看見膀胱漏孔位置、大小及數(shù)目。4〕靜脈腎盂造影：靜脈注入泛影酸鈉，行腎、輸尿管、膀胱X線攝片，據(jù)顯影情況作出判斷。確診輸尿管、膀胱損傷，腎功能的情況。5〕腎圖：了解腎功能及上尿路通暢情況。如輸尿管瘺所致狹窄或梗阻，引起患側(cè)腎功能減退或腎臟萎縮、腎功能喪失。第十頁，共四十八頁。手術(shù)治療為主絕大多數(shù)尿漏患者需手術(shù)治療，且多數(shù)經(jīng)陰道手術(shù)，輸尿管陰道漏經(jīng)腹部手術(shù)。保守治療：分娩或術(shù)后1周出現(xiàn)漏尿者，通過長時間留置尿管、變換體位，局部可自愈。老年體弱者不能耐受手術(shù)可使用尿收集器?！局委熢敲础康谑豁摚菜氖隧?。有感染的危險：與長期尿液浸漬有關(guān)皮膚完整性受損：與病人抵抗力下降、長期留置尿管有關(guān)社交孤獨(dú)：與長期漏尿，不愿與人交往有關(guān)【可能的護(hù)理診斷】第十二頁，共四十八頁?！咀o(hù)理措施】1.心理護(hù)理2.飲水：每日≥3000ml，必要時靜脈輸液，以稀釋尿液、自身沖洗膀胱3.體位：保守治療者采取使漏孔高于尿液面的臥位。第十三頁，共四十八頁?！咀o(hù)理措施】4.術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)日期的選擇：直接損傷的尿瘺應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ)。壞死型或有感染3--6月后手術(shù)。結(jié)核/腫瘤放療者—停止治療后6-12個月。積極治療外陰炎：1:5000高錳酸鉀坐浴、紅外線照射雌激素：用2周，促進(jìn)老年患者陰道上皮生長第十四頁，共四十八頁。5.術(shù)后護(hù)理體位：根據(jù)漏孔位置決定，使漏孔高位，防止尿液對傷口的浸泡流質(zhì)及無渣半流質(zhì)飲食4-5天尿管：保存7-14天，保持通暢，防止返流。防止增加腹壓：積極治療咳嗽、便秘防感染：保持外陰清潔，每次大小便后清洗會陰。術(shù)后應(yīng)用抗生素2-3周第十五頁，共四十八頁?！咀o(hù)理措施】6.出院指導(dǎo)繼續(xù)服藥:抗生素/雌激素〔術(shù)前服用雌激素者，術(shù)后繼續(xù)服用一月〕3個月內(nèi)防止性生活及重體力勞動懷孕者加強(qiáng)孕期保健手術(shù)失敗者，3-5個月后再次修補(bǔ)。第十六頁，共四十八頁。子宮脫垂

uterineprolape第十七頁，共四十八頁。

概述

子宮位于骨盆中部，前有膀胱，后有直腸，下接陰道。

骨盆底有堅韌的肌肉和筋膜支托，子宮兩側(cè)及前方有韌帶與盆壁相連，使之在站立時子宮呈前傾略前屈位。第十八頁，共四十八頁。第十九頁，共四十八頁。第二十頁，共四十八頁。

子宮脫垂：

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。

第二十一頁，共四十八頁。第二十二頁，共四十八頁。病因第二十三頁，共四十八頁。

1、產(chǎn)傷：為最主要病因。

分娩〔尤其是屢次分娩〕→盆底肌、筋膜及韌帶均過度伸展，張力降低，肌纖維拉長或撕裂受損,松弛而擴(kuò)大，甚至撕裂+產(chǎn)后尚未恢復(fù)時，過早參加重體力勞動→腹壓上升，將子宮沿陰道軸向陰道→子宮脫垂。第二十四頁，共四十八頁。

2、長時間腹壓增加：

如長期慢性咳嗽、直腸狹窄致排便困難、超重負(fù)荷以及盆腔內(nèi)巨大腫瘤或大量腹水→腹內(nèi)壓力增加→直接作用于子宮→使子宮沿陰道向下移位→子宮脫垂。

第二十五頁，共四十八頁。3、卵巢功能衰退：

老年婦女盆底組織萎縮退化→子宮脫垂或脫垂程度加重。哺乳時間過久的婦女，切除卵巢，盆腔放射治療，卵巢功能衰退，均導(dǎo)致生殖器官萎縮，盆底組織彈性消失，發(fā)生脫垂。第二十六頁，共四十八頁。4、盆底組織發(fā)育不良：

偶見于未產(chǎn)婦甚至處女，此類病人的主要原因?yàn)橄忍煨耘璧捉M織發(fā)育不良導(dǎo)致。

第二十七頁，共四十八頁。

臨床分度：以患者平臥屏氣用力時子宮下降的最低點(diǎn)分為三度Ⅰ度：Ⅰ度輕--宮頸外口距處女膜緣<4cm，但未達(dá)處女膜緣。Ⅰ度重--宮頸外口巳達(dá)處女膜緣，但未超出該緣，檢查時在陰道口可見到宮頸。Ⅱ度：Ⅱ度輕--宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)Ⅱ度重--宮頸及局部宮體巳脫出于陰道口外Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外。第二十八頁，共四十八頁。第二十九頁，共四十八頁。第三十頁，共四十八頁。Ⅰ度重型Ⅱ度輕型Ⅲ度第三十一頁，共四十八頁。

臨床表現(xiàn)第三十二頁，共四十八頁。Ⅰ度患者多無自覺病癥。

Ⅱ、Ⅲ度患者常出現(xiàn)程度不等的臨床表現(xiàn)。

1、下墜感及腰背酸痛

由于下垂子宮對韌帶牽拉，致盆腔充血?；颊咴谧呗?，久站，下蹲，重體力勞動加重，臥床休息后減輕。第三十三頁，共四十八頁。

2、陰道口有腫物排出：

Ⅱ度者在腹壓增加時，自覺有腫物從陰道排出，

但經(jīng)平臥休息后腫物可縮小或消失。

Ⅲ度者即使休息后，腫物也不能自行回縮，常需

用手推送才能將其還納至陰道內(nèi)。

假設(shè)脫出的子宮陰道粘膜高度水腫時，還納也困難，子宮那么長期脫出在外，致行動不便。

第三十四頁，共四十八頁。3、潰瘍繼發(fā)感染：

脫出的宮頸，陰道壁長期摩擦→潰瘍，甚至出血。潰瘍?nèi)绮挥杼幚?，那么易繼發(fā)感染，有膿血物分泌。

4、尿潴留及張力性尿失禁：

Ⅲ度者多伴有重度陰道前壁脫垂，而容易出現(xiàn)尿潴留，嚴(yán)重者可發(fā)生張力性尿失禁。第三十五頁，共四十八頁。

5、便秘，排便困難：

合并直腸膨出，可出現(xiàn)便秘，排便困難第三十六頁，共四十八頁。張力性尿失禁的檢查：患者憋尿，在膀胱結(jié)石位下咳嗽，如有尿液溢出，檢查者將食、中指分別置于尿道口兩側(cè)，稍加壓，矚患者咳嗽，如能控制尿液外溢，證明有張力性尿失禁。

第三十七頁，共四十八頁。處理要點(diǎn)

非手術(shù)治療：用于Ⅰ度輕型子宮脫垂、年老不能耐受手術(shù)或需生育者。1.支持療法：營養(yǎng)，休息，防止重體力勞動，治療增加腹壓的疾病〔便秘、咳嗽、盆腔巨大腫瘤〕2.子宮托：重度子宮脫垂伴盆底肌明顯萎縮、宮頸及陰道有炎癥/潰瘍者不宜使用第三十八頁，共四十八頁。手術(shù)治療：用于非手術(shù)治療無效或Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂常見術(shù)式：陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，Manchester手術(shù)〔宮頸局部切除術(shù)〕，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，陰道縱隔形成術(shù)第三十九頁，共四十八頁?！究赡艿淖o(hù)理診斷】組織完整性受損：與脫出的組織局部出現(xiàn)潰瘍有關(guān)尿潴留：與脫垂的子宮壓迫膀胱有關(guān)焦慮：與子宮脫垂影響正常工作、生活有關(guān)。第四十頁，共四十八頁?！咀o(hù)理措施】1、健康教育提倡晚婚晚育，防止生育過多，過密。正確處理各產(chǎn)程，防止滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長，提高助產(chǎn)技術(shù)，保護(hù)好會陰，適時掌握分娩助產(chǎn)指征。產(chǎn)后注意加強(qiáng)營養(yǎng)及休息，防止過早過重參加體力勞動，這是關(guān)鍵。防止慢性咳嗽、便秘等。

第四十一頁，共四十八頁。

2．非手術(shù)病人的護(hù)理改善一般狀況：縮肛訓(xùn)練、膝胸臥位指導(dǎo)病人正確使用子宮托：放托—取托第四十二頁，共四十八頁。第四十三頁，共四十八頁。子宮托使用本卷須知：經(jīng)期和妊娠期停用選擇大小適宜的子宮托切忌久置不取〔每晨起床放入，每晚睡前取出，并洗凈置于清潔杯內(nèi)備用〕定期復(fù)查〔上托后，1、3、6個月各復(fù)查1次；以后每3-4個月復(fù)查1次〕第四十四頁，共四十八頁。3．手術(shù)病人的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：坐浴、陰道沖洗、積極治療局部炎癥術(shù)后護(hù)理：臥床7-10天，尿管留置10-14天；每天外陰沖洗3次。防止增加腹壓；預(yù)防便秘第四十五頁，共四十八頁。4．心理護(hù)理講解相關(guān)知識，理解、鼓勵病人，做好家屬工作5．出院指導(dǎo)休息3個月；禁止性生活。出院后1個月復(fù)查；半年內(nèi)防止重體力勞動。第四十六頁，共四十八頁?！咀o(hù)理評價】病人局部潰瘍狀況得到改善。病人無尿潴留或用力后溢尿的病癥。第四十七頁，共四十八頁。內(nèi)容總結(jié)外陰、陰道手術(shù)。壞死型/創(chuàng)傷型。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：。如輸尿管瘺所致狹窄或梗阻，引起患側(cè)腎功能減退或腎臟萎縮、腎功能喪失。社交孤獨(dú)：與長期漏尿，不愿與人交往有關(guān)。繼續(xù)服藥:抗生素/雌激素〔術(shù)前服用雌激素者，術(shù)后繼續(xù)服用一月〕。Ⅰ度：Ⅰ度輕--宮頸外口距處女膜緣<4cm，。Ⅱ度：Ⅱ度輕--宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)。組織完整性受損：與脫出的組織局部出現(xiàn)潰瘍有關(guān)。病人無尿潴留或用力后溢尿的病癥第四十八頁，共四十八頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進(jìn)生長、保護(hù)上皮組織，對防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導(dǎo)致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報道于16世紀(jì)90年代,北極探險者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時有報道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補(bǔ)充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點(diǎn)而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導(dǎo)致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導(dǎo)致胎兒畸形。

治療：應(yīng)立即停服維生素A。預(yù)防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習(xí)慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預(yù)防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個月即可中毒。臨床表現(xiàn)患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱?？捎袗盒?、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴(yán)重者可致死。治療對維生素D中毒要積極治療。第一，應(yīng)立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低鈣飲食。第三，重癥患者需輸液，服用利尿劑，以加速排出。第四，口服腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化可的松)，有利于減弱維生素D的作用，服至血鈣正常為止。凡維生素D中毒癥，全部治療必須在醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行。預(yù)防全面分析患兒佝僂病的輕重程度，不要僅因出汗多，或有出牙晚、走路遲、煩躁、枕禿、體弱中的一兩項(xiàng)就誤認(rèn)為佝僂病而給予大劑量突擊治療。家長在給孩子服維生素D制劑時應(yīng)按醫(yī)生的囑咐，嚴(yán)格掌握預(yù)防或治療用量，服用維生素D期間應(yīng)隨時觀察孩子服藥后的表現(xiàn)，一般每3個月測定血鈣一次，如出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，立即去醫(yī)院就診。兒童保健工作者應(yīng)宣傳切勿濫用維生素D制劑，對佝僂病的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)經(jīng)常戶外活動和接受日光照射，不能因缺鈣而反復(fù)注射維生素D。氟過量與中毒氟的慢性中毒主要發(fā)生于高氟地區(qū)，稱為地方性氟病，主要造成骨和牙的損害，即所謂氟骨病和氟斑牙，在我國黑龍江、吉林、遼寧、北京、天津、山西、陜西、河南、山東、寧夏、貴州等地均有流行。氟斑牙多見于兒童，隨年齡增長而病‘情加重；氟骨癥多侵犯成年人，并隨年齡增長而發(fā)病率增高、病情加重，性別差異不顯著。地方性氟病的主要發(fā)病因素1.飲用高氟水：病區(qū)分布最廣、患病人數(shù)最多的一型。2.燃煤污染：明火燒含氟高的煤3.食用高氟食品：如食鹽、糧食、茶葉等高氟4.工業(yè)三廢污染臨床表現(xiàn)(一)氟斑牙受損害時間是恒齒生長期，到恒齒鈣化后即不再受損害。臨床上分為三型:1.白堊型——牙齒表面失去光澤，粗糙似粉筆，觸之有細(xì)沙感，可呈點(diǎn)狀或線狀，或?yàn)椴灰?guī)則小片;重者可波及牙的整個表面，非白墓區(qū)呈淡白淺黃色。

2.著色型——表面出現(xiàn)微黃色，逐年加重變?yōu)辄S褐色或黑褐色。3.缺損型——牙釉質(zhì)損害脫落，呈點(diǎn)狀或片狀凹陷，或出現(xiàn)廣泛的黑褐色斑塊，有淺窩或斑樣缺損。氟骨癥早期表現(xiàn)為四肢、脊