規(guī)范化疼痛管理參考課件

規(guī)范化疼痛管理安醫(yī)大一附院骨科汪亞兵12022/11/18規(guī)范化疼痛管理安醫(yī)大一附院骨科汪亞兵12

疼痛概述疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的做法疼痛管理的體會提綱123422022/11/18疼痛概述提綱123422022/11/1一、疼痛概述

疼痛的定義組織損傷或潛在組織損傷不愉快感覺和

情感體驗---疼痛兩重含義：即是一種生

理感覺，又是對這一感覺的

情感反應！32022/11/18一、疼痛概述疼痛的定義組織損傷不愉快感覺和-一、疼痛概述

1995年，疼痛被列為“第五大生命體征

”2000年及2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權利”

2002年，第10屆國際疼痛學會（IASP），與會專家達成共識“慢性疼痛是一種疾病”

2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神內(nèi)等多學科權威專家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛”

綠色鎮(zhèn)痛---通過更加科學、更加合理的鎮(zhèn)痛方法，來爭取效果好、副作用小、無成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果。

疼痛認識的更新42022/11/18一、疼痛概述疼痛認識的更新42022/11/12

痛源特點常見疾病軀體性疼痛來自皮膚、皮下組織、韌帶、肌腱、骨、血管及神經(jīng)等疼痛部位及范圍較明確，定位較準確，持續(xù)時間不長撕裂傷、刀劃傷、關節(jié)扭傷、骨折等內(nèi)臟性疼痛來自身體器官疼痛定位差，持續(xù)時間長短不等，常因牽拉、炎癥及缺血引起膽囊炎、胰腺炎、心肌缺血等神經(jīng)源性疼痛來自周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某一或某些部分的損傷疼痛在手術組織愈合后加強并持續(xù)時間長，常規(guī)治療無效脊椎疾病引起的放射性疼痛一、疼痛概述

分類---軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)源性疼痛52022/11/18痛源特點常見疾病軀體性疼慢性疼痛持續(xù)時間3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在疼痛初始狀態(tài)下未充分控制

臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛手術后疼痛術后慢性痛手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長)一、疼痛概述

分類---急性疼痛、慢性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關急性疼痛62022/11/18慢性疼痛疼痛初始狀態(tài)下未充分控制臨床最常見和疼痛程度外科常見病輕度疼痛關節(jié)清洗術、靜脈曲張、腹腔鏡手術等中度疼痛關節(jié)韌帶重建、子宮切除、頜面外科等重度疼痛關節(jié)置換術、開胸術、大血管手術、截肢術等一、疼痛概述

常見外科手術后疼痛程度72022/11/18疼痛程度外科常見病輕度疼痛關節(jié)清洗術、靜

疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述反思人生的意義價值體系的變化負罪感

對死亡的恐懼不安、焦慮孤獨感憤怒、絕望工作上的問題經(jīng)濟上的問題家庭內(nèi)的問題人際關系問題因身體癥狀日?；顒邮芟奚眢w的痛苦心理的痛苦社會的痛苦全身心的痛苦精神的痛苦82022/11/18疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述反思人生的意義不安、水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:264-266;276疼痛一、疼痛概述

疼痛對患者生理的不良影響92022/11/18水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞交感神經(jīng)興肺不張促血栓形成惡心影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠病人痛苦呻吟，給未手術病人造成惡性刺激不能早期進行功能鍛煉，甚至出現(xiàn)深靜脈血栓、腸梗阻、肺不張、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥降低患者對手術效果的整體評價，影響滿意度一、疼痛概述疼痛對患者的不良影響102022/11/18影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠一、疼痛概述疼痛對患者的不良發(fā)生率高二、疼痛管理的現(xiàn)狀2004年歐洲共同體的一項調(diào)查顯示：在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛

持續(xù)時間7年在我國2004年對六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計一個月

慢性疼痛門診病人達130488人112022/11/18發(fā)生率高二、疼痛管理的現(xiàn)狀2004年歐洲共同體的一項

2005一項國際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60%

芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過50%我國有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療

二、疼痛管理的現(xiàn)狀控制率低122022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀控制率低122022/11/12二、疼痛管理的現(xiàn)狀

不容樂觀的術后疼痛82%的患者在手術后至出院后2周存在術后疼痛,這些患者中的86%為中到極重度疼痛【1】不同程度術后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛【1】JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40132022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀不容樂觀的術后疼痛82%的患者在手術后至醫(yī)方：鎮(zhèn)痛理念陳舊

缺乏疼痛的相關知識

疼痛評估不足處理能力不夠患方：疼痛認知不正確

不愿報告疼痛

不愿接受鎮(zhèn)痛二、疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的障礙142022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的障礙142022/11/12

正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評估疼痛的強度正確治療正確掌握疼痛的治療原則按評估的疼痛強度給藥不斷調(diào)整疼痛的處理方法三、疼痛管理的做法規(guī)范化疼痛處理(GPM)152022/11/18正確診斷及鑒別診斷三、疼痛管理的做法規(guī)范化疼痛處理(G以麻醉醫(yī)師為基礎的（anesthesiologist-based)

的管理模式以護士為基礎的（nurse-based)的管理模式三、疼痛管理的做法鎮(zhèn)痛服務機構(APS）管理模式目前最佳：以護士為基礎，以麻醉醫(yī)師為督導的急性疼痛服務體系162022/11/18以麻醉醫(yī)師為基礎的（anesthesiologist-ba確立組織結構與職責全員、全面系統(tǒng)培訓患者及家屬疼痛教育制定疼痛管理程序

三、疼痛管理的做法我科疼痛管理做法172022/11/18三、疼痛管理的做法我科疼痛管理做法172022/11/1

確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體系

三、疼痛管理的做法科主任護士長主治醫(yī)師責任組長責任護士責任醫(yī)生麻醉師182022/11/18確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體系三、疼痛管理的做

護士長組織與協(xié)調(diào)制定各級人員職責及流程督導并落實評價、改進、修訂

三、疼痛管理的做法確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體系192022/11/18三、疼痛管理的做法確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體責任組長：高年資護士擔任，負責檢查、指導責任護

士對患者疼痛管理情況（包括疼痛教育、

評估、干預及溝通等）責任護士：教育與指導、疼痛評估、落實措施、與

其他專業(yè)人員協(xié)作

三、疼痛管理的做法確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體系202022/11/18三、疼痛管理的做法確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體醫(yī)生、護士、麻醉師共同參與，缺一不可普及、強化疼痛相關知識，提高護理技能更新鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變態(tài)度三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓212022/11/18三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓212022/11/

減輕或緩解疼痛，提高生活質(zhì)量盡早開展功能訓練，促進康復

降低術后并發(fā)癥、減少住院日

提高患者對手術的整體評價三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓---疼痛處理目的222022/11/18三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓---疼痛處理目的2目標1234524小時內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時疼痛頻率≤3次術后患者盡早進行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3分消除患者對手術恐懼及焦慮情緒降低術后并發(fā)癥6全員、全面系統(tǒng)培訓---疼痛處理目標三、疼痛管理的做法23目標1234524小時內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時疼痛頻率健康宣教合理評估疼痛

多模式鎮(zhèn)痛

個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛

優(yōu)化術后疼痛管理中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志，2008；78-81.

全員、全面系統(tǒng)培訓---疼痛管理五原則三、疼痛管理的做法242022/11/18健康宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛超前入院：入院當天由責任護士完成首次疼痛教育了解患者對疼痛、止痛藥的認識，疼痛體驗經(jīng)驗及需求

講解鎮(zhèn)痛新觀念及疼痛評估方法術前：非藥物鎮(zhèn)痛方法；超前鎮(zhèn)痛，提高痛閾術后：強化教育；鎮(zhèn)痛藥作用和不良反應；出現(xiàn)疼

痛如何處理三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育252022/11/18入院：入院當天由責任護士完成首次疼痛教育三、疼痛管理的做法鎮(zhèn)痛觀念改變：鎮(zhèn)痛劑易成癮、鎮(zhèn)痛藥影響切口愈

合、鎮(zhèn)痛藥副作用大、能忍則忍等疼痛表述教育：文化、性格及語言表達能力差異導

致對疼痛表述的大相徑庭教育貫穿始終：對患者及家屬疼痛教育貫穿整個住

院過程，最好延伸至出院后完善教育形式：張貼宣傳畫、發(fā)放教育手冊、PPT視

頻宣教，讓無痛理念深入人心三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育262022/11/18三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育262022/11/第一步：疼痛評估疼痛評估方法疼痛評估流程疼痛評估注意事項第二步：實施疼痛干預第三步：效果評價與措施修訂三、疼痛管理的做法制定疼痛管理程序272022/11/18三、疼痛管理的做法制定疼痛管理程序272022/11/1

疼痛評估方法視覺模擬評分(visualanaloguescaleVAS)數(shù)字等級評定量表（numbericalratingscaleNRS）面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等級評定三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估282022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估282022/11

一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛第一步：疼痛評估方法---視覺模擬評分(VAS)三、疼痛管理的做法292022/11/18一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估方法---數(shù)字等級評定量表（NRS）302022/11/18用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級無痛輕度疼無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估方法---面部表情量表（Wong-Baker）312022/11/18無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈疼痛等級評分0級0分無疼痛Ⅰ級(輕度)1-3分有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級(中度)4-6分疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾Ⅲ級(重度)7-10分疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估方法--等級評定量表（結合語言測定評分VRS)322022/11/18疼痛等級評分0級0分無疼痛Ⅰ級(輕度)1-3分有疼入院8小時內(nèi)完成首次評估，評估分值≤3分，每日

評估1次評估分值≥4分，給予鎮(zhèn)痛處理1小時后追蹤鎮(zhèn)痛效

果，評估改每日2次術后即刻進行評估，6小時后再評估1次三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估流程332022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估流程332022/11活動時疼痛程度疼痛程度持續(xù)時間性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估注意事項---全面、量化、動態(tài)342022/11/18活動時疼疼痛程度持續(xù)性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法第一步

“患者說痛，就是痛”“患者說有多痛，就有多痛”患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。

三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估注意事項---充分相信患者主訴352022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估注意事項非藥物干預保持病房環(huán)境安靜、舒適建立良好的醫(yī)護-患關系：同情、安慰、鼓勵的態(tài)度支

持患者；耐心、撫摸、傾聽等技巧與患者交流避免引起疼痛加重因素：體位不當、外固定過緊等其他：物理療法有冷療、熱敷、局部制動等；認知行為療法如分散注意力、放松、鍛煉、指導性想象等三、疼痛管理的做法第二步：實施疼痛干預362022/11/18三、疼痛管理的做法第二步：實施疼痛干預362022/11非藥物干預--物理治療冷療法：將比人體體溫低的物理因子（冷水、冰、蒸發(fā)冷凍劑等）作用于患部而進行治療的一種物理療法。原理：冷刺激時，神經(jīng)傳導速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值提高，減輕或解除疼痛；其次冷療時周圍血管收縮，局部血流量減少，血管通透性降低，使得局部炎性滲出液減少、腫脹減輕。三、疼痛管理的做法第二步：實施疼痛干預372022/11/18原理：冷刺激時，神經(jīng)傳導速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值藥物干預----注意點

Bythemouth:最經(jīng)濟、最方便Bytheclock多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用超前鎮(zhèn)痛：術前2～3天三階梯鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑、及用藥時間的個體化，關注兒童及老年人三、疼痛管理的做法第二步：實施疼痛干預382022/11/18三、疼痛管理的做法第二步：實施疼痛干預382022/11圍術期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的《疼痛藥物治療學》1以及《骨科常見疼痛的處理專家建議》2提出了術后鎮(zhèn)痛治療新觀念：1.徐建國等,《疼痛藥物治療學》,2007:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1)超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛392022/11/18圍術期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的《疼痛藥物治療學》1以及《骨科常超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視圍手術期鎮(zhèn)痛的第一步提高痛閾，降低術后疼痛強度保持手術后無痛或輕度疼痛狀態(tài)

擇期患者（無疼痛或輕度疼痛）：術前3天，西樂葆200mgbid，超前鎮(zhèn)痛急診患者（原發(fā)痛）：西樂葆200mgbid，對于疼痛評分>6分,聯(lián)合曲馬多50-100mgqd，持續(xù)至手術日402022/11/18超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視圍手術期鎮(zhèn)痛的第一步擇期患者（無用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關節(jié)腔、口服、外用貼劑等藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應用多模式鎮(zhèn)痛

---鎮(zhèn)痛作用協(xié)同和相加---減少鎮(zhèn)痛藥劑量和不良反應412022/11/18用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關節(jié)腔、多模式鎮(zhèn)痛疼痛評估疼痛評分≤3即輕度疼痛疼痛評分4-6即中度疼痛疼痛評分≥7

即重度疼痛強阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物+非藥物治療等NSAIDs

非藥物治療*（心理疏導）等弱阿片類藥物+NSAIDs

+非藥物治療等反復評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。+輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2008;28(1):78-81三階梯鎮(zhèn)痛422022/11/18疼痛評估疼痛評分≤3疼痛評分4-6疼痛評分≥7強阿片類藥物效果評價的核心—疼痛控制情況是否達到疼痛控制目標觀察患者的依從性，患者是否轉(zhuǎn)變了觀念和行為，是否達到患者期待的鎮(zhèn)痛效果是否消除患者對手術的恐懼及焦慮，能否盡早進行無痛功能鍛煉如措施無法實施或無效，要分析原因重新修訂鎮(zhèn)痛方案

三、疼痛管理的做法第三步：效果評價與措施修訂432022/11/18三、疼痛管理的做法第三步：效果評價與措施修訂432022評估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關輔助檢查結果、疼痛評分圍手術期鎮(zhèn)痛方案原則(1)參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風(2)疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛

術前準備：藥物調(diào)整，避免突然撤藥；降低術前疼痛和焦慮的治療；作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛；患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術期鎮(zhèn)痛：評估手術風險，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應用；(3)個體化鎮(zhèn)：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學會骨科學分會.

中華骨科雜志2008;28(1):78-81

疼痛處理流程442022/11/18評估疼痛圍手術期鎮(zhèn)痛方案原則術前準備：圍手術期鎮(zhèn)痛：評估手術專科護士疼痛管理水平提高疼痛一般知識掌握疼痛評估藥物鎮(zhèn)痛知識

患者對疼痛護理滿意度提高三、疼痛管理的體會實施效果---對護士452022/11/18三、疼痛管理的體會實施效果---對護士452022/11患者對疼痛控制滿意度提高術后疼痛評分降低康復鍛煉更早、更有效生活自理能力的提高并發(fā)癥減少（血栓發(fā)生率降低）平均住院日縮短三、疼痛管理的體會實施效果---對患者462022/11/18三、疼痛管理的體會實施效果---對患者462022/11

2013年對我省5所三甲醫(yī)院227名骨科護理人員采用自行設計一般調(diào)查問卷和護理人員疼痛知識和態(tài)度調(diào)查表(NKASRP，是美國疼痛專家BettyFerrell根據(jù)美國疼痛學會、世界衛(wèi)生組織及美國衛(wèi)生保健政策研究機構所制定的疼痛處理標準而設計而成的）【1】進行調(diào)查，結果不容樂觀。[1]“KnowledgeandAttitudesSurveyRegardingPain"developedbyBettyFerrell,RN,PhD,FAANandMargoMcCafrery,RN,MS,FAAN,(),revised2008四、疼痛管理的體會加強對護士疼痛的繼續(xù)教育及培訓、考核472022/11/18四、疼痛管理的體會加強對護士疼痛的繼續(xù)教育及培訓、考核4護士作用護士是疼痛狀態(tài)的主要評估者疼痛鎮(zhèn)痛措施的具體實施者護士是其他專業(yè)人員的協(xié)助者護士是疼痛患者及家屬的教育者和指導者[1]

在歐美一些國家，疼痛管理專業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式

[2-3]。[1}羅秀銘,劉其桃,彭莉等.骨科患者對術后疼痛管理策略的評價[J].護理學雜志,2012,27(10):28-29.[2]McCafferyM,RobinsonES.Yourpatientisinpainhere'showyourespond[J].Nursing,2002,32(10):36-45.[3]趙繼軍,宋莉娟.國外腫瘤?？谱o士的養(yǎng)與使用[J].中華護理雜志,2007，42(10):822-883.四、疼痛管理的體會形成“醫(yī)-護-患”三方共同參與的疼痛管理模式482022/11/18護士作用四、疼痛管理的體會形成“醫(yī)-護-患”三方共同參維護患者的權利充分履行醫(yī)務工作者職責更加體現(xiàn)了人文關懷行政管理部門能力的體現(xiàn)

根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善疼痛評估體系，制定個體化的鎮(zhèn)痛方案,進行多模式鎮(zhèn)痛，通過醫(yī)/護/患共同努力，盡量將疼痛控制在微痛，促進患者早日進行功能鍛煉。四、疼痛管理的體會實施規(guī)范化疼痛管理的重要意義492022/11/18四、疼痛管理的體會實施規(guī)范化疼痛管理的重要意義49202種類項目非甾體止痛藥阿片類止痛藥輔助藥物品種1.非選擇性NSAIDs：阿司匹林、對乙酰氨基酚、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬2.選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布、特耐嗎啡、哌替啶、曲馬多、可待因、羥考酮、芬太尼鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥（安定、阿托品）不良反應心血管不良事件、胃腸道出血的風險惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、體位性低血壓、尿潴留注意事項避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs避免藥物依賴性天花板效應?。‘斔幬镞_到一定劑量后，其鎮(zhèn)痛效果不會隨著劑量增加而增加，只有藥物的不良反應的增加。

常用止痛藥502022/11/18種類非甾體止痛藥阿片類止痛藥輔助藥物品種1.非選擇骨科病房疼痛管理前后的主要變化之前之后疼痛評估醫(yī)護主觀評估醫(yī)護人員、病人量化測評鎮(zhèn)痛方案對癥處理超前、個體化、多模式鎮(zhèn)痛患者教育常被忽略專業(yè)化、規(guī)范化鎮(zhèn)痛滿意度不滿意滿意度明顯提高術后功能鍛煉介入時間術后1-3天手術當天患者對醫(yī)護滿意度95%-97%96-100%512022/11/18骨科病房疼痛管理前后的主要變化之前之后疼痛評估醫(yī)護主觀評你用真心的幫助，

緩和了患者身體的痛！你用真情的關懷，

解除了患者心理的痛！----換來患者身心康復！四、疼痛管理的體會522022/11/18你用真心的幫助，四、疼痛管理的體會522022/11/12鎮(zhèn)痛控制滿意度術后疼痛隨訪

疼痛護理門診展望532022/11/18鎮(zhèn)痛控制滿意度術后疼痛隨訪疼痛護理門診展望532022/1謝謝聆聽！542022/11/18謝謝聆聽！542022/11/12規(guī)范化疼痛管理安醫(yī)大一附院骨科汪亞兵552022/11/18規(guī)范化疼痛管理安醫(yī)大一附院骨科汪亞兵12

疼痛概述疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的做法疼痛管理的體會提綱1234562022/11/18疼痛概述提綱123422022/11/1一、疼痛概述

疼痛的定義組織損傷或潛在組織損傷不愉快感覺和

情感體驗---疼痛兩重含義：即是一種生

理感覺，又是對這一感覺的

情感反應！572022/11/18一、疼痛概述疼痛的定義組織損傷不愉快感覺和-一、疼痛概述

1995年，疼痛被列為“第五大生命體征

”2000年及2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權利”

2002年，第10屆國際疼痛學會（IASP），與會專家達成共識“慢性疼痛是一種疾病”

2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神內(nèi)等多學科權威專家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛”

綠色鎮(zhèn)痛---通過更加科學、更加合理的鎮(zhèn)痛方法，來爭取效果好、副作用小、無成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果。

疼痛認識的更新582022/11/18一、疼痛概述疼痛認識的更新42022/11/12

痛源特點常見疾病軀體性疼痛來自皮膚、皮下組織、韌帶、肌腱、骨、血管及神經(jīng)等疼痛部位及范圍較明確，定位較準確，持續(xù)時間不長撕裂傷、刀劃傷、關節(jié)扭傷、骨折等內(nèi)臟性疼痛來自身體器官疼痛定位差，持續(xù)時間長短不等，常因牽拉、炎癥及缺血引起膽囊炎、胰腺炎、心肌缺血等神經(jīng)源性疼痛來自周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某一或某些部分的損傷疼痛在手術組織愈合后加強并持續(xù)時間長，常規(guī)治療無效脊椎疾病引起的放射性疼痛一、疼痛概述

分類---軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)源性疼痛592022/11/18痛源特點常見疾病軀體性疼慢性疼痛持續(xù)時間3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在疼痛初始狀態(tài)下未充分控制

臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛手術后疼痛術后慢性痛手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長)一、疼痛概述

分類---急性疼痛、慢性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關急性疼痛602022/11/18慢性疼痛疼痛初始狀態(tài)下未充分控制臨床最常見和疼痛程度外科常見病輕度疼痛關節(jié)清洗術、靜脈曲張、腹腔鏡手術等中度疼痛關節(jié)韌帶重建、子宮切除、頜面外科等重度疼痛關節(jié)置換術、開胸術、大血管手術、截肢術等一、疼痛概述

常見外科手術后疼痛程度612022/11/18疼痛程度外科常見病輕度疼痛關節(jié)清洗術、靜

疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述反思人生的意義價值體系的變化負罪感

對死亡的恐懼不安、焦慮孤獨感憤怒、絕望工作上的問題經(jīng)濟上的問題家庭內(nèi)的問題人際關系問題因身體癥狀日?；顒邮芟奚眢w的痛苦心理的痛苦社會的痛苦全身心的痛苦精神的痛苦622022/11/18疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述反思人生的意義不安、水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:264-266;276疼痛一、疼痛概述

疼痛對患者生理的不良影響632022/11/18水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞交感神經(jīng)興肺不張促血栓形成惡心影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠病人痛苦呻吟，給未手術病人造成惡性刺激不能早期進行功能鍛煉，甚至出現(xiàn)深靜脈血栓、腸梗阻、肺不張、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥降低患者對手術效果的整體評價，影響滿意度一、疼痛概述疼痛對患者的不良影響642022/11/18影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠一、疼痛概述疼痛對患者的不良發(fā)生率高二、疼痛管理的現(xiàn)狀2004年歐洲共同體的一項調(diào)查顯示：在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛

持續(xù)時間7年在我國2004年對六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計一個月

慢性疼痛門診病人達130488人652022/11/18發(fā)生率高二、疼痛管理的現(xiàn)狀2004年歐洲共同體的一項

2005一項國際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60%

芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過50%我國有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療

二、疼痛管理的現(xiàn)狀控制率低662022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀控制率低122022/11/12二、疼痛管理的現(xiàn)狀

不容樂觀的術后疼痛82%的患者在手術后至出院后2周存在術后疼痛,這些患者中的86%為中到極重度疼痛【1】不同程度術后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛【1】JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40672022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀不容樂觀的術后疼痛82%的患者在手術后至醫(yī)方：鎮(zhèn)痛理念陳舊

缺乏疼痛的相關知識

疼痛評估不足處理能力不夠患方：疼痛認知不正確

不愿報告疼痛

不愿接受鎮(zhèn)痛二、疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的障礙682022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的障礙142022/11/12

正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評估疼痛的強度正確治療正確掌握疼痛的治療原則按評估的疼痛強度給藥不斷調(diào)整疼痛的處理方法三、疼痛管理的做法規(guī)范化疼痛處理(GPM)692022/11/18正確診斷及鑒別診斷三、疼痛管理的做法規(guī)范化疼痛處理(G以麻醉醫(yī)師為基礎的（anesthesiologist-based)

的管理模式以護士為基礎的（nurse-based)的管理模式三、疼痛管理的做法鎮(zhèn)痛服務機構(APS）管理模式目前最佳：以護士為基礎，以麻醉醫(yī)師為督導的急性疼痛服務體系702022/11/18以麻醉醫(yī)師為基礎的（anesthesiologist-ba確立組織結構與職責全員、全面系統(tǒng)培訓患者及家屬疼痛教育制定疼痛管理程序

三、疼痛管理的做法我科疼痛管理做法712022/11/18三、疼痛管理的做法我科疼痛管理做法172022/11/1

確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體系

三、疼痛管理的做法科主任護士長主治醫(yī)師責任組長責任護士責任醫(yī)生麻醉師722022/11/18確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體系三、疼痛管理的做

護士長組織與協(xié)調(diào)制定各級人員職責及流程督導并落實評價、改進、修訂

三、疼痛管理的做法確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體系732022/11/18三、疼痛管理的做法確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體責任組長：高年資護士擔任，負責檢查、指導責任護

士對患者疼痛管理情況（包括疼痛教育、

評估、干預及溝通等）責任護士：教育與指導、疼痛評估、落實措施、與

其他專業(yè)人員協(xié)作

三、疼痛管理的做法確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體系742022/11/18三、疼痛管理的做法確立組織結構與職責,建立疼痛管理人員體醫(yī)生、護士、麻醉師共同參與，缺一不可普及、強化疼痛相關知識，提高護理技能更新鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變態(tài)度三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓752022/11/18三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓212022/11/

減輕或緩解疼痛，提高生活質(zhì)量盡早開展功能訓練，促進康復

降低術后并發(fā)癥、減少住院日

提高患者對手術的整體評價三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓---疼痛處理目的762022/11/18三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓---疼痛處理目的2目標1234524小時內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時疼痛頻率≤3次術后患者盡早進行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3分消除患者對手術恐懼及焦慮情緒降低術后并發(fā)癥6全員、全面系統(tǒng)培訓---疼痛處理目標三、疼痛管理的做法77目標1234524小時內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時疼痛頻率健康宣教合理評估疼痛

多模式鎮(zhèn)痛

個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛

優(yōu)化術后疼痛管理中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志，2008；78-81.

全員、全面系統(tǒng)培訓---疼痛管理五原則三、疼痛管理的做法782022/11/18健康宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛超前入院：入院當天由責任護士完成首次疼痛教育了解患者對疼痛、止痛藥的認識，疼痛體驗經(jīng)驗及需求

講解鎮(zhèn)痛新觀念及疼痛評估方法術前：非藥物鎮(zhèn)痛方法；超前鎮(zhèn)痛，提高痛閾術后：強化教育；鎮(zhèn)痛藥作用和不良反應；出現(xiàn)疼

痛如何處理三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育792022/11/18入院：入院當天由責任護士完成首次疼痛教育三、疼痛管理的做法鎮(zhèn)痛觀念改變：鎮(zhèn)痛劑易成癮、鎮(zhèn)痛藥影響切口愈

合、鎮(zhèn)痛藥副作用大、能忍則忍等疼痛表述教育：文化、性格及語言表達能力差異導

致對疼痛表述的大相徑庭教育貫穿始終：對患者及家屬疼痛教育貫穿整個住

院過程，最好延伸至出院后完善教育形式：張貼宣傳畫、發(fā)放教育手冊、PPT視

頻宣教，讓無痛理念深入人心三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育802022/11/18三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育262022/11/第一步：疼痛評估疼痛評估方法疼痛評估流程疼痛評估注意事項第二步：實施疼痛干預第三步：效果評價與措施修訂三、疼痛管理的做法制定疼痛管理程序812022/11/18三、疼痛管理的做法制定疼痛管理程序272022/11/1

疼痛評估方法視覺模擬評分(visualanaloguescaleVAS)數(shù)字等級評定量表（numbericalratingscaleNRS）面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等級評定三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估822022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估282022/11

一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛第一步：疼痛評估方法---視覺模擬評分(VAS)三、疼痛管理的做法832022/11/18一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估方法---數(shù)字等級評定量表（NRS）842022/11/18用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級無痛輕度疼無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估方法---面部表情量表（Wong-Baker）852022/11/18無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈疼痛等級評分0級0分無疼痛Ⅰ級(輕度)1-3分有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級(中度)4-6分疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾Ⅲ級(重度)7-10分疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估方法--等級評定量表（結合語言測定評分VRS)862022/11/18疼痛等級評分0級0分無疼痛Ⅰ級(輕度)1-3分有疼入院8小時內(nèi)完成首次評估，評估分值≤3分，每日

評估1次評估分值≥4分，給予鎮(zhèn)痛處理1小時后追蹤鎮(zhèn)痛效

果，評估改每日2次術后即刻進行評估，6小時后再評估1次三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估流程872022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估流程332022/11活動時疼痛程度疼痛程度持續(xù)時間性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估注意事項---全面、量化、動態(tài)882022/11/18活動時疼疼痛程度持續(xù)性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法第一步

“患者說痛，就是痛”“患者說有多痛，就有多痛”患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。

三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估注意事項---充分相信患者主訴892022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評估注意事項非藥物干預保持病房環(huán)境安靜、舒適建立良好的醫(yī)護-患關系：同情、安慰、鼓勵的態(tài)度支

持患者；耐心、撫摸、傾聽等技巧與患者交流避免引起疼痛加重因素：體位不當、外固定過緊等其他：物理療法有冷療、熱敷、局部制動等；認知行為療法如分散注意力、放松、鍛煉、指導性想象等三、疼痛管理的做法第二步：實施疼痛干預902022/11/18三、疼痛管理的做法第二步：實施疼痛干預362022/11非藥物干預--物理治療冷療法：將比人體體溫低的物理因子（冷水、冰、蒸發(fā)冷凍劑等）作用于患部而進行治療的一種物理療法。原理：冷刺激時，神經(jīng)傳導速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值提高，減輕或解除疼痛；其次冷療時周圍血管收縮，局部血流量減少，血管通透性降低，使得局部炎性滲出液減少、腫脹減輕。三、疼痛管理的做法第二步：實施疼痛干預912022/11/18原理：冷刺激時，神經(jīng)傳導速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值藥物干預----注意點

Bythemouth:最經(jīng)濟、最方便Bytheclock多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用超前鎮(zhèn)痛：術前2～3天三階梯鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑、及用藥時間的個體化，關注兒童及老年人三、疼痛管理的做法第二步：實施疼痛干預922022/11/18三、疼痛管理的做法第二步：實施疼痛干預382022/11圍術期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的《疼痛藥物治療學》1以及《骨科常見疼痛的處理專家建議》2提出了術后鎮(zhèn)痛治療新觀念：1.徐建國等,《疼痛藥物治療學》,2007:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1)超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛932022/11/18圍術期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的《疼痛藥物治療學》1以及《骨科常超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視圍手術期鎮(zhèn)痛的第一步提高痛閾，降低術后疼痛強度保持手術后無痛或輕度疼痛狀態(tài)

擇期患者（無疼痛或輕度疼痛）：術前3天，西樂葆200mgbid，超前鎮(zhèn)痛急診患者（原發(fā)痛）：西樂葆200mgbid，對于疼痛評分>6分,聯(lián)合曲馬多50-100mgqd，持續(xù)至手術日942022/11/18超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視圍手術期鎮(zhèn)痛的第一步擇期患者（無用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關節(jié)腔、口服、外用貼劑等藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應用多模式鎮(zhèn)痛

---鎮(zhèn)痛作用協(xié)同和相加---減少鎮(zhèn)痛藥劑量和不良反應952022/11/18用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關節(jié)腔、多模式鎮(zhèn)痛疼痛評估疼痛評分≤3即輕度疼痛疼痛評分4-6即中度疼痛疼痛評分≥7

即重度疼痛強阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物+非藥物治療等NSAIDs

非藥物治療*（心理疏導）等弱阿片類藥物+NSAIDs

+非藥物治療等反復評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。+輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志2008;28(1):78-81三階梯鎮(zhèn)痛962022/11/18疼痛評估疼痛評分≤3疼痛評分4-6疼痛評分≥7強阿片類藥物效果評價的核心—疼痛控制情況是否達到疼痛控制目標觀察患者的依從性，患者是否轉(zhuǎn)變了觀念和行為，是否達到患者期待的鎮(zhèn)痛效果是否消除患者對手術的恐懼及焦慮，能否盡早進行無痛功能鍛煉如措施無法實施或無效，要分析原因重新修訂鎮(zhèn)痛方案

三、疼痛管理的做法第三步：效果評價與措施修訂972022/11/18三、疼痛管理的做法第三步：效果評價與措施修訂432022評估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關輔助檢查結果、疼痛評分圍手術期鎮(zhèn)痛方案原則(1)參考因素：手術類型及預期術后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風(2)疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛

術前準備：藥物調(diào)整，避免突然撤藥；降低術前疼痛和焦慮的治療；作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術前鎮(zhèn)痛；患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術期鎮(zhèn)痛：評估手術風險，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應用；(3)個體化鎮(zhèn)：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。關注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學會骨科學分會.

中華骨科雜志2008;28(1):78-81