2022年醫(yī)學(xué)專題-股骨頭壞死

成人(chéngrén)股骨頭壞死的診斷與治療侯秀偉漯河(luòhé)醫(yī)專二附院第一頁，共二十六頁。前言(qiányán)股骨頭壞死曾被稱為股骨頭缺血性壞死和股骨頭無菌性壞死，是骨科常見的難治性疾病。對(duì)任何年齡段，任何病理分期的患者，規(guī)范的診療方案都非常重要。為了更加規(guī)范而有效的診治股骨頭壞死，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)，中國(guó)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組共同組織國(guó)內(nèi)股骨頭壞死研究領(lǐng)域的專家，于2015年3月21日經(jīng)過對(duì)既往(jìwǎnɡ)專家共識(shí)的討論，修改，結(jié)合近幾年的研究進(jìn)展，制定了成人股骨頭壞死臨床診療指南。第二頁，共二十六頁。一）定義

股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯，動(dòng)脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后(suíhòu)的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)的改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。概述(ɡàishù)第三頁，共二十六頁。二）流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)：我國(guó)股骨頭壞死的患病率為平原(píngyuán)農(nóng)民11.76/萬，城市居民9.57/萬，工人7.92萬，山區(qū)農(nóng)民6.26萬，沿海漁民5.53/萬第四頁，共二十六頁。三）病危(bìnɡwēi)及高危人群股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死的的主要致病因素包括股骨頸骨折，髖臼骨折，髖關(guān)節(jié)脫位/髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷（無骨折，有關(guān)節(jié)(guānjié)內(nèi)血腫），非創(chuàng)傷性股骨頭壞死在我國(guó)的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇類藥物的應(yīng)用，長(zhǎng)期飲酒過量，減壓?。ɑ蚍QCaisson病，可累及全身多器官。引起骨壞死的原因系隨減壓狀態(tài)時(shí)血中氮?dú)夥蛛x，不能在肺內(nèi)交換而在組織和小血管內(nèi)堆積。氮?dú)庠谥緝?nèi)的溶解度是水的5倍，因此氮?dú)庠诟挥兄窘M織的骨髓中堆積而引起骨壞死。此類骨壞死可發(fā)生在從高壓狀態(tài)回復(fù)到大氣壓狀態(tài)，也可發(fā)生在從大氣壓至低壓狀態(tài)，如高原生活和潛水工作者。）血紅蛋白病，自身免疫病和特發(fā)病。吸煙，肥胖等增加了發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為與股骨頭壞死相關(guān)。第五頁，共二十六頁。二診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)1．臨床癥狀、體征和病史：多以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史。2.MRI影像MR檢查對(duì)股骨頭壞死具有較高的敏感性。T1WI顯示局限性軟骨下線樣低信號(hào)或T2WI顯示雙線征。3．X線片改變常見硬化、囊變及新月征等表象。4．CT掃描改變硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂。5．核素骨掃描初期呈灌注(guànzhù)缺損(冷區(qū));壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變。6．骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。7.數(shù)字減影血管造影：表現(xiàn)為股骨頭血供受損，中斷或淤滯。不建議在診斷中常規(guī)應(yīng)用。第六頁，共二十六頁。三鑒別(jiànbié)診斷對(duì)具有類似臨床癥狀、X線改變或MRI改變的患者，應(yīng)作出鑒別。1．中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變，MRI改變以低信號(hào)為主，可據(jù)此鑒別。2．髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎股骨頭包裹不全，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，容易鑒別。3．強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點(diǎn)多為HLA-B27陽性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，易鑒別。部分患者長(zhǎng)期(chángqī)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可合并ONFH，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不重。4．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見于女性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕，易鑒別。5．股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤MRIT2WI呈片狀高信號(hào)，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。第七頁，共二十六頁。6．暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥(ITOH)可見于中青年，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少。MRI可見T1WI均勻低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，范圍(fànwéi)可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無帶狀低信號(hào)，可與ONFH鑒別。病灶可在3～12個(gè)月內(nèi)消散。7．軟骨下不全骨折多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號(hào)線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號(hào)。8．色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)的特點(diǎn)為:青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布。第八頁，共二十六頁。9．滑膜疝洼(synovialherniationpit)此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRIT1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的小型(xiǎoxíng)圓形病灶，位于股骨頸上部皮質(zhì)，通常無癥狀。10．骨梗死發(fā)生在長(zhǎng)骨骨干的骨壞死不同時(shí)期其影像學(xué)表現(xiàn)不同，MRI表現(xiàn)分別為:①急性期:病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào);②亞急性期:病變中心T1WI呈與正常骨髓相似或略低信號(hào)，T2WI呈與正常骨髓相似或略高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào);③慢性期:T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。第九頁，共二十六頁。四分期(fēnqī)及分型股骨頭壞死(huàisǐ)ARCO分期第十頁，共二十六頁。五股骨頭壞死(huàisǐ)的治療

股骨頭壞死的治療方法較多，制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素。非手術(shù)治療主要應(yīng)用于股骨頭壞死早期患者。1）．保護(hù)性負(fù)重使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。2）．藥物治療非甾體抗炎藥，低分子肝素，阿侖膦酸鈉等有一定療效(liáoxiào)，擴(kuò)血管藥物也有一定療效(liáoxiào)。第十一頁，共二十六頁。3）.中醫(yī)治療以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，遵循“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”基本原則，強(qiáng)調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。對(duì)亞臨床期患者采用活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補(bǔ)腎健骨等中藥，具有促進(jìn)壞死修復(fù)、預(yù)防或減輕塌陷的作用;對(duì)于塌陷前出現(xiàn)疼痛等癥狀(zhèngzhuàng)的股骨頭壞死，在保護(hù)性負(fù)重基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血化瘀、利水化濕中藥，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能;對(duì)于塌陷后股骨頭壞死，配合外科修復(fù)手術(shù)，能提高手術(shù)效果。4）.物理治療包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛和促進(jìn)骨修復(fù)有益。5）制動(dòng)與適當(dāng)牽引適用于ARCOⅠ、Ⅱ期的病例。第十二頁，共二十六頁。手術(shù)(shǒushù)治療多數(shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOⅠ、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，壞死體積在15%以上的ONFH患者。如果(rúguǒ)方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。第十三頁，共二十六頁。一）股骨頭髓芯減壓(jiǎnyā)術(shù)髓芯減壓術(shù)歷史久，療效肯定。目前可分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑不同，細(xì)針鉆孔減壓術(shù)的孔道直徑為3mm，3.5mm或4mm;粗通道髓芯減壓術(shù)的孔道直徑為6mm以上。專家建議采用細(xì)針(直徑約3mm左右)，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔?？膳浜现踩氩牧?。髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞移植(或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植)目前屬于衛(wèi)生部部管的三類醫(yī)療技術(shù)，國(guó)內(nèi)沒有廣泛開展?；谀壳皣?guó)內(nèi)部分單位臨床應(yīng)用均有較好的效果，專家建議應(yīng)建立多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪(suífǎnɡ)報(bào)告制度后謹(jǐn)慎應(yīng)用。第十四頁，共二十六頁。二）不帶血運(yùn)骨移植術(shù)不帶血運(yùn)骨移植術(shù)應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料(cáiliào)包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料(cáiliào)。第十五頁，共二十六頁。三）截骨術(shù)將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重(fùzhòng)區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。截骨術(shù)以不改建股骨髓腔為原則選擇。第十六頁，共二十六頁。四）帶血運(yùn)自體骨移植(yízhí)帶血運(yùn)自體骨移植自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周圍帶血管(xuèguǎn)蒂骨瓣的選擇有多種:①帶旋股外側(cè)血管升支髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù);②旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);③帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);④帶旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。⑤整個(gè)股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨(膜)瓣再造股骨(頸);⑥髖關(guān)節(jié)后方入路的旋股內(nèi)側(cè)血管深支大子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等;⑦帶股方肌蒂骨瓣(柱)。髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)方法容易掌握，推薦使用。為增加股骨頭內(nèi)的強(qiáng)力支撐，在應(yīng)用髖周帶血管蒂骨瓣時(shí)可聯(lián)合植入鉭金屬棒，可有效避免術(shù)后股骨頭塌陷，此方法中短期療效佳，長(zhǎng)期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術(shù)效果目前也較為肯定。如果適當(dāng)應(yīng)用此方法，療效較佳，推薦使用。各種不同血管蒂骨瓣的選擇可根據(jù)它們的優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)者的熟練程度等因素綜合考慮。第十七頁，共二十六頁。五）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重(ARCOⅢc期、Ⅳ期)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長(zhǎng)期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有別于其他疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意一些(yīxiē)相關(guān)問題:①患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高;②長(zhǎng)期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼;③曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來各種技術(shù)困難;④激素性O(shè)NFH、酒精性O(shè)NFH不僅僅是股骨頭的病變，其周圍即全身骨質(zhì)也已受損。所以，激素性O(shè)NFH、酒精性O(shè)NFH行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的長(zhǎng)期效果，可能不如骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性O(shè)NFH第十八頁，共二十六頁。六治療方案選擇(xuǎnzé)的原則

選擇治療方案應(yīng)根據(jù)壞死的分期、患者年齡、患者對(duì)保留關(guān)節(jié)治療的依從性等全面考慮。(一)不同分期股骨頭壞死的治療選擇對(duì)于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病例，如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)應(yīng)高度懷疑，宜行雙側(cè)MRI檢查，建議每3～6個(gè)月隨訪無癥狀的ONFH治療建議對(duì)壞死體積大(＞30%)、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀(zhèngzhuàng)出現(xiàn)。建議髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。ARCOⅠ期:如果屬于無癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積＜15%，可嚴(yán)密觀察，定期隨訪;有癥狀或病灶＞15%者，應(yīng)積極進(jìn)行下肢牽引及藥物等非手術(shù)治療，也可行保留關(guān)節(jié)手術(shù)治療，建議采用髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植)ARCOⅡ期:股骨頭尚未塌陷的病例，建議采用髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)、不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)(15%＜?jí)乃婪秶?0%)。ARCOⅢa、Ⅲb期:建議采用各種帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)。ARCOⅢc、Ⅳ期:ONFH病例中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，建議采用帶血管自體骨骨移植(如帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等);股骨頭嚴(yán)重塌陷者建議行人工全髖關(guān)置換保留股骨頭手術(shù)?？蓱?yīng)用幾種術(shù)式中的一種或兩種以上的組合，建議聯(lián)合應(yīng)用，如髓芯減壓術(shù)配合骨瓣移植。非手術(shù)治療也應(yīng)在綜合治療范圍內(nèi)。第十九頁，共二十六頁。(二)年齡因素與治療方案的選擇青壯年ONFH病例，由于患者活動(dòng)量較大，應(yīng)選擇即能保頭又不至于對(duì)可能進(jìn)行(jìnxíng)的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)造成不利影響的治療方案。建議采用:髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)，不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)(15%＜?jí)乃婪秶?0%)。中年ONFH病例，如果處于ONFH較早期階段(無塌陷)應(yīng)盡最大努力保頭，如髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血運(yùn)骨移植術(shù);如果處于ONFH中晚期，應(yīng)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件選擇保頭治療或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)決定進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修可能。老年(＞55歲)ONFH病例，建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于高齡ONFH病例，視患者原日?；顒?dòng)狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長(zhǎng)短的預(yù)期等因素而定。建議行雙極(三極)人工股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第二十頁，共二十六頁。第二十一頁，共二十六頁。七療效評(píng)價(jià)(píngjià)及康復(fù)鍛煉

對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)。臨床評(píng)價(jià)采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(如Harris評(píng)分、WOMAC評(píng)分，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)百分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)等)，應(yīng)根據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同的治療方法逐例評(píng)價(jià)。同時(shí)建議進(jìn)行步態(tài)分析資料。影像學(xué)評(píng)價(jià)可應(yīng)用X線片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼變化。Ⅱ期以內(nèi)的病變?cè)u(píng)估應(yīng)有MRI檢查資料。對(duì)于帶血運(yùn)骨移植患者，應(yīng)進(jìn)行DSA檢查，用來評(píng)價(jià)血運(yùn)恢復(fù)情況。專家建議對(duì)ONFH患者建立病例檔案，積累更多有價(jià)值的資料，有助于評(píng)價(jià)不同病因、不同壞死時(shí)期、不同年齡、不同治療方法的療效，有利于達(dá)成更規(guī)范(guīfàn)治療ONFH的共識(shí)。第二十二頁，共二十六頁?？祻?fù)(kāngfù)鍛煉康復(fù)鍛煉可防止ONFH患者廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復(fù)功能的一種有效手段。功能鍛煉應(yīng)以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，由小到大，由少到多，逐步增加，并根據(jù)(gēnjù)股骨頭缺血壞死的分期、治療方式、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及步態(tài)分析資料，選擇適宜的鍛煉方法。1)臥位抬腿法:仰臥，抬患腿，屈髖屈90°，動(dòng)作反復(fù)。每日200次，分3～4次進(jìn)行。應(yīng)用于:ONFH保守治療以及外科治療術(shù)后臥床期。(2)坐位分合法: