頸椎骨折與脊髓損傷課件

頸椎骨折與脊髓損傷揚州市第一人民醫(yī)院東五骨科高芳頸椎骨折與脊髓損傷揚州市第一人民醫(yī)院一、病歷匯報病情患者男性，37歲，摔傷后頸部疼痛并四肢活動受限5h，平車入我科。自起病以來，精神差，未進食，大便未解，留置導尿管，體重無明顯減輕。否認傳染性疾病及家族性疾病史，無藥物食物過敏史，否認手術(shù)史，輸血史。護理體查T38.5℃,P80次/分，R21次/分，BP100/62mmHg，血氧飽和度（SPO2）95％.神志清楚，被動體位，疼痛面容，查體不合作，平車送入病房。頸椎下段壓痛，叩擊痛，頸6/7，頸7/胸1壓痛明顯，活動受限，雙上肢肌力Ⅰ級，臍以下感覺運動喪失，皮溫較高，霍夫曼征陽性。一、病歷匯報病情輔助檢查頸椎X線檢查提示頸6/7骨折合并脊髓損傷，頸椎MRI檢查示頸6/7骨折合并脊髓損傷。白細胞（WBC）5.9×109/L，紅細胞（RBC）98×1012/L，血紅蛋白（HB）100g/L，凝血酶原時間（PT）10s，白蛋白34.5g/L，鉀（K）3.8mmol/L，鈉（Na）130mmol/L，血糖（BS）6.7mmol/L。其他無異常。輔助檢查頸椎X線檢查提示頸6/7骨折合并脊髓損傷，頸椎MRI入院診斷

頸6/7骨折合并脊髓損傷主要護理問題疼痛、清理呼吸道無效、軀體活動障礙、潛在并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染、有廢用綜合癥的危險等）入院診斷

頸6/7骨折合并脊髓損傷主要護理問題目前主要治療措施術(shù)前甲潑尼龍大劑量沖擊治療，補充電解質(zhì)，降低體溫，顱骨牽引，頸部制定，保持呼吸道通暢，完善術(shù)前相關(guān)檢查，擇期行后路頸椎骨折開放復位內(nèi)固定術(shù)，預防感染，保持呼吸道通暢等對癥支持治療。目前主要治療措施術(shù)前甲潑尼龍大劑量沖擊治療，補充電解質(zhì)，降低二、護士提問

1、什么是頸椎骨折？答：頸椎骨折是直接或間接暴力作用于頸椎骨、關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶引起的損傷，其常伴有脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，頸椎骨折占全身骨折的5%-6%。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷，特別是頸椎骨折—脫位合并有脊髓損傷者，往往能嚴重致殘甚至致命，其病死率約為15%。二、護士提問1、什么是頸椎骨折？2、頸椎骨折根據(jù)部位不同有哪些分型？其各分型有哪些臨床表現(xiàn)？頸上段骨折（頸1至頸處）多見于外傷病例，脊髓完全受損者，多死于現(xiàn)場，臨床所見病例多為不全性脊髓損傷，臨床表現(xiàn)如下：運動障礙：四肢輕重不一的癱瘓，肌張力增高，反射亢進及出現(xiàn)病理性反射。感覺障礙：其根性痛以枕及頸后處為明顯，面部亦可有感覺障礙。呼吸障礙：視膈神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸麻痹。2、頸椎骨折根據(jù)部位不同有哪些分型？其各分型有哪些臨床表現(xiàn)？頸中段骨折（頸4至頸6處）：此段為頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，主要臨床表現(xiàn)如下：運動障礙：此段脊神經(jīng)所支配的肌肉（肱二頭肌、提肩胛下肌、崗上肌及岡下肌等）呈下運動神經(jīng)元癱瘓。感覺障礙：根性痛多見于肩部及肩胛部，并常波及前臂橈側(cè)，有時可達拇指。反射：肱二頭肌反射多消失，肱三頭肌以下則亢進。頸中段骨折（頸4至頸6處）：此段為頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，頸下段骨折（頸7至胸1處）運動障礙：手指活動障礙及手部小肌肉萎縮，前臂肌群亦可累及。感覺障礙：根性痛多位于前臂及手指，以中、小指多見，上肢及胸12平面以上可有感覺減退或消失。反射：肱三頭肌反射、橈反射及指屈反射可減弱或消失。頸下段骨折（頸7至胸1處）3、頸椎骨折患者常見的輔助診斷有哪些？頸椎骨折的主要診斷有X線、CT、MRI。X線對疑有頸椎損傷的患者，首先拍攝頸椎全長（頸1至胸1）正側(cè)位，可發(fā)現(xiàn)90%-95%的頸椎損傷。CT能清楚的顯示頸椎骨性損傷和椎間盤突出，包括骨折部位、類型、移位程度和方向及椎管的侵占等。MRI對脊髓和軟組織損傷及血腫的診斷有獨特的優(yōu)越性。3、頸椎骨折患者常見的輔助診斷有哪些？頸椎骨折的主要診斷有X4、該患者可能存在哪些護理問題？發(fā)熱

與頸椎骨折致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)。清理呼吸道無效

與咳痰無力有關(guān)。疼痛

與骨折引起周圍軟組織損傷及神經(jīng)損傷有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險

與活動障礙、長期臥床和感覺異常有關(guān)。軀體活動障礙

與骨折、脊神經(jīng)損傷、肌力下降有關(guān)。有廢用綜合癥的危險

與脊柱骨折長期臥床有關(guān)。4、該患者可能存在哪些護理問題？發(fā)熱與頸椎骨折致體溫調(diào)節(jié)

5、該患者發(fā)熱的原因是什么？頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下毛細血管網(wǎng)舒張而無法收縮，皮膚不能出汗，對室溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應能力。因此，當室溫高于32℃時，閉汗使患者容易發(fā)熱。

6、為頸椎患者降溫通常采取哪些方法？患者體溫升高時應以物理降溫為主，如冰敷、乙醇或溫水擦浴，冰鹽水灌腸等，必要時給予輸液和冬眠藥物。夏季將患者安置在陰涼或設(shè)有空調(diào)的房間。目前，臨床護理新產(chǎn)品亞低溫治療儀治療中樞性高熱也取得了較好的效果。5、該患者發(fā)熱的原因是什么？7、頸椎骨折合并脊髓損傷治療的目的是什么？治療方案有哪些？頸椎損傷患者治療的目的是恢復脊柱穩(wěn)定性，維持解剖復位，保護和改善神經(jīng)功能，防止畸形。其治療方案包括以下幾個方面。頸椎制動妥善固定頸椎防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷，采用軸線式翻身法翻身，一般選用顱骨牽引或顱骨牽引。藥物治療包括：①腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，合理應用甲潑尼龍沖擊療法也有較好的效果。②脫水劑，如甘露醇。③神經(jīng)營養(yǎng)藥，如甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂等。7、頸椎骨折合并脊髓損傷治療的目的是什么？治療方案有哪些？頸全身治療包括：①吸氧，保持呼吸道通暢②維持血液循環(huán)，保證收縮壓在90mmHg以上，③維持水電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)④防治并發(fā)癥。手術(shù)治療手術(shù)只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性，無法使損傷的脊髓恢復功能。手術(shù)的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定?？祻椭委煱ǎ孩俑邏貉踔委熞愿纳萍顾枞毖?，②肢體功能鍛煉，主要是改善全身各個關(guān)節(jié)活動度和殘存肌力增強的訓練，以及平衡協(xié)調(diào)動作和體位交換及轉(zhuǎn)移動作（例如臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到廁所馬桶等移動動作）。全身治療包括：①吸氧，保持呼吸道通暢②維持血液循環(huán)，保證收8、甲潑尼龍沖擊療法的適應癥及禁忌癥是什么？甲潑尼龍沖擊療法有其嚴格的使用指征，其適應癥及禁忌癥具體如下適應癥脊髓損傷8h以內(nèi)的患者。禁忌癥包括：①妊娠期可能引起胎兒畸形，②全身性真菌感染，③對已知藥物成分過敏者，④年齡＜13歲的兒童,⑤患有烈性傳染病的患者，如結(jié)核病、獲得性免疫綜合癥，⑥嚴重糖尿病患者。8、甲潑尼龍沖擊療法的適應癥及禁忌癥是什么？甲潑尼龍沖擊療法9、甲潑尼龍沖擊療法的標準用法及用量是什么？首劑沖擊量

30mg/kg加入100ml生理鹽水中15min快速滴注，完畢后暫停使用甲潑尼龍，用生理鹽水維持靜脈通道45min。維持劑量脊髓損傷后3h內(nèi)患者以5.4mg/(kg.h)維持23h，脊髓損傷后3-8h內(nèi)患者以5.4mg/（kg.h）維持47h（在沒有明顯并發(fā)癥的情況下）9、甲潑尼龍沖擊療法的標準用法及用量是什么？首劑沖擊量10、行甲潑尼龍沖擊療法治療期間應注意哪些方面的問題？治療時間盡量避免在麻醉、昏迷、神志不清的狀態(tài)下應用。準備工作了解患者有無消化性潰瘍、高血壓病、冠心病、糖尿病、感染性疾病等病史。建立2條輸液通路，保證輸液通暢，采用輸液泵以更好的控制輸液速度。持續(xù)輸液在首劑和維持治療間隙用生理鹽水維持靜脈通路，甲潑尼龍的輸注必須持續(xù)，如果輸注中斷，則需按照原始時間表重新計算滴注時間以保證藥物的治療效果。10、行甲潑尼龍沖擊療法治療期間應注意哪些方面的問題？治療時心電監(jiān)護

由于物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，交感腎上腺索能神經(jīng)敏感性增強，甲潑尼龍治療期間可能會引起心律失常，甚至猝死。所以自患者用藥開始至用藥后3天，常規(guī)進行心電監(jiān)護，備好搶救車、腎上腺素等，有條件者床旁備除顫儀。觀察并發(fā)癥大劑量甲潑尼龍治療期間，有可能引起各系統(tǒng)紊亂，須密切觀察患者表情，觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)：代謝紊亂、誰鈉潴留可引起高血壓。觀察患者血壓波動，及時糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。消化系統(tǒng)：可致應激性潰瘍。密切觀察患者有無反酸、嘔吐癥狀，觀察嘔吐物及大便的顏色及性狀，必要時行大便隱血試驗。常規(guī)應用護胃藥，使用前靜推奧美拉唑。心電監(jiān)護由于物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，交感腎上腺索能神經(jīng)呼吸系統(tǒng):可誘發(fā)嚴重肺部感染。治療期間加強基礎(chǔ)護理，保持病室空氣流通，限制探視時間和人數(shù)，防止交叉感染，指導患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，加強翻身拍背次數(shù)，防止呼吸道感染，必要時給予霧化吸入、氣道濕化及吸痰。代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)-電解質(zhì)紊亂：記錄24h液體出入量，避免使用大劑量利尿劑，根據(jù)生化檢查結(jié)果及時糾正低鈉、低鉀。-誘發(fā)高血糖：注意監(jiān)測血糖，靜脈補液適當胰島素對抗。予以易消化、高蛋白、富含維生素飲食，適當控制糖量的攝入。呼吸系統(tǒng):可誘發(fā)嚴重肺部感染。治療期間加強基礎(chǔ)護理，保持病室預防其他部位的感染：每天會陰護理2次，定時更換引流袋。注意觀察小便的量、色、質(zhì)等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，做好口腔護理，鼓勵多飲水，患者出汗后及時擦浴、更衣，防止受涼。精神方面：觀察患者沖擊療法后是否有失眠、欣快感、抑郁等精神變化，對原有癲癇等精神病史的患者需要減少沖擊療法的劑量和抗精神病藥物的劑量。遠期影響-骨質(zhì)疏松癥：補充鈣及活性維生素D3.

-股骨頭缺血性壞死：定期觀察/隨訪。預防其他部位的感染：每天會陰護理2次，定時更換引流袋。注意觀11、頸椎損傷手術(shù)治療的指征有哪些？手術(shù)治療的方式有哪些？（1）手術(shù)指征包括：①脊柱骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者，②脊柱骨折復位不滿意或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者，③影像學檢查顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者，④截癱平面不停上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。(2)手術(shù)方式：①上頸椎（C1-C4）損傷：可采用頸枕融合內(nèi)固定術(shù)、環(huán)樞椎后路融合術(shù)。②下頸椎（C5-C8）損傷：可采用后路開放復位、減壓和（或）融合術(shù)及前路開放復位、減壓和（或）融合術(shù)。11、頸椎損傷手術(shù)治療的指征有哪些？手術(shù)治療的方式有哪些？（12、患者術(shù)后如何保持呼吸道通暢?術(shù)后保持呼吸道通暢的措施主要有以下幾步有效給氧頸脊髓損傷的患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，應予以控制性氧療（低濃度氧療），根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整給氧濃度、流量和持續(xù)時間，改善機體的缺氧狀態(tài)。吸氧濃度為25%-33%，一般不超過40%。Ⅰ型呼衰患者吸氧濃度可適當提高，盡快使血氧﹥60mmhg,Ⅱ型呼衰患者，宜從低氧濃度開始，逐漸加大吸氧濃度，一般不超過33%，其最終目標是血氧﹥60mmhg。及時處理腸脹氣、便秘，不要用沉棉被壓蓋胸腹，以免影響患者呼吸。12、患者術(shù)后如何保持呼吸道通暢?術(shù)后保持呼吸道通暢的措施主呼吸道觀察常規(guī)備吸痰裝置及氣管切開包于床旁，必要時吸痰，注意觀察患者面色和唇、指（趾）端的顏色、血氧飽和度，重視患者的主訴。術(shù)后早期呼吸困難主要是頸深部血腫壓迫、喉頭痙攣和痰液阻塞所致，嚴重者會發(fā)生窒息死亡。如出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣、呼吸表淺提示喉頭水腫的可能，須立即通知醫(yī)生，切不可盲目吸痰，如出現(xiàn)呼吸肌無力，或氣道痙攣，或血氧飽和度持續(xù)下降等癥狀可配合醫(yī)生行氣管切開。鼓勵有效咳嗽術(shù)后定時翻身拍背，并指導咳嗽，常規(guī)行超聲霧化吸入，每日3次，預防呼吸道感染。呼吸道觀察常規(guī)備吸痰裝置及氣管切開包于床旁，必要時吸痰，注13、頸椎損傷后患者容易出現(xiàn)低鈉血癥，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？如何治療？

低鈉血癥是頸脊髓損傷后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為39.5%-85.7%。一般于傷后2-15天出現(xiàn)，若得不到及時糾正，尤其是急性重度低鈉血癥，不但可以引起腦水腫和腦缺血，也可導致脊髓水腫、缺血，從而加重脊髓損傷的程度，給頸髓損傷的治療帶來一定的困難。13、頸椎損傷后患者容易出現(xiàn)低鈉血癥，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪臨床表現(xiàn)

在鹽攝入或補給正常情況下，出現(xiàn)低鈉血癥（血鈉﹤130mmol/L）、高尿鈉（高尿鈉﹥80mmol/24h）。典型患者往往是在原發(fā)病治療過程中出現(xiàn)精神異常和意識改變，表現(xiàn)為煩躁、精神萎靡、嗜睡，勁兒抽搐、昏迷，部分患者有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐和驚厥等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)治療原則積極補液，擴充血容量并維持鈉鹽代謝正平衡。根據(jù)尿量決定補液量。補鈉量根據(jù)血鈉計算：補鈉量（mmol/L）=（血鈉正常值-測量值）×體重（Kg）×0.6(女性為0.5)，再按17mmol/L鈉相當于1g氯化鈉計算，換算成鹽水量，先補給一半，并根據(jù)每天血鈉測定值調(diào)整靜脈補鈉量。對鈉鹽的補充不宜過快和過多，因缺鈉使神經(jīng)細胞的鈉離子向細胞外轉(zhuǎn)移，神經(jīng)細胞水腫，當大量快速補充鈉鹽時，神經(jīng)細胞內(nèi)離子濃度不能迅速恢復可引起神經(jīng)細胞脫水甚至神經(jīng)鞘斷裂，出現(xiàn)脫髓鞘改變。治療原則14、頸椎骨折合并脊髓損傷患者出現(xiàn)截癱表現(xiàn)，什么是截癱？如何判斷其嚴重程度？

（1）截癱的定義截癱是一種由不同致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損害水平以下正常運動和感覺的減退或喪失、大小便功能障礙。通常把涉及雙下肢和部分（或全部）軀干的損害稱為截癱。其中，上述功能完全喪失者，稱為完全性截癱，還有部分功能存在的，稱不完全性截癱。14、頸椎骨折合并脊髓損傷患者出現(xiàn)截癱表現(xiàn)，什么是截癱？如何截癱早期表現(xiàn)為松弛性癱瘓，3-4周后逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。截癱病因與脊髓外傷或本身病變有關(guān)。由于造成截癱的原因不同，所以無法統(tǒng)計出截癱病的發(fā)病率。作為醫(yī)學上嚴重的病種之一，截癱病給患者帶來了巨大的痛苦。所以，外傷性截癱者應積極早期進行搶救與合理治療，加強護理，爭取脊髓功能早期最大限度地恢復。截癱早期表現(xiàn)為松弛性癱瘓，3-4周后逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。截癱

（2）截癱的嚴重程度可以通過截癱指數(shù)加以判斷，即以“0、1、2”表示肢體的運動、感覺、內(nèi)臟括約肌功能障礙程度（“0”表示功能正常，“1”表示功能部分障礙，“2”表示功能完全障礙），總分加起來0為正常，6為完全性癱瘓，1-5表示不完全性癱瘓。在治療和康復過程中，指數(shù)升高，說明病情加重，指數(shù)降低，說明病情好轉(zhuǎn)。（2）截癱的嚴重程度15、截癱患者有哪些常見的并發(fā)癥？如何護理？截癱的常見并發(fā)癥有壓瘡、便秘、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓、肌肉萎縮等。為了更好的照顧截癱患者，須加強以下幾個方面的護理。（1）預防壓瘡

及時行患者的壓瘡危險因素評分，按壓瘡危險性等級進行護理。將患者置于氣墊床上，2-3h翻身一次以避免皮膚長期受壓，必要時予以局部噴涂賽膚潤按摩機美皮康外敷，加強觀察及交接班，鼓勵患者保證足夠的營養(yǎng)攝入，提高機體抵抗力。15、截癱患者有哪些常見的并發(fā)癥？如何護理？截癱的常見并發(fā)癥（2）預防肺部感染定期行室內(nèi)空氣消毒，每天開窗通風半小時，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，嚴格控制陪護及探視人數(shù)。呼吸訓練：臥床期間鼓勵患者每小時重復做深呼吸5-10次。呼吸訓練可保證所有可利用的呼吸肌都得到均衡使用，使肺的各部分得到適當?shù)耐?。呼吸訓練應從緩慢、放松的膈式呼吸開始，逐漸過渡到用手法將一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。最后，當患者試圖保持良好的膈肌活動度時，給患者腹部增加一定的重量，每次訓練15min。（2）預防肺部感染胸部物理治療：采用一定的手法振動和叩擊患者胸背部，每4h進行1次輔助排痰。助咳技術(shù)：將手掌放在患者劍突下并用一個向內(nèi)、向上的動作對患者腹部加壓，以使患者腹肌收縮，從而增加咳嗽力量，這個動作應和患者用力呼氣相協(xié)調(diào)，可與霧化吸入和負壓吸引配合使用。胸部物理治療：（3）預防尿路感染如病情允許，保證每日飲水量在3000ml以上，尿量在1500ml以上，尿液應清亮。注意會陰部的清潔，尤其是女性，在月經(jīng)期應注意加強個人衛(wèi)生。留置導尿管期間，每日行會陰擦洗2次。每周更換一次導尿管，硅膠管可酌情延長，注意無菌操作。（3）預防尿路感染（4）預防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬畸形等每天做肌肉按摩和關(guān)節(jié)活動4次預防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形發(fā)生，足部用軟枕支墊或穿“丁”字鞋使踝關(guān)節(jié)保持90度位置，預防足下垂畸形。雙上肢進行抓握、上舉等功能鍛煉，雙上肢進行主動或被動的關(guān)節(jié)伸屈活動及肌肉按摩，逐步進行翻身、坐床、平衡、轉(zhuǎn)移、坐輪椅等功能鍛煉。（4）預防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬畸形等（5）深靜脈血栓①抬高下肢，使其與床面形成20度-30度角，避免將軟枕單獨墊在患者腘窩下或小腿處，防止深靜脈回流障礙。②補足液體，并建議患者多飲水，使血液得到稀釋，避免脫水而增加血液粘稠度。③觀察下肢的血液回流情況，如皮膚顏色、溫度、腫脹程度。④鼓勵患者早期行肢體活動及功能鍛煉。截癱患者以被動運動及按摩為主，以促進下肢靜脈血液回流。（5）深靜脈血栓三、護理查房總結(jié)頸椎骨折合并脊髓損傷大多源于交通傷、墜落傷、暴力或運動?；颊叨鄶?shù)為健康的青壯年，脊髓損傷患者常發(fā)生多種并發(fā)癥，護理工作難度大。我們應積極認真、及時正確處置，做好預見性的護理。預見性護理體現(xiàn)在整個護理的全過程，采取預見性的護理措施及治療，可以提前預防可能會發(fā)生的不良反應，明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地提高患者的生存質(zhì)量、改善心理狀態(tài)、康復殘存功能，使患者盡可能地實現(xiàn)生活自理、回歸社會。三、護理查房總結(jié)頸椎骨折合并脊髓損傷大多源于交通傷、墜落傷、頸椎骨折與脊髓損傷揚州市第一人民醫(yī)院東五骨科高芳頸椎骨折與脊髓損傷揚州市第一人民醫(yī)院一、病歷匯報病情患者男性，37歲，摔傷后頸部疼痛并四肢活動受限5h，平車入我科。自起病以來，精神差，未進食，大便未解，留置導尿管，體重無明顯減輕。否認傳染性疾病及家族性疾病史，無藥物食物過敏史，否認手術(shù)史，輸血史。護理體查T38.5℃,P80次/分，R21次/分，BP100/62mmHg，血氧飽和度（SPO2）95％.神志清楚，被動體位，疼痛面容，查體不合作，平車送入病房。頸椎下段壓痛，叩擊痛，頸6/7，頸7/胸1壓痛明顯，活動受限，雙上肢肌力Ⅰ級，臍以下感覺運動喪失，皮溫較高，霍夫曼征陽性。一、病歷匯報病情輔助檢查頸椎X線檢查提示頸6/7骨折合并脊髓損傷，頸椎MRI檢查示頸6/7骨折合并脊髓損傷。白細胞（WBC）5.9×109/L，紅細胞（RBC）98×1012/L，血紅蛋白（HB）100g/L，凝血酶原時間（PT）10s，白蛋白34.5g/L，鉀（K）3.8mmol/L，鈉（Na）130mmol/L，血糖（BS）6.7mmol/L。其他無異常。輔助檢查頸椎X線檢查提示頸6/7骨折合并脊髓損傷，頸椎MRI入院診斷

頸6/7骨折合并脊髓損傷主要護理問題疼痛、清理呼吸道無效、軀體活動障礙、潛在并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染、有廢用綜合癥的危險等）入院診斷

頸6/7骨折合并脊髓損傷主要護理問題目前主要治療措施術(shù)前甲潑尼龍大劑量沖擊治療，補充電解質(zhì)，降低體溫，顱骨牽引，頸部制定，保持呼吸道通暢，完善術(shù)前相關(guān)檢查，擇期行后路頸椎骨折開放復位內(nèi)固定術(shù)，預防感染，保持呼吸道通暢等對癥支持治療。目前主要治療措施術(shù)前甲潑尼龍大劑量沖擊治療，補充電解質(zhì)，降低二、護士提問

1、什么是頸椎骨折？答：頸椎骨折是直接或間接暴力作用于頸椎骨、關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶引起的損傷，其常伴有脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，頸椎骨折占全身骨折的5%-6%。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷，特別是頸椎骨折—脫位合并有脊髓損傷者，往往能嚴重致殘甚至致命，其病死率約為15%。二、護士提問1、什么是頸椎骨折？2、頸椎骨折根據(jù)部位不同有哪些分型？其各分型有哪些臨床表現(xiàn)？頸上段骨折（頸1至頸處）多見于外傷病例，脊髓完全受損者，多死于現(xiàn)場，臨床所見病例多為不全性脊髓損傷，臨床表現(xiàn)如下：運動障礙：四肢輕重不一的癱瘓，肌張力增高，反射亢進及出現(xiàn)病理性反射。感覺障礙：其根性痛以枕及頸后處為明顯，面部亦可有感覺障礙。呼吸障礙：視膈神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸麻痹。2、頸椎骨折根據(jù)部位不同有哪些分型？其各分型有哪些臨床表現(xiàn)？頸中段骨折（頸4至頸6處）：此段為頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，主要臨床表現(xiàn)如下：運動障礙：此段脊神經(jīng)所支配的肌肉（肱二頭肌、提肩胛下肌、崗上肌及岡下肌等）呈下運動神經(jīng)元癱瘓。感覺障礙：根性痛多見于肩部及肩胛部，并常波及前臂橈側(cè)，有時可達拇指。反射：肱二頭肌反射多消失，肱三頭肌以下則亢進。頸中段骨折（頸4至頸6處）：此段為頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，頸下段骨折（頸7至胸1處）運動障礙：手指活動障礙及手部小肌肉萎縮，前臂肌群亦可累及。感覺障礙：根性痛多位于前臂及手指，以中、小指多見，上肢及胸12平面以上可有感覺減退或消失。反射：肱三頭肌反射、橈反射及指屈反射可減弱或消失。頸下段骨折（頸7至胸1處）3、頸椎骨折患者常見的輔助診斷有哪些？頸椎骨折的主要診斷有X線、CT、MRI。X線對疑有頸椎損傷的患者，首先拍攝頸椎全長（頸1至胸1）正側(cè)位，可發(fā)現(xiàn)90%-95%的頸椎損傷。CT能清楚的顯示頸椎骨性損傷和椎間盤突出，包括骨折部位、類型、移位程度和方向及椎管的侵占等。MRI對脊髓和軟組織損傷及血腫的診斷有獨特的優(yōu)越性。3、頸椎骨折患者常見的輔助診斷有哪些？頸椎骨折的主要診斷有X4、該患者可能存在哪些護理問題？發(fā)熱

與頸椎骨折致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂有關(guān)。清理呼吸道無效

與咳痰無力有關(guān)。疼痛

與骨折引起周圍軟組織損傷及神經(jīng)損傷有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險

與活動障礙、長期臥床和感覺異常有關(guān)。軀體活動障礙

與骨折、脊神經(jīng)損傷、肌力下降有關(guān)。有廢用綜合癥的危險

與脊柱骨折長期臥床有關(guān)。4、該患者可能存在哪些護理問題？發(fā)熱與頸椎骨折致體溫調(diào)節(jié)

5、該患者發(fā)熱的原因是什么？頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下毛細血管網(wǎng)舒張而無法收縮，皮膚不能出汗，對室溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應能力。因此，當室溫高于32℃時，閉汗使患者容易發(fā)熱。

6、為頸椎患者降溫通常采取哪些方法？患者體溫升高時應以物理降溫為主，如冰敷、乙醇或溫水擦浴，冰鹽水灌腸等，必要時給予輸液和冬眠藥物。夏季將患者安置在陰涼或設(shè)有空調(diào)的房間。目前，臨床護理新產(chǎn)品亞低溫治療儀治療中樞性高熱也取得了較好的效果。5、該患者發(fā)熱的原因是什么？7、頸椎骨折合并脊髓損傷治療的目的是什么？治療方案有哪些？頸椎損傷患者治療的目的是恢復脊柱穩(wěn)定性，維持解剖復位，保護和改善神經(jīng)功能，防止畸形。其治療方案包括以下幾個方面。頸椎制動妥善固定頸椎防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷，采用軸線式翻身法翻身，一般選用顱骨牽引或顱骨牽引。藥物治療包括：①腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，合理應用甲潑尼龍沖擊療法也有較好的效果。②脫水劑，如甘露醇。③神經(jīng)營養(yǎng)藥，如甲鈷胺、神經(jīng)節(jié)苷脂等。7、頸椎骨折合并脊髓損傷治療的目的是什么？治療方案有哪些？頸全身治療包括：①吸氧，保持呼吸道通暢②維持血液循環(huán)，保證收縮壓在90mmHg以上，③維持水電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)④防治并發(fā)癥。手術(shù)治療手術(shù)只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性，無法使損傷的脊髓恢復功能。手術(shù)的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定?？祻椭委煱ǎ孩俑邏貉踔委熞愿纳萍顾枞毖酰谥w功能鍛煉，主要是改善全身各個關(guān)節(jié)活動度和殘存肌力增強的訓練，以及平衡協(xié)調(diào)動作和體位交換及轉(zhuǎn)移動作（例如臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到廁所馬桶等移動動作）。全身治療包括：①吸氧，保持呼吸道通暢②維持血液循環(huán)，保證收8、甲潑尼龍沖擊療法的適應癥及禁忌癥是什么？甲潑尼龍沖擊療法有其嚴格的使用指征，其適應癥及禁忌癥具體如下適應癥脊髓損傷8h以內(nèi)的患者。禁忌癥包括：①妊娠期可能引起胎兒畸形，②全身性真菌感染，③對已知藥物成分過敏者，④年齡＜13歲的兒童,⑤患有烈性傳染病的患者，如結(jié)核病、獲得性免疫綜合癥，⑥嚴重糖尿病患者。8、甲潑尼龍沖擊療法的適應癥及禁忌癥是什么？甲潑尼龍沖擊療法9、甲潑尼龍沖擊療法的標準用法及用量是什么？首劑沖擊量

30mg/kg加入100ml生理鹽水中15min快速滴注，完畢后暫停使用甲潑尼龍，用生理鹽水維持靜脈通道45min。維持劑量脊髓損傷后3h內(nèi)患者以5.4mg/(kg.h)維持23h，脊髓損傷后3-8h內(nèi)患者以5.4mg/（kg.h）維持47h（在沒有明顯并發(fā)癥的情況下）9、甲潑尼龍沖擊療法的標準用法及用量是什么？首劑沖擊量10、行甲潑尼龍沖擊療法治療期間應注意哪些方面的問題？治療時間盡量避免在麻醉、昏迷、神志不清的狀態(tài)下應用。準備工作了解患者有無消化性潰瘍、高血壓病、冠心病、糖尿病、感染性疾病等病史。建立2條輸液通路，保證輸液通暢，采用輸液泵以更好的控制輸液速度。持續(xù)輸液在首劑和維持治療間隙用生理鹽水維持靜脈通路，甲潑尼龍的輸注必須持續(xù)，如果輸注中斷，則需按照原始時間表重新計算滴注時間以保證藥物的治療效果。10、行甲潑尼龍沖擊療法治療期間應注意哪些方面的問題？治療時心電監(jiān)護

由于物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，交感腎上腺索能神經(jīng)敏感性增強，甲潑尼龍治療期間可能會引起心律失常，甚至猝死。所以自患者用藥開始至用藥后3天，常規(guī)進行心電監(jiān)護，備好搶救車、腎上腺素等，有條件者床旁備除顫儀。觀察并發(fā)癥大劑量甲潑尼龍治療期間，有可能引起各系統(tǒng)紊亂，須密切觀察患者表情，觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)：代謝紊亂、誰鈉潴留可引起高血壓。觀察患者血壓波動，及時糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。消化系統(tǒng)：可致應激性潰瘍。密切觀察患者有無反酸、嘔吐癥狀，觀察嘔吐物及大便的顏色及性狀，必要時行大便隱血試驗。常規(guī)應用護胃藥，使用前靜推奧美拉唑。心電監(jiān)護由于物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，交感腎上腺索能神經(jīng)呼吸系統(tǒng):可誘發(fā)嚴重肺部感染。治療期間加強基礎(chǔ)護理，保持病室空氣流通，限制探視時間和人數(shù)，防止交叉感染，指導患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，加強翻身拍背次數(shù)，防止呼吸道感染，必要時給予霧化吸入、氣道濕化及吸痰。代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)-電解質(zhì)紊亂：記錄24h液體出入量，避免使用大劑量利尿劑，根據(jù)生化檢查結(jié)果及時糾正低鈉、低鉀。-誘發(fā)高血糖：注意監(jiān)測血糖，靜脈補液適當胰島素對抗。予以易消化、高蛋白、富含維生素飲食，適當控制糖量的攝入。呼吸系統(tǒng):可誘發(fā)嚴重肺部感染。治療期間加強基礎(chǔ)護理，保持病室預防其他部位的感染：每天會陰護理2次，定時更換引流袋。注意觀察小便的量、色、質(zhì)等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，做好口腔護理，鼓勵多飲水，患者出汗后及時擦浴、更衣，防止受涼。精神方面：觀察患者沖擊療法后是否有失眠、欣快感、抑郁等精神變化，對原有癲癇等精神病史的患者需要減少沖擊療法的劑量和抗精神病藥物的劑量。遠期影響-骨質(zhì)疏松癥：補充鈣及活性維生素D3.

-股骨頭缺血性壞死：定期觀察/隨訪。預防其他部位的感染：每天會陰護理2次，定時更換引流袋。注意觀11、頸椎損傷手術(shù)治療的指征有哪些？手術(shù)治療的方式有哪些？（1）手術(shù)指征包括：①脊柱骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者，②脊柱骨折復位不滿意或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者，③影像學檢查顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者，④截癱平面不停上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。(2)手術(shù)方式：①上頸椎（C1-C4）損傷：可采用頸枕融合內(nèi)固定術(shù)、環(huán)樞椎后路融合術(shù)。②下頸椎（C5-C8）損傷：可采用后路開放復位、減壓和（或）融合術(shù)及前路開放復位、減壓和（或）融合術(shù)。11、頸椎損傷手術(shù)治療的指征有哪些？手術(shù)治療的方式有哪些？（12、患者術(shù)后如何保持呼吸道通暢?術(shù)后保持呼吸道通暢的措施主要有以下幾步有效給氧頸脊髓損傷的患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，應予以控制性氧療（低濃度氧療），根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整給氧濃度、流量和持續(xù)時間，改善機體的缺氧狀態(tài)。吸氧濃度為25%-33%，一般不超過40%。Ⅰ型呼衰患者吸氧濃度可適當提高，盡快使血氧﹥60mmhg,Ⅱ型呼衰患者，宜從低氧濃度開始，逐漸加大吸氧濃度，一般不超過33%，其最終目標是血氧﹥60mmhg。及時處理腸脹氣、便秘，不要用沉棉被壓蓋胸腹，以免影響患者呼吸。12、患者術(shù)后如何保持呼吸道通暢?術(shù)后保持呼吸道通暢的措施主呼吸道觀察常規(guī)備吸痰裝置及氣管切開包于床旁，必要時吸痰，注意觀察患者面色和唇、指（趾）端的顏色、血氧飽和度，重視患者的主訴。術(shù)后早期呼吸困難主要是頸深部血腫壓迫、喉頭痙攣和痰液阻塞所致，嚴重者會發(fā)生窒息死亡。如出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣、呼吸表淺提示喉頭水腫的可能，須立即通知醫(yī)生，切不可盲目吸痰，如出現(xiàn)呼吸肌無力，或氣道痙攣，或血氧飽和度持續(xù)下降等癥狀可配合醫(yī)生行氣管切開。鼓勵有效咳嗽術(shù)后定時翻身拍背，并指導咳嗽，常規(guī)行超聲霧化吸入，每日3次，預防呼吸道感染。呼吸道觀察常規(guī)備吸痰裝置及氣管切開包于床旁，必要時吸痰，注13、頸椎損傷后患者容易出現(xiàn)低鈉血癥，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？如何治療？

低鈉血癥是頸脊髓損傷后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為39.5%-85.7%。一般于傷后2-15天出現(xiàn)，若得不到及時糾正，尤其是急性重度低鈉血癥，不但可以引起腦水腫和腦缺血，也可導致脊髓水腫、缺血，從而加重脊髓損傷的程度，給頸髓損傷的治療帶來一定的困難。13、頸椎損傷后患者容易出現(xiàn)低鈉血癥，低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪臨床表現(xiàn)

在鹽攝入或補給正常情況下，出現(xiàn)低鈉血癥（血鈉﹤130mmol/L）、高尿鈉（高尿鈉﹥80mmol/24h）。典型患者往往是在原發(fā)病治療過程中出現(xiàn)精神異常和意識改變，表現(xiàn)為煩躁、精神萎靡、嗜睡，勁兒抽搐、昏迷，部分患者有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐和驚厥等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)治療原則積極補液，擴充血容量并維持鈉鹽代謝正平衡。根據(jù)尿量決定補液量。補鈉量根據(jù)血鈉計算：補鈉量（mmol/L）=（血鈉正常值-測量值）×體重（Kg）×0.6(女性為0.5)，再按17mmol/L鈉相當于1g氯化鈉計算，換算成鹽水量，先補給一半，并根據(jù)每天血鈉測定值調(diào)整靜脈補鈉量。對鈉鹽的補充不宜過快和過多，因缺鈉使神經(jīng)細胞的鈉離子向細胞外轉(zhuǎn)移，神經(jīng)細胞水腫，當大量快速補充鈉鹽時，神經(jīng)細胞內(nèi)離子濃度不能迅速恢復可引起神經(jīng)細胞脫水甚至神經(jīng)鞘斷裂，出現(xiàn)脫髓鞘改變。治療原則14、頸椎骨折合并脊髓損傷患者出現(xiàn)截癱表現(xiàn)，什么是截癱？如何判斷其嚴重程度？

（1）截癱的定義截癱是一種由不同致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損害水平以下正常運動和感覺的減退或喪失、大小便功能障礙。通常把涉及雙下肢和部分（或全部）軀干的損害稱為截癱。其中，上述功能完全喪失者，稱為完全性截癱，還有部分功能存在的，稱不完全性截癱。14、頸椎骨折合并脊髓損傷患者出現(xiàn)截癱表現(xiàn)，什么是截癱？如何截癱早期表現(xiàn)為松弛性癱瘓，3-4周后逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。截癱病因與脊髓外傷或本身病變有關(guān)。由于造成截癱的原因不同，所以無法統(tǒng)計出截癱病的發(fā)病率。作為醫(yī)學上嚴重的病種之一，截癱病給患者帶來了巨大的痛苦。所以，外傷性截癱者應積極早期進行搶救與合理治療，加強護理，爭取脊髓功能早期最大限度地恢復。截癱早期表現(xiàn)為松弛性癱瘓，3-4周后逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。截癱

（2）截癱的嚴重程度可以通過截癱指數(shù)加以判斷，即以“0