肱骨髁間骨折的診斷與治療

關(guān)于肱骨髁間骨折的診斷與治療第1頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復(fù)雜骨折，其治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Watson-Jones（1946）認(rèn)為它是“很難處理的少數(shù)幾個骨折之一”。內(nèi)髁和外髁常分離為獨立的骨塊，呈“T”形或“Y”形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，并且有旋轉(zhuǎn)移位。治療目的是重建關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系，獲得良好的對位對線并給予穩(wěn)定的內(nèi)固定，應(yīng)盡可能進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。第2頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

損傷機制

肱骨髁間骨折大多因尺骨的滑車切跡撞擊肱骨髁所致，但是不同型損傷中，肱骨髁的位置有很大差別，這是為什么呢？第3頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

大多認(rèn)為因尺骨的鷹嘴切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可發(fā)生，可分為屈曲和伸直型兩種損傷：

1．屈曲型損傷：Palmer（1961）推測外力直接作用于肘后方鷹嘴部位，加上同時存在的前臂肌肉收縮，造成骨折所需的暴力比預(yù)期的要小。大多數(shù)情況下，作用在肘后方的外力相當(dāng)大，比如車禍傷等，此時肱骨髁常位于肱骨干的前方。第4頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

2．伸直型損傷：外力沿尺骨傳導(dǎo)至肘部，尺骨鷹嘴半月切跡像楔子一樣嵌入滑車而將肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上發(fā)生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮膚等軟組織損傷，并呈明顯移位和粉碎。起點在內(nèi)、外上髁的前臂肌肉向遠(yuǎn)端牽拉內(nèi)、外上髁，使肱骨髁發(fā)生旋轉(zhuǎn)，造成關(guān)節(jié)面更加向近端移位，使滑車溝變窄呈“V”形，不能與鷹嘴半月切跡保持良好的對合關(guān)系。前方二頭肌和后方三頭肌的牽拉使半月切跡關(guān)節(jié)面向近端移位，也可出現(xiàn)肱骨干遠(yuǎn)端插入兩個旋轉(zhuǎn)的肱骨髁之間的現(xiàn)象。第5頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五臨床表現(xiàn)及分型

一、癥狀和體征

局部腫脹，疼痛。因髁間移位、分離致肱骨髁變寬，尺骨向近端移位使前臂變短。可出現(xiàn)骨擦音，肘后三角關(guān)系改變。明顯移位者，肘部在所有方向均呈現(xiàn)不穩(wěn)定。第6頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五二、放射學(xué)檢查

正位和側(cè)位片可幫助評估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真實情況常比X線片的表現(xiàn)還要嚴(yán)重。判斷骨折粉碎程度還可行多方向拍片或CT檢查，但因大多數(shù)骨折呈明顯粉碎，術(shù)前很難判斷小骨塊的原始位置。對無移位或輕度移位者，必須仔細(xì)閱讀X線片，以便區(qū)分縱向的髁間骨折和簡單的髁上骨折。第7頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五三、骨折分型

骨折分型在臨床上可以有效的指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，必須牢固掌握。

第8頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五Riseborough和Radin（1969）根據(jù)骨折的X線表現(xiàn)，提出了一種比較簡單、實用的分類

類型 X線表現(xiàn)Ⅰ型 骨折發(fā)生在肱骨小頭和滑車之間，無移位Ⅱ型 肱骨小頭與滑車分開，但骨折在冠狀面上無明顯旋轉(zhuǎn)Ⅲ型 骨折塊之間發(fā)生明顯分離和旋轉(zhuǎn)Ⅳ型 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。第9頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類），主要是根據(jù)骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度進(jìn)行區(qū)分，具體方法是將肱骨遠(yuǎn)端骨折分為A、B、C三型，其中C型為肱骨髁間骨折：C1型為“T”形骨折伴移位；C2型為干骺端粉碎，髁間為簡單骨折；C3型為干骺端與髁間均為粉碎。

第10頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

臨床上一般根據(jù)骨折移位程度，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位程度預(yù)測預(yù)后。

影響功能恢復(fù)的最重要因素是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位和粉碎程度，若關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合或不愈合，則臨床療效很差。

髁上部位的骨折也是一個問題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。第11頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

治療方法

不同年齡的病人，對功能恢復(fù)的要求不同。根據(jù)情況選擇最合適的治療方案。那么各種治療方式的適應(yīng)證您是否已掌握？第12頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五年輕患者應(yīng)盡可能獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；老年骨質(zhì)疏松者，若骨折粉碎，內(nèi)固定效果差，或不可能獲得滿意的固定，可行一期或二期全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便早期恢復(fù)肘部活動。不論采取了何種治療，一旦需要術(shù)后延長制動時間，即可導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化和僵硬，但有時最終的X線表現(xiàn)并不一定與功能療效一致，特別是在老年患者。第13頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五一、非手術(shù)治療

1．石膏固定：

主要適用于Ⅰ型無移位骨折，屈肘90度用石膏前后托或管型固定，直至腫脹消退。2－3周開始主動活動。應(yīng)告之患者此種骨折有可能發(fā)生再移位，需密切隨診觀察，一旦發(fā)生移位應(yīng)及時處理。第14頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

2．牽引：

閉合復(fù)位后，用牽引來維持或進(jìn)一步改善復(fù)位。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為牽引只適用于嚴(yán)重粉碎的Ⅳ型骨折或不能進(jìn)行切開復(fù)位者。

Reich（1936）認(rèn)為牽引是一種比較安全可靠的方法，缺點是治療時間較長，至少應(yīng)3周以上，直到骨折端有骨痂形成為止。第15頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五二、手術(shù)治療

1．針與石膏的結(jié)合：由Miller（1939）最早提出，又稱為“隱蔽針”技術(shù)。第一枚克氏針穿過鷹嘴，然后對肱骨髁進(jìn)行復(fù)位，并且經(jīng)皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經(jīng)皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長臂石膏管型固定并且將三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術(shù)有助于維持對線，但它卻阻礙了關(guān)節(jié)活動，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在已很少使用。第16頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

2．有限切開復(fù)位內(nèi)固定：

只對肱骨髁關(guān)節(jié)面進(jìn)行重建，將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦郏g(shù)后再采取牽引或閉合復(fù)位石膏固定。此方法的療效很難判定。第17頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

3．切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：大多數(shù)Ⅱ型或Ⅲ型不穩(wěn)定骨折，ORIF是最好的選擇。

早在1930年，某些學(xué)者就對解剖復(fù)位、早期活動很有興趣。但由于缺乏合適的內(nèi)固定物以及對破壞性的手術(shù)顯露有所顧忌，使得他們對ORIF喪失了信心。第18頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五（1）手術(shù)顯露：一般采用后方正中切口。

VanGorder（1940）提出了行三頭肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口遠(yuǎn)端將舌形筋膜瓣翻轉(zhuǎn)達(dá)鷹嘴水平，但此切口對前側(cè)和遠(yuǎn)端顯露較差，而且切斷了三頭肌伸肘裝置，術(shù)后早期進(jìn)行主動活動時有擔(dān)心其斷裂之虞。第19頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五MacAusland（1915）在治療肘僵直需顯露肱骨遠(yuǎn)端時，采取了鷹嘴截骨術(shù)?，F(xiàn)在最為流行的截骨方法是AO組織推薦的“鋸齒花”形或“V”形截骨，它能直接顯露關(guān)節(jié)后方，對整個肱骨遠(yuǎn)端的顯露也較好，并且最終獲得的不是肌腱與肌腱的愈合，而是骨性愈合，對截骨端的穩(wěn)定固定允許術(shù)后進(jìn)行早期主動活動。缺點是“制造”了另一處“骨折”，有發(fā)生截骨端內(nèi)固定物失效或不愈合的危險，但據(jù)報道發(fā)生率低于1%～5%。第20頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五Bryan和Morrey（1982）提出了一種保護(hù)三頭肌的后方入路。最初此入路用來進(jìn)行全肘關(guān)節(jié)置換，它是將三頭肌內(nèi)側(cè)緣和前臂筋膜內(nèi)側(cè)緣作為一個整體進(jìn)行骨膜下剝離，保持其連續(xù)性，不進(jìn)行鷹嘴截骨或橫斷三頭肌伸肘裝置也能獲得良好的關(guān)節(jié)內(nèi)顯露。第21頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五（2）內(nèi)固定方法：

有兩個部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。重點放在髁間骨折，但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展和患者對肘部功能要求的提高，現(xiàn)在對髁上部位的固定也越來越重視，否則髁上骨折不穩(wěn)定，術(shù)后外固定時間延長，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。第22頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

術(shù)中將髁間骨折復(fù)位后，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小及對應(yīng)關(guān)系選擇適宜的螺釘固定，可用多枚克氏針臨時固定，但不能將其作為永久的固定物，因為沒有螺紋的加壓內(nèi)固定物容易失效，也容易移位，繼而造成骨折端的錯位。應(yīng)使內(nèi)固定物位于滑車的中心，不能穿出關(guān)節(jié)面或進(jìn)入鷹嘴窩，否則可影響關(guān)節(jié)活動。小范圍的關(guān)節(jié)軟骨缺損可以接受，但一定要恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系。

第23頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄。每個螺釘都要有良好的把持力，并且注意螺釘之間不要發(fā)生沖突。盡管有時只用一枚螺釘固定髁間折塊，理論上骨塊間有可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)，但一旦將髁間與骨干間用鋼板固定后，就會發(fā)現(xiàn)這種擔(dān)心是多余的。固定髁間骨折塊時，AO中空拉力螺釘系統(tǒng)特別有用。

X線片顯示的Ⅲ型無粉碎骨折在術(shù)中有可能轉(zhuǎn)化為Ⅳ型粉碎骨折，需要進(jìn)行植骨，故應(yīng)常規(guī)將髂骨部位消毒備用。第24頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

完成髁間骨折的固定后，就應(yīng)考慮髁上骨折的穩(wěn)定。因肱骨遠(yuǎn)端類似一個圓桶，坐落在叉狀棒的末端，不影響關(guān)節(jié)活動的同時使髁上骨折獲得穩(wěn)定固定比較困難。過去常用螺釘分別將內(nèi)、外髁與骨干連接在一起，但此結(jié)構(gòu)的剛度和抗疲勞強度較低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨質(zhì)允許對髁上骨折及髁間進(jìn)行加壓，偶可用多枚拉力螺釘將髁上與髁間固定在一起，但這些拉力螺釘?shù)墓潭ㄎ恢梅浅Ｖ匾?，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持對?cè)皮質(zhì)。第25頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

現(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特制的后方“Y”型鋼板取得了較好療效，但其缺點是單平面固定。雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內(nèi)側(cè)柱用半管狀鋼板固定（5～7孔），后外側(cè)用3.5mm系列重建鋼板固定（5～7孔）。第26頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五

若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺損，應(yīng)予松質(zhì)骨植骨；若骨折更靠近端，可用長鋼板固定；骨折較靠遠(yuǎn)端時，可將內(nèi)側(cè)鋼板圍繞內(nèi)上髁進(jìn)行塑形固定，對內(nèi)側(cè)柱骨折粉碎者，此方法可增強穩(wěn)定性。一定要注意恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的正常前傾，否則將影響關(guān)節(jié)活動。第27頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五Jupiter（1992）建議，當(dāng)骨折粉碎不能獲得折塊間加壓時，放置第三塊鋼板可增加鋼板與骨骼之間的接觸面積，可獲得更為理想的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

Helfet和Hotchkiss（1990）在實驗室研究了幾種內(nèi)固定物的剛度和疲勞強度，其中包括雙鋼板固定，結(jié)論是：雙鋼板在兩個平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；使用半管狀鋼板、重建鋼板或二者結(jié)合之間，無特殊差異。許多文獻(xiàn)報道已證實雙鋼板、雙平面固定獲得了優(yōu)良療效。

第28頁，共32頁，2022年，5月20日，21點49分，星期五4．肱骨遠(yuǎn)端置換與全肘關(guān)節(jié)置換：

對年輕的粉碎骨折患者，還是盡可能恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的正常解剖關(guān)系，根據(jù)骨折形態(tài)選用內(nèi)固定物，有骨缺損者給予植骨。與下肢關(guān)節(jié)不同，盡管有時正常解剖關(guān)系的恢復(fù)并不理想，但最終的功能療效卻可以接受。因此，應(yīng)盡可能少的進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端乃至全肘關(guān)節(jié)置換，但對老年患者原有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，又發(fā)生肱骨髁間嚴(yán)重粉碎骨折時，可以