病毒性心肌炎伴三房室傳導阻滯

（優(yōu)選）病毒性心肌炎伴三度房室傳導阻滯第一頁，共二十八頁?！咎峋V】病情簡介知識回顧護理問題護理措施4123第二頁，共二十八頁?！静∏楹喗椤?床羅兆彩，女，80歲，務農，新農合醫(yī)保高血壓病毒性心肌炎?三度房室傳導阻滯患者約自9小時前被家屬發(fā)現(xiàn)獨自趴在衛(wèi)生間，意識不清，家屬呼喊后，意識轉清，但手足出現(xiàn)無力，隨即在家屬幫助下平臥在床，2小時后再次自床摔倒在地，并出現(xiàn)右側面部腫脹，口角出現(xiàn)出血，意識不清，被送入肥東縣人民醫(yī)院后，急診行頭顱CT提示腔隙性腦梗塞，腹部彩超提示膽囊結石，行心電圖提示三度房室傳導阻滯，行血常規(guī)見白細胞為34.08

*10~9/L，在當地未做特別處理后急送入我院急診，積極給予參附、頭孢唑虧及地塞米松等對癥處理，現(xiàn)轉入我科。體溫：39.4℃

脈搏：106次/分

呼吸：22次/分

血壓：122/74，神志不清，精神差，呼吸平穩(wěn)，五官端正，頭顱無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音租，未及明顯肝細濕羅音，心律不齊，約62bpm，未及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。第三頁，共二十八頁。【輔助檢查】血鉀的變化時間7.153:4110:0619:417.168:517.1710:47鉀化驗值（mmol\L）3.112.973.553.415.0第四頁，共二十八頁?！据o助檢查】

急診心功能

項目結果(IU\L)參考范圍AST131.9↑14--36CK-MB18↑0--16CK984↑30--135LDH799↑313-618第五頁，共二十八頁?！据o助檢查】其他檢查超敏肌鈣蛋白7月15號9:010.387ug\L12:060.310ug\LBNP7280pg\ml第六頁，共二十八頁。

WBC34.08*10~9/L↑【輔助檢查】

尿潛血3+尿蛋白2+

心電圖血常規(guī)尿常規(guī)三度房室傳導阻滯第七頁，共二十八頁。【輔助檢查】第八頁，共二十八頁?！咀o理和治療】醫(yī)囑予特級護理，重癥監(jiān)護，氧氣3L/分吸入，血壓監(jiān)護，囑患者絕對臥床休息，動態(tài)監(jiān)測患者心電圖、心肌酶及各化驗值演變。予體外除顫電極，雙側床攔監(jiān)測。嚴密觀察患者血壓、心率、心律、呼吸、體溫、神志、尿量、電解質。準確記錄出入量。遵醫(yī)囑予補鉀、抗感染、護胃、營養(yǎng)心臟等對癥治療。第九頁，共二十八頁?！鞠嚓P知識回顧】病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是一種與病毒感染有關的局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病，是最常見的感染性心肌炎。近年來隨著檢測技術的提高，發(fā)現(xiàn)多種病毒可引起心肌炎，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢，是遍及全球的常見病和多發(fā)病。第十頁，共二十八頁。臨床癥狀和體征1.病毒感染史

50%～80%的患者有過發(fā)熱、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀2.癥狀

多數患者癥狀輕微而呈亞臨床型或隱匿型，僅有心電圖改變而疑及診斷，或因車禍死亡或死于其他疾病尸解時發(fā)現(xiàn)有心肌炎的病理改變。少數患者由于病變彌漫，出現(xiàn)大面積心肌壞死而呈暴發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)為急性心力衰竭、心源性休克或猝死。在臨床就診的患者中，90%左右以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀，常訴心悸、乏力、胸悶、頭暈等，嚴重者可出現(xiàn)暈厥或阿-斯綜合征第十一頁，共二十八頁。臨床癥狀和體征3.體征

(1)心律失常：最常見，且常是引起患者注意的首發(fā)表現(xiàn)。各種心律失常都可出現(xiàn)，以期前收縮最常見，其次為房室傳導阻滯。嚴重心律失常是造成猝死的主要原因。

(2)心率改變：可見與體溫不成比例的持續(xù)性竇性心動過速，若表現(xiàn)為心動過緩則應注意是否存在房室傳導阻滯。

(3)心音改變：第一心音減低或分裂，呈胎心音，可聞及第三心音或第四心音，嚴重時可出現(xiàn)奔馬律。

(4)雜音：心尖區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音，與發(fā)熱、貧血所致血流速度加快以及心腔擴大有關；雜音強度多不超過3級，病情好轉后多可消失。

(5)心臟擴大：輕癥患者心臟不擴大或擴大不明顯，重者心臟明顯擴大。

(6)心力衰竭：重癥患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，甚至出現(xiàn)心源性休克。第十二頁，共二十八頁。診斷依據1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2.心臟擴大（胸部X線片、超聲心動圖檢查具有一種表現(xiàn)）。3.心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右束支或左束支阻滯，期前收縮，心動過速，低電壓及異常Q波。4.CKMB升高或心肌肌鈣蛋白（CTNI或CTNT）陽性。具備以上2項可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病1-3周有病毒感染的證據更支持診斷。第十三頁，共二十八頁。治療1.充分休息、防止過度勞累

本病一經確診，應立即臥床休息，休息的目的是減輕心臟負擔，防止心臟擴大2.藥物治療

(1)應用改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物：該類藥物包括維生素C、維生素B、輔酶A或肌苷

(2)腎上腺皮質激素

(3)抗生素：抗生素雖無殺滅病毒作用，多主張使用廣譜抗生素

(4)抗病毒藥物：目前各種抗病毒藥物的療效均不夠滿意，該類藥物能否進入心肌細胞殺滅病毒尚有疑問，何況病毒性心肌炎主要與免疫變態(tài)反應有關3.對于完全性房室傳導阻滯者可考慮臨時起搏器植入術第十四頁，共二十八頁。心肌炎VS心肌梗死

名稱發(fā)病人群冠脈造影（確診依據）心肌酶變化心電圖變化有無發(fā)燒體征心肌炎多為年輕人無狹窄無規(guī)律無規(guī)律多數有心肌梗死多為老年人有狹窄有規(guī)律有規(guī)律一般無第十五頁，共二十八頁。護理診斷護理診斷1潛在并發(fā)癥：猝死2電解質紊亂3體溫過高4活動無耐力5營養(yǎng)失調低于機體需要量6有受傷的危險

7恐懼、焦慮8知識缺乏第十六頁，共二十八頁。【護理措施】7.153:13P1潛在并發(fā)癥：猝死I1評估危險因素

I2持續(xù)心電監(jiān)護，加強巡視，嚴密觀察

I3準備好搶救藥品和儀器

I4建立靜脈通道，做好搶救準備

I5向患者及家屬宣教

O：患者住院期間未發(fā)生猝死現(xiàn)象第十七頁，共二十八頁。【護理措施】7.153:41P2電解質紊亂鉀：3.11mmol\LI1遵醫(yī)囑補鉀I2囑患者多吃含鉀高的食物I3定期抽血化驗I4密切觀察患者有無低鉀的表現(xiàn)7.1710:47O患者血鉀恢復正常第十八頁，共二十八頁?！咀o理措施】7.153:13P3體溫過高與肺部感染(血常規(guī)和胸片提示）有關I1加強巡視，測體溫Q4hI2多飲水，松減蓋被I3增加營養(yǎng)，少食多餐，宜清淡飲食I4遵醫(yī)囑應用抗生素7.157:00O患者體溫恢復正常第十九頁，共二十八頁。

患者一周內體溫變化

通過體溫單我們可以看出患者

體溫當日就恢復正常，之后也

都是正常的

第二十頁，共二十八頁?！咀o理措施】7.153:13P4活動無耐力與心肌受損、并發(fā)心律失常有關

I1囑患者臥床休息

I2鼻導管給氧

I3活動過程中和過程后監(jiān)測患者面色及病情變化，合理制定活動計劃

I4加強患者基礎護理

I5外出檢查時讓病人坐輪椅，有專人陪護，家屬陪同

7.179:00

O：患者取半坐臥位，偶床上活動，無不適主訴第二十一頁，共二十八頁?！咀o理措施】7.159:00P5營養(yǎng)失調低于機體需要量與長期心功能降低，攝入不足有關

I1告知病人正確認識疾病，鼓勵患者少食多餐

I2遵醫(yī)囑經外周靜脈補充營養(yǎng)，嚴密監(jiān)測出入量

I3定期監(jiān)測患者體重

I4必要時給予口腔護理，增進患者食欲

7.179:00

O：患者營養(yǎng)狀況有所好轉第二十二頁，共二十八頁?！咀o理措施】7.153:13P6有受傷的危險與患者年老及心肌炎致自理能力下降有關

I1評估危險因素，詢問患者發(fā)病前后癥狀

I2囑患者臥床休息，給予床檔保護，留家屬陪護

I3防跌倒標示

I4加強巡視O：病人住院期間未發(fā)生跌倒、受傷事件第二十三頁，共二十八頁。【護理措施】7.153:13P7恐懼、焦慮

與缺乏疾病的了解和病情危重有關

I1向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及相關制度

I2加強溝通交流，給予心理護理，減輕患者心理壓力

I3傾聽患者主訴，安排家屬陪護

I4操作時技術熟練，搶救時動作迅速靈活

7.159:00

O:患者情緒穩(wěn)定，配合治療第二十四頁，共二十八頁。【護理措施】7.153:13P8知識缺乏

與缺乏疾病知識及疾病相關危害性有關

I1向患者及家屬介紹病毒性心肌炎的相關知識

I2加強溝通交流，給予心理指導

I3了解患者及家屬經濟情況及手術顧慮

I4向患者及家屬著重強調起搏器植入術的必要性

7.219:00

O:患者及家屬拒絕起搏器植入術第二十五頁，共二十八頁。【健康宣教】病毒性心肌炎康復三大法寶----充分休息適當鍛煉合理飲食1、休息對治療病毒性心肌炎作用大充分休息、防止過勞是治療病毒性心肌炎的關鍵，尤其是在目前尚未有治療心肌炎特效藥的情況下意義更加重要。該病一旦確診，應臥床休息到體溫恢復正常3—4周，待心電圖及X線變化恢復正常，再逐漸起床活動。不過休息也要把握度，一旦病毒性心肌炎恢復或心衰得以控制，則不宜給予無限制的休息，過度的休息對疾病康復也是不利