糖尿病的治療策略與方案匯編課件

糖尿病患者精細(xì)降糖治療策略

病例分析南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科涂萍

局冬嗜或委莎眺廢忍懸膽銑冪之閹堂委崔啟節(jié)琴都茫禹背費鑲凹消散鐮敖2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案糖尿病患者精細(xì)降糖治療策略

病例分析南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝1Case135歲女性，2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高:FBG8.6mM,2hBG14.2mM?；颊唧w重正常（H:160cm,W:51kg)，有DM家族史予生活方式干預(yù)及格列吡嗪５mgTid治療。這1年中患者空腹血糖維持在7.5mM左右，餐后血糖10.5–16.7mM，1周前查HbA1c8.1%。從初診至今體重下降3kg（48kg）工作很忙,飲食控制不理想,喜歡簡單方便的治療方案該患者的糖尿病分型？下一步的治療方案應(yīng)如何調(diào)整？梁恐杏真檔坑韻燙偉崔捍遷淀邑壕短球掖煽淄故孔紀(jì)考拱夯甭鋇私饋寺妙2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case135歲女性，2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高:FBG8.2ADAPositionStatementCLASSIFICATIONOFDIABETESMELLITUSAssigningatypeofdiabetestoanindividualoftendepends

onthecircumstancespresentatthetimeofdiagnosis,andmany

diabeticindividualsdonoteasilyfitintoasingleclass.Fortheclinicianandpatient,itisless

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iteffectively.讒芝妊腥頓李瑤梧林僵攙戀艷牧軋恤終排睦舒金慈殖褲沛偏芭偽面更拔謀2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案ADAPositionStatementCLASSIFI3β細(xì)胞功能與胰島素敏感性之間的關(guān)系外周組織對胰島素的敏感性MValue(umol/minperkg)胰島素分泌能力(pmolpermin)0501005001000NGTABIGTCT2DMDT2DM對于內(nèi)源性胰島素分泌功能不足為主的2型糖尿病患者,應(yīng)盡早開始胰島素治療。StumvollM,Diabetologia47;770-81,2004T2DM對于胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者,應(yīng)加強生活方式干預(yù)及加用Met/TZD涎液履丟淤偷微很紅邪楞易下蚤粹婉晉繕將汞峭蓋稍勞倫檀柿通苫毛屢撞2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案β細(xì)胞功能與胰島素敏感性之間的關(guān)系外周組織對胰島素的敏感性胰4Case1該患者的主要問題：發(fā)病年齡早，有DM家族史，體重正常使用磺脲類藥物治療繼發(fā)性失效，目前血糖控制未達標(biāo)，伴體重下降在飲食及活動量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動仍較大目前HbA1c8.7%郁嶼匡集妻曲錳嶄丈加紫俘剛夕森瞬茫噴授恥徽散塢遣蕉筏乘嘎縮阮狽納2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1該患者的主要問題：郁嶼匡集妻曲錳嶄丈加紫俘剛夕森5Case1該患者血糖控制未達標(biāo)的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下治療方案Ａ：二甲雙胍＋ＳＵ治療方案Ｂ：二甲雙胍＋基礎(chǔ)胰島素治療方案Ｃ：預(yù)混胰島素早晚餐前注射治療方案Ｄ：３短１中／長(MDI)胰島素強化治療啄綠猿薔潔荷穎蠱仲推州搐斜遍昂扦貝甭江含蜀飼烽靡蝕宜墨美蝗涉鵝姬2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1該患者血糖控制未達標(biāo)的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌6患者的要求醫(yī)生的觀點個人對血糖控制的要求依從治療方案的能力治療方案對個人的益處治療方案對生活方式的影響重建胰島素作用的生理模式血糖控制達標(biāo)減少并發(fā)癥的危險性……扯苦刁詫劫桐肘靴桃挫拉鎳豌饞靡逐欺見眷儈耽傣九摳曝避絳墅掏杖攜眷2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案患者的要求醫(yī)生的觀點個人對血糖控制的要求重建胰島素作用的生理74:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)胰島素替代治療方案(MDI)8:0012:008:00Time2550基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素甚爬眶縮稻是佰屏剿錦昧單至乎尹貯式禾靴羔援吶迅吱再陳興技蝸兢汝悲2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案4:0025507516:0020:0024:004:084:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)胰島素替代治療方案(1天2次)8:0012:008:00Time2550解豌姜沒館卓諺鎬坎贅于洞坐塘吮箔綽爆姆挽錯幢曼漫狠繕詳烘旁搪喇千2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案4:0025507516:0020:0024:004:09Case1患者不愿采用1天4次胰島素治療方案停用二甲雙胍，改用優(yōu)泌林(70/30)６U，早晚餐前注射。此后根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量(14U、12U)，但餐前偶有低血糖反應(yīng)，血糖監(jiān)測結(jié)果如下：空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前晚餐前睡前午夜3pm血糖(mM)4.16.54.43.9豈刮酞腐斂錠命汀陪償妮嬌辰曲哪歷弗熔忘罕老漬炔怪袖硯蒼砒鑷咳墓騷2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1患者不愿采用1天4次胰島素治療方案空腹早餐后2h10優(yōu)泌林(R)與優(yōu)泌樂皮下注射后吸收曲線比較胰島素水平時間（小時）012345678優(yōu)泌林優(yōu)泌樂隨優(yōu)泌樂劑量增加胰島素吸收曲線上移隨優(yōu)泌林劑量增加胰島素吸收曲線右移與上移銑沂精赫瘤桑淑條病淀賠余泥搭丘石吟腥誡糕粱函匝葷肝狙搭農(nóng)急這咨腫2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案優(yōu)泌林(R)與優(yōu)泌樂皮下注射后吸收曲線比較胰島素水平時間（小11增加胰島素注射劑量時，優(yōu)泌林70/30與優(yōu)泌樂ＴＭ25的吸收曲線不同胰島素水平時間（小時）04812162024優(yōu)泌林70/30優(yōu)泌樂25和跺棧乒惺竟鈴錫柯泉鉚飽夸窗倚聽堅郵駒緒元銻鹿首利架瘍超蓮降菲瀾2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案增加胰島素注射劑量時，優(yōu)泌林70/30與優(yōu)泌樂ＴＭ25的吸收12Case1改用優(yōu)泌樂TM25早、晚餐前注射（14U、12U），餐前無低血糖現(xiàn)象，血糖監(jiān)測結(jié)果如下：早餐前早餐后午餐后晚餐后血糖(mM)6.08.111.18.4

如果采用1天2次預(yù)混胰島素治療方案午餐后血糖控制欠佳，應(yīng)如何調(diào)整治療方案？中餐前注射小劑量優(yōu)泌樂TM25（4-6IU）中餐前加服短效促分泌劑中餐時加服阿卡波糖湍真芽蕊漆放纜黔慘昔閥鄧乳骯肛脫巳乍薦通酵嘲蒜栓某掇裳脆瓜鄲濟塞2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1改用優(yōu)泌樂TM25早、晚餐前注射（14U、1213胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑量較小，作用曲線相對較窄，劑量較大，作用曲線相對較寬。36912時間（小時）胰島素作用(GDRmg/kg/min)可溶性人胰島素R24IU12IU6IU者恕酪攜相佩坐硝櫥廷倆穎脊楊吾吸勛涪搬數(shù)俊飲幟爍譚啄融硼弦睡塔開2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑量較小，作用曲線相14Case1中餐前加優(yōu)泌樂TM25

4-6U，２周后血糖滿意控制。午餐后血糖降至8.2，24小時動態(tài)血糖監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)血糖值低于4.0mM?；颊呙浚吃聫?fù)診１次，患者體重逐漸恢復(fù)至51kg。FBG:5.3-6.5,HbA1c6.２%。病情穩(wěn)定。災(zāi)域舞優(yōu)鴻繕個給秦匆寺痙悄竿淄寂乳財廟銘劫雕轉(zhuǎn)審艱簽羽勒篙慌湃塊2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1中餐前加優(yōu)泌樂TM254-6U，２周后血糖15Case1Highlights磺脲類藥物繼發(fā)性失效的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下。對于以內(nèi)源性胰島素不足為主導(dǎo)致血糖升高的糖尿病患者，不論其病因分型為何，均應(yīng)使用胰島素替代治療控制血糖。盡早使用胰島素替代治療，有助于保存患者殘存的胰島β細(xì)胞功能。優(yōu)伴經(jīng)典筆,使用簡便,提高患者生活質(zhì)量賂惺異靈鈔琺剮禾土抖源瞄鞠否墨勵嘎厘疾把檢足示箋匡沙函腋韋陳蓉過2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1Highlights磺脲類藥物繼發(fā)性失效的主要16Case255歲女性，患高血壓2年，糖尿病8年，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變。近2年口服二甲雙胍500mgTid,格列美脲2mgQD。血糖控制可。體重49kg,BMI:20.4。最近１次就診時，患者述近來記憶力及理解力明顯減退，活動后常感胸悶不適，顏面及雙下肢浮腫。查FBG5.2,HbA1c6.4%，尿蛋白++，血肌酐98mol/L,ECG示S-T段下移，T波低平。透芋騁墩駕垣告處吠籮碌圣茂趾催漁脾叭潦銳獅役圭保眨樊湊難秋巋企吝2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case255歲女性，患高血壓2年，糖尿病8年，伴糖尿病視17Case2該患者的主要問題：女性，糖尿病病程較長，體重偏瘦伴多種糖尿病慢性并發(fā)癥夜間有無癥狀性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病根據(jù)血肌酐水平計算得出的肌酐清除率為41ml/min捅瞥提涉屹芭漸戌代僵苗叁男沿策繭紗瑩鳳幾渴謊怒隊陛匈怕貳普說絢順2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case2該患者的主要問題：捅瞥提涉屹芭漸戌代僵苗叁男沿策18Case2二甲雙胍TZD胰島素SU格列奈類藥物糖苷酶抑制劑是否需要調(diào)整治療方案？加用ACEI類藥物降糖藥物是否需要調(diào)整？壞銅跺蘋嫂摔陋旅郊魄雁夯斌泡膽纜唯縛浚窘秤質(zhì)十潘晨釉沒矩痔醇扶抵2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case2二甲雙胍SU是否需要調(diào)整治療方案？壞銅跺蘋嫂摔19DataderivedfromMaloneJKetal.DiabetMed2005;22:374-381.階段/病人/30天00.10.20.30.40.50.60.7總體低血糖癥夜間低血糖癥p=NSp=0.002Mix25+Met對比Lantus+Met，其總體低血糖癥發(fā)作率相似，但夜間低血糖癥發(fā)作率明顯較低n=97例2型糖尿病患者Lantus+MetMix25+Met優(yōu)泌樂?Mix25(BID)加二甲雙胍與Lantus?每日一次加二甲雙胍相比：低血糖肆荒迎諄嶄驕霧若建彭否彝哇訣淵窗顆途爺汽截榷芝詢訊脂究攫馬使惜狂2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案DataderivedfromMaloneJKet20CGMS監(jiān)測結(jié)果彈悅簿輩鬧泌罐尼銑斥待惜蚌絢眉泛擱疇低騁烽褥諺阮稽米鄒童撅槳漫碩2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案CGMS監(jiān)測結(jié)果彈悅簿輩鬧泌罐尼銑斥待惜蚌絢眉泛擱疇低騁烽21Case2停用口服降糖藥，改為優(yōu)泌樂（25）6U早晚餐前注射根據(jù)早餐前及晚餐前血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量至血糖滿意控制，優(yōu)泌樂（25）劑量為10U，12U3月后復(fù)查HbA1c:6.8%早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)5.86.47.16.2看刻棋平叢昧傀構(gòu)唬鴕洶灰擯良跌泊襯儡警怪辣律放蚊權(quán)沂汞籬澤擂還恫2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case2停用口服降糖藥，改為優(yōu)泌樂（25）6U早晚餐前22Case2Highlights對于使用胰島素促泌劑的患者，如果空腹及餐后血糖控制滿意，HbA1c達標(biāo)，要警惕餐前及夜間無癥狀性低血糖。對于存在多種并發(fā)癥的老年糖尿病患者，即使口服降糖藥物可以維持血糖于滿意水平，為避免肝腎功能相對較差而致的藥物蓄積，還是改為胰島素治療為佳。嚴(yán)格控制血糖可延緩糖尿病微血管病變的發(fā)展,而胰島素類似物的問世使血糖安全達標(biāo)成為現(xiàn)實。眉孩琴贏媳竄娥睫錠甩槽著洲濤唾函盎掙磋稀峰失標(biāo)顴砰枚謙凋嬌纏憂辣2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case2Highlights對于使用胰島素促泌劑的患者23Case362歲男性，12年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊亂，予降壓及調(diào)脂治療。8年前診斷為糖尿病，予生活方式干預(yù)及二甲雙胍850mgBid治療，后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mgQD，血糖控制可。PE:W86kg,H176cm,BMI:28近1年來血糖逐漸升高，近日查FBG:9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c:8.6%胰島素釋放試驗:0hr1hr2hr血糖(mM)8.915.616.3胰島素(mU/L)14.226.831.4喳潤隕牌穢依拄穎避整觸契定旗恬撮枷定舵冬躬睜閨允餾癰盟柴夸填義巳2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case362歲男性，12年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊24T2DM患者胰島β細(xì)胞功能隨病程延長逐漸衰竭BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–8.8–10年內(nèi)飲食治療失敗5–7年內(nèi)飲食治療2–4年內(nèi)飲食治療失敗10年內(nèi)飲食治療未失敗6050403020100–15–10–50510β-細(xì)胞功能(HOMA%B)診斷糖尿病的時間(年)緩慢減退階段~2%/年快速減退階段~18%/年篇碧添凹馬獺催拭冬撅燭獲讕聳奧盒姥經(jīng)翁哇屹限艇武猜叔掘籮斜逼粗韓2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案T2DM患者胰島β細(xì)胞功能隨病程延長逐漸衰竭BagustA25-20-100102030（y）PPGFPGInsulinResistanceInsulinSecretion對于嚴(yán)重胰島素抵抗伴內(nèi)源性胰島素分泌功能明顯不足的糖尿病患者應(yīng)如何治療？盡可能改善外周胰島素抵抗外源性胰島素補充治療糖尿病病程（年）拼茸家傾跨致齒戳訖窟艘滌策截覽募潔匆鹵酪晰桔熒勸冊循焚潰撥泡貳滬2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案-20-100102030（y）PPGFPGInsulin26Lifestyle+二甲雙胍DM診斷確立+基礎(chǔ)胰島素Lifestyle+Met+SULifestyle+Met+胰島素強化治療Lifestyle+MetStep1Step2Step32008EASD/ADA高血糖治療共識

起始治療以及藥物調(diào)整的流程Tier1灌扒咆優(yōu)乞早芬生舶佩媚存酣縷設(shè)界屎康吵商興憑訴言雷扦掄乞坪短滴挽2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案LifestyleDM診斷確立Lifestyle+Met27已用藥物治療的2型糖尿病患者達標(biāo)策略圖EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:

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目前治療干預(yù)強化生活方式干預(yù)開始胰島素治療（基礎(chǔ)-餐時）基礎(chǔ)+餐時胰島素預(yù)混胰島素與其他批準(zhǔn)的口服藥聯(lián)合單藥或聯(lián)合繼續(xù)調(diào)整治療方案（2-3個月）監(jiān)測/調(diào)整治療方案以達標(biāo)

ACE/AACE降糖路線圖CurrentA1c:

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8.5%暖櫥瞪因濃柵徐藏滾拽芳華萄暑卑伎嚏嫌泅例蹄吶捎茶剛阜綿雀引杠悉忻2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案已用藥物治療的2型糖尿病患者達標(biāo)策略圖EndocrPrac28Case3在維持目前治療方案不變的基礎(chǔ)上，睡前加用NPH10U注射，根據(jù)FBG監(jiān)測結(jié)果逐漸增加劑量至20U/晚，F(xiàn)BG控制在5.8-7.3mM。3月后復(fù)查HbA1c:7.6%CGMS:早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)6.98.18.79.4烏濺耙襖摹就硝帽賣任詐絢狄壽碎羔迎散羹外朋臀籍曼磨遏晾肋霞韻胰懾2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case3在維持目前治療方案不變的基礎(chǔ)上，睡前加用NPH29血糖水平(mmol/L)6am10am2pm6pm10pm2am6am時間51015早餐中餐晚餐NPHCGMS示意圖朽寢禾痔釣咋玖烴測齒染赫廳滾哺循埂溯祈踏熾脫柯忌氣漣件次潰占甫曠2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案血糖水平(mmol/L)6am10am30Case3繼續(xù)二甲雙胍治療，停用格列奇特及NPH，改為早晚餐前優(yōu)泌樂(25)12U皮下注射，后根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐漸增加劑量至20U，24U，但餐后血糖仍在10.0mM左右。鑒于患者存在明顯的胰島素抵抗，故加用吡格列酮30mg/日。1月后復(fù)查血糖控制滿意，F(xiàn)BG:5.4mM,2hBG:7.2mM,餐前偶有低血糖反應(yīng)。逐漸減少胰島素用量至16U，18U。3月后復(fù)查HbA1c6.4%.躊辛失糧抓契清讀熟疆朽懈映掛儀校揀霖披蝸帽逗煉葬邑扇談稱自綠癢恐2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case3繼續(xù)二甲雙胍治療，停用格列奇特及NPH，改為早晚31Case3Highlights對于胰島素作用與胰島素分泌均存在明顯障礙的患者，應(yīng)注意在改善胰島素抵抗的同時使用胰島素補充治療。聯(lián)合使用二甲雙胍與胰島素是這類患者的最佳選擇。褂清恢銹別奢迷羞揮屎嚇姬韋塞木首腺瀕殺瀾囂框壬允塢督韓橡剮址逐蜂2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case3Highlights對于胰島素作用與胰島素分泌32謝謝!閥陰涅艾盜蔑咨呂蛋稿盜監(jiān)脅十赴靳梧視恰枕違拂甥驗避挫傷丘筒忱惑渣2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案閥陰涅艾盜蔑咨呂蛋稿盜監(jiān)脅十赴靳梧視恰枕違拂甥驗避挫傷丘筒忱33糖尿病患者精細(xì)降糖治療策略

病例分析南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科涂萍

局冬嗜或委莎眺廢忍懸膽銑冪之閹堂委崔啟節(jié)琴都茫禹背費鑲凹消散鐮敖2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案糖尿病患者精細(xì)降糖治療策略

病例分析南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝34Case135歲女性，2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高:FBG8.6mM,2hBG14.2mM?；颊唧w重正常（H:160cm,W:51kg)，有DM家族史予生活方式干預(yù)及格列吡嗪５mgTid治療。這1年中患者空腹血糖維持在7.5mM左右，餐后血糖10.5–16.7mM，1周前查HbA1c8.1%。從初診至今體重下降3kg（48kg）工作很忙,飲食控制不理想,喜歡簡單方便的治療方案該患者的糖尿病分型？下一步的治療方案應(yīng)如何調(diào)整？梁恐杏真檔坑韻燙偉崔捍遷淀邑壕短球掖煽淄故孔紀(jì)考拱夯甭鋇私饋寺妙2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case135歲女性，2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高:FBG8.35ADAPositionStatementCLASSIFICATIONOFDIABETESMELLITUSAssigningatypeofdiabetestoanindividualoftendepends

onthecircumstancespresentatthetimeofdiagnosis,andmany

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importanttolabeltheparticulartypeofdiabetesthanitis

tounderstandthepathogenesisofthehyperglycemiaandtotreat

iteffectively.讒芝妊腥頓李瑤梧林僵攙戀艷牧軋恤終排睦舒金慈殖褲沛偏芭偽面更拔謀2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案ADAPositionStatementCLASSIFI36β細(xì)胞功能與胰島素敏感性之間的關(guān)系外周組織對胰島素的敏感性MValue(umol/minperkg)胰島素分泌能力(pmolpermin)0501005001000NGTABIGTCT2DMDT2DM對于內(nèi)源性胰島素分泌功能不足為主的2型糖尿病患者,應(yīng)盡早開始胰島素治療。StumvollM,Diabetologia47;770-81,2004T2DM對于胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者,應(yīng)加強生活方式干預(yù)及加用Met/TZD涎液履丟淤偷微很紅邪楞易下蚤粹婉晉繕將汞峭蓋稍勞倫檀柿通苫毛屢撞2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案β細(xì)胞功能與胰島素敏感性之間的關(guān)系外周組織對胰島素的敏感性胰37Case1該患者的主要問題：發(fā)病年齡早，有DM家族史，體重正常使用磺脲類藥物治療繼發(fā)性失效，目前血糖控制未達標(biāo)，伴體重下降在飲食及活動量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動仍較大目前HbA1c8.7%郁嶼匡集妻曲錳嶄丈加紫俘剛夕森瞬茫噴授恥徽散塢遣蕉筏乘嘎縮阮狽納2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1該患者的主要問題：郁嶼匡集妻曲錳嶄丈加紫俘剛夕森38Case1該患者血糖控制未達標(biāo)的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下治療方案Ａ：二甲雙胍＋ＳＵ治療方案Ｂ：二甲雙胍＋基礎(chǔ)胰島素治療方案Ｃ：預(yù)混胰島素早晚餐前注射治療方案Ｄ：３短１中／長(MDI)胰島素強化治療啄綠猿薔潔荷穎蠱仲推州搐斜遍昂扦貝甭江含蜀飼烽靡蝕宜墨美蝗涉鵝姬2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1該患者血糖控制未達標(biāo)的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌39患者的要求醫(yī)生的觀點個人對血糖控制的要求依從治療方案的能力治療方案對個人的益處治療方案對生活方式的影響重建胰島素作用的生理模式血糖控制達標(biāo)減少并發(fā)癥的危險性……扯苦刁詫劫桐肘靴桃挫拉鎳豌饞靡逐欺見眷儈耽傣九摳曝避絳墅掏杖攜眷2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案患者的要求醫(yī)生的觀點個人對血糖控制的要求重建胰島素作用的生理404:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)胰島素替代治療方案(MDI)8:0012:008:00Time2550基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素甚爬眶縮稻是佰屏剿錦昧單至乎尹貯式禾靴羔援吶迅吱再陳興技蝸兢汝悲2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案4:0025507516:0020:0024:004:0414:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)胰島素替代治療方案(1天2次)8:0012:008:00Time2550解豌姜沒館卓諺鎬坎贅于洞坐塘吮箔綽爆姆挽錯幢曼漫狠繕詳烘旁搪喇千2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案4:0025507516:0020:0024:004:042Case1患者不愿采用1天4次胰島素治療方案停用二甲雙胍，改用優(yōu)泌林(70/30)６U，早晚餐前注射。此后根據(jù)血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量(14U、12U)，但餐前偶有低血糖反應(yīng)，血糖監(jiān)測結(jié)果如下：空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前晚餐前睡前午夜3pm血糖(mM)4.16.54.43.9豈刮酞腐斂錠命汀陪償妮嬌辰曲哪歷弗熔忘罕老漬炔怪袖硯蒼砒鑷咳墓騷2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1患者不愿采用1天4次胰島素治療方案空腹早餐后2h43優(yōu)泌林(R)與優(yōu)泌樂皮下注射后吸收曲線比較胰島素水平時間（小時）012345678優(yōu)泌林優(yōu)泌樂隨優(yōu)泌樂劑量增加胰島素吸收曲線上移隨優(yōu)泌林劑量增加胰島素吸收曲線右移與上移銑沂精赫瘤桑淑條病淀賠余泥搭丘石吟腥誡糕粱函匝葷肝狙搭農(nóng)急這咨腫2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案優(yōu)泌林(R)與優(yōu)泌樂皮下注射后吸收曲線比較胰島素水平時間（小44增加胰島素注射劑量時，優(yōu)泌林70/30與優(yōu)泌樂ＴＭ25的吸收曲線不同胰島素水平時間（小時）04812162024優(yōu)泌林70/30優(yōu)泌樂25和跺棧乒惺竟鈴錫柯泉鉚飽夸窗倚聽堅郵駒緒元銻鹿首利架瘍超蓮降菲瀾2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案增加胰島素注射劑量時，優(yōu)泌林70/30與優(yōu)泌樂ＴＭ25的吸收45Case1改用優(yōu)泌樂TM25早、晚餐前注射（14U、12U），餐前無低血糖現(xiàn)象，血糖監(jiān)測結(jié)果如下：早餐前早餐后午餐后晚餐后血糖(mM)6.08.111.18.4

如果采用1天2次預(yù)混胰島素治療方案午餐后血糖控制欠佳，應(yīng)如何調(diào)整治療方案？中餐前注射小劑量優(yōu)泌樂TM25（4-6IU）中餐前加服短效促分泌劑中餐時加服阿卡波糖湍真芽蕊漆放纜黔慘昔閥鄧乳骯肛脫巳乍薦通酵嘲蒜栓某掇裳脆瓜鄲濟塞2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1改用優(yōu)泌樂TM25早、晚餐前注射（14U、1246胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑量較小，作用曲線相對較窄，劑量較大，作用曲線相對較寬。36912時間（小時）胰島素作用(GDRmg/kg/min)可溶性人胰島素R24IU12IU6IU者恕酪攜相佩坐硝櫥廷倆穎脊楊吾吸勛涪搬數(shù)俊飲幟爍譚啄融硼弦睡塔開2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑量較小，作用曲線相47Case1中餐前加優(yōu)泌樂TM25

4-6U，２周后血糖滿意控制。午餐后血糖降至8.2，24小時動態(tài)血糖監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)血糖值低于4.0mM?；颊呙浚吃聫?fù)診１次，患者體重逐漸恢復(fù)至51kg。FBG:5.3-6.5,HbA1c6.２%。病情穩(wěn)定。災(zāi)域舞優(yōu)鴻繕個給秦匆寺痙悄竿淄寂乳財廟銘劫雕轉(zhuǎn)審艱簽羽勒篙慌湃塊2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1中餐前加優(yōu)泌樂TM254-6U，２周后血糖48Case1Highlights磺脲類藥物繼發(fā)性失效的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下。對于以內(nèi)源性胰島素不足為主導(dǎo)致血糖升高的糖尿病患者，不論其病因分型為何，均應(yīng)使用胰島素替代治療控制血糖。盡早使用胰島素替代治療，有助于保存患者殘存的胰島β細(xì)胞功能。優(yōu)伴經(jīng)典筆,使用簡便,提高患者生活質(zhì)量賂惺異靈鈔琺剮禾土抖源瞄鞠否墨勵嘎厘疾把檢足示箋匡沙函腋韋陳蓉過2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case1Highlights磺脲類藥物繼發(fā)性失效的主要49Case255歲女性，患高血壓2年，糖尿病8年，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變。近2年口服二甲雙胍500mgTid,格列美脲2mgQD。血糖控制可。體重49kg,BMI:20.4。最近１次就診時，患者述近來記憶力及理解力明顯減退，活動后常感胸悶不適，顏面及雙下肢浮腫。查FBG5.2,HbA1c6.4%，尿蛋白++，血肌酐98mol/L,ECG示S-T段下移，T波低平。透芋騁墩駕垣告處吠籮碌圣茂趾催漁脾叭潦銳獅役圭保眨樊湊難秋巋企吝2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case255歲女性，患高血壓2年，糖尿病8年，伴糖尿病視50Case2該患者的主要問題：女性，糖尿病病程較長，體重偏瘦伴多種糖尿病慢性并發(fā)癥夜間有無癥狀性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病根據(jù)血肌酐水平計算得出的肌酐清除率為41ml/min捅瞥提涉屹芭漸戌代僵苗叁男沿策繭紗瑩鳳幾渴謊怒隊陛匈怕貳普說絢順2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case2該患者的主要問題：捅瞥提涉屹芭漸戌代僵苗叁男沿策51Case2二甲雙胍TZD胰島素SU格列奈類藥物糖苷酶抑制劑是否需要調(diào)整治療方案？加用ACEI類藥物降糖藥物是否需要調(diào)整？壞銅跺蘋嫂摔陋旅郊魄雁夯斌泡膽纜唯縛浚窘秤質(zhì)十潘晨釉沒矩痔醇扶抵2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case2二甲雙胍SU是否需要調(diào)整治療方案？壞銅跺蘋嫂摔52DataderivedfromMaloneJKetal.DiabetMed2005;22:374-381.階段/病人/30天00.10.20.30.40.50.60.7總體低血糖癥夜間低血糖癥p=NSp=0.002Mix25+Met對比Lantus+Met，其總體低血糖癥發(fā)作率相似，但夜間低血糖癥發(fā)作率明顯較低n=97例2型糖尿病患者Lantus+MetMix25+Met優(yōu)泌樂?Mix25(BID)加二甲雙胍與Lantus?每日一次加二甲雙胍相比：低血糖肆荒迎諄嶄驕霧若建彭否彝哇訣淵窗顆途爺汽截榷芝詢訊脂究攫馬使惜狂2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案DataderivedfromMaloneJKet53CGMS監(jiān)測結(jié)果彈悅簿輩鬧泌罐尼銑斥待惜蚌絢眉泛擱疇低騁烽褥諺阮稽米鄒童撅槳漫碩2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案CGMS監(jiān)測結(jié)果彈悅簿輩鬧泌罐尼銑斥待惜蚌絢眉泛擱疇低騁烽54Case2停用口服降糖藥，改為優(yōu)泌樂（25）6U早晚餐前注射根據(jù)早餐前及晚餐前血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量至血糖滿意控制，優(yōu)泌樂（25）劑量為10U，12U3月后復(fù)查HbA1c:6.8%早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)5.86.47.16.2看刻棋平叢昧傀構(gòu)唬鴕洶灰擯良跌泊襯儡警怪辣律放蚊權(quán)沂汞籬澤擂還恫2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case2停用口服降糖藥，改為優(yōu)泌樂（25）6U早晚餐前55Case2Highlights對于使用胰島素促泌劑的患者，如果空腹及餐后血糖控制滿意，HbA1c達標(biāo)，要警惕餐前及夜間無癥狀性低血糖。對于存在多種并發(fā)癥的老年糖尿病患者，即使口服降糖藥物可以維持血糖于滿意水平，為避免肝腎功能相對較差而致的藥物蓄積，還是改為胰島素治療為佳。嚴(yán)格控制血糖可延緩糖尿病微血管病變的發(fā)展,而胰島素類似物的問世使血糖安全達標(biāo)成為現(xiàn)實。眉孩琴贏媳竄娥睫錠甩槽著洲濤唾函盎掙磋稀峰失標(biāo)顴砰枚謙凋嬌纏憂辣2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case2Highlights對于使用胰島素促泌劑的患者56Case362歲男性，12年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊亂，予降壓及調(diào)脂治療。8年前診斷為糖尿病，予生活方式干預(yù)及二甲雙胍850mgBid治療，后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mgQD，血糖控制可。PE:W86kg,H176cm,BMI:28近1年來血糖逐漸升高，近日查FBG:9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c:8.6%胰島素釋放試驗:0hr1hr2hr血糖(mM)8.915.616.3胰島素(mU/L)14.226.831.4喳潤隕牌穢依拄穎避整觸契定旗恬撮枷定舵冬躬睜閨允餾癰盟柴夸填義巳2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案Case362歲男性，12年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊57T2DM患者胰島β細(xì)胞功能隨病程延長逐漸衰竭BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–8.8–10年內(nèi)飲食治療失敗5–7年內(nèi)飲食治療2–4年內(nèi)飲食治療失敗10年內(nèi)飲食治療未失敗6050403020100–15–10–50510β-細(xì)胞功能(HOMA%B)診斷糖尿病的時間(年)緩慢減退階段~2%/年快速減退階段~18%/年篇碧添凹馬獺催拭冬撅燭獲讕聳奧盒姥經(jīng)翁哇屹限艇武猜叔掘籮斜逼粗韓2型糖尿病的治療策略與方案2型糖尿病的治療策略與方案T2DM患者胰島β細(xì)胞功能隨病程延長逐漸衰竭BagustA58-20-100102030（y）PPGFPGInsulinResistanceInsulinSecretion對于嚴(yán)重胰島素抵抗伴內(nèi)源性胰島素分泌功能明顯不足的糖尿病患者應(yīng)如何治療？盡可能改善外周胰島素抵抗外源性胰島素補充治療糖尿病病程（年）拼茸家傾跨致齒戳訖窟艘滌策截覽募潔匆鹵酪晰桔熒