瘧原蟲學(xué)習(xí)內(nèi)容課件

瘧疾本次疾控瘧原蟲培訓(xùn)的主要內(nèi)容有：瘧疾臨床治療病例分享瘧原蟲形態(tài)瘧原蟲實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)進(jìn)展等

病原體間日瘧原蟲卵形瘧原蟲三日瘧原蟲惡性瘧原蟲流行特征主要流行于熱帶和亞熱帶。我國(guó)除云南和海南兩省為間日瘧及惡性瘧混合流行，主要以間日瘧流行為主。輸入性瘧疾增加。目前耐藥瘧增多，包括對(duì)青蒿琥酯的耐藥性。

發(fā)病機(jī)制1.紅細(xì)胞破裂，釋放出裂殖子及代謝產(chǎn)物，作為致熱源，刺激機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的保護(hù)性免疫反應(yīng)，引起臨床上的寒戰(zhàn)，高熱，繼之大汗的典型發(fā)作。2.釋放出來的裂殖子部分被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬而消滅，部分侵入新的紅細(xì)胞，并繼續(xù)發(fā)育，繁殖，不斷循環(huán)，導(dǎo)致周期性臨床發(fā)作。3.臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度與感染瘧原蟲的種類相關(guān)。

4.帶蟲免疫：瘧原蟲在體內(nèi)能夠逃避宿主的免疫反應(yīng)，瘧疾病人在經(jīng)過多次臨床發(fā)作后，雖然體內(nèi)仍保留少量原蟲，但于機(jī)體免疫達(dá)到平衡狀態(tài)。不斷發(fā)生的再感染，使臨床癥狀減輕，對(duì)此種不完全的免疫狀態(tài)，稱為帶蟲免疫。兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)病機(jī)制5.惡性瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)繁殖時(shí)，可使受感染的紅細(xì)胞體積增大成為球形，胞膜出現(xiàn)微孔，彼此較易黏附成團(tuán)，并易黏附于微血管內(nèi)皮細(xì)胞上，引起微血管局部官腔變窄或堵塞，使相應(yīng)部位組織細(xì)胞發(fā)生缺血，缺氧而引起變性、壞死的病理改變。若此種病理改變發(fā)生于腦、肺、腎等重要器官，則可引起相應(yīng)的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，如腦型瘧疾。臨床表現(xiàn)典型發(fā)作：1）潛伏期：間日瘧和卵形瘧的潛伏期13~15天，三日瘧為24~30天，惡性瘧為7~12天。2）寒戰(zhàn)期：常持續(xù)20~60分鐘。3）高熱期：體溫迅速上升，通常可達(dá)40°以上，伴頭痛、全是酸痛、乏力，但神志清楚。發(fā)熱常持續(xù)2~6小時(shí)。4）大汗期：大量出汗，體溫驟降，持續(xù)時(shí)間約30分~1小時(shí)?；颊咦杂X明顯好轉(zhuǎn)，但感乏力，口干。體征：貧血，肝脾大復(fù)發(fā)與再燃復(fù)發(fā)：間日瘧及卵形瘧距初發(fā)病半年以后，由肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲再次侵入紅細(xì)胞內(nèi)引起的發(fā)作者稱為復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。三日瘧與惡性瘧無遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。再燃：血液中殘存的瘧原蟲引起病情發(fā)作，多見于病愈后的1~4周，可多次出現(xiàn)。四種瘧疾都有發(fā)生再燃的可能性。瘧原蟲檢查：

血液涂片：厚薄涂片經(jīng)Giemsa染色后用顯微鏡油鏡檢查，尋找瘧原蟲，對(duì)瘧疾的診斷有重要意義。厚涂片干后作Giemsa染色，紅細(xì)胞可在染色中被破裂，鏡檢時(shí)僅可見白細(xì)胞、血小板和瘧原蟲。其檢出率比薄涂片高10倍以上，但較難確定瘧原蟲的種類，最好能與先用甲醛固定再作Giemsa染色的薄血涂片同時(shí)作參照檢查。骨髓涂片：陽(yáng)性率稍高于外周血涂片診斷流行病學(xué)資料：

是否到過瘧疾流行區(qū)，是否被蚊蟲叮咬，近期有無輸血史。臨床表現(xiàn)：

典型瘧疾的臨床表現(xiàn)是間歇發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大量出汗，貧血和脾大。間歇發(fā)作周期有一定規(guī)律性。兇險(xiǎn)型瘧疾如腦型瘧發(fā)作時(shí)出現(xiàn)神志不清、抽搐和昏迷。但一些嚴(yán)重病例可只表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查：

外周血涂片或骨髓涂片找到瘧原蟲。

鑒別診斷一般瘧疾：敗血癥鉤端螺旋體傷寒腦型瘧疾：乙腦中毒性痢疾治療抗瘧原蟲治療對(duì)癥治療瘧原蟲形態(tài)寄生宿主：在脊椎動(dòng)物（人、猴、鼠、雞）和昆蟲體內(nèi)寄生（按蚊）。2個(gè)宿主（人是中間宿主，蚊是終末宿主），4個(gè)期（人體內(nèi)：紅外期、紅內(nèi)期；蚊體內(nèi)：配子生殖期、孢子增殖期），間日瘧和卵型瘧的紅外期（肝內(nèi)期）有休眠體臨床初診為瘧疾病人、疑似瘧疾病人、不明原因發(fā)熱者作為“三熱”病人列為血檢對(duì)象。二、人瘧原蟲種類及世界分布惡性瘧原蟲（Plasmodiumfalciparum，P.F.）間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax，P.V.）三日瘧原蟲（Plasmodiummalariae，P.M.）卵形瘧原蟲（Plasmodiumovale，P.O.）諾氏瘧原蟲（PlasmodiumKnowlesi，P.K.）四、生活史五、瘧原蟲形態(tài)鏡檢、瘧原蟲抗原快速診斷試劑（RDT）、分子生物學(xué)。鑒別三要素：核、胞漿和色素。經(jīng)吉氏、瑞氏或劉氏染色一般：核呈鮮紅色或紫紅色，胞漿呈蘭色，色素呈黃褐色或深褐色（鐵銹色）。染色質(zhì)量對(duì)鏡檢影響大。（染色時(shí)間過長(zhǎng)易導(dǎo)致假陽(yáng)性，過短假陰性）間日瘧（P.V.）薄血膜形態(tài)環(huán)狀體（早期/小滋養(yǎng)體）：胞質(zhì)環(huán)狀、藍(lán)色。細(xì)胞核一個(gè)，紅色。滋養(yǎng)體：胞核增大，胞質(zhì)增多。偽足、瘧色素（棕黃色）、薛氏小點(diǎn)（淡黃色）、被寄生RBC脹大。裂殖體：核分裂、胞質(zhì)也分裂，形成裂殖子。瘧色素成堆。被寄生RBC脹大明顯。配子體：圓形或橢圓形，瘧色素分散，核增大，一個(gè)。胞質(zhì)占滿脹大RBC。大（♀）配子體胞漿深蘭色，核偏于一邊，核周可見明顯不染色帶；小（♂）配子體胞漿淺蘭色，核較疏松，常位于中央。主要寄生網(wǎng)織紅細(xì)胞惡性瘧（P.F.）薄血膜形態(tài)環(huán)狀體：RBC大小正常，顏色較深；核一個(gè)或二個(gè)；環(huán)小，纖細(xì)，約為紅細(xì)胞直徑1/5~1/6，時(shí)常位于紅細(xì)胞的邊緣。常見多個(gè)同寄生一紅細(xì)胞現(xiàn)象。滋養(yǎng)體：RBC大小正常，顏色較深，可出現(xiàn)較粗、大小不一、分布不勻、數(shù)目較少，紅色茂氏小點(diǎn)；核一個(gè)；環(huán)較小，圓形，堅(jiān)實(shí)，體積?。怀霈F(xiàn)較細(xì)的黑褐色顆粒色素，常集成塊。原蟲此時(shí)開始集中在內(nèi)臟毛細(xì)血管。裂殖體：RBC大小正常，顏色較深，可見茂氏小點(diǎn)；裂殖子8~36個(gè)，平均18~24個(gè)，排列不規(guī)則或呈二重排列；色素黑褐色，集中于中央或一側(cè)。配殖體：新月型（♀）或臘腸型（♂）；核一個(gè)，位于細(xì)胞中央；黑褐色色素分布于核周圍。環(huán)狀體（小滋養(yǎng)體）間日瘧：胞漿肥厚，環(huán)較大，核1個(gè),占RBC直徑1/3，常見1個(gè)原蟲。惡性瘧：環(huán)纖細(xì)，核1個(gè)或2個(gè)，占RBC直徑1/5至1/6，常見2個(gè)或多個(gè)原蟲。大滋養(yǎng)體間日瘧：蟲體不規(guī)則，較大；阿米巴樣空泡明顯；瘧色素細(xì)小，黃褐色。惡性瘧：外周血難查見。蟲體小，圓形；空泡??；早期瘧色素細(xì)小，金黃色，晚期結(jié)成塊狀，黑褐色。裂殖體間日瘧：被寄生RBC大于正常紅細(xì)胞；裂殖子12~24個(gè)，通常16個(gè)，排列不規(guī)則；瘧色素常集于一側(cè)，黃褐色。惡性瘧：外周血難查見。被寄生RBC小于正常紅細(xì)胞；裂殖子較小，8~26個(gè)，排列不規(guī)則；瘧色素成團(tuán)快狀，黑褐色。配殖體間日瘧：圓形核1個(gè)，充滿脹大RBC。瘧色分散。惡性瘧：臘腸形或新月形，核1個(gè)。瘧色素分散。三日瘧原蟲薄血膜形態(tài)被寄生RBC正常或縮小，有細(xì)小的齊氏點(diǎn)，淡紅色。小滋養(yǎng)體蟲體中等，核1個(gè)，胞漿較粗厚，偶見細(xì)小褐色色素顆粒。大滋養(yǎng)體蟲體較小，核1個(gè)，胞漿帶狀，空泡不顯著，色素顆粒深褐色，粗大，沿邊緣分布。裂殖體寄生的RBC縮小，裂殖子6～12個(gè)，常為8個(gè)，常圍繞聚集在中央深褐色色素顆粒排列成菊花、梅花狀。配殖體寄生的RBC縮小，配殖體呈圓形，核1個(gè)，色素顆粒深褐色，類似間日瘧配殖體形態(tài)。卵形瘧原蟲薄血膜形態(tài)被寄生RBC正?；蛎洿?，卵圓形或邊緣呈傘矢狀，細(xì)胞褪色，薛氏點(diǎn)粗大較多。小滋養(yǎng)體蟲體中等，核1個(gè)，胞漿粗厚，無色素。大滋養(yǎng)體蟲體較小，核1個(gè)，胞漿圓形，空泡不顯著，色素顆粒棕黃色，較粗大。裂殖體寄生的RBC縮小，裂殖子6～12個(gè)，常為8個(gè)，排列不規(guī)則，裂殖子較大，色素顆粒棕黃色，聚集中央或細(xì)胞一側(cè)。配殖體寄生的RBC縮小，常有鋸齒狀邊緣，配殖體呈圓形，核1個(gè)，色素顆粒棕黃色，與間日瘧相似。諾氏瘧原蟲人感染諾氏瘧原蟲主要在東南亞地區(qū)被報(bào)道?；疑珔^(qū)域顯示諾氏瘧原蟲主要傳播媒介白踝按蚊的地理分布。數(shù)字代表人感染諾氏瘧原蟲的病人數(shù)，包括本地病例和在該地區(qū)有居住旅行史的病例。諾氏瘧原蟲是主要長(zhǎng)尾猴和短尾猴中傳染的猴瘧原蟲，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)也可以通過按蚊造成猴與人、人與人和人與猴之間的傳染。諾氏瘧原蟲發(fā)育周期為24h，被感染病人血內(nèi)容易出現(xiàn)高原蟲血癥及臨床癥狀加重而出現(xiàn)危險(xiǎn)。諾氏瘧原蟲高原蟲血癥諾氏瘧原蟲形態(tài)與惡性瘧、三日瘧原蟲相似經(jīng)吉姆薩染色后諾氏瘧原蟲形態(tài)：被感染的紅細(xì)胞不脹大，細(xì)胞褪色，瘧色素明顯。紅細(xì)胞瘧原蟲感染率較高，一般各期可見，小滋養(yǎng)體與惡性瘧原蟲環(huán)狀體相似，有雙核、3核，1個(gè)紅細(xì)胞有3個(gè)、4個(gè)瘧原蟲同時(shí)感染的情況，在被感染紅細(xì)胞邊緣也可見瘧原蟲寄生。多數(shù)晚期滋養(yǎng)體呈阿米巴樣，有些晚期滋養(yǎng)體小于紅細(xì)胞體積的2/3，胞漿致密不變形。也有多數(shù)晚期滋養(yǎng)體有形成帶狀的趨勢(shì)，接近三日瘧原蟲的“帶狀”晚期滋養(yǎng)體。瘧原蟲的成熟裂殖體中央通常聚集著8～16個(gè)裂殖子，裂殖體不完全占滿整個(gè)紅細(xì)胞。晚期滋養(yǎng)體和裂殖體中有濃密的褐色瘧色素。瘧原蟲配子體充滿了紅細(xì)胞的絕大部分或者完全充滿，形態(tài)同間日瘧原蟲，但略小。引用自：朱淮民，李軍，鄭徽。諾氏瘧原蟲的人體自然感染[J]，中國(guó)寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志，2006,24（6）：70-71.諾氏瘧原蟲(A,B)小滋養(yǎng)體(C)成熟滋養(yǎng)體(D)帶狀滋養(yǎng)體(E,F,G)裂殖體(H)裂殖子(I)配殖體厚血膜形態(tài)厚血膜的鏡檢受到很多因素的影響，如：厚血膜層次多、背景深、透光差，蟲體收縮，瘧原蟲的形態(tài)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)不如薄血膜上清晰典型；厚血膜中紅細(xì)胞重疊和橫豎交替，使瘧原蟲體態(tài)各不相同，并且還會(huì)出現(xiàn)折皺疊加的現(xiàn)象；血片制作、染色過程中亦會(huì)使原蟲皺縮變形和腐蝕破損，厚血膜中原蟲的形態(tài)與薄血膜相比，差異很大，識(shí)別較難；染色過程中血紅蛋白溶解，紅細(xì)胞消失而不能像薄血膜那樣可以借助紅細(xì)胞特有的改變和瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)進(jìn)行識(shí)別；厚血膜上還?；祀s一些與原蟲較易混淆的染液殘?jiān)⒀“搴脱?xì)胞碎片，更增加了鑒別的困難。在厚血膜中，各期瘧原蟲的體積都略為縮小，其中只有大、小滋養(yǎng)體的形態(tài)有較大改變，而裂殖體和配子體的形態(tài)則無明顯變化。小滋養(yǎng)體：胞漿呈環(huán)狀或向核的一側(cè)或兩側(cè)收縮，使環(huán)的中間斷裂，或圍繞核。間日瘧原蟲的環(huán)較大，常呈分號(hào)“；”和感嘆號(hào)“！”狀；而惡性瘧原蟲的環(huán)纖細(xì)，常呈冒號(hào)“：”、飛鳥“⌒.⌒”、V狀和斷環(huán)狀。惡性瘧環(huán)狀體在發(fā)育不同階段，其個(gè)體大小有很大變化。注意粗環(huán)與間日瘧環(huán)狀體的區(qū)別。大滋養(yǎng)體：間日瘧大滋養(yǎng)體體呈阿米巴樣運(yùn)動(dòng)，胞漿常斷裂幾塊或縮成圓形，核和瘧色素均被包在胞漿之中，著色深，只隱約可見紅色的核和黃綠色的瘧色素。胞漿可皺縮斷裂成幾個(gè)塊狀，大小不一，似互不連接。核位于胞漿之中或外邊。瘧色素分布不均勻。有些僅見胞漿和瘧色素而核看不清楚。惡性瘧原蟲大滋養(yǎng)體，與薄血膜形態(tài)相似，常呈圓形，體小結(jié)實(shí)，瘧色素細(xì)小，金黃色，結(jié)成塊狀后，呈黑褐色。厚血膜惡性瘧環(huán)狀體特點(diǎn)：“滿天星”，“！”狀等。厚血膜惡性瘧配殖體與薄血膜形態(tài)差別不大。厚血膜間日瘧滋養(yǎng)體，胞漿連續(xù)或斷開，有或沒有紅細(xì)胞影子。厚血膜間日瘧裂殖體與薄血膜形態(tài)差別不大。惡性瘧原蟲環(huán)狀體、大滋養(yǎng)體裂殖體、配殖體厚、薄血膜涂片的優(yōu)缺點(diǎn)薄血膜：瘧原蟲形態(tài)典型，易辨認(rèn)，較易鑒別種類，原蟲分散難于發(fā)現(xiàn)，檢查效率低，費(fèi)時(shí)間。厚血膜：血量多，面積小，瘧原蟲檢出率高，瘧原蟲容易發(fā)現(xiàn)，省時(shí)間，但瘧原蟲形態(tài)改變，紅細(xì)胞輪廓消失，不易辨認(rèn)，鑒別原蟲困難?；旌闲透腥炯先旧Ч幒蟑懺x形態(tài)抗瘧藥物可以使瘧原蟲的形態(tài)發(fā)生各種變化。同一類型的藥物對(duì)瘧原蟲的形態(tài)引起的變化大致相同。一般說，藥物作用對(duì)大、小滋養(yǎng)體和裂殖體前期的形態(tài)變化較大，配子體的形態(tài)變化較小，最明顯的變化有外觀破碎、色素早期凝集和裂殖體縮小等，如核疏松，核著色深，胞漿稀少或破碎，色素凝結(jié)，成粗大顆粒，裂殖體核常裂成碎塊，大小不一等。瘧原蟲與其它物體的鑒別

厚血膜可因染液的酸堿度影響，或只看到小滋養(yǎng)體的核、或只看到瘧色素、或者只見胞漿斷裂的殘塊。這樣，它與涂片和染色過程所沾污的雜質(zhì)包括來自空氣的灰塵、真菌、孢子，來自取血時(shí)沾污的污垢、細(xì)菌，染料殘?jiān)?，白?xì)胞裂后散出之顆粒，碎片，網(wǎng)狀紅細(xì)胞的殘骸中等，皆易混淆，血小板等誤為瘧原蟲。疑似瘧色素：血膜上的染料殘?jiān)盎覊m，有時(shí)可誤為瘧色素，此時(shí)可依據(jù)其顆粒大小，色澤及分布范圍加以區(qū)別。轉(zhuǎn)動(dòng)微螺旋時(shí)，可見它浮于紅細(xì)