藥品不良反應(yīng)監(jiān)測基本知識

藥品不良反響監(jiān)測(jiāncè)

根本知識學習瑞慈醫(yī)院(yīyuàn)藥劑科第一頁，共三十九頁。一、概念(gàiniàn)

藥品不良反響(AdverseDrugReaction,簡稱ADR):是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反響。合格藥品:1.合法生產(chǎn)(shēngchǎn)2.符合標準3.合法經(jīng)營4.適宜貯存正常的用法用量:說明書、藥典、教科書。

定義中限定為質(zhì)量合格藥品，排除了錯誤用藥、超劑量用藥引起的反響，這就排除了因以上情況所引起的責任性或刑事性事件，消除報告人的疑慮，便于ADR監(jiān)測工作開展。

第二頁，共三十九頁。

“輸液反響〞不用上報到自治ADR中心。(藥物、溶媒；注射器具；操作等因素使藥液熱原、異種微粒含量不合格—不合格藥品)。

熱原反響只是輸液反響的一種。

區(qū)別輸液反響與藥物熱1、檢驗。2、熱原反響一般發(fā)生快，溫度超過39℃藥物熱一般發(fā)生較慢，溫度低于39℃◆“輸液反響〞雖不屬于不良反響，但作為基層單位可以報到單位ADR小組(xiǎozǔ)，作為本單位了解大輸液質(zhì)量的一個重要信息。

第三頁，共三十九頁。藥物不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)：藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。這其中包括使用某藥物期間出現(xiàn)的病情惡化、并發(fā)癥，各種原因的死亡，各種事故如骨折、車禍等。為了最大限度的降低人群的用藥風險，本著“可疑即報〞原那么，對有重要意義(yìyì)的ADE也要進行監(jiān)測。第四頁，共三十九頁。藥源性疾病〔DrugInducedDiseases，DID〕：是指在預防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理功能過程中，與用藥有關(guān)的人體功能異?；蚪M織(zǔzhī)損傷引起的臨床病癥。它不僅包括正常用法用量情況下所發(fā)生的ADR，而且還包括超量、誤用、錯用及不正常使用藥物引起的疾病。藥源性疾病和藥品不良反響，難以劃分。抽象地說，前者是后者一定條件下形成的“終產(chǎn)物〞。一般說來，ADR出現(xiàn)較快，消退也快。第五頁，共三十九頁。群體不良反響/事件：是指在同一地區(qū)，同一時間段內(nèi)，使用同一種藥品對健康人群或特定人群進行免疫(miǎnyì)防治，普查普治，群防群治過程中出現(xiàn)的多人藥品不良反響/事件(依據(jù)SFDA制定的)。群體不良反響/事件影響較大，一旦發(fā)現(xiàn)群體不良反響，應(yīng)立即向所在地的省、自治區(qū)、直轄市〔食品〕藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生廳〔局〕以及藥品不良反響監(jiān)測中心報告。第六頁，共三十九頁。新的藥品不良反響：是指藥品說明書中未載明的不良反響。即說明書是判斷某不良反響是否為新的藥品不良反響的唯一依據(jù)。藥品嚴重不良反響/事件：是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反響：1、引起死亡；2、致癌、致畸、致出生缺陷；3、對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久(yǒngjiǔ)的或顯著的傷殘；4、對器官功能產(chǎn)生永久損傷；5、導致住院或住院時間延長。第七頁，共三十九頁。藥品(yàopǐn)不良反響的發(fā)生率：十分常見：≥1/10常見：≥1/100～＜1/10偶見：≥1/1000～＜1/100罕見：≥1/10000～＜1/1000十分罕見：＜1/10000第八頁，共三十九頁。

據(jù)WHO在開展中國家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院病人ADR發(fā)生率10-20%，其中5％發(fā)生(fāshēng)嚴重ADR。藥源性死亡占住院死亡人數(shù)的3.6%-25%。住院病人ADR發(fā)生率:挪威:11.5%，法國：13.0%，英國：16.0%。

我國是藥品不良反響的重災(zāi)區(qū)，住院病人ADR發(fā)生率10-30%，每年約有500-1000萬住院病人發(fā)生ADR，其中嚴重的ADR可達25~50萬件，約有20萬人死于ADR。第九頁，共三十九頁。

美國每年住院病人嚴重ADR占6.7%，致死(zhìsǐ)ADR占0.32%；藥源性死亡高居美國人口死亡的第4-6位，僅次于心臟病、癌癥、中風和肺部疾病。第十頁，共三十九頁。三、藥品不良反響按發(fā)病機制分類A型不良反響：是由于藥品的藥理作用增強所致，其特點是可以預測，與常規(guī)的藥理作用有關(guān)，通常與劑量(jìliàng)相關(guān)，停藥或減量后病癥減輕或消失，一般發(fā)生率高、死亡率低。副作用、毒性反響、繼發(fā)反響、后遺效應(yīng)、首劑效應(yīng)和撤藥反響等均屬A型不良反響。B型不良反響：是指與藥品本身藥理作用無關(guān)的異常反響，它與使用劑量無相關(guān)性，一般難以預測，發(fā)生率較低，但較為嚴重，而且時間關(guān)系明確。過敏反響、特異質(zhì)反響屬于此類。如青霉素引起的過敏性休克等。

第十一頁，共三十九頁。C型不良反響：一般在長期用藥后出現(xiàn)，其潛伏期較長，藥品和不良反響之間沒有明確的時間關(guān)系(guānxì)，其特點是背景發(fā)生率高，用藥與反響之間沒有明確的時間關(guān)系(guānxì)，潛伏期長，難以用試驗重復，其發(fā)生機理不清，有待于進一步研究和探討。第十二頁，共三十九頁。四、藥物(yàowù)不良反響產(chǎn)生的原因(一)藥物方面：1.正常的藥理效應(yīng)。2.雜質(zhì)。如青霉噻唑酸。目前的藥品標準對于某些有害物質(zhì)只是限度(xiàndù)檢查,且工程有限。3.制劑質(zhì)量。同一藥品即使在質(zhì)量檢驗合格，由于不同生產(chǎn)企業(yè)的制劑工藝、技術(shù)條件的差異，帶來質(zhì)量的差異，可能成為導致不良反響發(fā)生的因素。4、添加劑。如增溶劑、賦形劑、抗氧劑、防腐劑等都有可能成為誘發(fā)不良反響的因素。第十三頁，共三十九頁。(二)機體方面：種族(zhǒngzú)：動物種屬間差異，人類白色人種與有色人種間差異，與遺傳因素有關(guān)(藥物代謝酶)。性別：局部藥物反響存在性別差異。藥物皮炎：男女(32)保泰松、氯霉素引起粒細胞缺乏：男女(13)年齡：小兒及老年人對中樞抑制藥、影響水鹽代謝及酸堿平衡藥物敏感性、藥物分布、代謝和排泄第十四頁，共三十九頁。

個體差異：藥效學差異(催眠藥興奮，咖啡因抑制)

藥動學差異(藥物代謝)

過敏性病理狀態(tài)：可影響藥效學及藥動學過程 胃腸道疾?。河绊懣诜幬镂?心血管疾?。河绊懰幬镂铡⒎植肌⒋x及排泄(páixiè)。肝臟損害：影響藥物代謝消除 腎功能損害：影響藥物排泄第十五頁，共三十九頁。(三)用藥方面藥物相互作用：為藥物不良反響產(chǎn)生的重要因素，用藥種類(zhǒnglèi)越多發(fā)生率越高。合用5種藥物4.2%6~10種7.4%11~15種24.2%16~20種40.0%21種以上45.0%第十六頁，共三十九頁。五、上市(shàngshì)前臨床試驗的局限性1、觀察對象樣本量有限〔Ⅰ期：20～30例，Ⅱ期：100例，Ⅲ期：300例，Ⅳ期：1000例〕2、觀察時間短3、病種單一4、受試對象的局限：多為18～50歲，病種單一，全身情況較好，多不并用其他藥物(yàowù)。

一些發(fā)生率低于1%的不良反響、需要較長時間應(yīng)用才發(fā)現(xiàn)或遲發(fā)的ADR可能未能被發(fā)現(xiàn)。

第十七頁，共三十九頁。由于上述原因，即使經(jīng)過嚴格審批的藥品，在質(zhì)量檢驗合格、正常用法用量情況下，仍有可能在一局部人身上出現(xiàn)不良反響，甚至是嚴重的不良反響。這樣的不良反響不能認為(rènwéi)是藥品審批不嚴、質(zhì)量有問題或者醫(yī)療事故。所以需要開展藥物上市后對其平安性和有效性再評價。第十八頁，共三十九頁。六、藥品(yàopǐn)不良反響的危害年代地區(qū)藥物用途毒性表現(xiàn)受害人數(shù)1890

歐美亞甘汞通便、驅(qū)蟲、汞中毒死亡兒童～1950制牙粉>585人1900歐美蛋白銀消毒、抗炎銀質(zhì)沉著癥～1949>100人1930各國醋酸鉈頭癬鉈中毒半數(shù)用藥者～1960死亡(>1萬人)1922各國氨基比林退熱、止痛粒細胞缺乏死亡>2082人～19701940各國硫代硫酸風濕病、哮喘肝、腎、骨髓約1/3用藥者～金鈉損害1935歐美二硝基(xiāojī)酚減肥白內(nèi)障近萬人失明～1970死亡9人1937美磺胺酏抗菌消炎肝腎損害358人中毒

(含甘二醇)107人死亡1953歐美加非那西丁止痛退熱腎損害、溶血腎病>2000人 死亡500人第十九頁，共三十九頁。年代地區(qū)藥物用途毒性表現(xiàn)受害人數(shù)1954法二磺二疥、粉刺神經(jīng)毒性、中毒270人 乙基錫腦炎、失明死亡110人1956美三苯乙醇高血脂癥白內(nèi)障、陽痿(yángwěi)、>1000人，脫發(fā)占1％1956歐南美反響停妊娠反響海豹樣畸胎>1萬人～1961日本死亡5000人1967歐氨苯減肥肺動脈高壓70％用藥者唑啉1960英美澳異丙腎止喘心率失常、死亡3500人氣霧劑心衰1963日本氯碘喹啉腸炎脊髓病變、中毒>7856人～1972失明死亡5％1933美乙烯雌酚保胎陰道腺癌(女)>300人～19721968美心得寧抗心率失常眼、粘膜損害>2257人～1979共計16種死亡2.2萬人1890～1980傷殘1.1萬人 第二十頁，共三十九頁。

被反響(fǎnyìng)停奪去胳膊的孩子們第二十一頁，共三十九頁。在“反響停事件〞發(fā)生之后，各國政府開始對藥品平安性高度重視，現(xiàn)代(xiàndài)意義上的ADR監(jiān)測報告制度在各國相繼建立。“反響停事件〞可以被視為藥品不良反響監(jiān)測史上的分水嶺，由此藥品不良反響監(jiān)測跨出了其歷史性的一步。第二十二頁，共三十九頁。案例(ànlì)藥源性耳聾我國有5000-8000萬殘疾(cánjí)人，聽力殘疾(cánjí)約占1/3，其中60-80%與藥物有關(guān)抗生素是致耳聾的主要(zhǔyào)藥物第二十三頁，共三十九頁。案例(ànlì)苯甲醇(jiǎchún)—臀肌攣縮2004年湖北恩施州鶴峰縣某鄉(xiāng)495人〔2-29歲〕表現(xiàn)：跛行、八字腿、蛙行腿、難翹“二郎腿〞、下蹲受限、皮膚凹陷(āoxiàn)手術(shù)費每人3000元/人，一個鄉(xiāng)148.5萬元第二十四頁，共三十九頁。案例馬兜鈴酸事件1993年比利時學者首先發(fā)現(xiàn)2例女性患者，在服用含馬兜鈴酸成分的中草藥減肥藥----苗條丸后出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。其主要表現(xiàn)為進行性腎損害，病理組織學證實為腎間質(zhì)纖維化。1997年英國報道2例因治療濕疹服用含關(guān)木通的中草藥制劑(zhìjì)引起腎功能衰竭。至1998年已有100余人因服用含AA制劑的中草藥產(chǎn)品而導致慢性腎損害，其中局部患者已接受腎移植。第二十五頁，共三十九頁。七、藥品不良反響監(jiān)測的目的和意義1、防止嚴重藥害事件(shìjiàn)的發(fā)生、蔓延和重演。2、彌補藥品上市前研究的缺乏，為上市后再評價提供效勞。3、促進臨床合理用藥。4、為遴選、整頓和淘汰藥品提供依據(jù)。5、促進新藥的研制開發(fā)。第二十六頁，共三十九頁。八、藥物不良反響監(jiān)測(jiāncè)的方法1.自發(fā)呈報系統(tǒng)自發(fā)呈報是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐過程中發(fā)現(xiàn)的可疑ADR報告給生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)、ADR監(jiān)測機構(gòu)、藥品監(jiān)督管理部門。自發(fā)呈報的優(yōu)點：自發(fā)呈報是藥物上市后ADR監(jiān)測最簡單也是最常用的形式，監(jiān)測范圍廣，參與人員多，最經(jīng)濟，可以發(fā)現(xiàn)潛在的藥品不良反響問題的信號。自發(fā)呈報的缺點：自發(fā)呈報最大的缺陷是漏報，不能計算ADR的發(fā)生率。

第二十七頁，共三十九頁。八、藥物不良反響監(jiān)測的方法2.處方事件監(jiān)測PEM

PEM的操作過程：選定一個研究藥物→在一定范圍內(nèi)搜集出開過此藥的處方→貯存處方資料并向開過該藥處方的醫(yī)生發(fā)出調(diào)查表〔征詢暴露于該藥后病人的結(jié)果〕→回收調(diào)查表進行資料分析PEM的優(yōu)點：對醫(yī)生處方習慣(xíguàn)、處方藥物無任何影響，對所發(fā)生的藥物不良反響高度敏感。PEM的缺點：治療分配未進行系統(tǒng)性隨機，PEM研究的可信性取決于醫(yī)生調(diào)查表的回收率。

第二十八頁，共三十九頁。八、藥物不良反響監(jiān)測(jiāncè)的方法3.醫(yī)院集中監(jiān)測〔Hospitalintensivemonitoring)醫(yī)院集中監(jiān)測是指在一定的時間〔數(shù)月或數(shù)年〕、一定的范圍內(nèi)對某一醫(yī)院或某一地區(qū)內(nèi)所發(fā)生的ADR及藥物利用詳細記錄，以探討ADR的發(fā)生規(guī)律(guīlǜ)。4.藥物流行病學研究常用方法包括病例對照研究、隊列研究等。運用藥物流行病學可以判斷出藥品和ADR之間的關(guān)聯(lián)強度，計算出ADR的發(fā)生率。缺點是費用高，需要大型的數(shù)據(jù)庫支持。5.強制性報告系統(tǒng)第二十九頁，共三十九頁。我國主要(zhǔyào)采用的方法：強制性報告系統(tǒng)適合我國國情，起步晚、進步快、起點高第三十頁，共三十九頁。我國藥品(yàopǐn)不良反響監(jiān)測法律法規(guī)第三十一頁，共三十九頁。?中華人民共和國藥品(yàopǐn)管理法?第七十一條國家實行藥品不良反響報告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)必須經(jīng)?？疾毂締挝凰a(chǎn)、經(jīng)營、使用的藥品質(zhì)量、療效和反響。發(fā)現(xiàn)可能(kěnéng)與用藥有關(guān)的嚴重不良反響，必須及時向當?shù)厥?、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門報告。具體方法由國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門會