醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案

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樂婦發(fā)[2009]16號(hào)

關(guān)于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》

的通知

各科室：

為貫徹落實(shí)國務(wù)院安全生產(chǎn)會(huì)議精神，進(jìn)一步提高醫(yī)療

質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)市衛(wèi)生局《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬

里行”活動(dòng)方案》的通知要求，在醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查的

基礎(chǔ)上，根據(jù)我院實(shí)際，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)、創(chuàng)建“平安

醫(yī)院”、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，制定《2009年樂平市婦幼保健

院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)》（以下簡稱“萬里行”活動(dòng)）

方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆三中全會(huì)和中央經(jīng)濟(jì)

工作會(huì)議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，

以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)

益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服

務(wù)。

二、活動(dòng)主題

活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動(dòng)原則

（一）醫(yī)療安全防范與強(qiáng)化宣傳相結(jié)合。

各科室按照本活動(dòng)方案有關(guān)要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，

突出內(nèi)涵建設(shè)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的

方針，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)。同

時(shí)，切實(shí)履行社會(huì)職責(zé)，充分動(dòng)員媒體力量，廣泛開展健康

教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇

醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識(shí)。

（二）醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。

各科室要繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)、創(chuàng)建“平安醫(yī)

院”、醫(yī)療質(zhì)量安全百日專項(xiàng)檢查、臨床技能大比武等各項(xiàng)

重點(diǎn)工作，要對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏

洞進(jìn)行全面梳理和排查，要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門和環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)

量安全檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行重點(diǎn)整治，尤其是要制定整改

措施并認(rèn)真落實(shí)。

（三）重點(diǎn)整治與長效管理相結(jié)合。

在“萬里行”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立醫(yī)療

技術(shù)臨床應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量專業(yè)控制及臨床合理用藥等管理的

長效機(jī)制。

四、組織管理

成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：彭金香

副組長：徐志剛蔡建明朱小玲

成員：王朝甘程玲華石寶珠葉春花程麗華楊良安程秀萍呂春蓮程雙霖

五、活動(dòng)內(nèi)容

“萬里行”活動(dòng)重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾

建并舉，與醫(yī)院管理年活動(dòng)、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、醫(yī)院等級(jí)

工作，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導(dǎo)等多

種形式，促進(jìn)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)

患關(guān)系。

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和

群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

1．各科室要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相

關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)。

2．開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)

絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，引導(dǎo)

群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高

群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保

障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“萬里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣傳

報(bào)道活動(dòng)。

（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。

大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成

績，宣傳開展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣

傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營造有利于

促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（2）加大對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對(duì)非

法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報(bào)、曝光等。

（二）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，

認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工

作。

1．認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建

立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)

臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。重點(diǎn)要

求：

（1）醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一

責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)

規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。

（2）醫(yī)院將對(duì)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，重點(diǎn)

清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較

多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用

的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則

和管理辦法，對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方

可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2．貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通

知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：

（1）認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超

常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立

健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的

處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步

加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物

檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥

物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，監(jiān)測(cè)醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)

工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)

工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制

度并認(rèn)真落實(shí)。

3．繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

（三）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、

對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢

查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等

方面情況。

（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)

境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點(diǎn)整治安全生產(chǎn)制

度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管

理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點(diǎn)要求：

1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制

度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí)。

2．加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的

日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏

水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)

志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。

4．加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救

援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練。

5．加強(qiáng)對(duì)放射科、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、壓力容器等

重要部門的安全管理。

（五）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技

術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動(dòng)和臨床用血管理，保證臨

床用血安全。

（六）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，

加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和

控制醫(yī)院感染。

（七）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)

療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

六、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系

群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)院的聲譽(yù)和影響。開展

“萬里行”活動(dòng)，是醫(yī)院堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、

改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要舉措。

（二）重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。

醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，

培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)

部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時(shí)要加大對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)

區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)、

醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險(xiǎn)物品及要害部門中的安

全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，消除安