2022年醫(yī)學(xué)專題-喉癌

保留喉功能的喉癌(hóuái)手術(shù)合肥市第一(dìyī)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科徐永田第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/191自從1862年Sanda施行了世界上第1例喉癌喉部分切除術(shù)以來(lái)，直到20世紀(jì)50年代Alonso、Jackson及Ogura等開(kāi)展并倡導(dǎo)了喉癌的功能保全性手術(shù)。隨著頭頸外科理論和技術(shù)的不斷完善和提高，喉癌的外科治療已從過(guò)去強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)根治為主，發(fā)展到當(dāng)今以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，主張?jiān)诟文[瘤的前提下，更加強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)微創(chuàng)手術(shù)和保留喉功能、修復(fù)與重建，從而盡可能在保證生存率的前提下提高患者的生存質(zhì)量。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/192喉部由于胚胎發(fā)育時(shí)左右兩側(cè)分別發(fā)生以后才融合的，其淋巴引流在頸深部淋巴組織中左右半喉除有小的交通外，彼此分開(kāi)(fēnkāi)。隨著對(duì)這些喉胚胎發(fā)育特點(diǎn)、淋巴引流特征和喉癌局部擴(kuò)散規(guī)律的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及喉外科技術(shù)的發(fā)展，這就使喉癌外科治療的手術(shù)方式得以改進(jìn)，部分喉切除喉功能重建術(shù)得以迅速發(fā)展。

第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/193目前國(guó)內(nèi)外大量臨床研究證實(shí)，只要合理地掌握手術(shù)適應(yīng)(shìyìng)證，在保證手術(shù)安全切緣的情況下，制定個(gè)性化治療方案，喉部分切除術(shù)療效好，喉功能保存率高，喉部分切除術(shù)與喉全切除術(shù)治療喉癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率沒(méi)有區(qū)別。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/194一、喉癌功能保全性手術(shù)二、修復(fù)(xiūfù)材料的選用三、喉癌手術(shù)的預(yù)后四、激光在喉癌中的應(yīng)用五、頸側(cè)清掃在喉癌手術(shù)中的應(yīng)用第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/195一、喉癌功能保全(bǎoquán)性手術(shù)

1.聲門型喉癌

對(duì)聲門型喉癌，除了喉垂直部分切除術(shù)外，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)、喉額側(cè)部分切除術(shù)、喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)及喉垂直次全切除會(huì)厭修復(fù)術(shù)等是近年來(lái)發(fā)展并被逐漸廣泛應(yīng)用的術(shù)式。在早期T1、T2級(jí)聲門型喉癌，采用上述手術(shù)方法與激光、放療具有相近(xiānɡjìn)的生存率，術(shù)者可根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和所擁有的臨床設(shè)備進(jìn)行選擇。

第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/196

對(duì)喉聲門型癌T2級(jí)病變，目前采用喉垂直部分切除術(shù)取得比較滿意的療效，5年生存率達(dá)90%左右，拔管率達(dá)80%–100%，發(fā)音功能多比較滿意。術(shù)后新聲門重建的材料和方法有多種，包括甲狀軟骨膜、梨狀窩黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、雙蒂雙肌瓣、頸部皮瓣等。其中將雙蒂胸骨舌骨肌瓣經(jīng)喉裂開(kāi)處翻入喉內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，由于對(duì)側(cè)半喉功能正常，往往(wǎngwǎng)能取得良好的功能恢復(fù)。

第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/197

應(yīng)用雙蒂胸骨舌骨肌瓣還有另外一些優(yōu)點(diǎn)：首先其可維持一定的肌張力，故在甲狀軟骨(jiǎzhuàngruǎngǔ)板小范圍的缺損時(shí)，也可起到一定的支撐作用，因而不必再進(jìn)行軟骨結(jié)構(gòu)的重建；其次在切除杓狀軟骨或杓會(huì)厭皺襞的病例中，它同時(shí)還可起到加高杓會(huì)厭皺襞從而減輕誤吸的作用。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/198

對(duì)侵犯杓狀軟骨(ruǎngǔ)聲帶突，聲帶活動(dòng)受限的T2聲門型喉癌，采用喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)，手術(shù)同時(shí)切除杓狀軟骨及部分環(huán)狀軟骨，用舌骨肌瓣來(lái)修復(fù)，用舌骨替代杓狀軟骨，用肌瓣掩蓋半喉腔，取得滿意的功能效果。

第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/199

對(duì)累及雙側(cè)聲帶(shēngdài)的喉聲門型癌T2級(jí)病變,環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)(supracricoidpartiallaryngectomy，SCPL，簡(jiǎn)稱環(huán)上喉部分切除)是比較好的適應(yīng)證。該術(shù)式近十年來(lái)在國(guó)內(nèi)被逐漸推廣和廣泛應(yīng)用，已取得了令人鼓舞的長(zhǎng)期生存與功能性結(jié)果。保留一側(cè)完整的環(huán)杓單位和完整的環(huán)狀軟骨是成功施行這一術(shù)式的前提。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1910

對(duì)聲門型喉癌T3、T4級(jí)病變，本來(lái)需要作全喉切除手術(shù)的一部分T3、T4病變患者，可行喉部分切除手術(shù)，在保證根治腫瘤的前提下，保留喉的功能。常規(guī)切除范圍包括兩側(cè)的聲帶、喉室、室?guī)А⒉糠骤紩?huì)厭襞、甲狀軟骨(ruǎngǔ)大部或全部，保留會(huì)厭軟骨(ruǎngǔ)，保留雙側(cè)（或一側(cè)）杓狀軟骨(ruǎngǔ)。采用會(huì)厭修復(fù)，取得滿意療效。

第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1911

2.聲門上型喉癌以往一般認(rèn)為喉聲門上水平部分切除術(shù)是治療T1、T2聲門上型喉癌的經(jīng)典術(shù)式，近年來(lái)大量臨床研究(yánjiū)證實(shí)對(duì)一部分累及會(huì)厭前間隙的T3病變和一部分累及舌根、咽會(huì)厭襞的T4病變，在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，也可進(jìn)行喉聲門上部分除術(shù)，術(shù)中切除舌骨及會(huì)厭前間隙，完全可以徹底切除腫瘤。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1912

將雙側(cè)甲狀軟骨膜內(nèi)翻覆蓋同側(cè)喉內(nèi)創(chuàng)面，將其切緣與聲帶、喉室面黏膜縫合(fénghé)，咽黏膜原位間斷縫合(fénghé)，折疊縫合(fénghé)雙側(cè)帶狀肌充做咽喉腔前壁而關(guān)閉咽喉腔。不做上提甲狀軟骨與舌骨拉近縫合(fénghé)，即可切除舌骨，充分暴露咽喉腔，又可擴(kuò)大切除舌根和咽側(cè)受侵組織，而不必顧慮修復(fù)問(wèn)題。該術(shù)式術(shù)后發(fā)音接近正常，術(shù)后雖有誤咽發(fā)生，但大部分病例經(jīng)過(guò)練習(xí)，一般幾周后誤咽逐步消失。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/19133．聲門下型喉癌。聲門下型喉癌僅占全部喉癌的1%-4%。早期診斷困難(kùnnɑn),當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已屬晚期，多需行喉全切除術(shù)。這是由于聲門下型喉癌往往沿著管腔呈環(huán)周生長(zhǎng)。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1914

但是在部分早期病變，如原發(fā)于聲門下區(qū)一個(gè)側(cè)壁，向上侵及聲門區(qū)，向下經(jīng)環(huán)狀軟骨侵犯第1–2氣管環(huán)，腫瘤局限在半周內(nèi),未超過(guò)中線者，或腫瘤位于聲門下前壁，侵及雙側(cè)聲帶，聲帶突未受累，向下侵犯到第1–2氣管環(huán)，但環(huán)狀軟骨及氣管后壁正常者，可采用喉聲門下擴(kuò)大部分切除術(shù)，以保留患者的發(fā)音功能(gōngnéng)。但要在保證0.5cm安全界的基礎(chǔ)上切除病灶。

第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1915

總之，隨著喉癌外科和手術(shù)技巧的提高,喉全切除術(shù)的適應(yīng)證在逐漸縮小。其適應(yīng)證應(yīng)為局部病變廣泛,已無(wú)行喉部分切除的可能(kěnéng),或心肺功能不佳、高齡、體弱等全身狀態(tài)不允許,估計(jì)無(wú)法耐受部分喉切除術(shù)后誤咽等并發(fā)癥的患者。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1916二、修復(fù)(xiūfù)材料的選用

修復(fù)材料的選用應(yīng)該遵循如下原則：就近取材，組織易于(yìyú)成活，方法簡(jiǎn)單，術(shù)后功能良好。在新喉的整復(fù)和重建中,術(shù)前無(wú)固定的修復(fù)模式,常根據(jù)術(shù)中喉部的缺損情況及可以利用的組織來(lái)確定。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1917帶蒂的肌膜瓣、帶蒂的皮瓣、室?guī)Ъ皶?huì)厭軟骨等在新喉的重建中，各具優(yōu)勢(shì)。①帶蒂的肌膜瓣是目前使用最廣范的材料，可塑性大，抗感染力強(qiáng)，取材方便，并可制作單蒂或雙蒂，是很易處理的修復(fù)材料，作為新喉腔襯里，由于它來(lái)自胚胎的間充質(zhì)，無(wú)再生能力，但具有新陳代謝作用(zuòyòng)，愈合后表面平整，不易長(zhǎng)肉芽。第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1918②帶蒂的皮瓣適用于各型喉切除術(shù)的喉腔缺損病例，可塑性大，抗感染力強(qiáng)，根據(jù)創(chuàng)面的大小取材(qǔcái)，不受張力的影響，但作為新喉腔襯里，由于它來(lái)自胚胎的外胚層，具有汗腺和毛囊，部分患者術(shù)后有異物等不適感覺(jué)。第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1919

③室?guī)г晦D(zhuǎn)移，創(chuàng)傷小，且同為喉內(nèi)粘膜，喉功能恢復(fù)好，但由于取材局限，只適用(shìyòng)于早期聲帶癌。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1920

④會(huì)厭軟骨為一具有良好的軟骨支架(zhījià)和豐富血運(yùn)的復(fù)合組織瓣，與喉腔缺損鄰近，具有雙面粘膜，充分分離粘膜后，可修復(fù)較大的缺損，同時(shí)可起喉支架(zhījià)和擴(kuò)大喉的左右徑的作用；其完整的粘軟骨膜作為新喉腔襯里可減輕術(shù)后聲門水腫，減少肉芽生長(zhǎng)。第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1921三、喉癌(hóuái)手術(shù)的預(yù)后各種術(shù)式的喉部分切除術(shù)都有一定的適應(yīng)證和存在一定的復(fù)發(fā)率。喉癌最終主要死于局部復(fù)發(fā)、頸部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。局部復(fù)發(fā)和頸部轉(zhuǎn)移的原因很多，主要與各種類型喉癌生物學(xué)特征、機(jī)體免疫狀態(tài)以及手術(shù)(shǒushù)技巧有關(guān)。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1922為此,在腫瘤切除時(shí)①應(yīng)保持的安全界,并常規(guī)送切緣病檢,力圖做到無(wú)腫瘤殘留，對(duì)有腫瘤深層浸潤(rùn)的病例要充分切除，不能過(guò)于(guòyú)姑息；②在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守“無(wú)瘤”操作的原則，要保證手術(shù)在正常組織內(nèi)進(jìn)行，避免切破腫瘤，腫瘤要完整切除，不要分次挖出；③對(duì)易轉(zhuǎn)移類型的喉癌要作頸淋巴結(jié)處理即擇區(qū)性頸清掃。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1923我科一組部分喉切除術(shù)的喉癌病例，共21例。其中男性20例，女性1例；年齡46～82歲，平均年齡62.8歲。聲門型17例，其中T1N0M05例，T2N0M010例，T3N0M01例，T3N1M01例；聲門上型4例，其中T2N0M03例，T3N1M01例。病理診斷均為鱗狀細(xì)胞(xìbāo)癌，其中高分化鱗癌10例（聲門型9例、聲門上型1例），中分化鱗癌8例（聲門型6例、聲門上型2例），低分化鱗癌3例（聲門型2例、聲門上型1例）。

第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1924聲門型喉癌行喉裂開(kāi)聲帶切除室?guī)乱菩迯?fù)3例，垂直部分喉切除14例，其中帶蒂皮瓣修復(fù)4例，帶蒂肌膜瓣修復(fù)5例，帶蒂皮瓣＋帶蒂肌膜瓣修復(fù)2例，帶蒂肌膜瓣＋室?guī)迯?fù)3例；聲門上型喉癌均采用(cǎiyòng)聲門上水平部分喉切除，其中帶蒂皮瓣修復(fù)1例，帶蒂肌膜瓣修復(fù)1例，帶蒂肌膜瓣＋會(huì)厭修復(fù)2例。

第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1925全部患者均恢復(fù)正常的呼吸、吞咽功能，90.5％（19/21）拔除氣管套管獲得發(fā)音功能。隨訪滿5年者4例，1例死于頸部轉(zhuǎn)移；隨訪滿3年者10例，2例死亡，另1例死于局部復(fù)發(fā),。共19例無(wú)瘤生存(shēngcún)至今。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1926四、激光(jīguāng)在喉癌中的應(yīng)用

激光手術(shù)治療喉癌是近年來(lái)頭頸部腫瘤微創(chuàng)外科的進(jìn)展之一。在切除病變的同時(shí)，最大程度的保留了喉功能。1.CO2激光治療聲門型喉癌CO2激光治療聲門型喉癌目前比較認(rèn)同的適應(yīng)證為聲帶原位癌、T1a、部分T1b(雙側(cè)聲帶膜部病變前連合未受侵)。此類病變可在支撐喉鏡下完全(wánquán)暴露，切除時(shí)保留相對(duì)的安全界限。療效已得到臨床研究的認(rèn)可

第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1927CO2激光聲帶切除術(shù)治療聲門癌，避免了氣管切開(kāi)和喉的開(kāi)放性手術(shù)，保留了喉的基本框架。因其低的死亡率和復(fù)發(fā)后再處理手段的多樣，效果優(yōu)于傳統(tǒng)部分喉切除或放射治療。T2、T3級(jí)病變(bìngbiàn)的侵犯范圍差異較大，能否選擇激光手術(shù)應(yīng)根據(jù)病變(bìngbiàn)的侵犯范圍來(lái)決定。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估腫瘤的范圍，尤其是聲門旁間隙的侵犯程度，并評(píng)估患者支撐喉鏡下喉的可暴露程度，對(duì)于T3病變應(yīng)慎重選擇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T3病變是手術(shù)禁忌證。

第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/19282.CO2激光治療聲門上型喉癌

目前(mùqián)國(guó)外已經(jīng)將CO2激光用于聲門上型喉癌的，認(rèn)為適應(yīng)證的選擇與患者的喉腫瘤在支撐喉鏡下的暴露狀況密切相關(guān)，只要能在支撐喉鏡下完全暴露的腫瘤均可選用激光治療。

第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1929

2008年黃志剛等報(bào)道32例CO2激光治療聲門上型喉癌（T122例，T210例），5年的總生存率為90.6%，其中T1病變5年生存率為95.6%，T2病變5年生存率為78.2%，全部患者激光手術(shù)后無(wú)需氣管切開(kāi)，不插胃管，術(shù)后當(dāng)天即可經(jīng)口進(jìn)食，除1例因局部復(fù)發(fā)行(fāháng)全喉切除外，其余存活患者喉的發(fā)音功能良好。

第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1930五、頸側(cè)清掃在喉癌(hóuái)手術(shù)中的應(yīng)用頸側(cè)清掃術(shù)概念：頸側(cè)清掃術(shù)（1ateralneckdissection，LND）作為(zuòwéi)擇區(qū)性清掃術(shù)的一種，清掃頸靜脈鏈淋巴結(jié)(II—Ⅳ區(qū))及其范圍內(nèi)的脂肪結(jié)締組織，保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)和頸叢神經(jīng)。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1931第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/193220世紀(jì)80年代以后，提出了頸分區(qū)性清掃術(shù)概念，是基于對(duì)頭頸部特定部位腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律深入研究的結(jié)果。口腔癌一般轉(zhuǎn)移到I—III區(qū)區(qū)淋巴結(jié)。口咽癌轉(zhuǎn)移為II—Ⅳ區(qū)。喉癌、下咽(xiàyān)癌和頸段食管癌轉(zhuǎn)移到II—Ⅳ區(qū)。頸側(cè)清掃術(shù)是頸擇區(qū)(分區(qū))性清掃術(shù)式之一，只清掃頸內(nèi)靜脈淋巴鏈，即II一Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。特點(diǎn)是保留傳統(tǒng)頸清掃手術(shù)要切除的胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和頸叢神經(jīng)及I區(qū)、V區(qū)淋巴結(jié)，頸清掃范圍縮小。腫瘤不因縮小手術(shù)范圍而影響治療效果，但患者的功能明顯改善。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1933

Ⅰa區(qū)是一個(gè)位于中央的三角形區(qū)域，包括頦下淋巴結(jié)。引流(yǐnliú)頜、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴結(jié)。是口底、舌前、下頜骨前牙槽突和下唇腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1934

Ⅰb區(qū)包括下頜下淋巴結(jié)，位于二腹肌前后腹、莖突舌骨肌和下頜骨體之間。接收來(lái)自頦下淋巴結(jié)、內(nèi)眥、鼻腔下部、硬軟腭、上下頜骨牙槽突、頰、上下唇和舌前大部的淋巴管?？谇?、前鼻腔、面中部(zhōnɡbù)軟組織和下頜下腺腫瘤易發(fā)生這一區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1935Ⅱ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，位于(wèiyú)頸內(nèi)靜脈上1/3和副神經(jīng)上部周圍。起自顱底至舌骨體下緣。前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣，影像學(xué)角度采用頸內(nèi)靜脈后緣做為Ⅱa和Ⅱb的分界。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1936Ⅱ區(qū)接受來(lái)自面部、腮腺及下頜下、頦下和咽后淋巴結(jié)的淋巴管，也直接接受來(lái)自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下頜下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺腫瘤發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的高危(ɡāowēi)區(qū)域，其中Ⅱb與口咽或鼻咽的腫瘤關(guān)系更為密切。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1937Ⅲ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組,位于頸內(nèi)靜脈中1/3周圍,是Ⅱ區(qū)向下的延續(xù)。自舌骨水平面至肩胛(jiānjiǎ)舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū)。Ⅲ區(qū)所包含的淋巴結(jié)數(shù)目變化較大,主要接受來(lái)自Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)的淋巴管,及一部分咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管,引流舌根、扁桃體、喉、下咽和甲狀腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1938Ⅳ區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組,位于頸內(nèi)靜脈下1/3周圍,自肩胛(jiānjiǎ)舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨水平，前后界同Ⅱ區(qū)。Ⅳ區(qū)所包含淋巴結(jié)數(shù)目不盡相同,主要接收來(lái)自Ⅲ區(qū)和Ⅴ區(qū)的淋巴管,來(lái)自咽后、氣管前和喉返淋巴結(jié)的淋巴管,及來(lái)自下咽、喉和甲狀腺的集合淋巴管,是下咽、喉和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。

第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1939

Ⅴ區(qū)為頸后三角淋巴結(jié)群，包括(bāokuò)鎖骨上淋巴結(jié)。前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌,下界為鎖骨。

Ⅴ區(qū)接受來(lái)自枕骨和耳后淋巴結(jié)的淋巴管,來(lái)自枕骨和頂骨頭皮、側(cè)頸和后頸皮膚及肩部、鼻咽和口咽(扁桃體和舌根)的淋巴管,是鼻咽、口咽、聲門下喉、梨狀窩頂、頸段食管和甲狀腺腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。2022/11/1940

Ⅵ區(qū)為頸前間隙淋巴結(jié)，包括喉前、氣管周圍淋巴結(jié)及甲狀腺周圍淋巴結(jié)。兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈(dòngmài)，上界為舌骨,下界為胸骨上窩。

Ⅵ區(qū)接受來(lái)自甲狀腺、聲門和聲門下喉、下咽和頸段食管的