慢病管理的概念及其在健康管理中的應(yīng)用課件

主講人：張志勉博士、教授、主任醫(yī)師山東大學(xué)齊魯醫(yī)院健康體檢中心主任主要從事老年病、心血管病的保健及診治目前擔(dān)任：1、山東省政協(xié)委員.山東省政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會(huì)委員2、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì) 主任委員3、中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì) 常務(wù)委員4、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 副主任委員5、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽專業(yè)委員會(huì)副主任委員6、山東省及濟(jì)南市醫(yī)學(xué)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì) 委員7、《中華健康管理學(xué)雜志》 編委8、《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》 編委9、《中華醫(yī)學(xué)研究雜志》 常務(wù)編委主講人：張志勉慢病管理的概念及其在健康管理中的應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院健康體檢中心張志勉教授2010-12慢病管理的概念及其在健康管理中的應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院健康體檢

2005年，我國(guó)由慢性病所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15345億元，相當(dāng)于當(dāng)年GDP的8.4％，與1993年相比，各種的醫(yī)療費(fèi)用中：腦卒中增加19倍，糖尿病增加24倍，癌癥增加15倍，心臟病增加11倍。全國(guó)慢病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的79％。

2008年，全國(guó)慢性病總病例數(shù)達(dá)到2.6億，且以每年1000萬(wàn)的速度激增，“全民皆病”似已為時(shí)不遠(yuǎn)。2005年，我國(guó)由慢性病所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15目前慢病管理的策略是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系。其特點(diǎn)為：以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）。強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作。提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費(fèi)。目前慢病管理的策略是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的綜合的、一慢病管理需要跨部門合作慢病管理是跨部門的，因此有效合作是成功的要素。參與合作的部門包括政府、衛(wèi)生保健工業(yè)（付費(fèi)者、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥公司、顧問等）均要共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息。而各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級(jí)醫(yī)院、康復(fù)中心等之間也應(yīng)密切協(xié)作，信息共享，去掉不必要的無(wú)效的醫(yī)療保健，建立雙向轉(zhuǎn)珍關(guān)系；應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者整體保健結(jié)果，預(yù)防疾病，盡量減少并發(fā)癥，并且應(yīng)建立可實(shí)施的激勵(lì)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系。(如下圖所示)。慢病管理需要跨部門合作慢病管理是跨部門的，因此有效合醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護(hù)理與康復(fù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制體系全科?？漆t(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護(hù)理與康復(fù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控作為發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)更需要實(shí)施慢病管理，因?yàn)槲覈?guó)面臨人口不斷老齡化以及慢性病診治費(fèi)用不斷增加的負(fù)擔(dān)。2006年發(fā)表的中國(guó)心血管報(bào)告指出，中國(guó)現(xiàn)患腦卒中病例700萬(wàn)，現(xiàn)患心肌梗死病例200萬(wàn)，現(xiàn)患心力衰竭病例400萬(wàn)，每年的心血管疾病醫(yī)療費(fèi)用達(dá)1300萬(wàn)人民幣。據(jù)2007年底的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)心血管病引起的死亡已經(jīng)占到疾病死亡人數(shù)的44％左右。中國(guó)城市中40歲以上人群，62％的人已經(jīng)存在心血管疾病的危險(xiǎn)因素。我們國(guó)家的慢病管理作為發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)更需要實(shí)施慢病管理，因?yàn)槌Ｒ姷穆」芾戆ǜ哐獕?、冠心病、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化等。慢病管理的策略研究冠心病高血壓糖尿病高脂血癥動(dòng)脈硬化常見的慢病管理包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化高血壓的慢病管理策略高血壓的慢病管理策略根據(jù)“中國(guó)高血壓防治指南”制定各社區(qū)高血壓慢病管理計(jì)劃（DMP）。DMP的核心內(nèi)容為規(guī)?；芾?、規(guī)范化管理、信息化管理。高血壓慢病管理計(jì)劃根據(jù)“中國(guó)高血壓防治指南”制定各社區(qū)高血壓慢1、管理對(duì)象為社區(qū)中15歲以上常駐（半年以上居?。┚用?、各類人群必須有專人（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生/社區(qū)責(zé)任醫(yī)生/健康管理專員）管理，以每人管理700戶（2000人）為基數(shù)3、要求管理率達(dá)60％-80％以上規(guī)?；?、管理對(duì)象為社區(qū)中15歲以上常駐（半年以上居?。┚用?、各1、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)和行為2、規(guī)范社區(qū)人群的信息收集方式和內(nèi)容3、規(guī)范高血壓社區(qū)綜合干預(yù)的方法4、規(guī)范社區(qū)人群健康趨勢(shì)監(jiān)測(cè)管理5、規(guī)范綜合干預(yù)的效益/效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化1、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)和行為2、規(guī)范社區(qū)人群的信息收集方1、吸煙情況2、體力活動(dòng)情況3、體重指數(shù)BMI4、血壓、血脂、血糖信息化1、吸煙情況2、體力活動(dòng)情況3、體重指數(shù)BMI4、血壓、血脂1、近期目標(biāo)（1-2年）2、中期目標(biāo)（3-5年）3、遠(yuǎn)期目標(biāo)（5年以后）高血壓慢病管理的目標(biāo)1、近期目標(biāo)（1-2年）2、中期目標(biāo)（3-5年）3、遠(yuǎn)期目標(biāo)1、高血壓社區(qū)綜合干預(yù)應(yīng)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主體的人群分類管理組織機(jī)構(gòu)，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，配備相應(yīng)的人員及設(shè)備；2、完成基線調(diào)查、人群分類登記注冊(cè)、建立每戶網(wǎng)絡(luò)健康檔案，人群管理率應(yīng)達(dá)到60％-80％；

3、隨訪監(jiān)測(cè)率高達(dá)80％-90％，高血壓服藥率達(dá)60％-70％；

4、年內(nèi)每社區(qū)開展健康教育4-6課；

5、對(duì)參與社區(qū)人群管理的醫(yī)務(wù)人員舉辦繼續(xù)教育1-2次，參加人數(shù)應(yīng)達(dá)到社區(qū)醫(yī)生人數(shù)的90％。近期目標(biāo)（1-2年）高血壓慢病管理的目標(biāo)1、高血壓社區(qū)綜合干預(yù)應(yīng)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。完善以社區(qū)

1、高血壓健康知識(shí)知曉率達(dá)80％以上；2、高血壓控制率達(dá)40％-60％；

3、人群吸煙、飲酒率下降5％-10％，人群平均體重呈下降趨勢(shì)。

4、逐年增加管理、綜合干預(yù)人群，力爭(zhēng)在3年內(nèi)轄區(qū)社區(qū)人群管理率達(dá)到80％。中期目標(biāo)（3-5年）高血壓慢病管理的目標(biāo)1、高血壓健康知識(shí)知曉率達(dá)80％以上；中期目標(biāo)（3-

1、社區(qū)人群高血壓發(fā)病率下降；2、腦卒中、冠心病發(fā)病率、病死率下降；

3、醫(yī)療費(fèi)用有所下降。遠(yuǎn)期目標(biāo)（5年以后）高血壓慢病管理的目標(biāo)1、社區(qū)人群高血壓發(fā)病率下降；遠(yuǎn)期目標(biāo)（5年以后）高首先確定本社區(qū)的人口數(shù)及應(yīng)管理的人數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行基線調(diào)查，調(diào)查結(jié)果進(jìn)行網(wǎng)上錄入，對(duì)人群進(jìn)行分類并進(jìn)行隨訪調(diào)查，然后對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)估。高血壓慢病管理的實(shí)施是一項(xiàng)有計(jì)劃、有組織、有措施的長(zhǎng)期而系統(tǒng)的工作。高血壓慢病管理的實(shí)施應(yīng)以年度為統(tǒng)一循環(huán)周期，逐年達(dá)到預(yù)定的管理目標(biāo)。第一年度的實(shí)施一般分為四個(gè)階段進(jìn)行：準(zhǔn)備階段（1-2個(gè)月）；建立健康檔案階段（3-5個(gè)月）；綜合干預(yù)階段（長(zhǎng)期）；考核評(píng)估階段（年終1個(gè)月），具體流程如下圖。高血壓慢病管理的操作流程首先確定本社區(qū)的人口數(shù)及應(yīng)管理的人數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行基線確定本社區(qū)人口數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)基線調(diào)查調(diào)查結(jié)果上網(wǎng)錄入人群分類人群分類管理隨訪隨訪錄入報(bào)病注銷新入人群統(tǒng)計(jì)分析評(píng)估每年齡組隨機(jī)抽取10人進(jìn)行健康知識(shí)調(diào)查健康人群高危人群高血壓人群心血管急性事件腦血管急性事件遷出死亡健康人群高危人群高血壓人群分層、分級(jí)管理高血壓慢病管理的操作流程確定本社區(qū)人口數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)基線調(diào)查調(diào)查結(jié)果上網(wǎng)錄入人群分三級(jí)醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機(jī)構(gòu)衛(wèi)生協(xié)理員健康管理專員社區(qū)醫(yī)院每個(gè)社區(qū)配備一個(gè)團(tuán)隊(duì)，由一位責(zé)任醫(yī)生、一位健康管理專員、一位社區(qū)公共衛(wèi)生助理員和患者及家屬組成。健康管理專員負(fù)責(zé)信息收集、計(jì)劃執(zhí)行、患者隨訪、患者教育和團(tuán)隊(duì)溝通的具體工作，同時(shí)負(fù)責(zé)向責(zé)任醫(yī)生及時(shí)反饋患者信息以便調(diào)整和執(zhí)行計(jì)劃，其余成員共同協(xié)助工作。建立高血壓慢病管理的團(tuán)隊(duì)模式三級(jí)醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機(jī)構(gòu)衛(wèi)生協(xié)理員健康管理通過讓每位患者填寫“健康生活方式自測(cè)表”（包括一日三餐飲食的種類和數(shù)量、飲食喜好、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、工作習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、壓力情況、自身血壓關(guān)注情況和對(duì)健康專員滿意情況），綜合評(píng)估每位患者的危險(xiǎn)因素，共同制定個(gè)體話的管理方案，然后制定階段性目標(biāo)，通過健康教育和及時(shí)隨訪對(duì)不健康的生活行為方式進(jìn)行指導(dǎo)，通過微調(diào)來(lái)修正危險(xiǎn)因素。項(xiàng)目所有數(shù)據(jù)和資料統(tǒng)一錄入慢病管理信息系統(tǒng)，以便分析并調(diào)整下月工作計(jì)劃。通過讓每位患者填寫“健康生活方式自測(cè)表”（包正確測(cè)量血壓的方法，一線降壓藥的分類、不同類降壓藥的主要作用、不良反應(yīng)，正確的病例討論等。有完善的組織機(jī)構(gòu)，規(guī)范的實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)及考核制度，健康教育的傳播策略和方法，健身器材和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，人群的管理率，隨訪率，危險(xiǎn)因素干預(yù)率，健康教育頻率，健康教育覆蓋率，自身發(fā)展的能力等。對(duì)高血壓的知曉率，服藥率和控制率均有顯著性的提高，人群高血壓水平降低，生活方式發(fā)生變化，建立起健康的生活方式（吸煙率，飲酒率，脂肪攝入以及食鹽攝入降低，規(guī)律服藥率以及每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)增加），急性事件發(fā)生呈減少趨勢(shì)，群眾對(duì)社區(qū)服務(wù)的信任。高血壓慢病管理的目標(biāo)專業(yè)人員專業(yè)知識(shí)水平的提高程度社區(qū)高血壓慢病管理能力的提高人群管理后的效果正確測(cè)量血壓的方法，一線降壓藥的分類、不同類降壓藥冠心病的慢病管理策略冠心病的慢病管理策略心血管疾病是當(dāng)今世界致死和致殘的首要原因，大量研究表明，病人患心血管疾病后，參與康復(fù)治療可促進(jìn)痊愈，提高病人的運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)健康，減少冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而減少住院費(fèi)用。在西方國(guó)家目前已經(jīng)建立了冠心病的國(guó)家服務(wù)框架（NationalServiceFramework，NSF），主要包括12個(gè)部分。心血管疾病是當(dāng)今世界致死和致殘的首要原因，大第1、2部分：降低人群的心臟病發(fā)病率a.實(shí)施一定的政策，減低冠心病發(fā)病率b.降低吸煙人數(shù)第3、4部分：在高危人群中預(yù)防冠心病a.檢測(cè)患有冠心病的患者，給予相應(yīng)的建議，治療以減少其危險(xiǎn)b.檢測(cè)具有危險(xiǎn)因素，但尚未發(fā)展成第5、6、7部分：心臟病發(fā)作和急性冠脈綜合征a.8分鐘內(nèi)接受除顫、求救、復(fù)蘇b.接受專業(yè)評(píng)估、阿司匹林、60min內(nèi)溶栓c.NSF建立相應(yīng)的協(xié)議/系統(tǒng)院內(nèi)減少患者風(fēng)險(xiǎn)第8部分：穩(wěn)定性心絞痛接受合適的治療減少冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)第9、10部分：血運(yùn)重建a.頻繁發(fā)作的心絞痛b.NSF建立實(shí)用的醫(yī)院系統(tǒng)，減少心絞痛后的冠脈事件第11部分：心衰醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行心電圖、超聲等檢查、確認(rèn)心衰，給予相應(yīng)的治療，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。第12部分：心臟康復(fù)NSF第1、2部分：降低人群的心臟病發(fā)病率第3、4部分：在高危人群該服務(wù)體系的工作重點(diǎn)放在高位人群中預(yù)防冠心?。河邪Y狀的冠心病，其他有癥狀的閉塞性動(dòng)脈疾?。ㄈ缛毖阅X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管疾病等），具有多個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素者其發(fā)生死亡、心臟病發(fā)作、主要心血管事件的的危險(xiǎn)度是正常人的3-5倍。這些病人可以從控制危險(xiǎn)因素中獲益，因此識(shí)別和治療高?；颊呤枪谛牟〉膰?guó)家服務(wù)框架的首要任務(wù)。在人群的選擇方面，首先要識(shí)別、治療有臨床證據(jù)的心血管疾病患者（心絞痛、血運(yùn)重建、既往有冠心病心肌梗死）、或者有閉塞性動(dòng)脈疾病者（缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈疾?。?，其次要識(shí)別、治療無(wú)臨床證據(jù)、或者閉塞性動(dòng)脈疾病者，其具體的實(shí)施過程包括在人群中的干預(yù)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。該服務(wù)體系的工作重點(diǎn)放在高位人群中預(yù)防冠心病建議戒煙；改變生活方式，如有氧運(yùn)動(dòng)、控制體重、控制血糖等；指導(dǎo)小劑量阿司匹林的實(shí)用；適當(dāng)降低血脂；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用語(yǔ)左心室肥厚者，演算小檗堿用于心肌梗死者；華法林/阿司匹林用于年齡大于60歲并且有房顫者；控制血壓。.給予治療性生活方式改變的指導(dǎo)；建議控制血壓；降低血脂；控制血壓、血糖。識(shí)別冠心病高危人群、識(shí)別可改變的危險(xiǎn)因素、提供合適的建議和治療方案。人群中的干預(yù)第一步的干預(yù)措施第二步的干預(yù)措施主要采用的服務(wù)模式建議戒煙；改變生活方式，如有氧運(yùn)動(dòng)、控制體重、控制血糖等；指注冊(cè)為冠心病患者有證據(jù)的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈疾病患者維持注冊(cè)進(jìn)一步對(duì)10年危險(xiǎn)度大于30％的人群注冊(cè)針對(duì)危險(xiǎn)度高的人群系統(tǒng)的評(píng)價(jià)冠心病高?；颊呶ｋU(xiǎn)因素評(píng)估工具的使用注冊(cè)為冠心病患者有證據(jù)的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外1、吸煙情況2、體力活動(dòng)情況3、體重指數(shù)BMI4、血壓、血脂、血糖系統(tǒng)的評(píng)價(jià)可以改變的危險(xiǎn)因素至少包含以下幾方面1、吸煙情況2、體力活動(dòng)情況3、體重指數(shù)BMI4、血壓、血脂1、評(píng)估患者，包括危險(xiǎn)因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（電子表格，卡片等）3、生活方式的建議（戒煙、飲食等）4、安排隨訪給予系統(tǒng)的建議和治療，并且隨訪等5、臨床評(píng)估委員會(huì)根據(jù)患者評(píng)估，選取合適的方案1、評(píng)估患者，包括危險(xiǎn)因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（臨床評(píng)估委員會(huì)臨床評(píng)估委員會(huì)主要具有幫助和支持初級(jí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的作用。

1、醫(yī)療咨詢團(tuán)隊(duì)；

2、醫(yī)學(xué)院的醫(yī)療從業(yè)評(píng)估項(xiàng)目等。臨床評(píng)估委員會(huì)和冠心病的國(guó)家服務(wù)框架應(yīng)該給予以下支持：識(shí)別危險(xiǎn)因素、生活方式建議以及干預(yù)危險(xiǎn)因素。臨床評(píng)估委員會(huì)臨床評(píng)估委員會(huì)主要具有幫助和支糖尿病的慢病管理策略糖尿病的慢病管理策略目前，全世界糖尿病患者約有2.5億，糖尿病的死因順位不論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家均排在前列，在我國(guó)糖尿病占到死因順位的第9位。目前我國(guó)有糖尿病患者400萬(wàn)，發(fā)病年齡呈年輕化、患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。由于對(duì)糖尿病的知曉率低，使目前糖尿病總的患病情況處于低估狀態(tài)，未能反映真實(shí)情況。糖尿病威脅人數(shù)之多及糖尿病并發(fā)癥引發(fā)的高發(fā)病率和死亡率給社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題，因此糖尿病的流行既是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題。糖尿病確定的危險(xiǎn)因素，使其慢病管理有了充分的科學(xué)證據(jù)，整個(gè)管理的過程也更科學(xué)合理，遵循循證的思維方法和理念，使糖尿病管理具有重要意義，而干預(yù)年齡越早，慢病管理的效果越明顯。目前，全世界糖尿病患者約有2.5億，糖尿病1、以人群為基礎(chǔ)2、以患者為中心3、強(qiáng)調(diào)患者的自我管理4、具有核心團(tuán)隊(duì)5、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)糖尿病慢病管理的特征6、定期的隨訪和評(píng)估7、完善的信息系統(tǒng)的支持1、以人群為基礎(chǔ)2、以患者為中心3、強(qiáng)調(diào)患者的自我管理4、具糖尿病管理的目標(biāo)是針對(duì)糖尿病危險(xiǎn)人群所有成員的健康和衛(wèi)生服務(wù)的利用，針對(duì)不同危險(xiǎn)層次的患者如低危險(xiǎn)、高危險(xiǎn)、疾病治療及合并癥管理等，給予不同的干預(yù)措施如健康促進(jìn)和疾病預(yù)防、特定疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估。1、以人群為基礎(chǔ)糖尿病管理的目標(biāo)是針對(duì)糖尿病危險(xiǎn)人群所有成員

傳統(tǒng)的保健模式是以醫(yī)生為中心的，醫(yī)生有絕對(duì)的權(quán)威。而對(duì)于糖尿病等慢性病保健來(lái)說(shuō)，患者離開醫(yī)院后可能會(huì)改變推薦的治療方案。因此，建立以患者為中心的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系，患者聽醫(yī)生的話并主動(dòng)幫助醫(yī)生完成保健問題，會(huì)使患者滿意度更高。患者感覺能夠被醫(yī)護(hù)人員理解，其自我信心會(huì)更高并更容易取得行為改變的成功。以患者為中心，就是由患者決定和承擔(dān)自我保健活動(dòng)的后果，而不是衛(wèi)生保健專業(yè)人員對(duì)患者的管理負(fù)責(zé)。在制訂治療保健計(jì)劃時(shí)，衛(wèi)生保健人員和患者均主動(dòng)參與，一起制訂管理目標(biāo)，而不是由醫(yī)生開出治療方案希望患者去遵守。2、以患者為中心傳統(tǒng)的保健模式是以醫(yī)生為中心的，醫(yī)生有絕對(duì)的越來(lái)越多的研究表明，自我管理與促進(jìn)糖尿病健康結(jié)果有關(guān)，其重要性近來(lái)已經(jīng)得到廣泛關(guān)注。成功的保健模式必須為患者的自我管理提供支持，促進(jìn)和維持患者高水平的自我保健行為。提高患者知識(shí)和能力的自我管理教育和咨詢可以促進(jìn)自我管理的實(shí)施。3、強(qiáng)調(diào)患者的自我管理越來(lái)越多的研究表明，自我管理與促進(jìn)糖尿病健康

在慢病管理模式中，多學(xué)科參與才能達(dá)到最優(yōu)的保健效果。應(yīng)由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士、心理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師等專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)，來(lái)管理糖尿病患者，提供針對(duì)性強(qiáng)的服務(wù)，在能更好地支持患者自我管理的同時(shí)，也有利于不同專業(yè)人員之間的合作和交流。4、具有核心團(tuán)隊(duì)在慢病管理模式中，多學(xué)科參與才能達(dá)到最優(yōu)的

提供循證的臨床指南、臨床方法，并用科學(xué)的方法去測(cè)量和報(bào)告糖尿病管理過程的質(zhì)量和結(jié)果，科學(xué)地評(píng)價(jià)慢病管理的效果。在整個(gè)糖尿病患者的預(yù)防、診斷、治療等疾病的全過程，需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，展開基于循證為基礎(chǔ)的慢病管理項(xiàng)目。5、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)提供循證的臨床指南、臨床方法，并用科學(xué)的方法

主動(dòng)的定期隨訪是糖尿病等慢性病慢病管理的關(guān)鍵。隨訪能夠及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情進(jìn)展和治療效果、以及患者的依從性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，及時(shí)對(duì)并發(fā)癥危險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)。許多成功的干預(yù)措施都依懶于對(duì)患者實(shí)施隨訪。隨機(jī)試驗(yàn)表明，由護(hù)士或其它成員進(jìn)行的電話隨訪可以有效促進(jìn)慢性患者的保健。糖尿病的慢病管理中，強(qiáng)調(diào)隨訪的“主動(dòng)”，即隨訪是由保健提供者發(fā)起，依靠的是醫(yī)護(hù)人員的積極性和主動(dòng)性，而不是僅依賴患者。DCCT試驗(yàn)終止4年后，參加試驗(yàn)的糖尿病患者的HbA1c回升到7.9%，表明缺乏主動(dòng)的定期隨訪，難以維持糖尿病患者已經(jīng)取得的控制效果。6、定期的隨訪和評(píng)估主動(dòng)的定期隨訪是糖尿病等慢性病慢病管理的關(guān)鍵

患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門之間的信息交流和反饋對(duì)于各方都是非常重要的，臨床信息系統(tǒng)能使上述活動(dòng)整合在一起，大大提高工作效率。完善的信息系統(tǒng)能夠保證患者在不同的衛(wèi)生組織和人員間(如醫(yī)院和社區(qū)、初級(jí)保健醫(yī)生和?？漆t(yī)生)流動(dòng)時(shí)，信息的交流和數(shù)據(jù)的共享，是患者獲得協(xié)調(diào)的保健服務(wù)的基礎(chǔ)。7、完善的信息系統(tǒng)的支持患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門之間的信息交糖尿病不僅對(duì)患者及其家庭產(chǎn)生嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，普及和加強(qiáng)以人群為基礎(chǔ)的型糖尿病慢病管理是改善健康，控制疾病負(fù)擔(dān)和降低醫(yī)療費(fèi)用的重要手段，但是，目前我國(guó)醫(yī)院外的社區(qū)糖尿病患者慢病管理研究和實(shí)踐主要是以綜合醫(yī)院管理為主，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)衛(wèi)生院等初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的參與，參加者主要是醫(yī)院的住院或門診患者，還不是真正意義上的以人群為基礎(chǔ)的系統(tǒng)的慢病管理。這需要我們廣大醫(yī)務(wù)工作者的繼續(xù)努力。糖尿病不僅對(duì)患者及其家庭產(chǎn)生嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)高脂血癥的慢病管理策略高脂血癥的慢病管理策略高脂血癥是指血清中一種或多種脂質(zhì)含量超過正常高值的病癥，以總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低和(或)甘油三酯水平增高為主要特征。高脂血癥時(shí)，脂質(zhì)在動(dòng)脈血管內(nèi)膜下沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)心腦血管疾病。由于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)，故一般人出現(xiàn)高脂血癥后并無(wú)不適的感覺，亦無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，只有引起高血壓、冠心病、腦卒中等危及生命時(shí)，人們才真正意識(shí)到高脂血癥的危害。因此，積極提倡降脂治療，有效控制血脂，在冠心病一、二級(jí)預(yù)防中起著非常重要的作用。高脂血癥最基本的防治措施是飲食控制和增加運(yùn)動(dòng)等生活方式的干預(yù)。高脂血癥是指血清中一種或多種脂質(zhì)含量超過正常高1、制定科學(xué)的、合理的膳食結(jié)構(gòu)2、適當(dāng)?shù)脑黾芋w育活動(dòng)3、定期的電話隨訪和宣傳教育4、實(shí)施心理干預(yù)高脂血癥慢病管理的特征1、制定科學(xué)的、合理的膳食結(jié)構(gòu)2、適當(dāng)?shù)脑黾芋w育活動(dòng)3、定期

第一是增加膳食纖維含量，囑患者多食蔬菜、水果和谷類食物，提高植物固醇的攝入。因?yàn)橹参锕檀寄芙档脱獫{膽固醇水平，主要來(lái)源于植物油、堅(jiān)果、蔬菜和水果。根據(jù)美國(guó)藥品和食品監(jiān)督管理局(FDA)公告，每天攝取2.6g植物固醇能降低10%左右的血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。1、制定科學(xué)的、合理的膳食結(jié)構(gòu)第一是增加膳食纖維含量，囑患者多食蔬菜、水果

第二是控制總熱量的攝入?？偀崃康臄z入與體重的控制有密切的關(guān)系，每人每日熱量攝入控制在121kJ/kg之內(nèi)，折合主食每日不宜超過300g。1、制定科學(xué)的、合理的膳食結(jié)構(gòu)第二是控制總熱量的攝入?？偀崃康臄z入與體重的

第三是嚴(yán)格控制動(dòng)物脂肪和膽固醇的攝入，每日攝入膽固醇不超過300mg，嚴(yán)格選擇膽固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇等，盡量不吃或少吃動(dòng)物肝臟，蛋類每天不超過1個(gè)，動(dòng)物脂肪的攝入量不宜超過總脂肪量的1/5～1/4。1、制定科學(xué)的、合理的膳食結(jié)構(gòu)第三是嚴(yán)格控制動(dòng)物脂肪和膽固醇的攝入，每日攝

第四是限制甜食。第五是控制食鹽的攝入。1、制定科學(xué)的、合理的膳食結(jié)構(gòu)第四是限制甜食。1、制定科學(xué)的、合理的膳食結(jié)由專業(yè)人事具體指導(dǎo)體育運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)達(dá)到個(gè)體最大心率的79%～85%，運(yùn)動(dòng)以有節(jié)奏、等張性及重復(fù)性活動(dòng)為宜，有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、慢跑、游泳、跳繩、騎自行車等，每周至少3次，每次>30min，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)，持之以恒。2、適當(dāng)?shù)脑黾芋w育活動(dòng)由專業(yè)人事具體指導(dǎo)體育運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)達(dá)到個(gè)體最

定期電話溝通、隨訪、宣傳教育，建立聯(lián)系監(jiān)督記錄本，養(yǎng)成良好的生活方式，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。3、定期的電話隨訪和宣傳教育定期電話溝通、隨訪、宣傳教育，建立聯(lián)系監(jiān)督記

幫助患者正確看待血脂異常，針對(duì)個(gè)體實(shí)施心理干預(yù)，避免過度緊張,將減壓方法融入到日常生活之中，建立緊張和松弛之間的平衡，改善生活習(xí)慣，戒煙限酒，建立以健康為主導(dǎo)的生活方式。4、實(shí)施心理干預(yù)幫助患者正確看待血脂異常，針對(duì)個(gè)體實(shí)施心理干慢病管理是長(zhǎng)期的、連續(xù)不斷的、周而復(fù)始的過程，在實(shí)施健康干預(yù)措施和慢病管理一定時(shí)間后，需要評(píng)價(jià)效果、調(diào)整干預(yù)計(jì)劃和干預(yù)措施。只有周而復(fù)始，長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能達(dá)到的預(yù)期效果。慢病管理是長(zhǎng)期的、連續(xù)不斷的、周而復(fù)始的過程，在實(shí)謝謝！謝謝！主講人：張志勉博士、教授、主任醫(yī)師山東大學(xué)齊魯醫(yī)院健康體檢中心主任主要從事老年病、心血管病的保健及診治目前擔(dān)任：1、山東省政協(xié)委員.山東省政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會(huì)委員2、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì) 主任委員3、中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì) 常務(wù)委員4、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 副主任委員5、山東省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松與骨礦鹽專業(yè)委員會(huì)副主任委員6、山東省及濟(jì)南市醫(yī)學(xué)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì) 委員7、《中華健康管理學(xué)雜志》 編委8、《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》 編委9、《中華醫(yī)學(xué)研究雜志》 常務(wù)編委主講人：張志勉慢病管理的概念及其在健康管理中的應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院健康體檢中心張志勉教授2010-12慢病管理的概念及其在健康管理中的應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院健康體檢

2005年，我國(guó)由慢性病所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15345億元，相當(dāng)于當(dāng)年GDP的8.4％，與1993年相比，各種的醫(yī)療費(fèi)用中：腦卒中增加19倍，糖尿病增加24倍，癌癥增加15倍，心臟病增加11倍。全國(guó)慢病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的79％。

2008年，全國(guó)慢性病總病例數(shù)達(dá)到2.6億，且以每年1000萬(wàn)的速度激增，“全民皆病”似已為時(shí)不遠(yuǎn)。2005年，我國(guó)由慢性病所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15目前慢病管理的策略是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系。其特點(diǎn)為：以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）。強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作。提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費(fèi)。目前慢病管理的策略是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的綜合的、一慢病管理需要跨部門合作慢病管理是跨部門的，因此有效合作是成功的要素。參與合作的部門包括政府、衛(wèi)生保健工業(yè)（付費(fèi)者、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥公司、顧問等）均要共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息。而各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級(jí)醫(yī)院、康復(fù)中心等之間也應(yīng)密切協(xié)作，信息共享，去掉不必要的無(wú)效的醫(yī)療保健，建立雙向轉(zhuǎn)珍關(guān)系；應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者整體保健結(jié)果，預(yù)防疾病，盡量減少并發(fā)癥，并且應(yīng)建立可實(shí)施的激勵(lì)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系。(如下圖所示)。慢病管理需要跨部門合作慢病管理是跨部門的，因此有效合醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護(hù)理與康復(fù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制體系全科專科醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護(hù)理與康復(fù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控作為發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)更需要實(shí)施慢病管理，因?yàn)槲覈?guó)面臨人口不斷老齡化以及慢性病診治費(fèi)用不斷增加的負(fù)擔(dān)。2006年發(fā)表的中國(guó)心血管報(bào)告指出，中國(guó)現(xiàn)患腦卒中病例700萬(wàn)，現(xiàn)患心肌梗死病例200萬(wàn)，現(xiàn)患心力衰竭病例400萬(wàn)，每年的心血管疾病醫(yī)療費(fèi)用達(dá)1300萬(wàn)人民幣。據(jù)2007年底的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)心血管病引起的死亡已經(jīng)占到疾病死亡人數(shù)的44％左右。中國(guó)城市中40歲以上人群，62％的人已經(jīng)存在心血管疾病的危險(xiǎn)因素。我們國(guó)家的慢病管理作為發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)更需要實(shí)施慢病管理，因?yàn)槌Ｒ姷穆」芾戆ǜ哐獕?、冠心病、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化等。慢病管理的策略研究冠心病高血壓糖尿病高脂血癥動(dòng)脈硬化常見的慢病管理包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化高血壓的慢病管理策略高血壓的慢病管理策略根據(jù)“中國(guó)高血壓防治指南”制定各社區(qū)高血壓慢病管理計(jì)劃（DMP）。DMP的核心內(nèi)容為規(guī)模化管理、規(guī)范化管理、信息化管理。高血壓慢病管理計(jì)劃根據(jù)“中國(guó)高血壓防治指南”制定各社區(qū)高血壓慢1、管理對(duì)象為社區(qū)中15歲以上常駐（半年以上居?。┚用?、各類人群必須有專人（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生/社區(qū)責(zé)任醫(yī)生/健康管理專員）管理，以每人管理700戶（2000人）為基數(shù)3、要求管理率達(dá)60％-80％以上規(guī)?；?、管理對(duì)象為社區(qū)中15歲以上常駐（半年以上居?。┚用?、各1、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)和行為2、規(guī)范社區(qū)人群的信息收集方式和內(nèi)容3、規(guī)范高血壓社區(qū)綜合干預(yù)的方法4、規(guī)范社區(qū)人群健康趨勢(shì)監(jiān)測(cè)管理5、規(guī)范綜合干預(yù)的效益/效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化1、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)和行為2、規(guī)范社區(qū)人群的信息收集方1、吸煙情況2、體力活動(dòng)情況3、體重指數(shù)BMI4、血壓、血脂、血糖信息化1、吸煙情況2、體力活動(dòng)情況3、體重指數(shù)BMI4、血壓、血脂1、近期目標(biāo)（1-2年）2、中期目標(biāo)（3-5年）3、遠(yuǎn)期目標(biāo)（5年以后）高血壓慢病管理的目標(biāo)1、近期目標(biāo)（1-2年）2、中期目標(biāo)（3-5年）3、遠(yuǎn)期目標(biāo)1、高血壓社區(qū)綜合干預(yù)應(yīng)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主體的人群分類管理組織機(jī)構(gòu)，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，配備相應(yīng)的人員及設(shè)備；2、完成基線調(diào)查、人群分類登記注冊(cè)、建立每戶網(wǎng)絡(luò)健康檔案，人群管理率應(yīng)達(dá)到60％-80％；

3、隨訪監(jiān)測(cè)率高達(dá)80％-90％，高血壓服藥率達(dá)60％-70％；

4、年內(nèi)每社區(qū)開展健康教育4-6課；

5、對(duì)參與社區(qū)人群管理的醫(yī)務(wù)人員舉辦繼續(xù)教育1-2次，參加人數(shù)應(yīng)達(dá)到社區(qū)醫(yī)生人數(shù)的90％。近期目標(biāo)（1-2年）高血壓慢病管理的目標(biāo)1、高血壓社區(qū)綜合干預(yù)應(yīng)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。完善以社區(qū)

1、高血壓健康知識(shí)知曉率達(dá)80％以上；2、高血壓控制率達(dá)40％-60％；

3、人群吸煙、飲酒率下降5％-10％，人群平均體重呈下降趨勢(shì)。

4、逐年增加管理、綜合干預(yù)人群，力爭(zhēng)在3年內(nèi)轄區(qū)社區(qū)人群管理率達(dá)到80％。中期目標(biāo)（3-5年）高血壓慢病管理的目標(biāo)1、高血壓健康知識(shí)知曉率達(dá)80％以上；中期目標(biāo)（3-

1、社區(qū)人群高血壓發(fā)病率下降；2、腦卒中、冠心病發(fā)病率、病死率下降；

3、醫(yī)療費(fèi)用有所下降。遠(yuǎn)期目標(biāo)（5年以后）高血壓慢病管理的目標(biāo)1、社區(qū)人群高血壓發(fā)病率下降；遠(yuǎn)期目標(biāo)（5年以后）高首先確定本社區(qū)的人口數(shù)及應(yīng)管理的人數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行基線調(diào)查，調(diào)查結(jié)果進(jìn)行網(wǎng)上錄入，對(duì)人群進(jìn)行分類并進(jìn)行隨訪調(diào)查，然后對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)估。高血壓慢病管理的實(shí)施是一項(xiàng)有計(jì)劃、有組織、有措施的長(zhǎng)期而系統(tǒng)的工作。高血壓慢病管理的實(shí)施應(yīng)以年度為統(tǒng)一循環(huán)周期，逐年達(dá)到預(yù)定的管理目標(biāo)。第一年度的實(shí)施一般分為四個(gè)階段進(jìn)行：準(zhǔn)備階段（1-2個(gè)月）；建立健康檔案階段（3-5個(gè)月）；綜合干預(yù)階段（長(zhǎng)期）；考核評(píng)估階段（年終1個(gè)月），具體流程如下圖。高血壓慢病管理的操作流程首先確定本社區(qū)的人口數(shù)及應(yīng)管理的人數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行基線確定本社區(qū)人口數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)基線調(diào)查調(diào)查結(jié)果上網(wǎng)錄入人群分類人群分類管理隨訪隨訪錄入報(bào)病注銷新入人群統(tǒng)計(jì)分析評(píng)估每年齡組隨機(jī)抽取10人進(jìn)行健康知識(shí)調(diào)查健康人群高危人群高血壓人群心血管急性事件腦血管急性事件遷出死亡健康人群高危人群高血壓人群分層、分級(jí)管理高血壓慢病管理的操作流程確定本社區(qū)人口數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)基線調(diào)查調(diào)查結(jié)果上網(wǎng)錄入人群分三級(jí)醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機(jī)構(gòu)衛(wèi)生協(xié)理員健康管理專員社區(qū)醫(yī)院每個(gè)社區(qū)配備一個(gè)團(tuán)隊(duì)，由一位責(zé)任醫(yī)生、一位健康管理專員、一位社區(qū)公共衛(wèi)生助理員和患者及家屬組成。健康管理專員負(fù)責(zé)信息收集、計(jì)劃執(zhí)行、患者隨訪、患者教育和團(tuán)隊(duì)溝通的具體工作，同時(shí)負(fù)責(zé)向責(zé)任醫(yī)生及時(shí)反饋患者信息以便調(diào)整和執(zhí)行計(jì)劃，其余成員共同協(xié)助工作。建立高血壓慢病管理的團(tuán)隊(duì)模式三級(jí)醫(yī)院專家咨詢組社區(qū)醫(yī)生患者專業(yè)防治機(jī)構(gòu)衛(wèi)生協(xié)理員健康管理通過讓每位患者填寫“健康生活方式自測(cè)表”（包括一日三餐飲食的種類和數(shù)量、飲食喜好、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、工作習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、壓力情況、自身血壓關(guān)注情況和對(duì)健康專員滿意情況），綜合評(píng)估每位患者的危險(xiǎn)因素，共同制定個(gè)體話的管理方案，然后制定階段性目標(biāo)，通過健康教育和及時(shí)隨訪對(duì)不健康的生活行為方式進(jìn)行指導(dǎo)，通過微調(diào)來(lái)修正危險(xiǎn)因素。項(xiàng)目所有數(shù)據(jù)和資料統(tǒng)一錄入慢病管理信息系統(tǒng)，以便分析并調(diào)整下月工作計(jì)劃。通過讓每位患者填寫“健康生活方式自測(cè)表”（包正確測(cè)量血壓的方法，一線降壓藥的分類、不同類降壓藥的主要作用、不良反應(yīng)，正確的病例討論等。有完善的組織機(jī)構(gòu)，規(guī)范的實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)及考核制度，健康教育的傳播策略和方法，健身器材和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，人群的管理率，隨訪率，危險(xiǎn)因素干預(yù)率，健康教育頻率，健康教育覆蓋率，自身發(fā)展的能力等。對(duì)高血壓的知曉率，服藥率和控制率均有顯著性的提高，人群高血壓水平降低，生活方式發(fā)生變化，建立起健康的生活方式（吸煙率，飲酒率，脂肪攝入以及食鹽攝入降低，規(guī)律服藥率以及每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)增加），急性事件發(fā)生呈減少趨勢(shì)，群眾對(duì)社區(qū)服務(wù)的信任。高血壓慢病管理的目標(biāo)專業(yè)人員專業(yè)知識(shí)水平的提高程度社區(qū)高血壓慢病管理能力的提高人群管理后的效果正確測(cè)量血壓的方法，一線降壓藥的分類、不同類降壓藥冠心病的慢病管理策略冠心病的慢病管理策略心血管疾病是當(dāng)今世界致死和致殘的首要原因，大量研究表明，病人患心血管疾病后，參與康復(fù)治療可促進(jìn)痊愈，提高病人的運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)健康，減少冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而減少住院費(fèi)用。在西方國(guó)家目前已經(jīng)建立了冠心病的國(guó)家服務(wù)框架（NationalServiceFramework，NSF），主要包括12個(gè)部分。心血管疾病是當(dāng)今世界致死和致殘的首要原因，大第1、2部分：降低人群的心臟病發(fā)病率a.實(shí)施一定的政策，減低冠心病發(fā)病率b.降低吸煙人數(shù)第3、4部分：在高危人群中預(yù)防冠心病a.檢測(cè)患有冠心病的患者，給予相應(yīng)的建議，治療以減少其危險(xiǎn)b.檢測(cè)具有危險(xiǎn)因素，但尚未發(fā)展成第5、6、7部分：心臟病發(fā)作和急性冠脈綜合征a.8分鐘內(nèi)接受除顫、求救、復(fù)蘇b.接受專業(yè)評(píng)估、阿司匹林、60min內(nèi)溶栓c.NSF建立相應(yīng)的協(xié)議/系統(tǒng)院內(nèi)減少患者風(fēng)險(xiǎn)第8部分：穩(wěn)定性心絞痛接受合適的治療減少冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)第9、10部分：血運(yùn)重建a.頻繁發(fā)作的心絞痛b.NSF建立實(shí)用的醫(yī)院系統(tǒng)，減少心絞痛后的冠脈事件第11部分：心衰醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行心電圖、超聲等檢查、確認(rèn)心衰，給予相應(yīng)的治療，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。第12部分：心臟康復(fù)NSF第1、2部分：降低人群的心臟病發(fā)病率第3、4部分：在高危人群該服務(wù)體系的工作重點(diǎn)放在高位人群中預(yù)防冠心病：有癥狀的冠心病，其他有癥狀的閉塞性動(dòng)脈疾病（如缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管疾病等），具有多個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素者其發(fā)生死亡、心臟病發(fā)作、主要心血管事件的的危險(xiǎn)度是正常人的3-5倍。這些病人可以從控制危險(xiǎn)因素中獲益，因此識(shí)別和治療高危患者是冠心病的國(guó)家服務(wù)框架的首要任務(wù)。在人群的選擇方面，首先要識(shí)別、治療有臨床證據(jù)的心血管疾病患者（心絞痛、血運(yùn)重建、既往有冠心病心肌梗死）、或者有閉塞性動(dòng)脈疾病者（缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈疾?。浯我R(shí)別、治療無(wú)臨床證據(jù)、或者閉塞性動(dòng)脈疾病者，其具體的實(shí)施過程包括在人群中的干預(yù)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。該服務(wù)體系的工作重點(diǎn)放在高位人群中預(yù)防冠心病建議戒煙；改變生活方式，如有氧運(yùn)動(dòng)、控制體重、控制血糖等；指導(dǎo)小劑量阿司匹林的實(shí)用；適當(dāng)降低血脂；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用語(yǔ)左心室肥厚者，演算小檗堿用于心肌梗死者；華法林/阿司匹林用于年齡大于60歲并且有房顫者；控制血壓。.給予治療性生活方式改變的指導(dǎo)；建議控制血壓；降低血脂；控制血壓、血糖。識(shí)別冠心病高危人群、識(shí)別可改變的危險(xiǎn)因素、提供合適的建議和治療方案。人群中的干預(yù)第一步的干預(yù)措施第二步的干預(yù)措施主要采用的服務(wù)模式建議戒煙；改變生活方式，如有氧運(yùn)動(dòng)、控制體重、控制血糖等；指注冊(cè)為冠心病患者有證據(jù)的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈疾病患者維持注冊(cè)進(jìn)一步對(duì)10年危險(xiǎn)度大于30％的人群注冊(cè)針對(duì)危險(xiǎn)度高的人群系統(tǒng)的評(píng)價(jià)冠心病高?；颊呶ｋU(xiǎn)因素評(píng)估工具的使用注冊(cè)為冠心病患者有證據(jù)的冠心病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外1、吸煙情況2、體力活動(dòng)情況3、體重指數(shù)BMI4、血壓、血脂、血糖系統(tǒng)的評(píng)價(jià)可以改變的危險(xiǎn)因素至少包含以下幾方面1、吸煙情況2、體力活動(dòng)情況3、體重指數(shù)BMI4、血壓、血脂1、評(píng)估患者，包括危險(xiǎn)因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（電子表格，卡片等）3、生活方式的建議（戒煙、飲食等）4、安排隨訪給予系統(tǒng)的建議和治療，并且隨訪等5、臨床評(píng)估委員會(huì)根據(jù)患者評(píng)估，選取合適的方案1、評(píng)估患者，包括危險(xiǎn)因素，癥狀，客觀檢查2、填寫隨訪表格（臨床評(píng)估委員會(huì)臨床評(píng)估委員會(huì)主要具有幫助和支持初級(jí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的作用。

1、醫(yī)療咨詢團(tuán)隊(duì)；

2、醫(yī)學(xué)院的醫(yī)療從業(yè)評(píng)估項(xiàng)目等。臨床評(píng)估委員會(huì)和冠心病的國(guó)家服務(wù)框架應(yīng)該給予以下支持：識(shí)別危險(xiǎn)因素、生活方式建議以及干預(yù)危險(xiǎn)因素。臨床評(píng)估委員會(huì)臨床評(píng)估委員會(huì)主要具有幫助和支糖尿病的慢病管理策略糖尿病的慢病管理策略目前，全世界糖尿病患者約有2.5億，糖尿病的死因順位不論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家均排在前列，在我國(guó)糖尿病占到死因順位的第9位。目前我國(guó)有糖尿病患者400萬(wàn)，發(fā)病年齡呈年輕化、患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。由于對(duì)糖尿病的知曉率低，使目前糖尿病總的患病情況處于低估狀態(tài)，未能反映真實(shí)情況。糖尿病威脅人數(shù)之多及糖尿病并發(fā)癥引發(fā)的高發(fā)病率和死亡率給社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題，因此糖尿病的流行既是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題。糖尿病確定的危險(xiǎn)因素，使其慢病管理有了充分的科學(xué)證據(jù)，整個(gè)管理的過程也更科學(xué)合理，遵循循證的思維方法和理念，使糖尿病管理具有重要意義，而干預(yù)年齡越早，慢病管理的效果越明顯。目前，全世界糖尿病患者約有2.5億，糖尿病1、以人群為基礎(chǔ)2、以患者為中心3、強(qiáng)調(diào)患者的自我管理4、具有核心團(tuán)隊(duì)5、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)糖尿病慢病管理的特征6、定期的隨訪和評(píng)估7、完善的信息系統(tǒng)的支持1、以人群為基礎(chǔ)2、以患者為中心3、強(qiáng)調(diào)患者的自我管理4、具糖尿病管理的目標(biāo)是針對(duì)糖尿病危險(xiǎn)人群所有成員的健康和衛(wèi)生服務(wù)的利用，針對(duì)不同危險(xiǎn)層次的患者如低危險(xiǎn)、高危險(xiǎn)、疾病治療及合并癥管理等，給予不同的干預(yù)措施如健康促進(jìn)和疾病預(yù)防、特定疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估。1、以人群為基礎(chǔ)糖尿病管理的目標(biāo)是針對(duì)糖尿病危險(xiǎn)人群所有成員

傳統(tǒng)的保健模式是以醫(yī)生為中心的，醫(yī)生有絕對(duì)的權(quán)威。而對(duì)于糖尿病等慢性病保健來(lái)說(shuō)，患者離開醫(yī)院后可能會(huì)改變推薦的治療方案。因此，建立以患者為中心的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系，患者聽醫(yī)生的話并主動(dòng)幫助醫(yī)生完成保健問題，會(huì)使患者滿意度更高?；颊吒杏X能夠被醫(yī)護(hù)人員理解，其自我信心會(huì)更高并更容易取得行為改變的成功。以患者為中心，就是由患者決定和承擔(dān)自我保健活動(dòng)的后果，而不是衛(wèi)生保健專業(yè)人員對(duì)患者的管理負(fù)責(zé)。在制訂治療保健計(jì)劃時(shí)，衛(wèi)生保健人員和患者均主動(dòng)參與，一起制訂管理目標(biāo)，而不是由醫(yī)生開出治療方案希望患者去遵守。2、以患者為中心傳統(tǒng)的保健模式是以醫(yī)生為中心的，醫(yī)生有絕對(duì)的越來(lái)越多的研究表明，自我管理與促進(jìn)糖尿病健康結(jié)果有關(guān)，其重要性近來(lái)已經(jīng)得到廣泛關(guān)注。成功的保健模式必須為患者的自我管理提供支持，促進(jìn)和維持患者高水平的自我保健行為。提高患者知識(shí)和能力的自我管理教育和咨詢可以促進(jìn)自我管理的實(shí)施。3、強(qiáng)調(diào)患者的自我管理越來(lái)越多的研究表明，自我管理與促進(jìn)糖尿病健康

在慢病管理模式中，多學(xué)科參與才能達(dá)到最優(yōu)的保健效果。應(yīng)由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士、心理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師等專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)，來(lái)管理糖尿病患者，提供針對(duì)性強(qiáng)的服務(wù)，在能更好地支持患者自我管理的同時(shí)，也有利于不同專業(yè)人員之間的合作和交流。4、具有核心團(tuán)隊(duì)在慢病管理模式中，多學(xué)科參與才能達(dá)到最優(yōu)的

提供循證的臨床指南、臨床方法，并用科學(xué)的方法去測(cè)量和報(bào)告糖尿病管理過程的質(zhì)量和結(jié)果，科學(xué)地評(píng)價(jià)慢病管理的效果。在整個(gè)糖尿病患者的預(yù)防、診斷、治療等疾病的全過程，需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，展開基于循證為基礎(chǔ)的慢病管理項(xiàng)目。5、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)提供循證的臨床指南、臨床方法，并用科學(xué)的方法

主動(dòng)的定期隨訪是糖尿病等慢性病慢病管理的關(guān)鍵。隨訪能夠及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情進(jìn)展和治療效果、以及患者的依從性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，及時(shí)對(duì)并發(fā)癥危險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)。許多成功的干預(yù)措施都依懶于對(duì)患者實(shí)施隨訪。隨機(jī)試驗(yàn)表明，由護(hù)士或其它成員進(jìn)行的電話隨訪可以有效促進(jìn)慢性患者的保健。糖尿病的慢病管理中，強(qiáng)調(diào)隨訪的“主動(dòng)”，即隨訪是由保健提供者發(fā)起，依靠的是醫(yī)護(hù)人員的積極性和主動(dòng)性，而不是僅依賴患者。DCCT試驗(yàn)終止4年后，參加試驗(yàn)的糖尿病患者的HbA1c回升到7.9%，表明缺乏主動(dòng)的定期隨訪，難以維持糖尿病患者已經(jīng)取得的控制效果。6、定期的隨訪和評(píng)估主動(dòng)的定期隨訪是糖尿病等慢性病慢病管理的關(guān)鍵

患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門之間的信息交流和反饋對(duì)于各方都是非常重要的，臨床信息系統(tǒng)能使上述活動(dòng)整合在一起，大大提高工作效率。完善的信息系統(tǒng)能夠保證患者在不同的衛(wèi)生組織和人員間(如醫(yī)院和社區(qū)、初級(jí)保健醫(yī)生和專