2022年醫(yī)學(xué)專題-感悟膝關(guān)節(jié)置換的過程

成功(chénggōng)？失敗(shībài)？第一頁，共六十四頁。感悟膝關(guān)節(jié)置換(zhìhuàn)的過程??！河南省中醫(yī)藥大學(xué)孫永強第二頁，共六十四頁。女，61歲，OA，雙膝內(nèi)翻畸形(jīxíng)病例(bìnglì)一第三頁，共六十四頁。術(shù)前雙膝X線片第四頁，共六十四頁。術(shù)后X線第五頁，共六十四頁。術(shù)后1年左膝關(guān)節(jié)第六頁，共六十四頁。討論(tǎolùn)1、內(nèi)側(cè)骨缺損怎樣(zěnyàng)處理？2、此例膝關(guān)節(jié)怎樣處理？第七頁，共六十四頁。翻修(fānxiū)術(shù)后第八頁，共六十四頁。術(shù)后功能(gōngnéng)第九頁，共六十四頁。脛骨平臺(píngtái)缺損的分類

脛骨(jìnggǔ)平臺包容缺損脛骨平臺傾斜缺損脛骨平臺垂直缺損第十頁，共六十四頁。（一）包容性骨缺損第十一頁，共六十四頁。處理原則此型缺損有足夠的宿主松質(zhì)骨，建議(jiànyì)選擇標準脛骨假體。第十二頁，共六十四頁。（二）傾斜(qīngxié)性骨缺損第十三頁，共六十四頁。處理原則使用自體骨、異體骨結(jié)構(gòu)(jiégòu)植骨，或使用有墊片的脛骨假體。第十四頁，共六十四頁。缺損超過10mm，切骨如下避免在脛骨平臺(píngtái)更遠水平截骨??！第十五頁，共六十四頁。第十六頁，共六十四頁。第十七頁，共六十四頁。術(shù)中修補(xiūbǔ)骨缺損情況第十八頁，共六十四頁。（三）垂直性骨缺損第十九頁，共六十四頁。處理原則植骨或使用金屬墊片重建(zhònɡjiàn)脛骨平臺選擇長柄脛骨假體加大脛骨假體厚度第二十頁，共六十四頁。垂直性骨缺損處理(chǔlǐ)第二十一頁，共六十四頁。舉例(jǔlì)：女，76歲，雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎第二十二頁，共六十四頁。術(shù)前X線片第二十三頁，共六十四頁。第二十四頁，共六十四頁。第二十五頁，共六十四頁。病例(bìnglì)二1、患者王桂芝，女，以“左膝關(guān)節(jié)疼痛10年余”為主訴入院，走路及活動后疼痛加重。2、查體：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，屈曲90°，伸直170°，浮髕試驗及髕骨研磨試驗試驗陽性，內(nèi)側(cè)側(cè)方應(yīng)力(yìnglì)試驗陽性。3、DR示：左膝關(guān)節(jié)退行性變。4、診斷：左膝重度骨性關(guān)節(jié)炎（四期）說明：既往體健。第二十六頁，共六十四頁。術(shù)前術(shù)后第二十七頁，共六十四頁。術(shù)后三個月第二十八頁，共六十四頁。討論(tǎolùn)1、術(shù)中技巧有哪些？2、術(shù)后康復(fù)的關(guān)健點是什么(shénme)？3、此例膝關(guān)節(jié)怎樣處理？第二十九頁，共六十四頁。術(shù)后關(guān)節(jié)僵直、屈曲(qūqǔ)攣縮成因患者(huànzhě)因素技術(shù)失誤并發(fā)癥判斷(pànduàn)標準術(shù)后6周伸﹥10度或屈﹤90度第三十頁，共六十四頁。技術(shù)(jìshù)失誤伸直受限-后方骨贅未清理干凈，后關(guān)節(jié)囊未充分松解伸屈(shēnqū)間隙不平衡髕股關(guān)節(jié)過緊，關(guān)節(jié)間隙上移第三十一頁，共六十四頁。伸直(shēnzhí)受限后方骨贅清除不徹底攣縮的后關(guān)節(jié)囊松解(sōnɡjiě)不徹底屈伸間隙不平衡（伸直間隙小于屈曲間隙）第三十二頁，共六十四頁。屈曲(qūqǔ)受限髕骨關(guān)節(jié)的"overstuffing"

假體前置(qiánzhì)髕骨過厚伸屈間隙不平衡韌帶松解不當關(guān)節(jié)線抬高伸膝裝置過緊第三十三頁，共六十四頁。1、清除(qīngchú)骨贅內(nèi)髁遠端股骨(gǔgǔ)后髁平臺(píngtái)內(nèi)側(cè)第三十四頁，共六十四頁。2、屈曲位內(nèi)側(cè)緊張(jǐnzhāng)而伸直位正常內(nèi)側(cè)副韌帶(rèndài)前束緊張第三十五頁，共六十四頁。松解，保持(bǎochí)附著點與鵝足、骨膜的連續(xù)性第三十六頁，共六十四頁。3、伸直位內(nèi)側(cè)緊張(jǐnzhāng)而屈曲位正常內(nèi)側(cè)副韌帶(rèndài)后束緊張第三十七頁，共六十四頁。松解(sōnɡjiě)，可繼續(xù)松解(sōnɡjiě)后關(guān)節(jié)囊第三十八頁，共六十四頁。4、伸直(shēnzhí)位和屈曲位內(nèi)側(cè)均緊張整個(zhěnggè)內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮第三十九頁，共六十四頁。松解(sōnɡjiě)內(nèi)側(cè)副韌帶加厚平臺(píngtái)墊，矯正畸形第四十頁，共六十四頁。5、改變(gǎibiàn)截骨、改變(gǎibiàn)假體型號①伸直間隙可，屈曲間隙小—屈曲受限，后髁或者脛骨平臺(píngtái)后傾②伸直間隙小，屈曲間隙可—伸直受限，股骨遠端③伸直間隙小，屈曲間隙小—屈伸受限，脛骨平臺第四十一頁，共六十四頁。6、縫合(fénghé)技巧屈曲位縫合切口，可以(kěyǐ)提高術(shù)后活動度第四十二頁，共六十四頁。7、功能(gōngnéng)鍛煉第四十三頁，共六十四頁。病例(bìnglì)三1、患者，女，78歲，雙膝置換術(shù)后6個月。2、雙膝關(guān)節(jié)活動可。右膝關(guān)節(jié)前方持續(xù)疼痛。3、生化(shēnɡhuà)指標正常。第四十四頁，共六十四頁。右側(cè)(yòucè)第四十五頁，共六十四頁。討論(tǎolùn)1、病人疼痛(téngtòng)原因？2、此例膝關(guān)節(jié)怎樣處理？第四十六頁，共六十四頁。

髕股面及股骨滑車的幾何設(shè)計及伸膝裝置的運動學(xué)改變(gǎibiàn)

對髕股接觸面／壓的影響第四十七頁，共六十四頁。TKA術(shù)后髕骨不穩(wěn)定(wěndìng)的原因

一術(shù)前局部解剖因素1脛骨結(jié)節(jié)有無發(fā)育性外旋或過度內(nèi)旋；2股骨髁有無發(fā)育不良；3股最內(nèi)側(cè)肌有無萎縮；4髕股內(nèi)側(cè)支持帶有無潰損、延長；二術(shù)中因素假體設(shè)計(shèjì)手術(shù)技術(shù)——最主要的因素假體位置異常軟組織不平衡第四十八頁，共六十四頁。術(shù)前因素(yīnsù)（一）肢體力線異常，如膝外翻術(shù)前有慢性(mànxìng)髕骨半脫位或脫位第四十九頁，共六十四頁。脛骨結(jié)節(jié)有無發(fā)育(fāyù)性外旋或過度內(nèi)旋；股骨髁有無發(fā)育不良；股最內(nèi)側(cè)肌有無萎縮；髕股內(nèi)側(cè)支持帶有無潰損、延長；

術(shù)前因素(yīnsù)（二）第五十頁，共六十四頁。第五十一頁，共六十四頁。手術(shù)技術(shù)引起的假體位置異常是髕骨不穩(wěn)定最主要(zhǔyào)的因素股骨或脛骨假體旋轉(zhuǎn)異常股骨假體內(nèi)置軟組織不平衡（二）手術(shù)技術(shù)第五十二頁，共六十四頁。股骨(gǔgǔ)假體內(nèi)旋，髕股關(guān)節(jié)滑動軌跡不良第五十三頁，共六十四頁。

股骨(gǔgǔ)假體外旋，脛骨假體旋轉(zhuǎn)中立位或輕度外旋，適當?shù)捏x骨厚度有利于髕骨處于正確的軌跡。第五十四頁，共六十四頁。股骨(gǔgǔ)假體內(nèi)旋第五十五頁，共六十四頁。股骨假體外旋，髕股軌跡(guǐjì)良好

注意：國人股骨外旋均值遠大于3度第五十六頁，共六十四頁。股骨或脛骨假體旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)異常股骨髁截骨技術(shù)經(jīng)上髁軸或whiteside線進行股骨截骨，能減少股骨假體的內(nèi)旋。脛骨(jìnggǔ)假體的內(nèi)旋保證脛骨假體中心位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3第五十七頁，共六十四頁。股骨或脛骨(jìnggǔ)假體旋轉(zhuǎn)異常股骨和脛骨(jìnggǔ)假體兩者聯(lián)合內(nèi)旋1°~4°導(dǎo)致髕骨軌跡外移和傾斜3°~8°導(dǎo)致髕骨半脫位7°~17°導(dǎo)致髕骨脫位或失敗第五十八頁，共六十四頁。髕股關(guān)節(jié)面截骨線股骨截骨線厚度=假體尺寸(chǐcun)髁間溝線與脛骨截骨線呈90°第五十九頁，共六十四頁。脛骨(jìnggǔ)內(nèi)翻截骨:

股骨假體內(nèi)在旋轉(zhuǎn)不良latMal-aligned6°第六十頁，共六十四頁。股骨假體內(nèi)移對稱性股骨假體，根據(jù)(gēnjù)股骨髁間窩位置安放假體時，可能使滑車溝內(nèi)移。股骨滑車溝位于平分股骨髁和髁間窩的中間平面的外側(cè)平均2.5mm。第六十一頁，共六十四頁。影響術(shù)后髕骨軌跡(guǐjì)優(yōu)劣的關(guān)鍵因素如何正確的恢復(fù)(huīfù)下肢的負重力線保持軸向?qū)€假體在軸向上的旋轉(zhuǎn)位置第六十二頁，共六十四頁。第六十三頁，共六十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)成功。使用自體骨、異體骨結(jié)構(gòu)(jiégòu)植骨，或使用有墊片