肢端肥大癥診斷和治療

關(guān)于肢端肥大癥診斷和治療第1頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五法老的故事埃及法老阿克漢頓（公元前1372-1354年）歷史對他容貌的記載：突出的顴骨，前伸的下巴和嘴唇，很大的鼻子，寬厚的手掌。專家分析出阿克漢頓法老可能是有史料記載的第一個(gè)肢端肥大癥患者。他是誰？第2頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五病因腦垂體（神經(jīng)內(nèi)分泌）垂體腫瘤(腺瘤)生長激素過量分泌身體生長、代謝異常肢端肥大癥主要病因第3頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五病理機(jī)制

GH（生長激素）、IGF-I（生長介素）超常分泌對軀體、臟器的影響：實(shí)質(zhì)細(xì)胞和結(jié)締組織增生

軀體過度生長，導(dǎo)致容貌、四肢的改變。心室壁增厚，引起難治性高血壓；骨和結(jié)締組織過度生長，引起骨骼疾病和周圍神經(jīng)壓迫癥狀等。對內(nèi)分泌代謝的影響：

膽固醇、脂肪酸增高，胰島素抵抗導(dǎo)致糖尿病等垂體腫瘤對顱內(nèi)的壓迫

頭痛、偏盲等癥狀

第4頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五臨床表現(xiàn)初期表現(xiàn)容貌變丑：頭、鼻子變大，顴骨突出，嘴唇肥厚且突出，下頜突出四肢過度生長：手腳掌肥厚寬大，手指、腳趾變粗（患者經(jīng)常要更換大碼鞋帽手套）舌增大、喉部軟骨增生

導(dǎo)致聲音變低沉，睡眠

打呼嚕第5頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五后期表現(xiàn)頭痛視力模糊語言障礙腫瘤壓迫癥狀多系統(tǒng)病變心腦血管病變（高血壓、心臟病，甚至發(fā)生心衰；腦溢血）呼吸系統(tǒng)病變（上呼吸道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停等）糖耐量異常（糖尿病等）腫瘤危險(xiǎn)性增加（結(jié)腸癌、胃癌和乳腺癌）并發(fā)癥嚴(yán)重，威脅生命（晚期）肢端肥大癥患者的平均壽命比正常人減少約10年第6頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五臨床征象例數(shù)％面容粗陋、肢端肥大198100頭痛13668.7顯著乏力9145.9多飲多尿8944.9食欲亢進(jìn)8643.4視力減退6733.8視野缺損6231.3聲音嘶啞、變粗5728.8多汗5226.2肝大3015.1心臟增大、甲狀腺腫大2613.1色素沉著199.8咀嚼困難136.7脾大52.5華山醫(yī)院198例肢端肥大癥有檢查記錄可查者的臨床征象第7頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五表2臨床征象受檢例數(shù)陽性例數(shù)％閉經(jīng)805670.0性欲減退1005050.0男子性功能減退702637.1肥胖983435.7舌大1204134.2牙齒稀疏1204134.2感覺異常942728.7毛發(fā)脫落942021.2視神經(jīng)萎縮981515.3記憶力減退1762716.3男子性功能亢進(jìn)1161714.6失明981313.3第8頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五表3臨床征象受檢例數(shù)陽性例數(shù)％腰背疼痛981313.3男子乳房發(fā)育56610.7高血壓981010.2嗜睡1761810.2泌乳7234.1失眠9877.1性情急躁9877.1視神經(jīng)水腫176126.8酮癥11476.1毛囊增大9855.1突眼11486.7耳鳴17684.5第9頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五肢端肥大癥——生命健康的隱匿殺手早期中期結(jié)果晚期起病隱匿不易發(fā)現(xiàn)癥狀明顯危險(xiǎn)性增大壽命縮短死亡率高出現(xiàn)并發(fā)癥生命受威脅第10頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五早期發(fā)現(xiàn)

一、自身表現(xiàn)（30－50歲之間的成年人）容貌逐漸變丑。頭、鼻子變大，顴骨突出，唇厚，舌大，嗓音變化。四肢過度生長、粗大。二、如有以下表現(xiàn)，也要予以警惕患有難治性糖尿病一直伴有難治性高血壓、心臟病等視力偏盲第11頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五診斷方法1臨床表現(xiàn)（典型面容，壓迫癥狀，腺垂體功能減退，GH過多分泌表現(xiàn)）2影像學(xué)診斷

(頭顱碟鞍部CT,MRI)3生化檢查

(血清GH，血清IGF-I,尿GH，OGTT抑制實(shí)驗(yàn)，

TRH200ug興奮實(shí)驗(yàn)，血清PRL,血Ca,血P)

第12頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五肢端肥大癥的治療歷史1906年，手術(shù)治療開始產(chǎn)生1909年，放射治療出現(xiàn)藥物治療開始越來越多被應(yīng)用沒有有效的治療方法，只能聽之任之20世紀(jì)以前20世紀(jì)初20世紀(jì)60年代20世紀(jì)70年代至今1973年，生長抑素開始應(yīng)用60~70年代手術(shù)和放射治療不斷改善治療策略不斷發(fā)展，基本確定以手術(shù)治療為基礎(chǔ)，以藥物和放療進(jìn)行輔助治療第13頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五治療目標(biāo)1緩解癥狀，恢復(fù)容貌及軀體改變。2降低死亡率，達(dá)到正常壽命。3生化指標(biāo)（GH，IGF-I等）恢復(fù)正常水平。4消除腫瘤組織，無復(fù)發(fā)。

第14頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五肢端肥大癥的治療手段手術(shù)治療藥物治療放射治療第15頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五手術(shù)治療地位手術(shù)治療為肢端肥大癥的首選治療方法。優(yōu)勢有根治疾病的可能，為治愈奠定基礎(chǔ)。手術(shù)前后予以藥物治療輔助，還可進(jìn)一步增加療效。劣勢并發(fā)癥（顱內(nèi)潛在損傷，腦膜炎，垂體功能下降等）。肢端肥大癥患者中70％-80％都是由大腺瘤引起的，對于這部分患者，手術(shù)治療后有55％不能達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)（GH值<5μg/l）。術(shù)后應(yīng)定期測定空腹及OGTT后的GH水平并定期隨訪垂體MRI。第16頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五放射治療地位

放療目前被視為初始的手術(shù)和藥物干預(yù)之后的輔助治療方法，通常不作為常規(guī)治療方案優(yōu)勢費(fèi)用低，治療簡單。療效持續(xù)時(shí)間長。劣勢起效緩慢，一般1-3年方能明顯起效。副作用較多，患者難以耐受。（如白細(xì)胞減少、脫發(fā)、垂體功能減低等副作用）第17頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五藥物治療術(shù)前用藥治療可增強(qiáng)手術(shù)效果，提高手術(shù)成功率術(shù)后藥物治療可有效控制患者GH/IGF-I水平可替代手術(shù)治療（非手術(shù)患者首選治療）

使大部分藥物敏感患者血GH/IGF-I水平恢復(fù)正常腫瘤生長得到控制/縮小。用作放射療法的過渡治療。

第18頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五藥物治療1多巴胺激動(dòng)劑

(一代)溴隱亭(1.25mg,qn)(2.5mg,qn)……(10mg,tid)（二代）硫丙麥角林，麥角乙胺2生長抑素類似物

善寧（奧曲肽）（50ug,bid)……(100ug,tid)善龍（長效奧曲肽）等。3長效生長抑素激動(dòng)劑：蘭瑞肽（20mg,q15d)

第19頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五各種治療的特點(diǎn)GH<5IGF-1正常腫瘤體積縮小防止復(fù)發(fā)可作為首選治療?手術(shù)50%~100%

NOYES放療30%Yes>90%NO多巴胺激動(dòng)劑25%5%???NO生長抑素激動(dòng)劑50-80%20-80%

YESYESGH受體拮抗劑70->90%（對GH沒有作用）NONONO第20頁，共22頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)44分，星期五治愈標(biāo)準(zhǔn)

隨機(jī)或平均GH