三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審評價標準

三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審評價標準三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審評價標準三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審評價標準資料僅供參考文件編號：2022年4月三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審評價標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準（2011版）一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配置1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位、待產(chǎn)與分娩床位。2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)、助產(chǎn)人員數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負荷1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。4.年分娩例數(shù)、新生兒數(shù)。（三）治療質(zhì)量1.術(shù)中手術(shù)冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數(shù)。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負擔1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產(chǎn)運營1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負債率。5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比例。（七）科研成果（評審前五年）1.國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。2.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1.產(chǎn)前出血性疾病2.產(chǎn)后出血3.產(chǎn)褥感染4.妊娠合并心臟病5.盆腔炎性疾病6.異位妊娠ICD-10:O00(不包括:剖宮產(chǎn)切口妊娠ICD-10:O00.805)7.剖宮產(chǎn)切口妊娠ICD-10:O00.8058.女性生殖器脫垂ICD-10:N819.直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥ICD-10:N80.410.卵巢惡性腫瘤ICD-10:C5611.妊娠滋養(yǎng)細胞疾病ICD-10:O0112.重度卵巢過度刺激綜合征ICD-10:N98.113.重度子癇前期ICD-10:O14.10114.早產(chǎn)ICD-10:O60.115.多胎妊娠ICD-10:O3016.胎膜早破ICD-10:O4217.妊娠合并糖尿病ICD-10:O2418.新生兒窒息ICD-10:P2119.新生兒呼吸窘迫綜合征P2220.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD-10:Z51.103（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.72.宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.213.盆底重建術(shù)ICD-9-CM-3：70.794.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0-74.2,74.45.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：72.0-72.36.卵巢癌減滅術(shù)ICD-9-CM-3:68.8X017.子宮頸根治性切除術(shù)ICD-9-CM-3：67.4X058.乳腺癌根治術(shù)ICD-9-CM-3：85.45029.腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.3110.腹腔鏡下子宮全切除術(shù)11.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)12.宮腔鏡電切術(shù)13.陰式子宮肌瘤切除術(shù)（三）麻醉1.麻醉總例數(shù)。2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)。（四）住院患者安全類指標1.孕產(chǎn)婦危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。2.新生兒窒息數(shù)及復(fù)蘇成功率。3.各類別早產(chǎn)兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動出院率。4.各類別新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率、死亡率。5.各類別分娩方式新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。6.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。7.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。8.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。9.盆腔手術(shù)的相關(guān)安全指標，如：盆腔感染、內(nèi)出血、盆腔臨近臟器損傷等。10.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。11.輸血／輸液反應(yīng)發(fā)生率。12.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。13.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。14.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。15.重度卵巢過度刺激綜合癥。16.多胎妊娠（非自然）。三、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標（一）剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制標準ICD-9-CM-3：74.11.實施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)指證。2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。3.再次手術(shù)率。4.評估產(chǎn)后出血量。5.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。6.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。7.切口愈合：II/甲。8.術(shù)后7天內(nèi)出院。9.住院費用。10.患者對服務(wù)滿意程度評價。（二）異位妊娠ICD10O001.患者病情評估。2.患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血βhCG及超聲檢查完成的時間。3.藥物保守治療規(guī)范（有適應(yīng)征、無禁忌癥者）。4.手術(shù)的時機以及手術(shù)方式的選擇的合理性。5.自體輸血。6.手術(shù)并發(fā)癥。7.為患者提供有關(guān)異位妊娠的健康教育，書面告知術(shù)后隨訪與病情監(jiān)測注意事項。8.切口Ⅰ/甲愈合。9.平均住院日與費用。10.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（三）宮頸癌ICD-10C53.9021.實施宮頸癌FIGO/或TNM分期以及術(shù)前的風險評估。2.按照宮頸癌分期確定手術(shù)適應(yīng)癥、選擇手術(shù)方案。3.預(yù)防性抗菌素選擇與使用時機。4.依據(jù)術(shù)后病理分期，制定術(shù)后規(guī)范化宮頸癌綜合治療方案。5.宮頸癌術(shù)后DVT等并發(fā)癥的預(yù)防及再手術(shù)。6.輸血量≤400m。7.為患者提供宮頸癌術(shù)前、術(shù)后、出院時健康教育。8.切口甲級愈合。9.患者住院天數(shù)與住院費用。10.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。11.術(shù)后隨訪。（四）子宮肌瘤ICD10：D251.實施病情評估，有適應(yīng)證，合理的術(shù)式選擇。2.術(shù)前住院時間。3.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。4.手術(shù)并發(fā)癥。5.術(shù)后有關(guān)子宮肌瘤的健康教育。6.患者住院天數(shù)與住院費用。7.患者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（五）乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母嬰阻斷1.乙肝HBV母嬰阻斷。（1）孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量風險評估。2.孕期核苷類抗病毒藥物選擇及應(yīng)用時機（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）。3.分娩方式的選擇（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）。4.產(chǎn)時降低傳播的措施。5.生后阻斷的措施。6.母乳喂養(yǎng)的選擇（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）。7.宮內(nèi)感染符合臨床診斷指標。8.丙肝母嬰阻斷。9.孕婦體內(nèi)丙肝病毒含量風險評估。10.孕期核苷類抗病毒藥物選擇及應(yīng)用時機（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）。11.分娩方式的選擇（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）。12.產(chǎn)時降低傳播的措施。13.生后阻斷措施。14.母乳喂養(yǎng)的選擇（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）宮內(nèi)感染符合臨床診斷指標。15.梅毒（ICD-10）。16.艾滋病HIV（ICD-10）。四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標（一）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率%。（二）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。（三）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰。（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰。（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰。（六）重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率（APACHEII評分）%。（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEII評分）%。（八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%。（九）人工氣道脫出例數(shù)。