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能源介質(zhì)確認(rèn)清單能源介質(zhì)確認(rèn)清單能源介質(zhì)確認(rèn)清單資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月能源介質(zhì)確認(rèn)清單版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：能源介質(zhì)管道施工確認(rèn)清單項(xiàng)目名稱：確認(rèn)時(shí)間：年月日序號(hào)確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)結(jié)果屬地單位確認(rèn)人職能部門確認(rèn)人施工單位確認(rèn)人1管道內(nèi)介質(zhì)類型2施工前管道狀態(tài)備注1、能源介質(zhì)類型應(yīng)在“確認(rèn)結(jié)果”欄內(nèi)明確寫清介質(zhì)名稱。如：水、蒸汽、煤氣、氮?dú)?、焦油、氨水等，便于施工前采取相?yīng)的安全防護(hù)措施。2、施工前管道狀態(tài)分為：“已廢棄”、“暫時(shí)停用”、“正常運(yùn)行”三種狀態(tài)。拆除設(shè)施施工前三方確認(rèn)清單施工單位施工負(fù)責(zé)人施工日期施工地點(diǎn)擬拆除項(xiàng)目確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)人簽字是否切斷的電源是□否□介質(zhì)管道是否切斷隔離是□否□是否已經(jīng)清理易燃易爆物品是□否□所有人員是否已經(jīng)安全撤離是□否□周邊隔離措施是否到位是□否□其他需要確認(rèn)的補(bǔ)充內(nèi)容：確認(rèn)人：項(xiàng)目施工前三方確認(rèn)清單施工單位施工負(fù)責(zé)人施工日期施工地點(diǎn)擬檢修項(xiàng)目確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)人簽字是否切斷的電源是□否□介質(zhì)管道是否切斷隔離是□否□是否已經(jīng)清理易燃易爆物品是□否□所有人員是否已經(jīng)安全撤離是□否□周邊隔離措施是否到位

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