修體外膈肌起搏器治療結(jié)合吞咽功能常規(guī)訓(xùn)練對帕金森病吞咽障礙的療效

體外膈肌起搏器治療結(jié)合常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練對原發(fā)性帕金森病吞咽功能的影響【摘要】目的觀察體外膈肌起搏器治療結(jié)合吞咽功能常規(guī)訓(xùn)練對原發(fā)性帕金森病吞咽功能的療效。方法采用隨機數(shù)字表法將我院自2017年5月-2019年10月神經(jīng)康復(fù)科收治的帕金森病后吞咽障礙患者42例分為觀察組和對照組，每組21例患者。兩組均接受一般藥物治療、運動功能治療和常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上再配合體外膈肌起搏器治療。分別在治療前、治療4周后進行吞咽造影檢查(VFSS)，并采用洼田飲水試驗、Rosenbek滲透-誤吸等級量表(PAS)、改良鋇劑吞咽障礙造影文檔(MBSImp)、檸檬酸誘導(dǎo)咳嗽反射測驗(CACRT)、Borg呼吸困難指數(shù)評分、RPE運動自覺用力程度量表對兩組患者進行評定，觀察吞咽功能、咳嗽反射、呼吸疲勞程度改善情況。結(jié)果治療前，兩組患者年齡、病程、洼田飲水試驗等級評分、PAS等級評分、MBSImp評分、Borg評分及RPE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與組內(nèi)治療前相比，治療4周后，洼田飲水試驗等級、PAS評分、MBSImp評分、咳嗽反射通過率、Borg評分及RPE評分均有所改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(pv0.05)。組間比較中，在治療后，與對照組相比，觀察組在飲水試驗等級評分(1.95±0.86)分、PAS評分(3.48±1.12)分、MBSImp評分(11.81±3.37)分、Borg評分(2.76±1.26)分、RPE評分(9.61±2.71)，明顯低于對照組的(2.57±1.03)分、(4.33±1.43)分、(13.81±3.08)分、(4.71±1.35)分、(11.38±3.18)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Pv0.05)；在咳嗽反射通過率方面，兩組治療后通過率較治療前均有所提高，治療組通過率為85.7%，明顯高于對照組的52.38%。結(jié)論兩組治療對PD后吞咽功能障礙、咳嗽反射、呼吸疲勞程度均有所改善；體外膈肌起搏器治療結(jié)合吞咽功能常規(guī)訓(xùn)練對原發(fā)性帕金森病的吞咽功能中滲漏、誤吸的療效優(yōu)于單一的常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。但由于樣本量較少，治療效果需作進一步臨床研究分析、論證?！娟P(guān)鍵詞】帕金森；吞咽障礙；體外膈肌起搏器；咳嗽反射TheeffectsofextracorporealdiaphragmpacemakertherapycombinedwithroutineswallowingfunctiontrainingInfluenceofdysphagiaonprimaryParkinson'sdisease【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectofexternaldiaphragmpacemakertherapycombinedwithregularswallowingfunctiontrainingonswallowingfunctioninpatientswithprimaryParkinson'sdisease.Methods42patientswithdysphagiaadmittedtoourdepartmentfromMay2017toOctoberin2019wererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup,with21patientsineachgroup.Bothgroupsreceivedgeneraldrugtherapy,motorfunctiontherapyandswallowingfunctionroutinetraining.Theobservationgroupwastreatedwithexternaldiaphragmpacemakeronthisbasis.VFSSwasperformedbeforetreatmentand4weeksaftertreatment.WatianDrinkingWaterTest,RosenbekPermeation-MistakeAspirationScale(PAS),ModifiedBariumDeglutitionDisorderImagingDocument(MBSImp),Thecoughreflextestwithcitricacidinhalation(CACRT),Borgdyspneaindexscore,andRPEexerciseconsciouseffortscalewereusedtoevaluatethetwogroupsofpatients,andtheimprovementofswallowingfunction,coughreflex,andrespiratoryfatiguewereobserved.wereusedtoevaluatetheimprovementofinthetwogroups.ResultsBeforetreatment,therewasnosignificantdifferenceinage,courseofdisease,Watiandrinkingtestgradescore,PASgradescore,MBSImpscore,Borgscore,andRPEscorebetweenthetwogroups(P>0.05).Comparedwithbeforetreatmentinthegroup,after4weeksoftreatment,theWatiandrinkingtestlevel,PASscore,MBSImpscore,coughreflexpassrate,BorgscoreandRPEscorewereallimproved,andthedifferencewasstatisticallysignificant(p<0.05).Inthecomparisonbetweenthegroups,aftertreatment,comparedwiththecontrolgroup,theobservationgrouphadadrinkingtestgradescore(1.95±0.86),aPASscore(3.48±1.12),anMBSImpscore(11.81±3.37),andaBorgscore(2.76±1.26points,RPEscore(9.61±2.71),significantlylowerthanthecontrolgroup's(2.57±1.03)points,(4.33±1.43)points,(13.81±3.08)points,(4.71±1.35)points,(11.38±3.18)points,thedifferenceisstatisticallysignificant(P<0.05);intermsofthecoughreflexpassrate,thepassrateofthetwogroupsaftertreatmentwasimprovedcomparedwiththatbeforethetreatment.52.38%.ConclusionTreatmentofbothgroupsimprovedswallowingdysfunction,coughreflex,andrespiratoryfatigueafterPD;Externaldiaphragmpacemakertherapycombinedwithregulartraininginswallowingfunctionisbetterthansingleroutineswallowingfunctiontraininginprimarydysphagiaintermsofleakageandaspiration.However,duetothesmallsamplesize,thetherapeuticeffectneedsfurtherclinicalresearch,analysisanddemonstration.【Keywords】Parkinson'sdisease;Dysphagia;Externaldiaphragmpacemaker;Coughreflex帕金森(Parkinson'sdisease,PD)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)進行性病變⑴。據(jù)國內(nèi)外文獻報道［2］，雖然目前病程得到了一定的延緩控制，但在進行性加重的吞咽問題以及異常的呼吸功能方面，藥物控制療效并不明顯。吞咽障礙在PD患者中的發(fā)病率高達32%-70%［3］，由此伴發(fā)的誤吸性肺炎等并發(fā)癥更是其常見的死亡原因［3-4］。攝食吞咽問題及呼吸功能障礙已經(jīng)嚴(yán)重影響到了患者的日常生活質(zhì)量。目前臨床常規(guī)吞咽治療方面，以代償性姿勢、吞咽功能神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽功能運動訓(xùn)練及氣道保護訓(xùn)練為主［1］，并取得了一定療效。正常生理過程中，呼吸與吞咽的調(diào)控中樞均在腦干，由腦干的行為控制組件(behaviorcontrolassemblies,BCAs)保證吞咽、呼吸動作地協(xié)同、安全、有效進行。但在PD后，由于患者神經(jīng)調(diào)控通路受損，導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度口咽期吞咽障礙及呼吸功能障礙。而現(xiàn)在的治療手段大都從吞咽障礙行為治療方面入手，將不同的病理性呼吸-吞咽模式作為治療設(shè)計思路的病例國內(nèi)并不多見。體外膈肌起搏器(externaldiaphragmpacemaker，EDP)治療是屬于功能性電刺激技術(shù)的一種，在頻率及脈沖的選擇上遵循特定的靶向治療目的。良好咳嗽反射及有效的自主咳嗽是保證吞咽安全性的重要指標(biāo)［5-6］。膈肌是有效的主動呼吸肌群，在確?？人郧拔氤浞謿怏w，維持較大的胸腔內(nèi)壓，以形成有效的咳嗽動作。治療時將兩組電極直接作用于膈神經(jīng)的體表投射點，通過大腦皮層腦干脊髓膈神經(jīng)膈肌的呼吸調(diào)控通路，實現(xiàn)增強膈肌功能，從而達到改善其呼吸-吞咽模式，增強吞咽反射、降低呼吸疲勞度的目的［5］。本文將體外膈肌起搏器治療運用于吞咽治療領(lǐng)域，旨在觀察體外膈肌起搏器治療結(jié)合吞咽功能常規(guī)訓(xùn)練對原發(fā)性帕金森病吞咽功能的影響，現(xiàn)報道如下。資料與方法1.1研究對象選取2017年5月-2019年10月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省八一康復(fù)中心神經(jīng)康復(fù)科住院的患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2016年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組制定的原發(fā)性帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)⑵，并經(jīng)CT或MRI鑒別診斷后確診；②在臨床基礎(chǔ)用藥后，病情基本穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)；③經(jīng)吞咽造影檢查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)確定存在口咽期吞咽障礙7-8］:④年齡在38?81歲；⑤患者神志清醒，MMSE評分223分，可配合完成評估及治療；⑥所有受試者均簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有嚴(yán)重精神疾患、認(rèn)知障礙、癲癇病史；②嚴(yán)重心、肺、腎器質(zhì)性病變；③體內(nèi)有金屬內(nèi)固定、支架、心臟起搏器、植入金屬電極；④頭頸部腫瘤放化療術(shù)后；⑤嚴(yán)重的頭頸部皮膚破潰等外源性傷口；⑥由腦血管疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性帕金森綜合征。采用隨機數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為觀察組21例，對照組21例。2組患者在性別、年齡、病程及治療前吞咽障礙評分等方面比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。組別例數(shù)性別年齡(歲，X±s)病程(歲，X±s)吞咽功能障礙評分(分)田男女飲水試驗PASMBSImP觀察組2115658.48±2.336.62±3.973.91±1.046.05±1.0723.38±4.44對照組2116554.29±2.436.33±3.553.67±1.355.48±1.4021.00±5.71表12組患者一般資料比較治療方法兩組均接受一般藥物治療、運動功能治療和吞咽功能常規(guī)訓(xùn)練［9］。對照組吞咽治療以口腔內(nèi)冰酸刺激訓(xùn)練、震動棒刺激，口顏面器官功能運動，代償性姿勢訓(xùn)練及氣道保護訓(xùn)練(如門德爾松訓(xùn)練法、聲門上吞咽法)為主［9-10］。每日1次，每次30min，每周5次治療，連續(xù)治療4周。觀察組在此基礎(chǔ)上再選用廣州雪利昂生物科技有限公司生產(chǎn)的EDP-II型體外膈肌起搏器配合治療，刺激脈沖頻率為40HZ,刺激強度以病人可耐受為宜，刺激部位在患者膈神經(jīng)的體表投射點［5-6］(主電極放置在胸鎖乳突肌下端外緣1/3處，輔助電極位于鎖骨中線第二肋間)，每日2次，每次20分鐘，每周10次，連續(xù)治療4周。療效評價治療前、治療4周后,均由同一位經(jīng)過吞咽障礙規(guī)范化培訓(xùn)的康復(fù)治療師在不清楚分組情況下對2組患者進行吞咽功能評定,包括吞咽障礙程度評定、洼田飲水試驗、吞咽造影檢查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)、Rosenbek滲透-誤吸等級量表(Rosenbekpenetrationaspirationscale,PAS)、改良鋇劑吞咽障礙造影文檔(modifiedbariumswallowimpairmentprofile,MBSImp)、檸檬酸誘導(dǎo)咳嗽反射測驗(coughreflextestwithcitricacidinhalation,CACRT)、Borg呼吸困難指數(shù)評分、運動自覺用力程度量表(RatingofPerceivedExertionScale,RPE)。具體評估方法如下：1.3.1洼田飲水試驗評分:患者應(yīng)在盡量放松狀態(tài)下保持正中坐位，先讓其單次喝下2?3茶匙水，若連續(xù)兩次均出現(xiàn)嗆咳，則直接記錄為V級；若無問題或僅有一次嗆咳，再囑其一次性喝下30ml溫開水，觀察并記錄吞咽情況、有無嗆咳及嗆咳嚴(yán)重程度。具體分級標(biāo)準(zhǔn)如下：I級為1次喝完，無嗆咳；II級為分2次以上喝完，無嗆咳；III級為1次喝完，有嗆咳；IV級為分2次以上喝完，有嗆咳；V級為出現(xiàn)頻頻嗆咳，難以喝完。診斷標(biāo)準(zhǔn)：I級5s以內(nèi)喝完為吞咽功能正常，記為1分；I級5S以上喝完或II級均為吞咽功能可疑，記為2分；III、W、V級均為吞咽功能異常，分別記為3、4、5分。共計5分，分?jǐn)?shù)越高,提示嗆咳程度越重，吞咽安全性、有效性越低。該量表主要用于評估患者治療前后吞咽障礙程度中飲水情況的改變［1］。1.3.2吞咽造影檢查(VFSS):在X線透視下對坐位下的患者進行吞咽造影觀察，分別觀察患者在側(cè)位和正中位下進食用硫酸鋇(在286ml溫開水中加入200mg硫酸鋇造影劑，并攪拌至達到60%w/v的濃度)調(diào)配的稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀、固體4種不同性狀食物時的吞咽運動全過程，并用數(shù)碼攝像機記錄下影像資料，加以分析［11-12］。一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸等不良情況，立即終止檢查。1.3.3Rosenbek滲透-誤吸等級量表(PAS):針對吞咽安全性的評價中，通過VFSS下觀察患者進食稀流質(zhì)食物進入喉、氣道的位置及不同咳嗽性質(zhì)、強度等情況，將依次加重的滲漏、誤吸程度分為8個等級，分別記錄為1?8分，級別越高表示吞咽功能越差，誤吸的程度越嚴(yán)重。1級表示食物未進入氣道，8級表示食物到達氣道并通過聲帶以下且無力清除［12］，提示嚴(yán)重的隱性誤吸指征。1.3.4改良鋇劑吞咽障礙造影文檔(MBSImP):吞咽造影分析的一種標(biāo)準(zhǔn)化方法，因信度、效度良好而被推廣使用［12］。它從影像學(xué)角度將吞咽過程細(xì)分為17個節(jié)點，涵蓋了口咽期吞咽中所涉及的各種解剖結(jié)構(gòu)運動及功能，每一節(jié)點均有相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，共計55分，其中口腔期18分、咽期37分，本觀察組根據(jù)試驗特點，僅選取咽期評分進行前后對比，評分越高則表示吞咽障礙程度越嚴(yán)重［12-13］。1.3.5檸檬酸誘導(dǎo)咳嗽反射測驗(CACRT):檸檬酸CRT是一種用來檢測并量化反射性咳嗽評估方法，可對咳嗽反射能力進行有效監(jiān)測，具有良好的可靠性、安全性，在國外廣泛得到應(yīng)用。在國內(nèi)，招少楓團隊曾將不同濃度梯度的檸檬酸咳嗽反射試驗與吞咽檢查金標(biāo)準(zhǔn)進行對比探討其診斷價值，為指導(dǎo)臨床使用提供循證依據(jù)。本試驗在此研究基礎(chǔ)上選用經(jīng)0.9生理鹽水稀釋成的0.4mol/L的檸檬酸，采用成人面罩型一次性醫(yī)用霧化吸入器、供氧壓力為5-13MPa，吸氣氣流率為5L/min。平靜放松臥位，面罩緊貼患者口鼻先吸入生理鹽水5ml，指導(dǎo)語為“請平靜呼吸，若想咳嗽，請咳嗽?！痹龠^渡到吸入0.4mol/L的檸檬酸15秒，并記錄15秒內(nèi)是否出現(xiàn)咳嗽及次數(shù)，若咳嗽次數(shù)達2次及以上，則記為“通過”，反之，則為“不通過”［14-16］。Borg呼吸困難指數(shù)評分:分值反映了患者的最大程度呼吸困難。零級為完全沒有任何費力，無肌肉勞累，無呼吸困難。十級為極其強烈的勞累。計分依次為0分到10分［17］。RPE運動自覺用力程度量表:一種主觀衡量運動時感覺的方法?；颊咧饔^上根據(jù)自身疲勞程度來評估用力等級及相應(yīng)分值。分別計分范圍為6到20分，6分為運動絲毫不感到疲倦全，20分為體會到極度的筋疲力盡［17］。圖1圖2注:圖1、圖2分別為EDP治療的參數(shù)設(shè)置及操作1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0版統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料采用(x±s)表示，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布和方差齊性檢驗，采用t檢驗，不滿足則選擇非參數(shù)檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果治療前，兩組患者年齡、病程、洼田飲水試驗等級評分、PAS等級評分、MBSImp評分、Borg評分、RPE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與組內(nèi)治療前相比，治療4周后，2組患者治療后洼田飲水試驗等級、PAS評分及MBSImp評分均有所改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(pv0.05)。組間比較中治療后，與對照組相比，觀察組在飲水試驗等級評分1.95±0.86)分、PAS評分(3.48±1.12)分、MBSImp評分(11.81±3.37)分、Borg評分(2.76±1.26)分、RPE評分(9.61±2.71)，明顯低于對照組的(2.57±1.03)分、(4.33±1.43)分、(13.81±3.08)分、(4.71±1.35)分、(11.38±3.18)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Pv0.05)。詳見表2、表3組別例數(shù)吞咽功能障礙評分類型(分)飲水試驗PASMBSImP觀察組治療前213.91±1.046.05±1.0723.38±4.44治療后211.95±0.86ab3.48±1.12ab11.81±3.34ab對照組治療前213.67±1.355.48±1.4021.00±5.71治療后212.57±1.03a4.33±1.43a13.81±3.08a注：與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05表22組患者治療前、后飲水試驗等級評分、PAS等級評分、咽期MBSImP評分比較(x±s)：組別例數(shù)咳嗽反射(例/率)、自覺疲勞度評分(分)類型咳嗽反射(通過例數(shù)：率%)Borg呼吸困難評分RPE運動自覺量表觀察組治療前21733.336.09±1.2613.00±3.41治療后211885.712.76±1.26ab9.61±2.71ab對照組治療前21838.095.76±1.4513.04±3.02治療后211152.384.71±1.35a11.38±3.18a注：與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05表32組患者治療前、后咳嗽反射通過率、Borg疲勞量表評分、RPE運動自覺量表評分比較(x土s)：討論本研究采用洼田飲水試驗、滲漏-誤吸等級量表、MBSImP、Borg評分、RPE評分對原發(fā)性帕金森病后吞咽障礙患者的吞咽功能、咳嗽反射，呼吸疲勞程度進行評定，發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組治療均可改善患者上述量表的評分。體外膈肌起搏器治療結(jié)合吞咽功能常規(guī)訓(xùn)練對原發(fā)性帕金森病吞咽功能中滲漏、誤吸的療效優(yōu)于單一的常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。治療機制方面可能包括以下幾點：帕金森病是一種黒質(zhì)-紋狀體多巴胺功能障礙性疾病，常伴有運動及非運動性功能癥狀。原發(fā)性帕金森病后的吞咽問題多以口咽期障礙為主要表現(xiàn)形式［7］?；颊叱０橛忻黠@的舌肌震顫［1］，流涎［14］、口腔運送延遲、吞咽啟動延遲、喉上抬前移幅度不足，會厭谷、梨狀竇殘留、滲漏誤吸，呼吸道保護能力下降、呼吸吞咽動作失協(xié)調(diào)等癥狀［⑸。在疾病晚期，PD伴有吞咽障礙患者的誤吸率大于50%［3］，部分患者會因舌喉復(fù)合體部上抬不足等原因出現(xiàn)環(huán)咽肌功能障礙［⑸。在上述一系列因素影響下易導(dǎo)致PD患者食欲不振、情緒低落、營養(yǎng)不良、乏力納差等表現(xiàn)，并且增加誤吸及吸人性肺炎風(fēng)險［16-17］，生活質(zhì)量急劇下降。目前尚未明確PD患者發(fā)生吞咽障礙的病因機制［2］，普遍認(rèn)為與吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉的病理改變有關(guān)，如病變累及錐體外系后出現(xiàn)的肌張力異常、運動穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性下降等問題［18］。在治療方面，傳統(tǒng)的吞咽功能治療包括:口顏面器官的運動訓(xùn)練、感知覺訓(xùn)練，代償性姿勢策略及食物性狀改變，氣道保護訓(xùn)練［3］(如：門德爾松訓(xùn)練、聲門上吞咽法)，能一定程度上改善吞咽功能情況，但由于不直接作用于呼吸肌群，對呼吸-吞咽協(xié)調(diào)性的改善效果多為間接作用，療效機制并不明確［9］。帕金森病患者口咽期吞咽障礙和吸入性肺炎的高發(fā)病率大部分歸因于呼吸和吞咽的協(xié)調(diào)性受損［19］。PD吞咽障礙后合并的呼吸功能異常主要包括阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣功能障礙、咳嗽反射減弱引起的氣道保護能力減弱［4］。而咳嗽反射對于氣道清除至關(guān)重要，尤其是在咽期吞咽時發(fā)生食物的滲漏、誤吸的情況下［20］。目前認(rèn)為，PD引起的呼吸功能異常模式主要包括以下三個方面：①由于上氣道阻塞(upperairwayobstruetion,UAO),導(dǎo)致聲門上區(qū)異常震顫模式取代了正常的膈肌振動模式。加之肌力、肌張力及運動協(xié)調(diào)性等問題最終出現(xiàn)間歇性的氣流中斷；②在限制性通氣功能障礙方面，主要是由于PD患者的呼吸肌震顫問題降低呼吸運動的協(xié)調(diào)性，以及呼吸肌易疲勞等原因共同作用所致。③咳嗽反射敏感性下降：正常的咳嗽反射和吞咽運動是有效氣道保護的決定性因素［4。］單次或連續(xù)性的自發(fā)性咳嗽功能在患有PD吞咽障礙的人群中均有所降低?？人苑瓷涞臏p退可導(dǎo)致氣道保護能力下降，造成滲漏誤吸，甚至是吸入性肺炎［20-22］。對于上述PD患者的呼吸異常模式，目前暫沒有明確的數(shù)據(jù)表明可被多巴胺能藥物改善［23］。體外膈肌起搏器治療(externaldiaphragmpacemaker，EDP)是一種通過功能性電刺激膈神經(jīng)所引起的被動呼吸肌訓(xùn)練，常被呼吸內(nèi)科用于改善患者肺通氣功能、增強咳嗽反射等呼吸系統(tǒng)問題［24］。在作用機制方面，通過大腦皮層-腦干-膈神經(jīng)-膈肌的調(diào)控通路，聯(lián)合延髓及腦橋產(chǎn)生基本的呼吸節(jié)律并根據(jù)化學(xué)、物理感受器的調(diào)節(jié)，將生理電信號傳至膈肌，引起收縮［25］。呼吸過程中膈肌是最主要的呼吸肌，為吸氣提供了60%~70%［5］的動力源，膈肌主動收縮使密閉胸腔的負(fù)壓增大，從而提高咳嗽反射的敏感性。與此同時，EDP通過募集三種不同成分、數(shù)量、程度的膈肌纖維，達到改善膈肌的肌力和肌耐力，增強患者咳嗽反射、有效的氣體交換，減少呼吸疲勞的治療目的［25］。本研究在進行觀察組的試驗設(shè)計時主要針對PD后吞咽障礙病人的吞咽-呼吸異常模式、敏感性下降的咳嗽反射以及進食易疲勞等方面進行；在篩選病人方面，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先設(shè)好限定，將EDP治療與常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練相結(jié)合后用于觀察組的治療，對照組僅進行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。經(jīng)過4周的治療，觀察組的吞咽功能改善情況，特別是滲漏、誤吸指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P〈0.05)。綜上，究竟體外膈肌起搏器治療是如何改善了吞咽功能，特別是滲漏、誤吸程度，僅能推測是通過改善了咳嗽反射機制。本研究的不足之處顯而易見，在樣本量方面較少，僅為42例，治療效果還需大樣本量作進一步臨床研究分析、論證。其次本研究的MBSImP測評僅選取17個節(jié)點中與試驗觀察指標(biāo)相關(guān)的12個，并未將吞咽障礙的部分口腔期數(shù)據(jù)納入采集，可能會導(dǎo)致最終數(shù)據(jù)分析上出現(xiàn)一定偏差。此外，本次研究尚未收集監(jiān)測PD后吞咽障礙患者治療前后呼吸功能的相關(guān)指征數(shù)據(jù)；在咳嗽反射前后對比方面，亦缺乏一定的評估數(shù)據(jù)[26。]在下一步的研究中，還應(yīng)納入更多樣本量，且進一步結(jié)合呼吸功能的監(jiān)測數(shù)據(jù)來觀察PD患者呼吸參數(shù)的改變，加強院內(nèi)管理、院外隨訪工作，精準(zhǔn)評估患者功能恢復(fù)情況及活動參與水平，并更深入地分析探討治療機制。參考文獻竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:121.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙專業(yè).中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[J].中華神經(jīng)科雜志，2016,49(4):268-271.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.04.002.曾西.實用吞咽障礙技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:189-192.李丹葉，林江濤.帕金森病相關(guān)的呼吸功能異常研究進展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2017,31(04):245-247.古菁，黃懷，沈丹彤，等.體外膈肌起搏器對腦卒中機械通氣患者的療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2018,17(12):1245-1249.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2018.12.010.王志威，黃懷.體外膈肌起搏器在腦卒中后肺康復(fù)中的應(yīng)用進展 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