2022年醫(yī)學專題-冠心病(修改)

冠心病的概念(gàiniàn)

一支或多支心外冠脈因AS斑塊及/或痙攣性狹窄(xiázhǎi)或閉塞，導致所屬心肌急性或慢性缺血或壞死。第一頁，共三十二頁。急性(jíxìng)冠脈綜合癥

AcuteCoronarySyndrome(ACS)ACS冠脈內(nèi)不穩(wěn)定AS斑塊破裂↓激發(fā)血栓形成↓相關冠脈突然閉塞、嚴重狹窄↓急性(jíxìng)缺血綜合癥猝死、急梗、不穩(wěn)定心絞痛第二頁，共三十二頁。InflammationAtherosclerosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsandthrombinPlaqueruptureAcuteCoronarySyndromes

EvolvingUnderstandingofPathophysiology第三頁，共三十二頁。1.ACS臨床(línchuánɡ)分類及病變基礎ST抬高的ACSST抬高性急性(jíxìng)心肌梗死（STEMI）無ST抬高的ACS無ST抬高的AMI不穩(wěn)定性心絞痛（unstaleanginaUA）

第四頁，共三十二頁。CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACS

withpersistentST-segmentelevation第五頁，共三十二頁。2.急性(jíxìng)心肌梗死

AcuteMyocardialInfarction(AMI)（1）AMI的病理生理

急性血栓性冠脈閉塞后心肌損傷(sǔnshāng)的程度40Minutes3Hours6HoursNonischemicIschemic(Viable)Necrotic第六頁，共三十二頁。（5）AMI的臨床表現(xiàn)

胸痛起病突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，伴出大汗，用硝酸甘油含服不能緩解胸痛放射到頸部、肩部、上肢、牙齒、嚼肌、背部(bèibù)、上腹部

伴隨癥狀暈厥、休克、急性左心衰第七頁，共三十二頁。（6）AMI的心電圖改變(gǎibiàn)

心肌缺血相鄰兩個以上(yǐshàng)導聯(lián)新出現(xiàn)ST↑（V1V2或V3≥0.2mv，其他≥0.1mv）或無ST↑，新出現(xiàn)ST↓和/或T↓≥0.1mv

心肌壞死相鄰2個以上導聯(lián)Q波≥30ms，深度至少1mm；新出現(xiàn)L/RBBB及/或出現(xiàn)新Q波

ECG正常不能排除MI（微MI）第八頁，共三十二頁。急性(jíxìng)廣泛前側壁心肌梗死第九頁，共三十二頁。（7）AMI的血清心肌(xīnjī)標記物

肌紅蛋白最早出現(xiàn)，數(shù)小時達高峰；

CK-MB連續(xù)兩個樣本超過正常(zhèngcháng)；

肌鈣蛋白T或I（cTnT,cTnI）絕對的特異性和敏感性，

生化標志增高程度與臨床危險程度呈正相關，不建議用總CK、AST、LDH及其同功酶第十頁，共三十二頁。AMI的血清心肌(xīnjī)標記物

肌紅蛋白

肌鈣蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出現(xiàn)(chūxiàn)時間（h）1—22—463—4100%敏感（h）4—88—128—12峰值時間（h）4—810—242410—24持續(xù)時間（d）0.5-1.05-105-143—42—4第十一頁，共三十二頁。（7）關于(guānyú)AMI的診斷

缺血性胸痛ECG血清(xuèqīng)標記物肌紅蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT（同時查GPT，GOT＞GPT才符合）以上三項具備2項

第十二頁，共三十二頁。

泵衰竭的Killip分級

I級：無明顯(míngxiǎn)心衰II級：左心衰III級：肺水腫IV級：心源性休克第十三頁，共三十二頁。1、心絞痛鑒別(jiànbié)診斷1、部位—胸骨體上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺側;可上至下頜，下達腹部。2、性質(zhì)—壓迫，悶，緊縮，也可燒灼，或形容不出的難受;可有頻死恐懼感，常被迫停止活動;不會是針刺、刀割樣。3、持續(xù)時間—呈正弦曲線，3~5分鐘消失，多<15分，>1分。4、誘因—勞累、緊張、激動、飽食、寒冷、吸煙的當時，（不會是過后），可重復性很強。5、緩解(huǎnjiě)方式—停止誘因或口含硝酸甘油后2~3分鐘緩解(huǎnjiě)。AMI—時間>30分，硝酸甘油不緩解，頻死感，血壓。第十四頁，共三十二頁。2、急性(jíxìng)心包炎A、癥狀:疼痛+發(fā)熱+心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛B、心電圖:ST提高但弓背向下;無異常Q波除aVR其余導聯(lián)均抬高(táiɡāo);C、酶學:無酶學改變第十五頁，共三十二頁。3、急性(jíxìng)肺動脈栓塞A、癥狀:疼痛+咯血+呼吸困難+體循環(huán)淤血表現(xiàn)B、心電圖:SIQIIITIIIC、酶學:GOT可輕度(qīnɡdù)升高第十六頁，共三十二頁。4、夾層(jiācéng)主動脈瘤A、癥狀:疼痛劇烈+腹部背部放散痛+上肢血壓差別+偏癱B、心電圖:多無明顯改變C、酶學:可升高,但不符合酶峰曲線D、超聲心動圖、CT、核磁共振(hécíɡònɡzhèn):有診斷價值第十七頁，共三十二頁。1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(duànliè):發(fā)生率50%；二尖瓣功能失調(diào)或斷裂2、心臟破裂:多1周內(nèi)出現(xiàn)；A、游離壁;B、室間隔3、血管栓塞:發(fā)生率1-6%；A、體循環(huán);B、肺循環(huán)[并發(fā)癥]第十八頁，共三十二頁。4、室壁瘤:發(fā)生率5-20%；ST持續(xù)(chíxù)抬高不降;X線、心動圖局部膨出5、梗塞后綜合癥:發(fā)生率10%；數(shù)周至數(shù)月心包炎、胸膜炎、肺炎--發(fā)熱胸痛第十九頁，共三十二頁。

AMI的診斷(zhěnduàn)治療步驟

突發(fā)胸痛的病人,10分鐘完成病史和18導聯(lián)ECG

ST↑ST↓無ST改變

↓↓↓硝酸甘油含服硝酸甘油急診室觀察30分ST仍↑含服或↓↓心內(nèi)會診即刻巴米爾250mg,UA/SA↓波立維300mg口服↓CCU通知(tōngzhī)心內(nèi)CCU/心內(nèi)進一步明確診斷↓溶栓或送導管室，PCI→CCU第二十頁，共三十二頁。慢性(mànxìng)穩(wěn)定性冠心病慢性穩(wěn)定性冠心病

無癥狀性心肌缺血

基本病理生理(shēnglǐ)變化穩(wěn)定的纖維性AS斑塊導致冠脈嚴重(yánzhòng)狹窄，閉塞引起心肌血流供求矛盾第二十一頁，共三十二頁。1.冠狀循環(huán)(xúnhuán)的儲備功能

正常心肌提取氧已達最大限度

（65-70%）當心肌氧耗增加時（需求量增大）將依賴冠脈循環(huán)儲備能力(nénglì)

和冠脈血流量增加來維持第二十二頁，共三十二頁。2.冠脈病變時（狹窄(xiázhǎi)，僵硬）輕度狹窄大冠脈供血固定，心肌小動脈可代償性擴張靜息(jìnɡxī)時冠脈血流正常，負荷時出現(xiàn)心肌缺血嚴重狹窄當需求量增加時，代償能力不足，靜息心肌血流可能正?；蛴腥毖?，稍事活動即出現(xiàn)心肌缺血，但休息后?？苫謴?。第二十三頁，共三十二頁。3.心肌供血障礙(zhàngài)后局部心肌變化規(guī)律

冠脈供血減少(jiǎnshǎo)

↓局部心肌氧分壓下降↓

心肌代謝改變↓心肌功能下降（RWMA，CO↓,BP↓）↓

心電圖缺血性ST-T改變

↓

心絞痛發(fā)作第二十四頁，共三十二頁。4.穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn)發(fā)作：由勞力或其他增加氧耗的原因誘發(fā)部位：恒定，一般在胸骨后或心前區(qū)，伴/不伴放射區(qū)痛性質(zhì)：壓榨樣，絞榨感或胸悶感，常伴出冷汗時間(shíjiān)：2-15分，一般不超過30分體征：心率增快，血壓增高緩解：休息或含服硝酸甘油

（以上表現(xiàn)相對規(guī)律）第二十五頁，共三十二頁。4.穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn)發(fā)作：由勞力或其他增加氧耗的原因誘發(fā)部位：恒定，一般在胸骨后或心前區(qū)，伴/不伴放射區(qū)痛性質(zhì)：壓榨(yāzhà)樣，絞榨感或胸悶感，常伴出冷汗時間：2-15分，一般不超過30分體征：心率增快，血壓增高緩解：休息或含服硝酸甘油（以上表現(xiàn)相對規(guī)律）

第二十六頁，共三十二頁。第二十七頁，共三十二頁。第二十八頁，共三十二頁。第二十九頁，共三十二頁。第三十頁，共三十二頁。心血管危險(wēixiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1-3級）男性＞55歲,女＞65歲血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C﹥3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL﹤1.0mmol/L(40mg/dl)一級親屬早發(fā)心血管病:發(fā)病年齡(niánlíng)﹤50歲腹型肥胖：WC男性≥85cm