泌尿系統(tǒng)病例討論 學(xué)生

泌尿系統(tǒng)病例討論學(xué)生泌尿系統(tǒng)病例討論學(xué)生泌尿系統(tǒng)病例討論學(xué)生資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月泌尿系統(tǒng)病例討論學(xué)生版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：泌尿系統(tǒng)病例討論病例1張××，女性，26歲。主訴：反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1個(gè)月?，F(xiàn)病史：1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無(wú)發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，d）5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無(wú)浮腫及少尿。既往史：無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：Bp120/70mmHg。眼瞼無(wú)水腫。咽部無(wú)紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛（-），雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC30～40個(gè)/HP，細(xì)菌計(jì)數(shù)167個(gè)/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)有鏡下血尿，尿白細(xì)胞高，病情反復(fù)問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史做哪些輔助檢查：結(jié)核病史及結(jié)核接觸史清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?zāi)I功能雙腎彩超問(wèn)題3下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么①正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小時(shí)以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/mL.②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)＞10/HP，有尿路感染癥狀。具備上①、②兩項(xiàng)可以確診。問(wèn)題4本病需與哪些疾病相鑒別急性腎盂腎炎膀胱腫瘤、腎腫瘤泌尿系結(jié)核尿道綜合征問(wèn)題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小時(shí)以上）

問(wèn)題6本例內(nèi)科治療措施有哪些？

①一般治療充分休息，鼓勵(lì)多飲水，使尿量增加促進(jìn)細(xì)菌及炎性滲出物從尿液中排出。②抗感染治療

病例2肉眼血尿、水腫、乏力董××，女性，57歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個(gè)月?，F(xiàn)病史：緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39℃，就診于“九臺(tái)鎮(zhèn)醫(yī)院”，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復(fù)查尿蛋白2+，有時(shí)潛血陽(yáng)性。10多年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個(gè)月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫(yī)院”，測(cè)血壓170/100mmHg,化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、血肌酐超過(guò)200μmol/L，予以降壓、排毒、對(duì)癥治療1個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無(wú)明顯變化。2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)乏力，有時(shí)惡心，復(fù)查血肌酐860μmol/L，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史：身體健康。體格檢查：T℃，P60次/分，R16次/分，Bp190/100mmHg。中度貧血貌，眼瞼無(wú)水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規(guī)WBC×109/L、RBC×1012/L、HGB83g/L、PLT×109/L；尿常規(guī)PRO3+、BLD2+、LEU1+、WBCHPF、EC28/HPF、BACTHPF；腎功能CRE860μmol/L、BUNL、UAμmol/L、CO2CPL；血鈣L。

問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)病程長(zhǎng)、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現(xiàn)。問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史做哪些輔助檢查：高血壓病史，藥物過(guò)敏史胸片心電圖腎彩超肝功能

問(wèn)題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么其診斷依據(jù)是什么原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么需與哪些疾病鑒別慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期病程長(zhǎng)、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現(xiàn)復(fù)查血肌酐860μmol/L

問(wèn)題4慢性腎衰的分期如何問(wèn)題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些紅細(xì)胞生成素缺乏或產(chǎn)生相對(duì)不足紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子紅細(xì)胞壽命縮短

鐵和葉酸缺乏失血鋁中毒

問(wèn)題6本病例的治療措施有哪些①針對(duì)原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對(duì)慢性腎小球腎炎已無(wú)特殊治療。②避免或去除疾病加重的因素如及時(shí)有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。③營(yíng)養(yǎng)治療蛋白的攝入量～（kg·d），如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時(shí)補(bǔ)充適量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量＜600～800mg/d，熱量攝入量30～35kcal/（kg·d）。④藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。⑤替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫時(shí)不同意透析可先行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。案例短評(píng)：通過(guò)本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。

病例3黃××，女性，67歲。主訴：尿中泡沫增多、水腫1個(gè)月?，F(xiàn)病史：1月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動(dòng)后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，無(wú)胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯L，低密度脂蛋白膽固醇L，高密度脂蛋白固醇L；泌尿系B超未見(jiàn)異常。患者3個(gè)月前檢查尿常規(guī)正常。既往史：身體健康。體格檢查：Bp130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度水腫。問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史做哪些輔助檢查：?jiǎn)栴}3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮為何病診斷依據(jù)是什么需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷問(wèn)題4腎病綜合征常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些

病例4發(fā)熱、皮疹、少尿王××，男性，72歲。主訴：發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天?，F(xiàn)病史：12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)頭孢曲松(具體用量不詳)。于用藥第3天開(kāi)始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見(jiàn)周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過(guò)敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3天開(kāi)始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC3+，PRO3+，以“腎炎”收入院。既往史：膽囊結(jié)石病史6年。無(wú)肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。體格檢查：Bp140/80mmHg，T℃，P89次/分，R21次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無(wú)脫屑。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢凹陷性水腫輔助檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞2～4/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白（++），比重。血常規(guī)：WBC×109/L，，E%，Hb115g/L。血生化：BUNL,CREμmol/L，UA855μmol/L，GLU（空腹）L。血離子、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎cm×cm×，右腎cm×cm×；膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見(jiàn)18個(gè)腎小球，腎小球體積稍大，未見(jiàn)明顯病變；腎間質(zhì)可見(jiàn)較多的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。問(wèn)題1本病例的特點(diǎn)是什么問(wèn)題2本病例的主要診斷思路是什么問(wèn)題3常見(jiàn)的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何問(wèn)題4急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有哪些問(wèn)題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么

病例5腰痛、血尿、蛋白尿李××，男性，27歲。主訴：腰痛、血尿3周?，F(xiàn)病史：患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無(wú)水腫，血壓正常。化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150～160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無(wú)咯血,體重下降5kg。既往史：平素健康，嗜煙10年，20支/日。體格檢查：T℃，Bp150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無(wú)明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞滿視野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721μmol/L，尿素氮L，抗GBM抗體150%(正常值<16%)。腎臟B超左腎14cm××，右腎××。腎活檢病理免疫熒光IgG++,C3++呈線條樣沿腎小球毛細(xì)血管袢(GCW)沉積。光鏡可見(jiàn)44個(gè)腎小球，腎小球毛細(xì)血管嚴(yán)重破壞，33個(gè)腎小球有細(xì)胞性新月體形成，11個(gè)腎小球有細(xì)胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈無(wú)明顯病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細(xì)血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見(jiàn)大量細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。診斷為急進(jìn)性腎小球腎炎(RPCN)I型。入院后漸無(wú)尿，予血透3次/周，血漿置換14次(2000ml血漿/次)，給予甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml，腎功能未能恢復(fù)，維持性血透。問(wèn)題1本病例為何不能診斷為急性腎炎問(wèn)題2本病例為什么應(yīng)考慮急進(jìn)性腎炎（RPGN）問(wèn)題3診斷為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進(jìn)一步應(yīng)怎樣進(jìn)行診治問(wèn)題4原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)是什么

病例6浮腫、蛋白尿、少尿錢××，男性，56歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10余年，間斷水腫1年，尿少1個(gè)月?，F(xiàn)病史：10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為“2型糖尿病”，不規(guī)律口服“消渴丸、優(yōu)降糖”等降糖藥，平時(shí)血糖控制不理想，空腹血糖在8～10mmol/L。1年前不明原因出現(xiàn)雙下肢浮腫，初起僅在腳踝部，午后或活動(dòng)后加重，且發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，且久而不散，遂于縣醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓正常，尿常規(guī)示蛋白3+，紅細(xì)胞0～2/HP，尿糖2+；血糖L，尿素氮L，肌酐96mol/L，診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病”，繼續(xù)口服降糖藥，血糖控制在L，但尿檢無(wú)明顯改善，且浮腫逐漸加重。近1個(gè)月來(lái)患者加用“中藥偏方”，出現(xiàn)少尿，復(fù)診腎功能減退，血肌酐上升至l56μmol/L，為系統(tǒng)診治入我科。既往史：及家族史有30余年吸煙史，15～30支/日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在縣醫(yī)院診斷為“糖尿病”。體格檢查：Bp120/75mmHg，T37℃，P80次/分，R20次/分。全身皮膚黏膜未見(jiàn)破潰、皮疹及黃染。未觸及淺表淋巴結(jié)。雙眼瞼輕度浮腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部移動(dòng)性濁性(+)。雙下肢重度凹陷性浮腫。輔助檢查：24小時(shí)蛋白定量，尿糖2+。尿本周蛋白(-)，尿輕鏈(-)。血常規(guī)Hb97g