腎功能不全患者進行冠脈

關(guān)于腎功能不全患者進行冠脈第1頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五病例一患者，女性，74歲。主訴：反復(fù)胸痛1周，加重1天現(xiàn)病史：患者于入院前一周無明顯誘因下自覺左側(cè)胸痛，為持續(xù)性隱痛，伴全身乏力，無放射痛，無冷汗，無黑朦暈厥，無惡心嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。11月29日曾至地段醫(yī)院就診，查尿常規(guī)示：蛋白3+，當(dāng)時未行其他檢查，治療不詳。昨日下午起患者自覺胸痛程度加重，約持續(xù)一下午不緩解（具體持續(xù)時間不詳）。后夜間上床后仍感胸痛不適，至今日凌晨方緩解。為求進一步診治于2011年12月6日收住我院。既往史：有高血壓病史20余年，服藥情況不詳，平時血壓160/80-90mmHg左右。有糖尿病史7-8年，諾和靈30R皮下注射控制血糖（早20U，晚12U），平時不規(guī)則監(jiān)測血糖。有蛋白尿病史7-8年，平時有雙下肢浮腫，治療不詳。否認(rèn)藥物、食物過敏史。第2頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五查體：T:36.5℃，P:60次/分，R:18次/分，BP:167/84mmHg。神志清楚，兩肺呼吸音粗，未及濕羅音及哮鳴音。心率60次/分，律齊，未及雜音。腹部柔軟，腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢對稱性凹陷性浮腫。輔助檢查：

心電圖：1.竇性心律，HR65次/分，2.頻發(fā)房性早搏，3.ST-T段改變。

胸片：心影增大，主動脈硬化。

心肌損傷標(biāo)記物：TnI32.87ng/ml，MYO420.8ng/ml，CKMB122.00ng/ml。

心肌酶：CK696U/L，AST170U/L，LDH1439U/L。

電解質(zhì)：K4.23mmol/L，Na134.90mmol/L，Cl105mmol/L，肌酐274umol/L，BUN14.28mmol/L，白蛋白34g/L，BG9.5mmol/L。

頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙灶。輕度腦萎縮、腦白質(zhì)病。顱內(nèi)動脈硬化。第3頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五診斷：冠心病

，

急性非ST段抬高型心梗，

KillipⅡ級高血壓病2型糖尿病

，糖尿病腎病

，慢性腎功能不全治療：入院第一天：患者發(fā)病時間已超過12小時，癥狀已緩解，無急診冠脈造影指征；隨后：患者無再有明顯胸悶、胸痛不適發(fā)作，醫(yī)師考慮患者急性冠脈綜合征，但同時合并腎功能不全，考慮行CAG檢查，造影劑可能加重腎功能損害，腎內(nèi)科會診建議慎用腎毒性藥物處理，因此，此次住院未予CAG檢查，建議擇期根據(jù)臨床情況再行CAG檢查。第4頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五病例二患者，女，95歲。主訴：持續(xù)性胸痛3小時現(xiàn)病史：患者3小時前晚餐后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴有嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不伴有出冷汗，無肩背部和手臂放射痛，無心悸，無氣急，無頭暈、黑朦。120送至市北醫(yī)院，給予心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢查，考慮“急性下壁心肌梗死”，為進一步診治收住我院。追問病史，患者近兩年來，常有胸悶、胸痛發(fā)作，服用保心丸后半小時內(nèi)能緩解。既往史：有高血壓病史10余年，既往最高血壓180/110mmHg，服用絡(luò)活喜（5mgqd）及纈克（80mgqd）治療。有膽囊炎、膽囊結(jié)石10余年，服用單寧片（4#tid）治療。有慢性腎功能不全5~6年。否認(rèn)藥物、食物過敏史。第5頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五

第6頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五治療：患者胸痛發(fā)病，心電圖有ST段抬高，有缺血改變，時間小于12h，入院時仍有癥狀，心肌梗死診斷基本明確；有急診冠脈造影指征；告知家屬介入治療的必要性、術(shù)中和術(shù)后可能的并發(fā)癥后，家屬簽署知情同意書，同意介入治療。后成功行CAG+LCX

PCI術(shù)。術(shù)前術(shù)后未進行水化。其他藥物治療無應(yīng)用腎毒性藥物，術(shù)后心功能可，無心衰發(fā)作。PCI術(shù)第7頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五討論：腎功能不全患者是否可以進行冠脈造影檢查，如何選擇造影劑？如何預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生？第8頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五含碘造影劑：基本結(jié)構(gòu)：含三個碘的苯環(huán)(3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸)《冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識》2010第9頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五血漿滲透壓：正常值280~310mmol/L(平均300)第10頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五造影劑的不良反應(yīng)：特異質(zhì)反應(yīng)：與造影劑的結(jié)構(gòu)和患者的體質(zhì)相關(guān)蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降、突然死亡…….物理-化學(xué)反應(yīng)：與造影劑的劑量和理化性質(zhì)相關(guān)滲透壓：血管內(nèi)皮損害、紅細(xì)胞損害、高血容量、腎毒性、心臟

毒性電荷：擾亂電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡黏度化學(xué)毒性：與生物大分子結(jié)合第11頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五PCI術(shù)中碘造影劑使用的基本原則絕對禁忌證：有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。慎用碘造影劑的情況：①肺及心臟疾?。簩Ψ蝿用}高壓、支氣管哮喘、心力衰竭等患者，建議使用等滲或低滲造影劑，避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘造影劑；②分泌兒茶酚胺的腫瘤；③妊娠和哺乳期婦女；④骨髓瘤和副球蛋白血癥；⑤重癥肌無力；⑥高胱胺酸尿；⑦有含碘藥物、食物過敏史。碘過敏試驗：碘過敏試驗沒有預(yù)測不良反應(yīng)發(fā)生的價值，甚至可以導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。本共識不建議在注射造影劑前進行碘過敏試驗。簽署知情同意書：使用碘對比劑前，建議與患者或監(jiān)護人簽署“碘造影劑使用患者知情同意書”，或者將有關(guān)造影劑應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項等內(nèi)容包括在手術(shù)簽字單中。造影劑用量：造影劑的用量和毒副作用密切相關(guān)，因此，應(yīng)盡量減少造影劑的用量。造影劑總量最好控制在300～400ml以內(nèi)，并給予充分的水化療法。造影劑處理：碘造影劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求，使用前建議加熱到37℃，以降低黏度，便于推注。第12頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五造影劑腎病(contrast—inducednedhropathy，CIN)使用造影劑之后，血清肌酐水平升高一定程度或相對于基礎(chǔ)水平升高一定比例，排除其他原因?qū)е碌哪I損害。目前，CIN尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床試驗中最常用的造影劑腎病的定義：應(yīng)用碘造影劑后48h內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg／dl(44.2μmol／L)或比基礎(chǔ)值升高25％。CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11％。CIN的發(fā)生率與患者的并發(fā)癥及水化程度等有關(guān)。糖尿病患者冠狀動脈造影后一過性CIN高于非糖尿病患者，腎功能不全糖尿病患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生率遠(yuǎn)高于腎功能正常的糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。CIN的發(fā)生往往預(yù)示著不良預(yù)后。第13頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五造影劑腎病----發(fā)病機制核心機制為造影劑引起的腎髓質(zhì)損傷，與造影劑的滲透壓和化學(xué)毒性有密切的關(guān)系。腎臟血流動力學(xué)變化滲透效應(yīng)對腎小管上皮的直接毒性黏質(zhì)度假說造影劑腎病----危險因素主要危險因素：原有腎功能不全、糖尿病、使用造影劑的劑量過多其他可能危險因素：心力衰竭、高血壓、主動脈內(nèi)氣囊反搏、用腎毒性藥物、高齡和貧血等。第14頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五

第15頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五造影劑選擇造影劑的滲透壓是影響CIN發(fā)生的重要因素；Barrett等薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低滲性造影劑的腎臟毒性明顯低于高滲性造影劑；2009年ACC／AHA／SCAI的冠狀動脈介入治療指南更新提出，如果需要冠脈造影或行PCI術(shù)，等滲造影劑繼續(xù)被作為Ia類證據(jù)推薦給慢性腎臟病思者使用，除此之外其他低滲造影劑被增加到推薦中，即也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲造影劑，作為Ib類的證據(jù)。第16頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五水化動物實驗觀察分析及隨機臨床研究均證實水化是降低CIN發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少造影劑在腎臟停留時間，減少管型形成，從而降低造影劑腎病的發(fā)生率。使用等滲晶體液(生理鹽水或重碳酸鹽溶液)比低滲溶液可能更為有效。目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。尚無充分證據(jù)表明口服補液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當(dāng)。《共識》認(rèn)為，對于有CIN危險因素的住院患者應(yīng)該在造影前12h并持續(xù)至術(shù)后6-24h給予等滲晶體液(1.0~1.5ml·kg-1·h-1)，非住院患者，則至少術(shù)前3h開始輸液。方法：從造影前6-12h至造影后12h，應(yīng)用生理鹽水持續(xù)靜脈滴注(1.0~1.5ml·kg-1·h-1)，保持尿量75~125ml／h。但對有心功能障礙的患者要注意補液速度，以免加重心力衰竭。第17頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五

第18頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五藥物治療目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)驗證；基于對造影劑腎病發(fā)病機制的研究，對3種不同作用機理類藥物進行了評估：血管擴張劑、腎的介質(zhì)拮抗劑、細(xì)胞保護因子。為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥物對造影劑腎病的效應(yīng)，共識小組將降低造影劑腎病風(fēng)險的藥物分為3類：1.陽性結(jié)果：有潛在益處，需進一步評估可能有用。

茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列腺素E1；2.中間結(jié)果：在減少造影劑腎病的風(fēng)險上，藥物并沒有顯示出持續(xù)有效。

N一乙酰半胱氨酸(NAC)、非諾多泮/多巴胺、鈣離子拮抗劑、L-精氨酸；3.陰性結(jié)果：可能有害。呋塞米、甘露醇其他：應(yīng)在術(shù)前至少24h停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物，盡量不用袢利尿劑。第19頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五2011ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheManagementof

PatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction第20頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五應(yīng)用碘造影劑患者的處理程序eGFR：估算的腎小球濾過率；CIN：造影劑腎??；NSAID：非甾體類抗炎藥；Cr：肌酐準(zhǔn)備透析：一旦發(fā)生造影劑腎病應(yīng)進行透析；靜脈容量擴張：包括術(shù)前3~12小時以及術(shù)后6~24小時以1~1.5mL/kg/h的速度靜脈給予等張晶體液；考慮給予可能有益的藥物，如茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列腺素E?！对煊皠┠I病的中國專家共識》2009第21頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五造影劑腎病----預(yù)后大多數(shù)行PCI的患者，應(yīng)用造影劑后血清肌酐值增高通常為一過性的，即應(yīng)用造影劑后的24~48h內(nèi)血清肌酐值會增高，3d達(dá)峰值，而在7~10d內(nèi)會回落到或接近基線水平；其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果；CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的風(fēng)險。第22頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五

第23頁，共27頁，2022年，5月20日，22點19分，星期五造影劑對患者舒適度的影響在介入診療過程中患者好的配合能夠使相關(guān)操作順利快速地完成，尤其對于老年及急癥患者。造影劑可直接作用于小動脈平滑肌，引起局部動脈擴張，產(chǎn)生熱感及不適。高