完善院感防控督導(dǎo)檢查的工作方案3-7-16

———完善院感防控督導(dǎo)檢查的工作方案為進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控“四項(xiàng)機(jī)制”及“四級巡查制度”，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)化疫情防控工作，完善院感防控督導(dǎo)檢查機(jī)制，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下:一、督導(dǎo)成員略二、督導(dǎo)方式定期進(jìn)行院感防控督導(dǎo)檢查，每月完成一輪，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院、黃碼醫(yī)院、各級醫(yī)院全覆蓋。督導(dǎo)檢查采取“線上+線下”形式，以現(xiàn)場督導(dǎo)和遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控檢查方式進(jìn)行。三、督查內(nèi)容督查醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)院感防控主體責(zé)任情況，查看國家、省市疫情防控政策落實(shí)情況，尤其是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群防控措施是否落實(shí)到位（定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)及閉環(huán)管理、“黃碼”醫(yī)院建設(shè)及接診能力、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診閉環(huán)管理、醫(yī)療廢棄物處置等）。各督導(dǎo)組對照《院內(nèi)感染預(yù)防與控制評估量化表（試行）》（附件1），開展督導(dǎo)檢查，并填寫《督導(dǎo)檢查反饋單》（附件3）交予被督查醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將電子版報(bào)至市院感質(zhì)控中心。附件：1.院內(nèi)感染預(yù)防與控制評估量化表2.院感防控督查組專家名單及分工安排表3.督導(dǎo)檢查反饋單附件1院內(nèi)感染預(yù)防與控制評估量化表（試行）一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)是/否存在的問題履行院感防控主體責(zé)任和監(jiān)管職責(zé)主要負(fù)責(zé)人主抓感控工作各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)感控工作第一責(zé)任人，主要（各類定點(diǎn)醫(yī)院）或分管業(yè)務(wù)工作負(fù)責(zé)人（非定點(diǎn)醫(yī)院）直接分管感控工作，要親自抓、親自管，強(qiáng)化感控制度措施落實(shí)工作資料和形成管理閉環(huán)材料。將感控工作列入班子重要議事日程各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將感控工作納入領(lǐng)導(dǎo)班子重要議事日程，每月至少召開一次感控工作專題會(huì)議，針對本單位感控工作實(shí)際和存在問題，研究解決辦法，明確責(zé)任人及完成時(shí)限等，將會(huì)議記錄建檔備查，并在下一次專題會(huì)上匯報(bào)完成情況，形成管理閉環(huán)。強(qiáng)化感控追責(zé)問責(zé)成立追責(zé)問責(zé)工作組織，明確追責(zé)問責(zé)內(nèi)容、流程等，把追責(zé)問責(zé)納入黨委會(huì)、辦公會(huì)、感控專題會(huì)等的重要內(nèi)容，依法依規(guī)進(jìn)行問責(zé)追責(zé)。醫(yī)院管理管理組織架構(gòu)住院床位總數(shù)在100張以上的定點(diǎn)醫(yī)院，成立獨(dú)立的具有行政管理職能的院內(nèi)感控部門。不得合并在醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門內(nèi)；住院床位總數(shù)在100張以下的，指定分管院內(nèi)感染管理工作的部門。每200-250張實(shí)際使用病床配備至少1名感控專職人員；各科室指定專人負(fù)責(zé)本科室感控工作。250張以下實(shí)際使用病床的定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)感控專（兼）職人員。工作機(jī)制有規(guī)范的院內(nèi)病毒肺炎病例報(bào)告、收治、會(huì)診、轉(zhuǎn)診及出院工作流程制度。建立院內(nèi)感控巡查整改制度，定期巡查各科室，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患，建立問題臺帳，抓好銷帳落實(shí)。完善感控工作制度和預(yù)警機(jī)制，優(yōu)化工作流程，制訂不同情況下的應(yīng)急預(yù)案。建立健康狀況監(jiān)測報(bào)告制度，每日報(bào)告工作人員健康狀況。建筑布局與硬件隔離病區(qū)設(shè)置隔離病區(qū)建筑布局符合呼吸道傳染病防控標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。將境外輸入和本土散發(fā)病毒肺炎確診病例及無癥狀感染者集中收治于院內(nèi)獨(dú)立區(qū)域的獨(dú)立病房樓。醫(yī)療資源配置醫(yī)護(hù)人員配置合理調(diào)配人力資源和安排班次。隔離病區(qū)工作人員相對固定，在隔離病區(qū)內(nèi)開展相關(guān)工作時(shí)，每一崗位均有2人同時(shí)在崗。健康監(jiān)測對高風(fēng)險(xiǎn)崗位工作人員開展核酸檢測頻率達(dá)到隔日一次。非高風(fēng)險(xiǎn)一線工作人員每周一次。物資儲(chǔ)備配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監(jiān)護(hù)、檢測等儀器設(shè)備，做好醫(yī)用耗材、藥品、防護(hù)裝備、消毒用品等各類醫(yī)療用品的儲(chǔ)備工作。培訓(xùn)情況全員培訓(xùn)考核開展情況建立感控全員培訓(xùn)制度，制定感控全員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃。工勤人員培訓(xùn)情況對保安、保潔等工勤人員開展感控培訓(xùn)，確保其掌握感控的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離知識和個(gè)人防護(hù)知識與技能，并在工作中正確運(yùn)用。高風(fēng)險(xiǎn)科室和部門培訓(xùn)情況對發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡室、血透室、CT檢查室、手術(shù)室等高風(fēng)險(xiǎn)科室和部門開展針對性培訓(xùn)。預(yù)防利防措施落實(shí)情況預(yù)檢分診人員配備到位，落實(shí)“一看一測一查一問”，體現(xiàn)三級預(yù)檢分診，能夠細(xì)致進(jìn)行流行病學(xué)史問詢，熟練“十大可疑癥狀”的甄別。體溫超過37.3℃發(fā)熱患者，要“逢疑必問、逢疑必報(bào)”，進(jìn)行登記并按照指定路線引導(dǎo)至發(fā)熱門診。其他各項(xiàng)工作嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致規(guī)范。發(fā)熱門診符合設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，有相對獨(dú)立的區(qū)域，人、物、通道不合用、不交叉，專用發(fā)熱門診要做好人員閉環(huán)管理。發(fā)熱門診應(yīng)24小時(shí)開診，落實(shí)“四早措施”。發(fā)熱患者一律到發(fā)熱門診就診，安排具有呼吸道傳染病或感染性疾病診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員出診，做好患者基本身份信息登記，詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，強(qiáng)化早期識別。嚴(yán)格落實(shí)“七個(gè)一律”要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診發(fā)熱患者、藥店登記可疑癥狀人員信息和發(fā)生疫情地入（返）人員信息進(jìn)行比對，對有旅居史和接觸史的一律轉(zhuǎn)診至發(fā)熱門診。發(fā)熱門診對有發(fā)生本土疫情地區(qū)旅居史的患者一律留觀7天。執(zhí)行手衛(wèi)生情況醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后五個(gè)時(shí)刻采取手衛(wèi)生措施。正確使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備情況工作人員能夠根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)和開展的診療操作，正確合理使用醫(yī)用外科或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、手套、隔離衣或防護(hù)服等個(gè)人防護(hù)用品。診療設(shè)備做好診疔環(huán)境（空氣、物體表面、地面等）、醫(yī)療器械、患者用物等的清潔消毒。環(huán)境清潔消毒、終末消毒診療環(huán)境優(yōu)先選擇自然通風(fēng)，不具備自然通風(fēng)條件可選擇機(jī)械通風(fēng)或空氣消毒措施，合理配置新風(fēng)系統(tǒng)、回風(fēng)系統(tǒng)和排風(fēng)系統(tǒng)，建立上送風(fēng)下回風(fēng)的氣流組織形式。患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物能夠規(guī)范處理，患者出院后嚴(yán)格終末消毒?；颊呒芭阕o(hù)人員管理規(guī)范診療流程，疑似病例單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一診室。指導(dǎo)、監(jiān)督患者做好個(gè)人防護(hù)。嚴(yán)格陪護(hù)及探視管理,做到不探視、不陪護(hù)。醫(yī)務(wù)人員管理密切接觸病毒肺炎相關(guān)病例的工作人員（含醫(yī)務(wù)人員、保潔、保安等人員）集中居住，實(shí)行閉環(huán)管理。嚴(yán)格落實(shí)駐地管理，工作人員應(yīng)單人單間（帶獨(dú)立衛(wèi)生間）,不混住，不相互交流走訪，做好個(gè)