岳曉亮二級診斷技能課件

心理診斷技能

（二級）

岳曉亮聯(lián)系方式mal:yuexiaoliang2005@第一節(jié)鑒別診斷

1、神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷；2、識別重性精神病；3、常見人格障礙的特點。第一單元

神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷1、輕重衡量:a.癥狀自知力，b.對客觀現(xiàn)實歪曲的程度，c.社會功能受損害的程度。2、ICD-10草案規(guī)定，精神病性只限于描述以下癥狀：幻覺；妄想；顯著的興奮和活動過多；并非由于抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會性退縮；顯著的精神運動性遲滯；緊張癥性行為。心理沖突的常形和變形心理沖突的常形有兩個特點：它帶有明顯道德的色彩；它涉及現(xiàn)實生活中的重大事件。心理沖突的變形也有兩個特點：它的內(nèi)容與道德沒有什么關(guān)系；它涉及的事情或內(nèi)容，在局外人和不懂精神病理學(xué)的人看來，是難以甚至無法理解的。常形的表現(xiàn)：生活中事無巨細，總是左右為難，猶豫不決；變形的表現(xiàn)：相當(dāng)奇特，必須通過心理治療家的分析，才能弄清。神經(jīng)癥性(變形)心理沖突的特點沒有任何可證實的大腦病理形態(tài)學(xué)改變作為基礎(chǔ)；心理沖突持久存在，通常持續(xù)一年以上；心理沖突的痛苦令人難以忍受，病人力圖從這種痛苦中擺脫出來，卻反復(fù)失敗，不能自拔；心理沖突妨礙了正常的心理功能（如集中注意力，良好的記憶，有條理的思考，相對穩(wěn)定的心情，作抉擇并付之于有效行動等）或?qū)е律鐣δ苁軗p（如不能上學(xué)，不能上班工作，不能操持家務(wù)，造成人際關(guān)系不合或不能正常地與人交往等）。神經(jīng)癥診斷的量化評估：（2）神經(jīng)癥與器質(zhì)性病的鑒別1、可疑的神經(jīng)癥病人？A.內(nèi)科和神經(jīng)科：常規(guī)體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查（陰性不是排除標(biāo)準(zhǔn)）B.反復(fù)的精神科檢查

C.家屬會晤2、神經(jīng)癥癥狀典型而持久?A.即使陽性，也可確診

B.兩個診斷：內(nèi)科疾病和神經(jīng)癥3、不能確診? 充分解釋，消除顧慮

2、區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥

神經(jīng)癥，舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙患者病前多有一定的易患素質(zhì)基礎(chǔ)和個性特征；疾病的發(fā)生與發(fā)展常受心理社會（環(huán)境）因素的影響；癥狀沒有可以證實的器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱；病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持續(xù)遷延。

對一個主動求治，以焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病、神經(jīng)衰弱癥狀為主訴，或表現(xiàn)為多種軀體不適癥狀的患者，經(jīng)詳細的體格檢查和必要的輔助檢查卻又找不到相應(yīng)的器質(zhì)性疾病的證據(jù)時，就要想到神經(jīng)癥的可能。當(dāng)然，要確診為神經(jīng)癥，需要符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括總的標(biāo)準(zhǔn)與各亞型的標(biāo)準(zhǔn)，在做出各亞型的診斷之前，任一亞型首先必須符合神經(jīng)癥總的標(biāo)準(zhǔn)。CCMD-3關(guān)于神經(jīng)癥總的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列1項：①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀。2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。3．病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。4．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙等。

三、相關(guān)知識不同神經(jīng)癥的案例舉例（略）四、注意事項1、有些神經(jīng)癥性心理障礙的求助者，偶爾也會出現(xiàn)類似精神障礙的癥狀，要仔細詢問加以澄清和鑒別。2、有的人在強烈的精神刺激下，出現(xiàn)一段時間的情緒波動，類似神經(jīng)癥的癥狀，當(dāng)刺激消除后，情緒好轉(zhuǎn)，癥狀消失，這可以稱之為“神經(jīng)癥性反應(yīng)”。因為診斷神經(jīng)癥必須具備“持久的心理沖突”這一含有時間維度的特點。3、所謂沒有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)，是指求助者的癥狀不能用器質(zhì)性病變來解釋。第二單元識別重性精神病一、學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握重性精神病的核心癥狀并能準(zhǔn)確識別。二、工作程序（一）、學(xué)習(xí)精神障礙的癥狀學(xué)：（附）精神癥狀的特點：癥狀的出現(xiàn)不受病人意識的控制；癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失；癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱；癥狀會給病人帶來不同程度的社會功能損害

心理現(xiàn)象心理過程人格第一類認(rèn)知障礙一、感知障礙（一）感覺障礙1、感覺過敏又稱感覺增強，是對外界一般強度的刺激感受性增高，感覺閾值降低，如感到陽光特別刺眼，聲音特別刺耳，輕微觸摸皮膚感到疼痛難忍。多見于神經(jīng)癥和更年期綜合癥及腦外傷恢復(fù)期。2、感覺減退，是對外界一般刺激的感受性降低，感覺閾值增高?；颊邔娏业拇碳じ杏X輕微或完全不能感知（感覺缺失）。多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)和意識障礙。感覺缺失見于癔癥，稱轉(zhuǎn)換癥狀，如失明、失聰3、內(nèi)感性不適，是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等，性質(zhì)難以描述，多見于神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁狀態(tài)和軀體化障礙等，可繼發(fā)疑病觀念（二）知覺障礙1、錯覺，對客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線黯淡、恐懼、緊張和期待等心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯覺，經(jīng)驗證后可以糾正。多見的為錯聽和錯視，病理性錯覺常在意識障礙時出現(xiàn)，帶有恐怖色彩，多見于器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)2、幻覺，是指沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺，臨床上常與妄想合并存在，根據(jù)不同的感官，分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸和內(nèi)臟性幻覺。（1）幻聽，最常見，患者可憑空聽到單調(diào)的或復(fù)雜的聲音，最多見的是言語性幻聽，對精神分裂癥有診斷意義，幻聽內(nèi)容通常是對患者的命令、贊揚、辱罵或斥責(zé)，影響患者的思維、情感和行為，而出現(xiàn)幻聽行為?？梢娪诙喾N精神疾病，多見于精神分裂癥。

幻覺分類A.按幻覺來源分為真性幻覺和假性幻覺真性幻覺：幻覺形象鮮明，同外界客觀事物一樣，存在于外部空間假性幻覺：幻覺形象不夠鮮明生動，產(chǎn)生于患者的主觀空間如腦內(nèi)、體內(nèi)，幻覺不是通過感覺器官而獲得，如患者敘述可以不用眼睛看到頭腦里有一個人像B.按幻覺產(chǎn)生條件分為機能性幻覺、思維鳴響、心因性幻覺等機能性幻覺：一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺，當(dāng)某種感覺器官處于功能活動的同時出現(xiàn)涉及該器官的幻覺，如機能性幻聽，多見于S和心因性精神病思維鳴響：表現(xiàn)為患者能聽到自己所思考的內(nèi)容，多見于精神分裂癥心因性幻覺：強烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺，內(nèi)容多與心理因素有關(guān)，見于心因性精神病、癔癥（三）感知綜合障礙感知綜合障礙：患者對客觀事物能感知，但對某些個別屬性如大小、形狀、顏色、距離空間位置等產(chǎn)生錯誤的感知，多見于癲癇視物變形癥：患者感到周圍人或事物在大小、形狀、體積等方面發(fā)生了變化，分為視物顯大癥和視物顯小癥時間感知綜合障礙：患者對時間的快慢產(chǎn)生不正確的知覺體驗，如感到時間在飛逝，似乎身處于時光隧道中，外界世界變化異常的快；或感到時間凝固，歲月不再流逝非真實感：患者對周圍事物和環(huán)境感到發(fā)生了變化，變得不真實，如隔了一層帷幔，像是一個舞臺布景，房屋、樹木是紙板作的，毫無生氣，周圍人像沒有生命的木偶，患者有自知力，見于D（抑郁癥）、N（神經(jīng)癥）、S8、思維插入和思維被奪，思考時出現(xiàn)不屬于自己的聯(lián)想，不受自己意識支配，稱為思維插入；如果感到自己的一些思想被外界的力量奪走了，稱為思維被奪。兩者多見于精神分裂癥9、思維云集，又稱強制性思維，

思想不屬于自己，不受意識支配，一種被強行塞入的感覺。患者體驗到腦子中強制性涌現(xiàn)大量毫無現(xiàn)實意義的聯(lián)想，稱為強制性思維，多見于S10、病理性贅述，談話時夾雜了很多不必要的細節(jié)，而且覺得必不可少，見于腦器質(zhì)性精神障礙11、病理性象征性思維，屬于概念轉(zhuǎn)換，以無關(guān)的具體概念代替某一抽象概念，不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解，見于S12、詞語新作，指概念的融合、濃縮以及無關(guān)概念的轉(zhuǎn)換，患者自創(chuàng)一些新的符號、圖形、文字或語言并賦予特殊的意義13、邏輯倒錯性思維，特點是推理缺乏邏輯性，既無前題也無根據(jù)，不可理解（二）思維內(nèi)容障礙1、妄想：妄想是一種脫離現(xiàn)實的病理性思維。它的特點是；1、以毫無根據(jù)的設(shè)想為前提進行推理，違背思維邏輯，得出不符合實際的結(jié)論；2、對荒唐的結(jié)論堅信不移，不能通過擺事實講道理進行知識教育以及自己的親身經(jīng)歷來糾正這種荒唐結(jié)論。按照妄想的起源以及妄想與其他精神癥狀的關(guān)系分類，可以將妄想分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想兩大類。（1）關(guān)系妄想：將環(huán)境中與他無關(guān)的事物都認(rèn)為與他有關(guān)，人們的一舉一動都與他有關(guān)，常伴隨被害妄想，見于S（2）被害妄想：最常見?；颊邎孕潘桓?、被監(jiān)視、被誹謗、被隔離等，認(rèn)為有人給他下毒——拒食、控告、逃跑或自傷傷人等妄想行為，見于S和偏執(zhí)性精神?。?）特殊意義妄想:象征性思維和關(guān)系妄想的結(jié)合（4）物理影響妄想：又稱被控制感，患者覺得自己的思想行為情感和意志都受到外界某種力量的控制，如受電波、超聲波、特殊的先進儀器的控制，常見于S2、強迫觀念：

稱強迫思維，指在腦中反復(fù)出現(xiàn)的某一概念或相同內(nèi)容的思維，明知沒必要，但又無法擺脫。強迫性回憶、強迫性窮思竭慮、強迫性對立思維、強迫性懷疑，經(jīng)常伴有強迫動作，見于強迫癥，不同于強制性思維3、超價觀念：在意識中占主導(dǎo)地位的錯誤觀念，其發(fā)生一般均有事實的根據(jù)，但這種觀念偏激，帶有強烈的情感色彩，明顯地影響患者的行為及其它心理活動，它的形成有一定的性格基礎(chǔ)和現(xiàn)實基礎(chǔ)，而沒有邏輯性障礙，如狂熱的迷信觀念，多見于人格障礙和心因性障礙三、注意、記憶與智能障礙（一）注意障礙1、注意減退：主動及被動注意興奮性減弱，注意的廣度縮小，注意的穩(wěn)定性也顯著下降，多見于神經(jīng)衰弱、腦器質(zhì)性精神障礙及意識障礙2、注意狹窄：指注意范圍的顯著縮小，當(dāng)注意集中于某一事物時，不能再注意與之有關(guān)的其它事物，見于激情狀態(tài)、專注狀態(tài)或有意識障礙、智能障礙的患者3、注意增強：可見于神經(jīng)癥、偏執(zhí)型精神分裂癥和更年期抑郁癥等，如有妄想觀念的患者，對環(huán)境保持高度的警惕，過分注意別人一舉一動；有疑病觀念的患者指向身體的各種細微變化的注意增強（二）記憶障礙1、記憶增強，對病前不能且不重要的事都能回憶起來，見于躁狂癥和S2、記憶減退，記憶三個過程普遍減弱，近記憶、遠記憶、即刻記憶減弱，可見于癡呆患者、神經(jīng)衰弱和正常老年人3、遺忘，指部分或全部不能回憶以往經(jīng)歷。分為：A.逆行性遺忘：指回憶不起疾病發(fā)生之前某個階段的事件，多見于腦外傷、腦卒中發(fā)作后B.順行性遺忘：指不能回憶疾病發(fā)生以后一段時間的經(jīng)歷，如腦震蕩、腦挫傷等，與意識障礙有關(guān)C.心因性遺忘：指對生活中某一特定階段的經(jīng)歷完全遺忘，多與心理因素有關(guān)，見于癔癥。4、錯構(gòu)：是記憶的錯誤，對過去曾經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生的地點、情節(jié)、特別是時間上出現(xiàn)錯誤回憶，并堅信不移，見于老年性、動脈硬化性、腦外傷性癡呆和酒中毒性精神障礙5、虛構(gòu)：指由于遺忘，患者以想象的、未曾親身經(jīng)歷過的事件來填補記憶缺損，其敘述的內(nèi)容常常變化，且容易受暗示的影響，見于各種癡呆

第二類情感障礙一、以程度變化為主的情感障礙1、情感高漲：情感活動明顯增高，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，自我感覺良好，有與環(huán)境不符合的過分愉快、歡樂。表現(xiàn)可理解，帶有感染性的情感高漲，見于躁狂癥；表現(xiàn)不易理解、自得其樂的情感高漲稱為欣快癥，多見于腦器質(zhì)性或醉酒狀態(tài)2、情感低落：表情憂愁、心境苦悶，覺得自己前途灰暗，嚴(yán)重時悲觀絕望，甚至有自殺觀念及行為，常伴有思維遲緩、動作減少以及生理功能的抑制，最常見于抑郁癥3、焦慮：指在缺乏相應(yīng)的客觀因素情況下，患者表現(xiàn)顧慮重重、緊張恐懼，以致措手頓足，似有大禍臨頭感，伴有心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，多見于焦慮癥、恐懼癥及更年期精神障礙4、恐懼：面臨不利的或危險處境時出現(xiàn)的情緒反應(yīng)。表現(xiàn)為緊張、害怕、提心吊膽，伴明顯的自主神經(jīng)功能紊亂，心悸、氣急、出汗、四肢發(fā)抖?？謶殖?dǎo)致回避，常見于恐懼癥、兒童情緒障礙等二、以性質(zhì)改變?yōu)橹鞯那楦姓系K1、情感遲鈍：患者對一般情況下能引起鮮明情感反應(yīng)的事情反應(yīng)平淡，正常情感反應(yīng)量減少，但還沒有達到完全喪失的程度。2、情感淡漠：對外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，對周圍發(fā)生的事物漠不關(guān)心，面部表情呆板，內(nèi)心體驗貧乏，見于慢性或單純型精神分裂癥3、情感倒錯：指情感表現(xiàn)與內(nèi)心體驗或處境不相協(xié)調(diào)，多見于精神分裂癥三、腦器質(zhì)性損害的情感障礙1、情感脆弱：常因小事傷心或興奮，無法克制2、易激惹性：極易為小事引起較強烈的情感反應(yīng)，持續(xù)時間短，常見于疲勞狀態(tài)、躁狂癥、人格障礙、神經(jīng)癥或偏執(zhí)性精神病3、強制性哭笑：不明原因、無法控制的哭笑，見于腦器質(zhì)性精神障礙4、欣快：癡呆基礎(chǔ)上的情感高漲。第三類意志行為障礙一、意志障礙1、意志增強：意志活動增多，常繼發(fā)于被害妄想、嫉妒妄想、夸大妄想，見于S或躁狂癥2、意志缺乏：對任何活動缺乏動機、要求，生活處于被動狀態(tài)，嚴(yán)重時本能的要求也沒有，行為孤僻、退縮，且常伴情感淡漠和思維貧乏，見于S晚期及癡呆患者3、意志減弱：意志活動減少，常與情感淡漠或情感低落有關(guān)，見于抑郁癥或慢性精神分裂癥二、動作行為障礙1、精神運動性興奮：協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，指動作行為與思維、情感活動協(xié)調(diào)一致，且與環(huán)境密切聯(lián)系，多見于躁狂癥；不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，不協(xié)調(diào)者動作單調(diào)雜亂，無動機及目的性，使人難以理解，見于精神分裂癥緊張型青春型2、精神運動性抑制：（1）木僵：指動作行為和言語活動的完全抑制或減少，并經(jīng)常保持一種固定的姿勢，嚴(yán)重的木僵稱為僵住，表現(xiàn)為不言、不動、不食、面部表情固定，大小便潴留，對刺激缺乏反應(yīng)；輕度木僵稱為亞木僵狀態(tài)，可見于精神分裂癥緊張型、抑郁癥、反應(yīng)性精神障礙及腦器質(zhì)性精神障礙（2）違拗癥：患者對要求作的動作，不但不執(zhí)行，且表現(xiàn)抗拒及相反的行為。主動性違拗和被動性違拗（3)臘樣屈曲：在木僵基礎(chǔ)上，患者的肢體任人擺布，即使是不舒服的姿勢，也可較長時間似臘一樣維持不動，患者意識清楚，病好后能回憶，見于緊張型S(4)緘默癥：患者緘默不語，不回答問題，見于癔癥及精神分裂癥（5）被動性服從:對所有要求即便對其不利也絕對服從（6）刻板動作：患者機械刻板地重復(fù)單一單調(diào)的動作，常與刻板言語同時出現(xiàn)，見于精神分裂癥緊張型（7）模仿動作：無目的地模仿別人大動作，與模仿言語同時存在，見于S（8）意向倒錯：患者的意向活動與一般常情違背（9）作態(tài)：患者作出古怪、愚蠢、幼稚做作的動作、姿勢、步態(tài)與表情，見于精神分裂癥青春型（10）強迫動作：是一種違反本人意愿，反復(fù)出現(xiàn)的動作，自知無必要但無法控制，多見于強迫癥（二）、重點掌握ICD—10種常見精神和行為障礙的診斷知識三、相關(guān)知識1、雙相情感障礙2、抑郁癥3、恐怖障礙4．驚恐障礙5．廣泛性焦慮障礙6、混合性焦慮抑郁障礙7．適應(yīng)障礙8．分離性（轉(zhuǎn)換）障礙9.難以解釋的軀體主訴10.神經(jīng)衰弱11.進食障礙12.睡眠問題（失眠）13.性功能障礙（男性）14.性功能障礙（女性）15．精神發(fā)育遲滯16．多動（注意缺陷）障礙17．品行障礙18．遺尿癥19．居喪障礙第三單元

常見人格障礙的特點

一、學(xué)習(xí)目標(biāo)了解常見人格障礙的特點，識別人格障礙。二、工作程序1、ICD－10指出人格障礙有三個要素①早年開始，于童年或少年起??；②人格的一些方面過于突出或顯著增強，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良；③對病人帶來痛苦或貽害周圍。人格或稱個性，是一個人固定的行為模式及在日?；顒又写颂幨碌牧?xí)慣方式，是全部心理特征的綜合。人格的形成與先天的生理特征及后天的生活環(huán)境均有較密切的關(guān)系。童年生活對于人格的形成有重要作用，且人格一旦形成具有相對的穩(wěn)定性，但重大的生活事件及個人的成長經(jīng)歷仍會使人格發(fā)生一定程度的變化，說明人格既具有相對的穩(wěn)定性又具有一定的可塑性。人格障礙是指明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式，具有適應(yīng)不良的性質(zhì)，其人格在內(nèi)容上、質(zhì)上或整個人格方面異常，由于這個原因，病人遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦，或給個人或社會帶來不良影響。人格的異常妨礙了他們的情感和意志活動，破壞了其行為的目的性和統(tǒng)一性，給人以與眾不同的特異感覺，在待人接物方面表現(xiàn)尤為突出。人格障礙通常開始于童年、青少年或成年早期，并一直持續(xù)到成年乃至終生。部分人格障礙患者在成年后有所緩和。

人格障礙可能是精神疾病發(fā)生的素質(zhì)因素之一。在臨床上可見某種類型的人格障礙與某種精神疾病關(guān)系較為密切，如精神分裂癥患者很多在病前就有分裂性人格的表現(xiàn)，偏執(zhí)性人格容易發(fā)展成為偏執(zhí)性精神障礙。人格障礙也可影響精神疾病對治療的反應(yīng)。人格障礙與人格改變不能混為一談。人格改變是獲得性的，是指一個人原本人格正常，而在嚴(yán)重或持久的應(yīng)激、嚴(yán)重的精神障礙及腦部疾病或損傷之后發(fā)生，隨著疾病痊愈和境遇改善，有可能恢復(fù)或部分恢復(fù)。人格障礙沒有明確的起病時間，始于童年或青少年且持續(xù)終生。人格改變的參照物是病前人格；而人格障礙主要的評判標(biāo)準(zhǔn)來自于社會、心理的一般準(zhǔn)則。病因及發(fā)病機制1．生物學(xué)因素

人格障礙患者親屬中人格障礙的發(fā)生率較高，有人研究發(fā)現(xiàn)罪犯中染色體畸形呈XYY核型者的比例超過普通人群，這種染色體畸形與異常攻擊行為及反社會性人格可能有某種程度的關(guān)系。腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)半數(shù)受檢者常有慢波出現(xiàn)，與兒童腦電圖近似。故有學(xué)者認(rèn)為人格障礙是大腦發(fā)育成熟延遲的表現(xiàn)。大腦皮層成熟延遲在一定程度上說明其沖動控制和社會意識成熟延遲。感染、中毒、孕期及嬰幼兒的營養(yǎng)不良，特別是缺乏充分蛋白質(zhì)、脂類和維生素的供應(yīng)，出生時或嬰幼兒時的腦損傷和傳染病，病毒感染等可能是大腦發(fā)育不成熟的原因。人格障礙者到中年以后情況有所改善，可能是大腦皮層成熟程度增加的結(jié)果，這與臨床觀察相一致。2．心理發(fā)育影響

童年生活經(jīng)歷對個體人格的形成具有重要的作用。幼兒心理發(fā)育過程中重大精神刺激或生活挫折對幼兒人格的發(fā)育產(chǎn)生不利影響。如父母離異、父愛或母愛的剝奪，從小沒有父親或缺乏父愛的孩子成年后往往表現(xiàn)出性格上的膽小、畏縮，母愛剝奪可能是反社會性人格的重要成因。有資料表明在孤兒院成長的兒童成年后性格內(nèi)向者較多。教養(yǎng)方式不當(dāng)也是人格發(fā)育障礙的重要因素。父母教育態(tài)度的不一致，使小孩生活在矛盾的牽制之中，無所適從，或者兒童在父母之間踩翹翹板，形成不誠實的習(xí)慣；父母酗酒、吸毒、偷竊、淫亂或本身有精神疾病或人格障礙或犯罪記錄對兒童起到了不良的“示范”作用；不恰當(dāng)?shù)膶W(xué)校教育對兒童心理發(fā)育有或多或少的不良影響；家庭和教師對兒童提出過高的要求，造成對學(xué)習(xí)的逆反心理；達不到父母的期望值，兒童始終生活在“失敗”的陰影之中；有些學(xué)生由于成績較差，長期受老師壓制或排斥，遭到同學(xué)們鄙視等，這些因素對人格發(fā)育均有不利影響。

3．環(huán)境因素

不良的生活環(huán)境、結(jié)交具有品行障礙的“朋友”及經(jīng)?；燠E于大多數(shù)成員具有惡習(xí)的社交圈子，對人格障礙的形成往往起到重要作用。受大量淫穢、兇殺等內(nèi)容的小說及影視文化的影響，青少年往往法律觀念淡薄，加之認(rèn)識批判能力低，行為自制能力差，情緒波動性大，容易通過觀察、模仿或受教唆等而習(xí)得不良行為，甚至出現(xiàn)越軌行為。此外，社會上存在的不正之風(fēng)、拜金主義等不合理的社會現(xiàn)象、扭曲的價值觀念對人格障礙形成的消極作用不可忽視。

人格障礙具有如下共同特征：1．人格障礙開始于童年、青少年或成年早期，并一直持續(xù)到成年乃至終生。沒有明確的起病時間，不具備疾病發(fā)生發(fā)展的一般過程。2．可能存在腦功能損害，但一般沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)病理變化。3．人格顯著的、持久的偏離了所在社會文化環(huán)境應(yīng)有的范圍，從而形成與眾不同的行為模式。個性上有情緒不穩(wěn)、自制力差、與人合作能力和自我超越能力差等特征。4．人格障礙主要表現(xiàn)為情感和行為的異常，但其意識狀態(tài)、智力均無明顯缺陷。一般沒有幻覺和妄想，可與精神病性障礙相鑒別。5．人格障礙者對自身人格缺陷常無自知之明，難以從失敗中吸取教訓(xùn)，屢犯同樣的錯誤，因而在人際交往、職業(yè)和感情生活中常常受挫，以致害人害己。6．人格障礙者一般能應(yīng)付日常工作和生活，能理解自己行為的后果，也能在一定程度上理解社會對其行為的評價，主觀上往往感到痛苦。7．各種治療手段效果欠佳，醫(yī)療措施難以奏效，再教育效果亦有限。

CCMD-3人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)

個人的內(nèi)心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望的和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，起始于兒童期或青少年期，并至少有下列1項：（1）認(rèn)知（感知及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和行為的方式）的異常偏離。（2）情感（范圍、強度及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離。（3）控制沖動及滿足個人需要的異常偏離2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

特殊行為模式的異常偏離，使病人感到痛苦或社會適應(yīng)不良。3．病程標(biāo)準(zhǔn)

開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上已持續(xù)2年。4．排除標(biāo)準(zhǔn)

人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)及后果。軀體疾病及精神障礙所致人格特征偏離正常乃原發(fā)疾病的癥狀稱為人格改變。

2、按CCMD-Ⅲ識別人格障礙及其分類(1)、偏執(zhí)性人格障礙(2)、分裂性人格障礙(3)、反社會性人格障礙(4)、沖動性人格障礙（攻擊性人格障礙）(5)、表演性（癔癥性）人格障礙(6)、強迫性人格障礙(7)、焦慮性人格障礙(8)、依賴性人格障礙(9)、其他或待分類的人格障礙第二節(jié)識別病因1、引發(fā)心理與行為問題的生物學(xué)因素；2、引發(fā)心理與行為問題的社會性因素；3、引發(fā)心理與行為問題的心理因素。第一單元

引發(fā)心理與行為問題的生物學(xué)因素一、學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)尋找引發(fā)心理與行為問題的生物學(xué)原因。二、工作程序1、咨詢或檢查求助者是否有軀體疾病：體檢或請有關(guān)臨床專家會診。2、有軀體疾病者——確定疾病與心理行為問題之間有無因果關(guān)系。3、生理年齡對心理行為問題形成的影響。4、性別因素對心理行為問題的影響。三、相關(guān)知識（一）、生理功能的改變與心理活動的改變的相互關(guān)系求助者對生理活動的改變未加陳述或只是輕描淡寫的原因：求助者沒有這方面的知識而非有意忽略涉及某些隱私而有意回避。在咨詢過程中要注意詢問或檢查求助者是否患有軀體疾病（二）、常見軀體疾病所致的心理行為異常感染肺性腦病肝性腦病心源性腦病腎性腦病內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲亢、甲減、腦垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)機能亢進代謝疾?。阂葝u?細胞瘤或肝臟疾病引起的低血糖。手術(shù)后：顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)、眼部手術(shù)、腹部大手術(shù)。艾滋病癌癥、中風(fēng)感染：流感、肺炎、瘧疾、流行性出血熱等意識障礙或狂躁、抑郁、幻覺、妄想（片段的被害或關(guān)系，內(nèi)容較接近現(xiàn)實）。感染后的人格和行為異常肺性腦?。郝苑螝饽[、肺纖維化癥、肺結(jié)核等COPD,肌無力癥、顱內(nèi)病變。早期：頭昏、頭痛、耳鳴、不安、淡漠等；以后：間歇性意識障礙、嗜睡、譫妄，或昏迷。肝性腦?。罕l(fā)性肝炎、亞急性肝炎、肝硬化、肝癌晚期。遲鈍、少動、寡言或先躁動不安繼而嗜睡、晝夜睡眠顛倒、朦朧、譫妄狀態(tài)或昏迷。心源性疾?。骸X缺氧的表現(xiàn)易疲勞、易激怒、情緒不穩(wěn)、抑郁、注意力渙散、健忘、失眠、惡夢、失神、暈厥、死亡恐怖等。腎性腦?。杭甭阅I功能衰竭。遲鈍、無欲、精神萎靡、淡漠、晝夜睡眠顛倒或嗜睡、譫妄、以幻聽、被害為主的幻覺妄想狀態(tài)和類狂躁狀態(tài)；慢性腎衰者：記憶減退、智力減退、人格改變。甲亢精神興奮性增高：情緒不穩(wěn)、過敏、急躁、易激動、失眠、注意力不集中，并可出現(xiàn)狂躁狀態(tài)；老年：抑郁、焦慮，或幻覺、妄想狀態(tài)。甲減淡漠、無欲、呆滯、主動性減退、言語行為遲緩等腦垂體前葉功能減退輕者：淡漠、呆滯、主動性缺乏、言語減少；重者：幻覺、妄想、抑郁。重性精神病癥狀：人格改變、情感淡漠、不修邊幅、思想遲鈍、工作能力喪失等腎上腺皮質(zhì)機能亢進焦慮、抑郁、妄想、情緒不穩(wěn)、易激惹、傷感、哭泣。重者可有人格改變及智力障礙。代謝疾?。阂葝u?細胞瘤或肝臟疾病引起的低血糖。急性發(fā)作：煩躁不安、頭昏、演化、恐懼、焦慮、易激惹。以后：注意力不集中、記憶力減退、躁動興奮、意識障礙、譫妄以至昏迷。軀體癥狀：頭痛、心慌、饑餓感、心動過速、大汗、手足震顫等。發(fā)作頻繁者：人格改變。情感淡漠，理解力、判斷力都下降，嚴(yán)重時呈癡呆狀態(tài)。癌癥、中風(fēng)符合一般人的心理活動規(guī)律手術(shù)后：顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)、眼部手術(shù)、腹部大手術(shù)。術(shù)后1-2周：意識障礙、嗜睡、譫妄狀態(tài)、幻覺、妄想、抑郁狀態(tài)。艾滋病所引起的心理行為異常:1、HIV感染者（AIDS病毒感染者）A.未接受抗體監(jiān)測者：高危不潔性行為史者，對愛滋有知識后的焦慮和是否作檢查的心理沖突。B.抗體檢查確認(rèn)陽性者：心理變化的五個時期，否認(rèn)期、怨恨期、妥協(xié)期、抑郁期、接受期。但也有人在受感染后立即自殺。否認(rèn)期:不接受現(xiàn)實，懷疑診斷錯誤。怨恨期：怨天尤人，自責(zé)，遷怒他人，激進的報復(fù)行為。妥協(xié)期：向現(xiàn)實妥協(xié)，到處醫(yī)治，尋求生機。抑郁期：喪失信心，焦慮抑郁，絕望輕生，自殺。接受期：面對現(xiàn)實，與病毒共存。理智地適應(yīng)新的問題。2、AIDS患者A.發(fā)病前從未接受抗體監(jiān)測者，一旦發(fā)病并確診會受到巨大的心理沖擊（心理危機期）。但不了解AIDS嚴(yán)重性的人，醫(yī)生又不告知實情，不會出現(xiàn)心理危機。再經(jīng)歷五期：否認(rèn)期、怨恨期、妥協(xié)期、抑郁期、接受期。病情重者：迅速進入抑郁和接受期，面對死亡；病情輕者：和病毒感染者（抗體檢查確認(rèn)陽性者）的情況相似B.病毒陽性的患者發(fā)病對于預(yù)期中的發(fā)病不會出現(xiàn)否認(rèn)和怨恨的心理反應(yīng)。直接進入抑郁期。HIV損害的系統(tǒng)：免疫系統(tǒng)、腦實質(zhì)。腦實質(zhì)癥狀：反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、智力下降、情感淡漠等；并發(fā)弓形體腦病者，可出現(xiàn)意識障礙和其他腦實質(zhì)損害癥狀（心理障礙、神經(jīng)和精神障礙）。（三）、生物年齡對心理行為活動的影響1、兒童：發(fā)展方面：蒙受刺激后，易泛化。認(rèn)知不易分化，心理問題很容易轉(zhuǎn)化為心理障礙。情緒：結(jié)構(gòu)簡單，情緒與安全感和生物需要是否滿足有關(guān)。因情感表達不高，心理障礙多以行為障礙為主，如多動、緘默、多余動作或退縮行為。2、少年：一好百好：學(xué)習(xí)好，自立差，自信心缺乏、意志力薄弱，社會適應(yīng)不良；一不好百不好：自我認(rèn)知能力不全，產(chǎn)生喪失一切信心，自卑、焦慮、破罐破摔。學(xué)習(xí)好有自信和學(xué)習(xí)不太好而不自卑：與成人的正確對待有關(guān)?？傊簡栴}在學(xué)童，根子在父母和教師。少年的厭學(xué)：學(xué)校的懲罰、興趣下降、信心不足、不理解成人世界、對不公平對待的不理解和反抗，離家出走。3、老人：傾向回憶往事，不愿展望未來?？部赖睦先耍呵榫w愁悶、低沉。社會交往減少，孤獨感是主要原因。

（四）、性別因素對心理行為的影響1、男女社會評價不一樣。2、更年期的影響不一樣。四、注意事項1、家長、教師由于沒有發(fā)展心理學(xué)的知識，可能對少年兒童正常的行為給予夸大的描述和歪曲的解釋，甚至誤用許多診斷名詞給少年兒童帶來心理上的傷害。2、注意某些軀體疾病病人可能以心理行為障礙為第一癥狀來訪，一定要注意其生物因素的蛛絲馬跡，及早請有關(guān)臨床科室會診，以免貽誤病情。第二單元

引發(fā)心理與行為問題的社會性因素一、學(xué)習(xí)目標(biāo)尋找求助者心理行為問題的社會原因二、工作程序確定生活事件、人際關(guān)系及所處的生存環(huán)境分析所獲得資料，確定求助者的臨床表現(xiàn)與社會生活事件的關(guān)系。確定社會文化（如道德、風(fēng)俗、習(xí)慣等因素）與心理障礙發(fā)生的關(guān)系。三、相關(guān)知識1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)求助者的問題是由社會性原因引起的，應(yīng)當(dāng)重點就經(jīng)歷的生活事件和社會支持系統(tǒng)等情況進行查詢，并分析其與求助者問題的因果關(guān)系。2、心理應(yīng)激3、個人生活方式與心理健康4、社會支持系統(tǒng)對應(yīng)激的作用5、跨文化心理學(xué)四、注意事項1、除了注意負性社會生活事件的消極作用外，也要注意某些看起來是正性的社會事件（如喜慶之事），也會成為應(yīng)激源。2、注意生活事件的發(fā)生頻度。3、注意一個人對社會生活事件的認(rèn)知評價方式及風(fēng)俗習(xí)慣等因素。第三單元

引發(fā)心理與行為問題的心理因素

一、學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)尋找與心理行為問題發(fā)生有關(guān)的認(rèn)知因素。二、工作程序1、個人生理發(fā)育史資料——認(rèn)知錯誤觀念？2、對現(xiàn)實問題有無誤解或錯誤評價？3、內(nèi)在世界中有無新、舊觀念沖突或?qū)θ?、對事的持久偏見?、有無持久的負性情緒記憶？5、有無反邏輯性思維和不良的歸因傾向和習(xí)慣？6、經(jīng)驗系統(tǒng)中有何不利因素（老眼光看問題）？7、有無深層主觀因素——人生價值觀方面的問題？8、是否有心理發(fā)育停滯（鐘友彬的認(rèn)知-領(lǐng)悟療法）？三、相關(guān)知識所謂認(rèn)知因素致病是指由于對事物的理解、概念的使用、推理的邏輯和包括自我認(rèn)知在內(nèi)的偏差與失誤所造成的心理問題和心理障礙。可把致病的認(rèn)知因素分為兩大類：1、知識性的認(rèn)知偏差，如：錯誤使用概念，對事物缺乏深刻了解；2、個性認(rèn)知偏差，多表現(xiàn)為邏輯使用失誤或固執(zhí)的思維方式。從心理應(yīng)激的發(fā)生過程來看，一個人的認(rèn)知評價方式是決定在同樣的條件刺激下引起何種情緒反應(yīng)的關(guān)鍵中介因素。即：同樣的刺激—不同的認(rèn)知評價—不同的情緒反應(yīng)對照工作程序中的幾個方面分別舉例。（略）四、注意事項注意影響認(rèn)知評價的某些因素：1、來自童年的固定信念:“童年父母對孩子完美的期望”2、來自以往生活中的挫折和痛苦經(jīng)驗：“一朝被蛇咬，十年怕井繩”。3、負性自動想法對認(rèn)知評價的影響自動想法的定義：是在生活事件刺激下快速進入一個人頭腦中的似乎有效或真實的想法。負性自動想法：不現(xiàn)實的或功能失調(diào)的自動想法。人們常對此不檢查。故應(yīng)幫助來訪者識別自動想法。如何識別自動想法？來訪者描述在看到別人的情緒或行為（言語的或非言語的）發(fā)生改變時自己所產(chǎn)生的想法，要特別強調(diào)“在你頭腦中，那種一閃而過的想法是什么？”請來訪者描述那些最近使其心煩意亂的情境。如果來訪者感到有困難時，也可讓其進入那種情景狀態(tài)時的想象，例如：可問“當(dāng)你回憶起這種情況時，你腦子中還會浮現(xiàn)出什么想法？”與來訪者進行角色扮演，觀察其何時產(chǎn)生情緒反應(yīng)，并請其描述當(dāng)時有什么想法。例如治療師扮演來訪者的上司，與其進行交談（其內(nèi)容就是日常生活或工作的情況）。如果來訪者對于識別自動想法還有困難，可問：“在那種情況下你喜歡什么？你不喜歡什么？如果你能改變這種情況，你喜歡發(fā)生什么麼樣的變化？”明確一下目前的處境是否會引發(fā)來訪者過去所經(jīng)歷的體驗而使其感到心煩意亂？可以詢問來訪者“這種狀況是否會使你又感到身臨當(dāng)年之境，從而有‘不堪回首話往事’之感”等問題。布置家庭作業(yè)。設(shè)計“自動想法記錄表”。在每天的日常工作生活中記錄下那些使自己感到心煩意亂的情境。在治療性會談中，讓來訪者詳細描述其感受并解釋自己何以會有這種感受。

情緒障礙的認(rèn)知模型兩個認(rèn)知層次：淺層的負性自動想法深層的功能失調(diào)性假設(shè)或圖式Ａ．Ｔ．Ｂｅｃｋ的理論從童年開始通過多年的生活經(jīng)驗形成了穩(wěn)固的認(rèn)知圖式；人們傾向于選擇與圖式一致的信息，忽略無關(guān)的、不一致的信息，并依據(jù)圖式理解現(xiàn)實、做出判斷和預(yù)測事件的后果。L.Festinger（費斯廷格）的認(rèn)知協(xié)調(diào)理論人的腦內(nèi)存儲著以往的抽象的經(jīng)驗圖式。當(dāng)新的情形出現(xiàn)時，大腦按原先的圖式進行加工，理解其意義，以本人的態(tài)度和期望進行評價。結(jié)論：我們評價事件、處理事件時，總是采用適合自己認(rèn)知假設(shè)的方法。功能失調(diào)性態(tài)度——消極的自我圖式忽略自己的成功，沒有成就感（與原有圖式不符）；過去的經(jīng)驗（消極的期望）往往戰(zhàn)勝當(dāng)前的現(xiàn)實或真實的經(jīng)驗來獲得認(rèn)知協(xié)調(diào)；否定最近的經(jīng)驗去證實以前的經(jīng)驗；如果自己是有價值的，那么做所有的事都必須成功——難以面對挫折和失敗，最終導(dǎo)致抑郁；這種潛在的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，支配人們的日常行為和處理事情的方式，使他們傾向于過多地采取消極的評價和解釋事件方式，易患抑郁。