腫瘤總論1課件

外科學(xué)—腫瘤

腫瘤的定義腫瘤是人體組織細胞在內(nèi)外各種有害的因素長期作用下,發(fā)生基因突變，表達紊亂，調(diào)節(jié)失控，產(chǎn)生過度增生及異常分化所形成的新生物或贅生物,臨床上常以腫塊形式出現(xiàn)。這種新生物并非機體所需要,不按正常規(guī)律生長或不可遏止的生長,已喪失正常組織細胞功能,并可破壞原來器官組織結(jié)構(gòu),進而危及生命。腫瘤的發(fā)病率與死亡率全球年新發(fā)?。?00余萬我國年新發(fā)?。?00萬（94.4/10萬）我國常見惡性腫瘤排序：（60％以上為消化系腫瘤）城市：肺、胃、肝、大腸、乳腺癌農(nóng)村：胃、肝、肺、食管、大腸癌死亡排位：男性：2

女性：3

2000年2020年增長率患者總數(shù)

1000萬1500萬男性530-

女性470-增長率發(fā)展中國家__73%

發(fā)達國家__29%全球惡性腫瘤發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢(WHO2003年提供)浙江省近十年惡性腫瘤死亡現(xiàn)狀(1990-2002年)1/10萬

1990_1992年2000_2002年上升率城男184.27194.885.44市女104.20108.263.75農(nóng)男159.67193.6517.55村女81.1299.0018.06惡性腫瘤均為農(nóng)村\城市死亡之首(131.85/10萬)城市前三:肺,肝,胃

農(nóng)村前三:胃,肝,肺俞敏等中國腫瘤2004;13(3):144-148分類(Classification)：良性腫瘤(benigntumor)：一般稱之為“瘤”惡性腫瘤(malignanttumor)：“癌”(carcinoma)、“肉瘤”(sarcoma)交界性或臨界性腫瘤(boundarytumor)根據(jù)腫瘤對人體的影響可分為良性和惡性。腫瘤的分類及命名良性腫瘤惡性腫瘤（癌和肉瘤）生長速度慢快生長方式膨脹性生長浸潤性生長與周圍組織關(guān)系有包膜、不侵犯周圍組織、界限清楚、活動度大破壞周圍組織、界限不清、活動受限血液供應(yīng)血液供應(yīng)充分、腫瘤完整、體積有時很大血液供應(yīng)不足、常在中間區(qū)形成壞死,發(fā)生潰爛轉(zhuǎn)移無有全身影響一般不影響全身情況，如體積巨大或發(fā)生在重要器官，亦可威脅生命晚期嚴(yán)重影響全身，可出現(xiàn)極度衰弱、貧血（惡病質(zhì)）治療后不容易復(fù)發(fā)容易復(fù)發(fā)1.按生長特性分類：分為良性腫瘤和惡性腫瘤臨床診斷臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)局部表現(xiàn)：腫塊疼痛潰瘍出血梗阻其它轉(zhuǎn)移癥狀全身癥狀：消瘦、低熱、乏力、惡液質(zhì)等臨床診斷---病史、體檢注意點診斷(diagnosis)病史：年齡、病程、家族史、個人史……體檢：全身體檢局部體檢：腫塊的部位、性狀、區(qū)域淋巴結(jié)實驗室檢查常規(guī)、血清學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、流式細胞分析術(shù)、基因診斷影像學(xué)和內(nèi)鏡診斷診斷(diagnosis)影像學(xué)檢查：

X線、CT、超聲、放射核素、PET、磁共振內(nèi)鏡檢查：硬質(zhì)（包括腹腔鏡）、軟質(zhì)腫瘤分期(tumorstage)目的：合理制定治療方案正確評價療效評估預(yù)后TNM分期法（CTNM、PTNM）

T：原發(fā)腫瘤（tumor）

N：淋巴結(jié)(lymphnode)M：遠處轉(zhuǎn)移(metastasis)第三節(jié):實體腫瘤的常用治療方法良性腫瘤臨界性腫瘤徹底的手術(shù)治療(交界性易復(fù)發(fā))惡性腫瘤

Ⅰ期：手術(shù)治療為主

Ⅱ期：局部治療為主，輔以可能轉(zhuǎn)移灶的治療（化療）

Ⅲ期：綜合治療為主

Ⅳ期：全身治療為主，輔以局部對癥治療．甲狀腺癌甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。1.乳頭狀癌2.濾泡狀癌3.髓樣癌4.未分化癌甲狀腺癌的TNM分期

分化型甲狀腺癌分期----------------------------------------髓樣癌未分化癌44歲及以下45歲以上分化型甲狀腺癌髓樣癌未分化癌分期44歲及以下45歲以上I期任何TNM0T1N0M0T1N0M0II期任何TNM1T2或T3N0M0T2N0M0III期T4N0M0，任何T，N1M0T2-3N0-1aM0IV期任何TN，M1任何TN，M1甲癌鑒別診斷甲狀腺癌常以甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroidnodules)為其明顯表現(xiàn)，因此，當(dāng)臨床上遇到有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時候，區(qū)別結(jié)節(jié)性質(zhì)的良惡性具有重要意義。1、單純性甲狀腺腫：為引起結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的最常見病因。病史一般較長，往往在不知不覺中漸漸長大，而由于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)是腺體在增生和代償過程中發(fā)展而成的，大多數(shù)呈多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，少數(shù)為單個結(jié)節(jié)性。大部分結(jié)節(jié)為膠性，其中有因發(fā)生出血、壞死而形成囊腫；久病者部分區(qū)域內(nèi)可有較多纖維化或者鈣化、甚至骨化。由于結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)不同，他們的大小、堅硬程度、外形不一。甲狀腺出血往往有驟發(fā)腫痛史，腺體內(nèi)有囊腫樣腫塊；有膠性結(jié)節(jié)者，質(zhì)地較硬；有鈣化及骨化者，質(zhì)地堅硬。2、甲狀腺腺瘤：由甲狀腺腺瘤或多發(fā)的膠性結(jié)節(jié)所致。多為單個，有完整的包膜，可與甲狀腺腫同時并存或單獨出現(xiàn)。腺瘤一般呈圓或橢圓形，質(zhì)地大多比周圍甲狀腺組織硬，無壓痛。在掃描圖上顯示攝I功能為正常、增加或減低；甲狀腺顯像分別為“溫結(jié)節(jié)”“熱結(jié)節(jié)”“冷結(jié)節(jié)”。甲狀腺攝I率可正?；蚱摺Ｄ[瘤發(fā)展緩慢，臨床上大多無癥狀，但是部分病人發(fā)生功能亢進癥狀。甲癌鑒別診斷2、甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎：結(jié)節(jié)的大小視病變范圍而定，質(zhì)地常常較堅硬。有典型病史，包括起病急、發(fā)熱、咽痛及顯著甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛等表現(xiàn)。急性期，甲狀腺攝I率降低，顯像多呈“冷結(jié)節(jié)”，血清T3和T4升高，呈“分離”現(xiàn)象，有助于診斷。?慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：為對稱彌漫性甲狀腺腫，無結(jié)節(jié)；有時由于腫大不對稱和表面有分葉，可狀似結(jié)節(jié)，硬如橡皮，無壓痛。此病起病緩慢，呈慢性發(fā)展過程，但是與甲狀腺癌可同時發(fā)生，臨床上不易鑒別，須引起注意?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w及抗甲狀腺過氧化物酶抗體滴度常升高。4、甲狀腺囊腫：囊腫內(nèi)含血液或清澈液體、與周圍甲狀腺組織分界清楚，可相當(dāng)堅硬，B超常有助于診斷，臨床上除甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)外，大多無功能方面改變。[甲狀腺癌治療手術(shù)治療內(nèi)分泌治療放射性核素治療放射外照射治療乳房檢查一.視診：1、一般視診⑴不對稱則常是有病變所在。⑵局限性皮膚隆起――乳房腫塊的部位。⑶局限性皮膚凹陷（酒窩征）――深部癌腫或脂肪壞死及Cooper氏韌帶所致。⑷單側(cè)乳房表面靜脈曲張――晚期乳癌或乳房肉瘤。2、乳頭

⑴乳頭偏位：牽向側(cè)有癌灶。⑵乳頭凹陷：乳頭深部有癌腫。

⑶乳頭濕疹：癌細胞侵及乳頭皮膚。

3、乳房皮膚

⑴乳房皮膚紅腫乳房炎癥。⑵乳房皮膚大范圍的發(fā)紅、充血伴水腫炎性乳癌。

⑶乳房皮膚“

桔皮樣”外觀癌細胞侵及乳房表淺淋巴管引起堵塞而致淋巴水腫。乳頭溢液

⑴

血性溢液――乳管內(nèi)乳頭狀瘤、少見乳管內(nèi)癌。⑵棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤/

因上皮增生有乳頭狀體形成的乳房囊性增生病。⑶黃色或黃綠色溢液――乳房囊性增生病，少見于乳癌。⑷乳汁樣溢液――停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，可能是垂體前葉功能亢進。⑸漿液樣溢液――正常月經(jīng)期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。

9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌細胞有助于確定溢液的原因，但陰性者不能完全除外乳癌的可能。三.輔助檢查（一）乳房的X線檢查

1.鉬靶攝片：

良性病變――塊影密度均勻，周圍有透亮度高的脂肪圈，鈣化影粗大而分散

惡性病變――塊影不規(guī)則、分葉狀、中心密度高，邊緣毛刺狀，鈣化細小而密集

2.乳管造影：乳管內(nèi)病變的性質(zhì)。（二）其他影像學(xué)檢查

B型超聲結(jié)合彩色多普勒檢查：鑒別腫塊系囊性還是實質(zhì)性。進行血供情況觀察，可提高其判斷的敏感性，且對腫瘤的良性或惡性診斷可提供有價值的指標(biāo)。紅外線掃描：利用紅外線透照乳房時，各種密度組織可顯示不同的灰度影，從而顯示乳房腫塊。另外紅外線對血紅蛋白的敏感度強，可顯示塊影周圍的血管情況。CT和MRI臨床診斷為乳腺癌的患者建議術(shù)前胸部CT檢查：術(shù)前是否存在肺部轉(zhuǎn)移性病灶；是否存在內(nèi)乳區(qū)，胸骨后淋巴結(jié)腫大.MRI：價格昂貴，檢查費時（平均一次乳房檢查需要20分鐘）。但因其對乳房惡性腫瘤檢出率90%--95%，故臨床診斷困難或患者拒絕其他特殊檢查可考慮MRI檢查。乳癌

breastcancer

一.病因發(fā)病二個高峰期：

45～49歲（更年期）和60～64歲。

45～49歲與腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雌激素有關(guān)。

60～64歲與腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雄激素有關(guān)。與月經(jīng)、生育和哺育的關(guān)系：月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚；未生育、晚生育或未哺乳的乳癌發(fā)病率高。4.家族史：一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險性是普通人群的2—3倍4.乳腺良性疾病與乳腺癌的關(guān)系:

尚有爭論，多數(shù)認為乳腺小葉有上皮高度增生或不典型增生者可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)5.其他：營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食，可加強或延長雌激素對乳腺上皮細胞的刺激環(huán)境因素及生活方式：北美、北歐地區(qū)乳腺癌發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍，而低發(fā)地區(qū)居民移居至高發(fā)地區(qū)后，第二、三代移民的乳腺癌發(fā)病率逐漸升高二．病理類型

1．非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣癌；早期、預(yù)后好

2．早期浸潤癌：早期浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌；屬早期預(yù)后較好

3．浸潤性特殊癌:乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細胞癌；分化較高，預(yù)后尚好

4.浸潤性非特殊癌：浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌、髓樣癌、硬癌、腺癌、單純癌等；分化低，預(yù)后差

5.其它：罕見癌三．轉(zhuǎn)移途徑

1．直接轉(zhuǎn)移：侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等。

2．淋巴轉(zhuǎn)移：（四個輸出途徑）⑴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下

淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)

管侵入靜脈血流→遠處轉(zhuǎn)移。⑵向內(nèi)側(cè)→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→如上途徑

→靜脈。⑶兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房轉(zhuǎn)移

到對側(cè)。也可通過逆行轉(zhuǎn)移至對側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管

→肝臟。3．血運轉(zhuǎn)移：可以經(jīng)上述途徑進入靜脈，也可以直接

侵入血循環(huán)。最常見的遠處轉(zhuǎn)移依次是肺、骨、肝四.臨床表現(xiàn)最多見乳房的外上象限（45～50％），乳頭、暈（15～20％），內(nèi)上象限（12～15％）。

1.乳房腫塊：早期為無痛性，單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬，

境界不清，不易推動。

2.乳癌局部體征:

⑴癌腫處皮膚凹陷：侵及

Cooper’s韌帶，“酒窩征”

⑵乳頭內(nèi)陷和乳頭偏位：

⑶“橘皮樣”改變：腫瘤侵及內(nèi)皮和皮下淋巴管所致。3．侵及胸筋膜、胸肌、腫塊固定：4．遠處轉(zhuǎn)移：⑴腋窩淋巴結(jié)腫大，可以引起上肢淋巴水腫；鎖骨上淋巴結(jié)腫大；對側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大⑵肺轉(zhuǎn)移：胸痛、氣急。⑶肝轉(zhuǎn)移：肝腫大、黃疸。五.乳癌分期：T（原發(fā)癌）NMT0：原發(fā)癌未查出Tis:原位癌（非浸潤癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）T1:癌瘤長經(jīng)≤2cmT2:癌瘤長經(jīng)＞2cm，≤5cmT3：癌瘤長經(jīng)＞5cmT4:癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁；炎性乳癌五.乳癌分期：TN（淋巴結(jié)）MN0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)融合，或與周圍組織粘連N3：有同側(cè)胸骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移六.乳癌分期：TNM（遠處轉(zhuǎn)移）M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移六.乳癌分期：TNM0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0Ⅲ期：T0~2N2M0,T3N1~2M0,T4任何NM0,任何TN3M0Ⅳ期：包括M1的任何TN乳腺癌病理分期N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：有4-9枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：10枚或以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有1個以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移七.治療原則多學(xué)科的綜合性個體化治療，包括手術(shù)、放療、激素、化療、中藥。手術(shù)治療的適應(yīng)征：臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人手術(shù)治療的禁忌征：遠處轉(zhuǎn)移、全身情況差的病人首先考慮腫瘤的根治，其次考慮外觀和功能（一）.手術(shù)治療:第一期乳癌可采用乳腺癌改良根治術(shù)、保留乳房的乳腺癌切除術(shù)、I期乳房再造術(shù)（背闊肌或腹直肌帶蒂轉(zhuǎn)移）。第二期行乳癌改良根治術(shù)。第三期經(jīng)典根治術(shù)、姑息性切除、新輔助化療為部分III期患者和炎性乳癌行根治性手術(shù)切除提供了可能。第四期以內(nèi)分泌、化療、中藥治療為主，輔以化療。有晚期征象和，或妊娠、哺乳期的乳癌應(yīng)視為手術(shù)禁忌癥；少數(shù)腫瘤破潰者可行姑息性單純?nèi)榉壳谐g(shù)。（二）.化療:

(chemotherapy)手術(shù)后化療以后，凡腋窩有轉(zhuǎn)移者，五年內(nèi)將有1/2病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如受侵淋巴結(jié)達4個以上，則復(fù)發(fā)率更高，提示在手術(shù)時，已有血運的播散。術(shù)后早期，聯(lián)合化療指征：浸潤性乳癌伴有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腋淋巴結(jié)陰性但