強(qiáng)心苷及抗心律失常藥

第十章強(qiáng)心苷和抗心律失常藥概述1強(qiáng)心藥(cardiotonicagents):又名正性肌力藥(cardiacinotropes),是指選擇性增強(qiáng)心肌收縮力，主要用于治療心力衰竭的藥物，它包括強(qiáng)心苷類，兒茶酚胺類，磷酸二酯酶抑制藥(PDE-m抑制藥)，鈣增敏藥及其他類.概述抗心律失常藥:是一類治療快速型心律失常的藥物，可通過直接或間接的方式影響離子轉(zhuǎn)運(yùn),從而糾正心肌電生理紊亂，最終達(dá)到治療心律失常的目的.第一節(jié)強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷(cardiacglycosides)是一類臨床應(yīng)用最悠久，具有強(qiáng)心作用的苷類化合物，臨床常用的強(qiáng)心苷類主要源于洋地黃(digitalis),故也統(tǒng)稱為洋地黃類藥.第一節(jié)強(qiáng)心苷類優(yōu)點(diǎn):作用確實(shí)，無耐受性，適用于長期治療.缺點(diǎn):藥物的治療指數(shù)小，治療劑量與中毒劑量十分接近，安全性較差.許多生理異常情況還易促使其發(fā)生毒性作用，而且一旦發(fā)生中毒，可引起致命性的心律失常.強(qiáng)心苷的種類臨床上應(yīng)用的強(qiáng)心苷有以下幾種：洋地黃毒苷(digitoxin)地高辛(digoxin)毛花苷丙(lanatosideC,cedilanid,西地蘭)強(qiáng)心苷的種類去乙酰毛花苷丙(deslanoside,desacetyllanatosideCcedilanid-D)毒毛花苷K(strophanthinK)毒毛花苷G(strophanthinG,哇巴因ouabain)強(qiáng)心苷類地高辛:具有較好的藥代動力學(xué)特性和靈活的給藥途徑，其血藥濃度測定也在臨床普及，是目前臨床最常用的強(qiáng)心苷.去乙酰毛花苷丙:作用快而短,只能經(jīng)靜脈注射給藥，是麻醉期間最常用的強(qiáng)心苷.體內(nèi)過程強(qiáng)心苷類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似,作用性質(zhì)相同，僅由于側(cè)鏈不同，導(dǎo)致其藥代動力學(xué)上的差異.洋地黃毒苷脂溶性高，吸收好，大多在肝臟代謝后經(jīng)腎臟排出,也有相當(dāng)部分經(jīng)膽道排出而形成肝腸循環(huán),t長達(dá)5-7d，作用維持時間較長，屬長效強(qiáng)心苷.體內(nèi)過程地高辛屬中效強(qiáng)心苷，口服生物利用度個體差異大，不同廠家,不同批號的相同制劑也可有較大差異,臨床應(yīng)用時需注意調(diào)整劑量.地高辛大部分以原形經(jīng)腎臟排出,t33-36h,腎功能不良者應(yīng)適當(dāng)減量.體內(nèi)過程毛花苷丙,去乙酰毛花苷丙及毒毛花苷K口服吸收甚少，多需靜脈用藥，絕大部分以原形經(jīng)腎臟排出,顯效快，作用時間短，屬短效強(qiáng)心苷.表10-1常用強(qiáng)心苷的藥代動力學(xué)參數(shù)洋地黃毒苷9593-970.6肝膽70%7-9d腎30%地高辛＜40-9020-305-10主要腎36h(75)去乙酰毛花不可25主要腎90%33h苷丙毒毛花苷K3-1052.5h毒毛花苷G58.5腸道30%14-21h腎70%藥名腸道吸收血漿蛋白結(jié)分布容積排除途徑血漿率(%)合率(%)(Lkg-1)半衰期藥理作用對心臟的作用對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用利尿作用對血管的作用對心臟的作用強(qiáng)心苷最重要的作用是對心臟的作用，即〃一正〃:正性肌力作用〃二負(fù)〃:負(fù)性頻率作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用.一正是二負(fù)的原因，且不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量.對心臟的作用強(qiáng)心苷對心肌電生理特性的影響比較復(fù)雜小劑量強(qiáng)心苷通過增強(qiáng)心肌收縮力反射性興奮迷走神經(jīng)，減慢Ca2+內(nèi)流而減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度.對心臟的作用中毒劑量時，抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞失鉀,減少最大舒張電位而減慢房室傳導(dǎo)，此作用不能被阿托品所拮抗.強(qiáng)心苷加速K+外流，使心肌細(xì)胞復(fù)極加速，有效不應(yīng)期縮短.對心臟的作用治療劑量強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)降低竇房結(jié)的自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo).迷走神經(jīng)興奮可加快K+外流,使最大舒張電位增大,4相坡度變平，因而自律性降低.對心臟的作用中毒劑量強(qiáng)心苷直接抑制普肯耶纖維細(xì)胞膜的Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)失K+,而Na+增多，減少最大舒張電位，使其自律性增高，容易引起室性過早搏動.對心臟的作用治療劑量強(qiáng)心苷最早使心電圖的T波幅度變小,雙相或倒置,ST段呈魚鉤狀,P-R間期延長,Q-T間期縮短,P-P間期延長，分別說明房室傳導(dǎo)延緩,心室不應(yīng)期及動作電位時程縮短,心率減慢.對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用強(qiáng)心苷有三種神經(jīng)效應(yīng)，即擬迷走神經(jīng)作用，致敏壓力感受器及大劑量時的交感神經(jīng)興奮作用.非極性強(qiáng)心苷(洋地黃毒苷)有較強(qiáng)的擬交感神經(jīng)作用，而極性強(qiáng)心苷(地高辛)則有較強(qiáng)的擬迷走神經(jīng)作用.這些自主神經(jīng)作用對心臟產(chǎn)生間接的效應(yīng).2對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐，還可興奮交感神經(jīng)中樞,明顯增加交感神經(jīng)沖動發(fā)放，引起快速型心律失常.強(qiáng)心苷的減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)作用與其興奮腦干副交感神經(jīng)中樞有關(guān).2對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用強(qiáng)心苷能降低充血性心力衰竭患者血漿腎素活性，進(jìn)而減少血管緊張素II及醛固酮含量，對心功能不全時過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用.利尿作用強(qiáng)心苷對心功能不全病人有明顯的利尿作用，主要是心功能改善后增加了腎血流量和腎小球的濾過功能.強(qiáng)心苷可直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶,減少腎小管對Na+的重吸收,促進(jìn)鈉和水的排出，發(fā)揮利尿作用.對血管的作用強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升.中毒劑量強(qiáng)心苷甚至可使冠狀動脈收縮.但心衰患者用藥后，因交感神經(jīng)活性降低的作用超過直接收縮血管的效應(yīng)，因此血管阻力下降,心排出量及組織灌流增加,動脈壓不變或略升.作用機(jī)制強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌收縮性的機(jī)制與心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加有關(guān)，但其確切的機(jī)制尚未完全明了.研究認(rèn)為，強(qiáng)心苷與細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶結(jié)合后,能部分抑制酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+增多，通過Na+-Ca2+交換使Ca2+外流減少或內(nèi)流增多，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，從而使心肌收縮力增強(qiáng).臨床應(yīng)用強(qiáng)心苷主要治療：慢性心功能不全某些心律失常（心房纖顫,心房撲動和陣發(fā)性心動過速等）.對于急性左心衰竭和肺水腫，短效強(qiáng)心苷可作為綜合治療的組成部分.強(qiáng)心苷術(shù)前只有在有下列指征之一時才考慮預(yù)防應(yīng)用：有心衰史的病人，即使手術(shù)當(dāng)時處于代償狀態(tài)者；有心房顫動，尤其是室率未控制者；強(qiáng)心苷有重要的房性心律失常史者（如心房顫動或撲動）；心臟顯著增大，即使無心衰或房顫史者.強(qiáng)心苷地高辛可減輕心力衰竭癥狀,但增加猝死的發(fā)生率，多與強(qiáng)心苷所致的心律失常相關(guān).強(qiáng)心苷去乙酰毛花苷丙是麻醉期間最常用的強(qiáng)心苷，主要用于治療急性心力衰竭，也用于控制室上性心動過速,首次靜注0.4-0.8mg,2-4h后可再注射0.4mg.強(qiáng)心苷的禁忌癥房室傳導(dǎo)阻滯肥厚性阻塞性心肌病預(yù)激綜合征（Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome）.不良反應(yīng)強(qiáng)心苷治療易發(fā)生毒性反應(yīng).特別是當(dāng)?shù)脱?高血鈣，低血鎂,心肌缺氧，酸堿平衡失調(diào)，發(fā)熱,心肌病理狀態(tài),高齡及合并用藥等因素存在時更易發(fā)生.預(yù)防中毒的關(guān)鍵在于劑量個體化，即使是同一病人，在不同時期因臨床情況不同也應(yīng)及時調(diào)整.不良反應(yīng)用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，警惕中毒先兆，預(yù)防誘發(fā)或加重強(qiáng)心苷中毒的因素，并監(jiān)測臨床血藥濃度.心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重，最危險的不良反應(yīng)，約有50%的病例發(fā)生各種類型心律失常：異位節(jié)律點(diǎn)的自律性增高，表現(xiàn)為室性早搏及房性或室性心動過速，嚴(yán)重時發(fā)展成室顫.出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速提示中毒較嚴(yán)重,應(yīng)立即搶救；心臟反應(yīng)抑制房室傳導(dǎo),引起各種程度的傳導(dǎo)阻滯；抑制竇房結(jié)，引起竇性心動過緩，偶見竇性停搏.胃腸道反應(yīng)為中毒早期反應(yīng),常見食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉等.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及視覺障礙有眩暈，頭痛，疲倦，檐妄等.有黃視癥，綠視癥及視物模糊等.強(qiáng)心苷中毒診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖改變.一旦診斷為強(qiáng)心苷中毒，首先應(yīng)停用強(qiáng)心苷及可誘發(fā)毒性反應(yīng)的藥物（排鉀利尿藥），其次應(yīng)消除誘發(fā)中毒的因素（糾正電解質(zhì)紊亂，缺氧等）.治療對強(qiáng)心苷引起的快速型心律失常應(yīng)及時補(bǔ)鉀,細(xì)胞外K+能阻止強(qiáng)心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合,從而減輕和防止中毒.可用苯妥因鈉3-5mg?kg-1,稀釋后緩慢靜脈注射,10-15min可再注射100mg,24h總量<500mg.治療室性心律失常也可應(yīng)用利多卡因，威脅生命的嚴(yán)重心律失?？梢灾绷麟娹D(zhuǎn)復(fù).竇房結(jié)抑制，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品.應(yīng)用地高辛抗體治療嚴(yán)重強(qiáng)心苷中毒.給藥方法強(qiáng)心苷的需要劑量因人，因時而異，不能機(jī)械地使用〃標(biāo)準(zhǔn)劑量〃.表10-2常用強(qiáng)心苷的作用時間和劑量地高辛口服60-1204-81-2d4-2d1.2-2.50.25-0.5（平均2.0）靜脈5-3011/2-51-2d0.75-1.25（平均1.0）去乙酰毛花靜脈10-301-31-2d3-6d0.8-1.6苷丙（平均1.2）毒毛花苷K靜脈5-101/2-26h2-5d0.25-0.5洋地黃毒苷口服120-2408-123-10d2-3w0.8-1.20.25-0.1靜脈25-1202-83-10d2-3w0.8-1.2（平均1.0）藥名給藥作用開最大效毒性消藥效失每日口服方法始時間應(yīng)時間失時間效時間全效量維持量(min)(h)(mg)(mg)給藥方法全效量后再用維持量:是經(jīng)典的給藥方法.全效量:為先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮最大療效的劑量.在達(dá)到全效量后，每日給一定劑量以維持藥效.特點(diǎn):顯效快，但易導(dǎo)致強(qiáng)心苷中毒.給藥方法每日維持量療法對病情不急的心功能不全，目前傾向于小劑量維持療法，即每日給維持量的地高辛，經(jīng)過4-5個半衰期(7天左右)，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮治療作用，可減少強(qiáng)心苷中毒的發(fā)生.不適于急癥.藥物相互作用琥珀膽堿新斯的明吸入麻醉藥利血平其他藥物相互作用1琥珀膽堿:使用強(qiáng)心苷的病人，尤其是洋地黃化后，再用琥珀膽堿可能因一過性高血鉀而引起室性心律失常，嚴(yán)重者甚至停搏.新斯的明:洋地黃化的病人在注射新斯的明時可能引起心率減慢.藥物相互作用吸入麻醉藥:洋地黃化的病人在吸入麻醉藥過程中可因迷走神經(jīng)的影響而出現(xiàn)心動過緩麻醉前強(qiáng)心苷用量雖合適，在麻醉中則可能用量不足；而麻醉狀態(tài)下強(qiáng)心苷劑量合適，蘇醒后則可能表現(xiàn)為過量.藥物相互作用利血平:伍用強(qiáng)心苷常引起嚴(yán)重的心動過緩，并誘發(fā)異位節(jié)律.其他:洋地黃化的病人須禁用兒茶酚胺,甲狀腺激素,漠芐胺或鈣鹽，即使在大量輸血后補(bǔ)充小量鈣鹽也應(yīng)謹(jǐn)慎,以免誘發(fā)心律失常.第二節(jié)抗心律失常藥心律失常(arrhyth-mia):指心臟沖動頻率，節(jié)律，起源部位，傳導(dǎo)速度，興奮次序異常.按照發(fā)生原因,心律失常可分為：沖動形成異常(室性心動過速,心房撲動,心室顫動等)沖動傳導(dǎo)異常(房室傳導(dǎo)阻滯).第二節(jié)抗心律失常藥對于竇性心動過緩或竇性停搏，可用阿托品，異丙腎上腺素或起搏器治療.對于竇房阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可用起搏器治療.抗心律失常藥的使用麻醉期間使用抗心律失常藥的目的是控制心律失常，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定.需要特別引起重視的是，現(xiàn)有的抗心律失常藥均有程度不同的致藥源性心律失常(drug-inducedarrhythmia)作用.抗心律失常藥的使用應(yīng)用抗心律失常藥治療時要有明確的指征，并根據(jù)病人心律失常的發(fā)生情況，有無器質(zhì)性心臟病,心功能狀況及血流動力學(xué)變化進(jìn)行綜合評定，同時強(qiáng)調(diào)重視糾正可能的誘因，針對病因治療,用藥個體化.抗心律失常藥的使用治療藥物多以單一用藥為原則,當(dāng)一種藥物無效時可更換另一種藥，一般不宜采用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用.一,抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制發(fā)生心律失常的原因是：沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常二者兼有一,抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制心律失常的治療要減少異位起搏活動，調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性或有效不應(yīng)期以消除折返治療心律失常的機(jī)制治療心律失常的機(jī)制包括：阻滯鈉通道；拮抗心臟的交感效應(yīng)；阻斷鉀通道，適度延長有效不應(yīng)期；阻滯鈣通道.治療心律失常的機(jī)制概括為：1.降低自律性減少后除極與觸發(fā)活動消除折返(reentry)降低自律性抗心律失常藥抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流，通過增加最大舒張電位，降低動作電位4相自動除極速率(0腎上腺素受體拮抗藥)，提高動作電位的發(fā)生閾值(鈉通道或鈣通道阻滯藥)，增大靜息膜電位(腺苷和乙酰膽堿),延長動作電位時程(actionpotentialduration,APD)(鉀通道阻滯藥)等方式降低自律性.減少后除極與觸發(fā)活動減少早后除極(earlyafterdepolarization,EAD):可通過促進(jìn)或加速復(fù)極以減少早后除極的發(fā)生，或抑制早后除極上升支的內(nèi)向離子流及提高其閥電位水平或增加外向復(fù)極電流以增加最大舒張電位等三種方式.如縮短APD的藥物.減少后除極與觸發(fā)活動減少晚后除極(delayedafterdepolarization,DAD):主要是減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+的蓄積,如鈣拮抗藥作用.能抑制一過性Na+內(nèi)流的藥物也能減少晚后除極，如鈉通道阻滯藥(利多卡因)等.消除折返(reentry).改變傳導(dǎo)性增強(qiáng)膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)，以取消單向傳導(dǎo)阻滯,終止折返激動.或降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙相阻滯而終止折返激動；消除折返(reentry).延長有效不應(yīng)期(effectiverefractoryperiod,ERP)鈉通道阻滯藥和鉀通道阻滯藥可延長快反應(yīng)細(xì)胞的ERP,鈣通道阻滯藥(維拉帕米)可延長慢反應(yīng)細(xì)胞ERP.可使折返沖動落在不應(yīng)期內(nèi)而消失.延長不應(yīng)期有三種情況.延長APE,ERP而以延長ERP更為顯著，為絕對延長ERP;.縮短APD,ERP而以縮短APD更為顯著，為相對延長ERP.如復(fù)極過程縮短也易于發(fā)生折返性心律失常；.使相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨向均一化.二,抗心律失常藥物的分類目前臨床上多采用VaughanWilliams分類法，將其分為四類：I類鈉通道阻滯藥；II類8腎上腺素能受體阻斷藥；m類延長動作電位時程藥；w類鈣通道阻滯藥.（一）I類鈉通道阻滯藥從藥物對通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時間稱為復(fù)活時間常數(shù)（Zrecovery）.根據(jù)復(fù)活常數(shù)又分為三個亞類Ia,Ib,Ic.Ia類recovery1-10s,適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+,Ca2+通透性，延長復(fù)極過程（APD,ERP）,且以延長ERP更為顯著.藥物有:奎尼丁，普魯卡因胺，異丙毗胺,阿普林定等.Ib類：recovery10s,明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯.藥物有:普羅帕酮，氟卡尼,恩卡尼，氯卡安,莫雷西嗪等.（二）I類8腎上腺素受體阻斷藥阻斷8受體，取消8受體被激動后的效應(yīng)，抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流，鈉電流和L型鈣電流增加，減慢4相舒張期除極速率而降低自律性,降低動作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo).藥物有:普萘洛爾，美托洛爾，納多洛爾，阿替洛爾，噻嗎洛爾，吲哚洛爾，醋丁洛爾，艾司洛爾.（三）mi類延長動作電位時程藥選擇性延長APD及ERP多與抑制鉀電流有關(guān)，對動作電位幅度和去極化速率影響小.藥物有:胺碘酮，漠芐胺等.（四）W類鈣通道阻滯藥抑制L-型鈣電流，降低竇房結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo).藥物有:維拉帕米，硫氮卓酮,雙苯毗乙啶等.（五）其他類腺苷，強(qiáng)心苷等.表10-3各類抗心律失常藥物的電生理效應(yīng)及心電圖改變（144）三，麻醉期間常用的抗心律失常藥利多卡因（lidocaine）是局麻藥，屬于Ib類抗心律失常藥物，現(xiàn)廣泛用于室性心律失常.體內(nèi)過程口服吸收良好，但肝臟首關(guān)消除明顯，僅1/3進(jìn)入血液循環(huán),生物利用度低，且口服易惡心，嘔吐，因此常靜脈給藥.血蛋白結(jié)合率約70%,體內(nèi)分布廣泛迅速，心肌中濃度是血藥濃度的3倍.表觀分布容積1L?kg-1.體內(nèi)過程利多卡因幾乎全部在肝臟中經(jīng)脫乙基而代謝，僅10%以原型經(jīng)腎臟排泄,tp約2h，作用時間較短,常用靜脈滴注以維持療效.藥理作用傳導(dǎo)速度相對延長不應(yīng)期降低自律性利多卡因有較明顯的膜穩(wěn)定作用傳導(dǎo)速度治療劑量對希一普系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度沒有影響.在細(xì)胞K+濃度較高時則能減慢傳導(dǎo).血液趨于酸性時，將增強(qiáng)其減慢傳導(dǎo)的作用.心肌缺血部位細(xì)胞外K+濃度升高而血液偏于酸性，所以利多卡因有明顯的減慢傳導(dǎo)作用，這可能是其防止急性心肌梗死后心室纖顫的原因之一.傳導(dǎo)速度對血K+降低或部分（牽張）除極者，利多卡因則促K+外流使普肯耶纖維超極化而加速傳導(dǎo)速度.高濃度（10|Jg?ml-1）的利多卡因可明顯抑制0相上升速率而減慢傳導(dǎo).相對延長不應(yīng)期利多卡因抑制參與動作電位復(fù)極2相的少量Na+內(nèi)流，縮短普肯耶纖維和心室肌的APD,ERP,但縮短APD更為顯著,故能相對延長ERP,但利多卡因僅對希--普系統(tǒng)發(fā)生影響，對其他部位心臟組織及自主神經(jīng)并無明顯作用.相對延長不應(yīng)期治療劑量利多卡因?qū)せ詈褪Щ钼c通道均有阻滯作用,當(dāng)通道恢復(fù)靜息態(tài)時，阻滯作用迅速解除,因此利多卡因?qū)θO化組織（如缺血區(qū)）作用強(qiáng).相對延長不應(yīng)期心房肌細(xì)胞APD短，鈉通道處于失活狀態(tài)的時間短，利多卡因的阻滯作用也弱，因此對房性心律失常療效差.利多卡因?qū)τ谡Ｐ募〗M織的電生理特性影響小，對去極化組織的鈉通道（處于失活態(tài)）阻滯作用強(qiáng)，所以對于缺血或強(qiáng)心苷中毒所致的去極化型心律失常有較強(qiáng)抑制作用.降低自律性治療濃度（2.5pg?ml-D的利多卡因能降低普肯耶纖維的自律性，對竇房結(jié)沒有影響，僅在其功能失常時才抑制.利多卡因?qū)π呐K的直接作用是抑制4相Na+內(nèi)流，能減小動作電位4相除極斜率，提高興奮閾值，降低自律性，又能減少復(fù)極的不均一性，故能提高致顫閾.臨床應(yīng)用利多卡因是窄譜抗心律失常藥,心臟毒性低，主要治療室性心律失常，特別適用于危急病例，是麻醉期間最常用的抗心律失常藥.臨床應(yīng)用心臟手術(shù),心導(dǎo)管檢查術(shù)，急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致的室性早搏，室性心動過速或心室纖顫.利多卡因不影響心房的不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，故對室上性心律失常幾乎無效.若室上性心律失常系起因于洋地黃中毒，則利多卡因治療可奏效，其機(jī)制可能與該藥能使K+外流增加有關(guān).利多卡因抑制房室旁路傳導(dǎo)及延長旁路的有效不應(yīng)期，因而對預(yù)激綜合征病人的室上性心動過速可能有效.臨床應(yīng)用治療劑量的利多卡因可促進(jìn)復(fù)極化而不延長Q-T間期，可用于低血壓或腦血管意外所致伴有巨大U波的延遲復(fù)極性心律失常的治療.麻醉期間應(yīng)用利多卡因,一般首次靜注1.2mg?kg-15-10min一次至有效，但在20min內(nèi)總量不宜＞5mg?kg-1.臨床應(yīng)用當(dāng)室性心律失常消失后，應(yīng)該以1-4mg?min-1靜滴維持以鞏固療效.對有心衰，肝功能嚴(yán)重障礙或休克等病人,用量宜酌減.不良反應(yīng)較少，較輕微.主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,有嗜睡，眩暈，大劑量引起語言障礙，驚厥，甚至呼吸抑制，偶見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等心臟毒性.可抑制心室自發(fā)性起搏點(diǎn)的活性，故慎用或禁用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征，II及m度房室傳導(dǎo)阻滯病人.不良反應(yīng)肝功能不良病人靜脈注射過快，可出現(xiàn)頭昏，嗜睡或激動不安,感覺異常等.心衰，肝臟功能不全者長期滴注后可產(chǎn)生藥物蓄積.兒童或老年人應(yīng)適當(dāng)減量.藥物相互作用強(qiáng)心苷合用未見不良反應(yīng)，利多卡因可用于治療洋地黃中毒引起的快速性心律失常.p受體阻斷藥合用后由于p受體阻斷藥減低心排出量和肝血流量，致使利多卡因代謝減慢，半衰期延長，血藥濃度升高，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng).故兩藥合用時應(yīng)適當(dāng)減少利多卡因的劑量.已有傳導(dǎo)阻滯者不宜合用.藥物相互作用異丙腎上腺素?cái)U(kuò)張內(nèi)臟血管，增加肝血流，故合用后利多卡因肝代謝增加，清除率加速，血藥濃度降低.去甲腎上腺素去甲腎上腺素降低肝血流量，合用利多卡因后肝代謝減慢，清除率下降，半衰期延長，血藥濃度升高,可引起中毒.藥物相互作用西咪替丁可使利多卡因的清除率減少25%--30%,半衰期延長49%,穩(wěn)態(tài)血藥濃度升高46%-47%,毒性增強(qiáng).故兩合用應(yīng)適當(dāng)減少利多卡因的劑量,以防中毒.藥物相互作用胺碘酮合用治療室上性及室性心律失常有協(xié)同作用,但兩藥合用后可加重傳導(dǎo)阻滯或引起竇性停搏.胺碘酮胺碘酮(amiodarone)屬于m類抗心律失常藥物，原作為冠狀動脈擴(kuò)張藥用于心絞痛治療，現(xiàn)廣泛用于治療危及生命的心律失常.胺碘酮是苯呋喃類衍化物，含有2個碘原子.體內(nèi)過程口服,靜脈注射給藥均可.口服吸收緩慢，生物利用度約40%,分布容積1.2L.kg-1,主要在肝臟代謝成有活性的脫乙基衍生物,t長達(dá)數(shù)周，血漿蛋白結(jié)合率95%，停藥后作用可持續(xù)4-6周，心肌中濃度較血藥濃度高30倍,恒量口服需經(jīng)數(shù)周才見最大療效.靜脈注射約10min起效.藥理作用及作用機(jī)制自律性傳導(dǎo)速度不應(yīng)期自律性對普肯耶纖維的自律性影響輕微，但能降低竇房結(jié)起搏細(xì)胞的自律性.傳導(dǎo)速度對心房和心室肌的傳導(dǎo)速度無明顯影響，給藥數(shù)周后，傳導(dǎo)速度略有減慢，對希-普系統(tǒng)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度則有抑制作用.不應(yīng)期用藥數(shù)周后,心房肌,心室肌及普肯耶纖維的APD,ERP都明顯延長，并能延長WPW綜合征患者附加通路的不應(yīng)期，這一作用更為明顯.上述三方面電生理效應(yīng)均與其阻滯鈉，鉀,鈣等通道的作用有關(guān).血管平滑肌胺碘酮靜脈給藥能直接擴(kuò)張冠脈,降低外周阻力，非競爭性地阻斷腎上腺素受體及Ca2+通道,增加冠脈血流量，降低血壓，減少心肌氧耗量.臨床應(yīng)用胺碘酮是廣譜抗心律失常藥，適用于各種室上性和室性心律失常，如心房顫動,心房撲動,心動過速以及伴預(yù)激綜合征的快速心律失常，長期給藥治療反復(fù)發(fā)作的室性心動過速有良好效果,對房性或室性早搏療效較差.麻醉期間主要用其靜脈注射治療頑固性心律失常.對常規(guī)用藥不能終止或難以控制的危險性室性心律失常，用其多能奏效.不良反應(yīng)靜脈用藥負(fù)性肌力及周圍血管擴(kuò)張作用明顯,快速靜脈注射可發(fā)生一過性低血壓，竇性心動過緩,Q-T間期延長,房室傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速或室顫,T波倒置,U波顯著等心功能減低表現(xiàn)，降低程度與劑量和基礎(chǔ)心功能狀態(tài)正相關(guān)口服很少引起心臟不良反應(yīng)，但因含碘可致血清甲狀腺素升高，影響甲狀腺功能.禁忌癥房室傳導(dǎo)阻滯Q-T間期延長者藥物相互作用強(qiáng)心苷0受體阻斷藥異丙腎上腺素阿托品抗凝血藥麻醉藥1.強(qiáng)心苷合用治療頑固性快速型心律失常，房撲，房顫和控制心室率有協(xié)同效