健康保險課件

第四章健康保險1第四章健康保險1第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)失能收入保險第四節(jié)費用分擔機制第五節(jié)管理型健康保險2第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)一、健康保險的概念健康保險是為被保險人因健康原因所致的經(jīng)濟損失提供補償?shù)谋ｋU。健康原因，可能是因疾病或意外傷害而需要就醫(yī)，可能是因疾病或意外傷害事故不能工作或不能從事之前同等收入的工作，也可能是年老不能自理生活。3一、健康保險的概念健康保險是為被保險人因健康原因所致的經(jīng)濟損二、健康保險的經(jīng)營環(huán)境（一）情況描述健康醫(yī)療成本快速上升，超過GDP增長速度、通脹率、人口增長率，是各國都面臨的問題加重了個人和團體的保費負擔仍有相當數(shù)量的人群沒有被覆蓋到推動健康保險成本分析和各種改進方案的研究4二、健康保險的經(jīng)營環(huán)境（一）情況描述4（二）健康保險費用膨脹原因人口的老齡化，需要相對較多的醫(yī)療服務科技發(fā)展促進醫(yī)療技術的飛快提高，亦導致患者需分攤昂貴、復雜的儀器成本特別是醫(yī)療服務的需求掌控在醫(yī)療服務提供者手中，醫(yī)生對醫(yī)療方案、程序具有很大影響力一般通脹5（二）健康保險費用膨脹原因5三、健康保險的保障范圍醫(yī)療服務費用（醫(yī)療費用保險）因意外事故或疾病不能工作而導致的收入損失（失能險）6三、健康保險的保障范圍醫(yī)療服務費用（醫(yī)療費用保險）6四、經(jīng)營方式醫(yī)療費用保險和失能收入保險，可用個險和團險兩種形式銷售多數(shù)醫(yī)療費用保險是以團險方式銷售，相當部分失能險以個險方式售出

在美國，90%的醫(yī)療費用保障是團體形態(tài)，而38%的民營失能險則是以個人險形態(tài)銷售7四、經(jīng)營方式醫(yī)療費用保險和失能收入保險，可用個險和團險兩種形3.團險與個險的區(qū)別在于行銷方法、簽單方式、行政管理方式個人健康險

對單一的個人提供保障保險人在保單生效前必須具備可保性大量行銷方式保險公司對每張保單單獨記錄，負責各項事務83.團險與個險的區(qū)別在于行銷方法、簽單方式、行政管理方式個團體健康險

對一主合同下的一群人提供保障較大的團體可不提供可保性證明，只須填寫簡單的健康聲明；但規(guī)模較小的團體則仍需要醫(yī)療費用險一般會承保團體的會員、他們的配偶以及未獨立的子女成本低于個人健康險9團體健康險對一主合同下的一群人提供保障9第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)失能收入保險第四節(jié)費用分擔機制第五節(jié)管理型健康保險10第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)

健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險雜項保險短期計劃長期計劃住院保險手術保險常規(guī)醫(yī)療費用保險牙科保險長期看護保險其他11健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險基本健康保險（1）——住院保險為必需的住院治療費用提供經(jīng)濟補償，如住院期間的病房、伙食費、化驗費、護理費、手術費用、某些藥物和設施費用一般在合同上載明醫(yī)院病房、伙食的具體限額，其他費用可規(guī)定為倍數(shù)于食宿費的限額許多保單排除為整容而自愿住院、私人雇用的護理、與受傷疾病治療無關的體檢等費用12基本健康保險（1）——住院保險12基本健康保險（2）——手術保險承擔與保險范圍內(nèi)的手術有關的醫(yī)師費用，如主刀醫(yī)生、助手、麻醉師的收費可以表定手術，也可以非表定保險金給付包括住院病人和門診病人外科手術的費用，以避免不必要的住院給付合理和常規(guī)的手術費用如何判斷？13基本健康保險（2）——手術保險如何判斷？13判斷收費是否超過了合理、常規(guī)的金額的標準：相關地域內(nèi)實施相同手術的普遍收費。如果收費高于該地區(qū)大多數(shù)外科醫(yī)生收費的話，部分收費不能得到保單賠付14判斷收費是否超過了合理、常規(guī)的金額的標準：相關地域內(nèi)實施相同基本健康保險（3）——常規(guī)醫(yī)療費用保險主要承擔除外科手術以外的醫(yī)師服務費用支付合理常規(guī)費用，或具體限額一般將例行體檢、牙科治療、視力治療有關的費用除外15基本健康保險（3）——常規(guī)醫(yī)療費用保險15

健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險雜項保險短期計劃長期計劃住院保險手術保險常規(guī)醫(yī)療費用保險牙科保險長期看護保險其他16健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險重大疾病保險與基本健康保險相比，通常有較高的保障限額、可觀的自負額、共保條款和較少的除外條款保障所有能由基本健康保險提供的同類費用。此外，還可以為超出基本健康保險范圍的費用提供保障，如處方藥、救護車服務、物理治療、拐棍、輪椅等

超額重疾保險，補充一般重疾保險的醫(yī)療費用保障的不足，高限額高自負額自負額的作用？17重大疾病保險自負額的作用？17

自負額能有效地減少大一統(tǒng)的保障，而只集中于非常嚴重的情況；有效地降低保險費18自負額能有效地減少大一統(tǒng)的保障，而只集中于非常嚴重的情況

健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險雜項保險短期計劃長期計劃住院保險手術保險常規(guī)醫(yī)療費用保險牙科保險長期看護保險其他19健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險雜項保險（1）——牙科保險范圍包括補牙、鑲牙、拔牙、制作假牙、根管治療、牙床治療、牙齒矯正、口腔檢查、牙齒清洗等多數(shù)保單有相對較低的每年限額，保額較低主要強調(diào)預防，因此，自負額和共保條款主要用于非預防性的醫(yī)療上；定期預防性的看護，如X光費用、例行檢查、半年清洗等費用不必分擔20雜項保險（1）——牙科保險20雜項保險（2）——長期看護保險保障當被保險人需要住在安養(yǎng)中心或請看護到家中所產(chǎn)生的費用越來越多的人高壽，巨額的長期看護費用，促使長期看護（LTC）保險市場在迅速擴大早期（1980’s）以個險保單為主，現(xiàn)在團體保險占比較大21雜項保險（2）——長期看護保險21保險金給付條件（1）美國LTC保單列出“日常生活行動”表：吃飯、洗澡、如廁、移動、穿衣。當被保險人不能完成兩種以上行動時，保險人給付保險金。但是，患有老年癡呆癥等認知能力障礙的人常需要長期護理，而他們?nèi)ツ茏岳砟承┤债a(chǎn)生活。為解決這一矛盾，目前LTC已將老年癡呆和阿基米德及其他精神疾患包括在內(nèi)。（2）多數(shù)LTC保單會對保單生效之前已存在的疾病或受傷等既往癥除外（3）多種免責期的選擇權，在其他條件不變的情況下，免責期越長，保險費越低22保險金給付條件22給付金額

（1）一般規(guī)定每日給付的最高金額和給付的期限（2）多等級的看護水平對應不同的給付金額、不同的保費，如住在安養(yǎng)中心的醫(yī)護人員看護、中級看護、照顧式看護，以及在家中的看護。（3）有通脹保障選擇權，需額外的保費23給付金額23一般長期看護保險都有保證續(xù)保條款，可保證對被保險人續(xù)保到特定年齡，如79歲。有的甚至對被保險人終身續(xù)保。可續(xù)保條款，意味著保險人可以在更新保單時提高費率，但不得針對具體的某一被保險人，而是一視同仁對待同樣風險情況下的所有被保險人。24一般長期看護保險都有保證續(xù)保條款，可保證對被保險人續(xù)保到第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)失能收入保險第四節(jié)費用分擔機制第五節(jié)管理型健康保險25第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)

健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險雜項保險短期計劃長期計劃住院保險手術保險常規(guī)醫(yī)療費用保險牙科保險長期看護保險其他26健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險一、重要定義失能收入保險，是指當被保險人因疾病或意外傷害導致殘疾，喪失勞動能力不能工作以致失去或減少收入時，由保險人在一定期間內(nèi)分期給付保險金的健康保險。疾病，是指在保險期間第一次發(fā)生的疾病受傷，美國主要保險公司的一致定義為在保單有效期間，因意外造成的身體傷害。強調(diào)“結果”，而不是“意外方式”27一、重要定義27問題：某人故意跳過一面墻而跌斷了一條腿，是否屬于“受傷”？在意外方式（Accidentalmeans）下，身體傷害必須滿足兩個條件，即原因和后果都必須是不可預見的或不可預測的。因此，上例不滿足被承保的損失要求，結果不可預期，但原因非不可預期。在結果式（Accidentalbodyinjury）定義中，由于跌斷腿的結果是不可預期的，符合損失要求。

28問題：某人故意跳過一面墻而跌斷了一條腿，是否屬于“受傷4.

失能（Disability）定義

失能的定義，與某人的工作能力相聯(lián)系最嚴格的定義：被保險人無法從事任何一種有報酬的工作，被稱為失能。“任何職業(yè)”定義最寬松的定義：被保險人如果不能承擔他原來那份工作的主要職責，即被認為失能?！霸新殬I(yè)”定義許多保險公司將兩種定義放在保單條款之中，在一段時期內(nèi)（如兩年）采用“原有職業(yè)”失能定義，之后則使用“任何職業(yè)”的定義294.失能（Disability）定義29二、保險給付條款的基本要素免責期間相當于自負額，為了排除一些不連續(xù)的受傷或疾病，只造成幾天的收入損失的情況較長的免責期對應較低的保險費由于疾病比意外傷害具有更大的道德風險，一些保單對疾病和受傷的免責期有不同的規(guī)定，如疾病的免責期較長，而意外事故導致的受傷沒有免責期30二、保險給付條款的基本要素30給付期間長期失能收入險給付時間較長，如5年、10年，甚至更長；短期險一般給付6個月以下面兩種情況中較早發(fā)生的事件開始終止：（1）受傷結束（2）保險給付時間已達到最長時限31給付期間31給付水平保險金只是被保險人原工作收入的一定比例，以激勵被保險人積極康復重新工作該給付比例一般在50%~75%，平均為67%，32給付水平32第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)失能收入保險第四節(jié)費用分擔機制第五節(jié)管理型健康保險33第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)1.自負額最常見的自負額安排是日歷年度自負額，即在整個日歷年度中把保險范圍內(nèi)的損失累計起來超過事先制定的自負額，多余金額由保險人支付有些保單規(guī)定其他形式的自負額：每次治療自負額、每一疾病原因自負額有時，自負額的應用建立在家庭基礎上而不是個人基礎上341.自負額34共保在約定的自負額達到之后，保險人支付一定比例（通常80%）的金額共保上限：

在自負額和共保條款下，被保險人患有重大疾病時的費用分攤數(shù)額可能相當沉重。為此，共保上限為被保險人所承擔的總體金額設定一個限額35共保35例：威廉的健康保單上有一個每年200元的自負額規(guī)定和80%的共保條款。如果他犯了嚴重心臟病，費用高達200000元，則威廉要承擔超過40000元的費用。如果威廉保單上有一個2000元的共保上限，則他自己負擔的最高限額為2200元。保單也可以用隱含的方式給出共保上限：對超過200元自負額的最初的10000元的損失共保條款是80%，之后的共保條款是100%。36例：威廉的健康保單上有一個每年200元的自負額規(guī)定和80%最高限額在一些保險金額可自動恢復的保單中，會設置一個終身最高限額來控制保險金的最終給付額度有些保單對某些特殊的疾病（如，精神和情緒紊亂）規(guī)定特定的內(nèi)部最高限額，以控制給付金額37最高限額37第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)失能收入保險第四節(jié)費用分擔機制第五節(jié)管理型健康保險38第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)由于傳統(tǒng)的健康保險“第三方付費”（即保險公司付費）對醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）和醫(yī)療服務接受者（被保險人）缺乏控制力，引起醫(yī)療需求的過度膨脹，醫(yī)療費用猛增，20世紀70年代，美國開始對醫(yī)療服務的提供方式和費用支付方式進行改革，出線了健康維護組織（HMOs）和優(yōu)先提供者組織（PPOs）為代表的管理式醫(yī)療保險，對醫(yī)療保健的價格、醫(yī)療服務的質(zhì)量和人們獲得醫(yī)療服務的途徑等都進行嚴格管理，管理式醫(yī)療保險已成為美國健康保險發(fā)展的一個主要特征。39由于傳統(tǒng)的健康保險“第三方付費”（即保險公司付費）對醫(yī)療服務管理式醫(yī)療，又成為管理型健康保險，被美國大多數(shù)雇主為其雇員提供健康福利計劃所采用。40管理式醫(yī)療，又成為管理型健康保險，被美國大多數(shù)雇主為其雇員提一、管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療目前還沒有一個公認的標準定義，最早僅指傳統(tǒng)醫(yī)療保險中一些控制費用的方法，如醫(yī)療服務審查。一般認為，管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務的提供者和所需要的供給結合在一起的保險系統(tǒng)。其目的在于控制醫(yī)療費用、醫(yī)療服務的利用度和提高服務質(zhì)量。其服務對象為加入該組織的成員，通過與醫(yī)療服務提供者達成協(xié)議，向其成員提供醫(yī)療服務，并通過協(xié)議改善服務質(zhì)量和效率，同時強調(diào)保健以減少對醫(yī)療服務的使用，以優(yōu)惠機制鼓勵成員使用協(xié)議提供者的醫(yī)療服務。41一、管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療目前還沒有一個公認的標準定義，二、管理式醫(yī)療產(chǎn)生背景其產(chǎn)生背景是醫(yī)療費用的飛速增長，而傳統(tǒng)買單式的醫(yī)療保險對費用的增長缺乏有效的控制手段：（1）傳統(tǒng)的醫(yī)療保險是按醫(yī)療服務收費，會鼓勵提供者提供昂貴的醫(yī)療服務，且事后付費機制不利于引導消費者的節(jié)約意識，造成高成本的醫(yī)療服務（2）傳統(tǒng)的醫(yī)療保險簡單支付被保險人的醫(yī)療費用，把資金導向治療而不是預防或早期的干預。（3）傳統(tǒng)的保險模式管理成本高，被保險人選擇醫(yī)院的靈活性、索賠過程的復雜性和難以協(xié)調(diào)的三方關系使得傳統(tǒng)的醫(yī)療保險缺乏管理上的規(guī)模效應。42二、管理式醫(yī)療產(chǎn)生背景其產(chǎn)生背景是醫(yī)療費用的飛速增長，而傳統(tǒng)傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療保險對醫(yī)療服務提供者的選擇沒有限制鼓勵或要求使用網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)生醫(yī)療服務提供者收費方式事后按服務收費固定，按事先商定的數(shù)額支付風險承擔者保險人管理式醫(yī)療機構與醫(yī)療服務提供者共同分擔費用控制手段無對醫(yī)療服務提供者建立經(jīng)濟上獎勵機制管理型醫(yī)療保險和傳統(tǒng)醫(yī)療保險的比較43傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療保險對醫(yī)療服務提供者的選擇沒有限制鼓勵三、管理式醫(yī)療的組織形式管理式醫(yī)療的具體組織形式不斷出現(xiàn)新的類型，但都具有以下要素：對醫(yī)療服務的提供和資金供給的共同管理建立成本控制手段醫(yī)療服務提供者與費用支付者之間分擔風險對醫(yī)療服務過程的管理管理式醫(yī)療組織往往由保險公司、政府或者其他發(fā)起人通過合同形式網(wǎng)絡各種醫(yī)療服務提供者構成的，美國主要有健康維護組織、優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織、排他性醫(yī)療服務提供者組織和服務點計劃等形式44三、管理式醫(yī)療的組織形式管理式醫(yī)療的具體組織形式不斷出現(xiàn)新的（一）健康維護組織（HMOs）是在收取固定保費基礎上，向自愿加入者提供綜合醫(yī)療服務的組織。美國《1973年健康維護組織法案》正式采納了HMOs這一概念，并使之成為全國的健康政策。HMOs通過雇傭醫(yī)生和經(jīng)營醫(yī)院或者與醫(yī)生和醫(yī)院訂立醫(yī)療服務合同來直接向加入者提供醫(yī)療服務。可供患者選擇的醫(yī)療服務提供者僅限于HMOs網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院。如果被保險人到網(wǎng)絡外的醫(yī)療服務提供者處接受醫(yī)療，HMOs不支付費用。使用門診主治醫(yī)生來審查、決定并管理有關需接受專門治療或住院治療的建議。45（一）健康維護組織（HMOs）是在收取固定保費基礎上，向自愿（二）優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織（PPO）是管理式醫(yī)療的第二代形式，發(fā)起人可以是醫(yī)生、醫(yī)院或第三方管理人，但最多的是保險公司。與HMOs不同，PPO允許計劃參加者使用網(wǎng)絡外的醫(yī)療服務提供者，但需支付更高的保費、分擔更高比例的醫(yī)療費用、負擔更高的免賠額。PPO以此來鼓勵計劃參加者使用本組織網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院。PPO往往會限制加入該網(wǎng)絡的醫(yī)療服務者數(shù)量，醫(yī)療服務提供者必須同意接受PPO的醫(yī)藥服務使用情況審核，同時按協(xié)議的折扣標準收費。PPO以此來控制費用風險和保證醫(yī)療質(zhì)量。46（二）優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織（PPO）是管理式醫(yī)療的第二代形（三）排他性醫(yī)療服務提供者組織（EPO）類似于PPO，但對加入的醫(yī)療服務提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務提供者的資信要求更嚴，以此來保證病人獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務。EPO也只允許計劃參加者使用其服務網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)療服務提供者，否則不支付費用。EPO的醫(yī)療服務提供者按折扣后的價格收費服務，同意遵守醫(yī)藥服務使用審核程序，把病人推薦到本網(wǎng)絡內(nèi)的?？漆t(yī)生或醫(yī)院接受專門治療或住院。47（三）排他性醫(yī)療服務提供者組織（EPO）類似于PPO，但對加（四）服務點計劃（POS）結合了HMOs和PPO的優(yōu)點，網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)療服務提供者收取固定的費用，而不是按實際的服務收費。參加者可以選擇會頂?shù)墓芾硎结t(yī)療計劃和服務網(wǎng)點，也可以使用計劃外的醫(yī)療服務，但后者需分擔部分醫(yī)療費用，或支付更高的保費。48（四）服務點計劃（POS）結合了HMOs和PPO的優(yōu)點，網(wǎng)絡總之，何種組織模式的管理式醫(yī)療有如下特點：（1）鼓勵、引導或者要盡量使被保險人使用保險人選擇的醫(yī)療服務提供者（2）保險人不是間接對醫(yī)療服務提供者進行補償性的付費，而是采取預先付費或者折扣后付費；（3）醫(yī)療服務過程和保險過程不像傳統(tǒng)買單式健康保險模式是分離的。而是合二為一；（4）醫(yī)療服務提供者分擔風險；（5）建立經(jīng)濟上的激勵機制促使醫(yī)療服務提供者關注費用風險控制；（6）制訂了衡量和監(jiān)督醫(yī)療服務質(zhì)量的方法49總之，何種組織模式的管理式醫(yī)療有如下特點：49四、控制醫(yī)療費用和監(jiān)督醫(yī)療服務質(zhì)量的手段（一）控制醫(yī)療費用通過對醫(yī)療服務提供者的償付控制費用，管理式醫(yī)療的償付方式往往含有風險分擔和節(jié)約獎勵機制。對醫(yī)療服務提供者的監(jiān)督。通過對行醫(yī)資格證明的審查、對不良行醫(yī)行為的審查、對從業(yè)行為的調(diào)查等方面，對費用進行控制?！鞍殃P”醫(yī)生審查并指導需要的病人接受?？苹蜃≡褐委煂徍酸t(yī)藥服務，主要是在提供醫(yī)療服務之前對其恰當性進行評估，以避免浪費和對病人的潛在風險。具體技術有病例管理、?？坪妥≡旱念A先審核、住院期間費用審核、出院計劃和回顧性費用審核等。50四、控制醫(yī)療費用和監(jiān)督醫(yī)療服務質(zhì)量的手段（一）控制醫(yī)療費用5（二）監(jiān)督醫(yī)療服務質(zhì)量的手段在財務上對醫(yī)療質(zhì)量控制。如果醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療服務不達標準，可能得不到相應的費用支付；對醫(yī)療服務提供者的審核同時檢查和審核醫(yī)療質(zhì)量嚴格選擇醫(yī)療服務提供者51（二）監(jiān)督醫(yī)療服務質(zhì)量的手段51管理式醫(yī)療之所以能實現(xiàn)對醫(yī)療費用和醫(yī)療服務質(zhì)量的控制，關鍵在于醫(yī)療服務和相關的費用支付是整合在一起的，使保險人可以介入到醫(yī)療服務過程中。52管理式醫(yī)療之所以能實現(xiàn)對醫(yī)療費用和醫(yī)療服務質(zhì)量的控制，關鍵在第四章健康保險53第四章健康保險1第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)失能收入保險第四節(jié)費用分擔機制第五節(jié)管理型健康保險54第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)一、健康保險的概念健康保險是為被保險人因健康原因所致的經(jīng)濟損失提供補償?shù)谋ｋU。健康原因，可能是因疾病或意外傷害而需要就醫(yī)，可能是因疾病或意外傷害事故不能工作或不能從事之前同等收入的工作，也可能是年老不能自理生活。55一、健康保險的概念健康保險是為被保險人因健康原因所致的經(jīng)濟損二、健康保險的經(jīng)營環(huán)境（一）情況描述健康醫(yī)療成本快速上升，超過GDP增長速度、通脹率、人口增長率，是各國都面臨的問題加重了個人和團體的保費負擔仍有相當數(shù)量的人群沒有被覆蓋到推動健康保險成本分析和各種改進方案的研究56二、健康保險的經(jīng)營環(huán)境（一）情況描述4（二）健康保險費用膨脹原因人口的老齡化，需要相對較多的醫(yī)療服務科技發(fā)展促進醫(yī)療技術的飛快提高，亦導致患者需分攤昂貴、復雜的儀器成本特別是醫(yī)療服務的需求掌控在醫(yī)療服務提供者手中，醫(yī)生對醫(yī)療方案、程序具有很大影響力一般通脹57（二）健康保險費用膨脹原因5三、健康保險的保障范圍醫(yī)療服務費用（醫(yī)療費用保險）因意外事故或疾病不能工作而導致的收入損失（失能險）58三、健康保險的保障范圍醫(yī)療服務費用（醫(yī)療費用保險）6四、經(jīng)營方式醫(yī)療費用保險和失能收入保險，可用個險和團險兩種形式銷售多數(shù)醫(yī)療費用保險是以團險方式銷售，相當部分失能險以個險方式售出

在美國，90%的醫(yī)療費用保障是團體形態(tài)，而38%的民營失能險則是以個人險形態(tài)銷售59四、經(jīng)營方式醫(yī)療費用保險和失能收入保險，可用個險和團險兩種形3.團險與個險的區(qū)別在于行銷方法、簽單方式、行政管理方式個人健康險

對單一的個人提供保障保險人在保單生效前必須具備可保性大量行銷方式保險公司對每張保單單獨記錄，負責各項事務603.團險與個險的區(qū)別在于行銷方法、簽單方式、行政管理方式個團體健康險

對一主合同下的一群人提供保障較大的團體可不提供可保性證明，只須填寫簡單的健康聲明；但規(guī)模較小的團體則仍需要醫(yī)療費用險一般會承保團體的會員、他們的配偶以及未獨立的子女成本低于個人健康險61團體健康險對一主合同下的一群人提供保障9第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)失能收入保險第四節(jié)費用分擔機制第五節(jié)管理型健康保險62第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)

健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險雜項保險短期計劃長期計劃住院保險手術保險常規(guī)醫(yī)療費用保險牙科保險長期看護保險其他63健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險基本健康保險（1）——住院保險為必需的住院治療費用提供經(jīng)濟補償，如住院期間的病房、伙食費、化驗費、護理費、手術費用、某些藥物和設施費用一般在合同上載明醫(yī)院病房、伙食的具體限額，其他費用可規(guī)定為倍數(shù)于食宿費的限額許多保單排除為整容而自愿住院、私人雇用的護理、與受傷疾病治療無關的體檢等費用64基本健康保險（1）——住院保險12基本健康保險（2）——手術保險承擔與保險范圍內(nèi)的手術有關的醫(yī)師費用，如主刀醫(yī)生、助手、麻醉師的收費可以表定手術，也可以非表定保險金給付包括住院病人和門診病人外科手術的費用，以避免不必要的住院給付合理和常規(guī)的手術費用如何判斷？65基本健康保險（2）——手術保險如何判斷？13判斷收費是否超過了合理、常規(guī)的金額的標準：相關地域內(nèi)實施相同手術的普遍收費。如果收費高于該地區(qū)大多數(shù)外科醫(yī)生收費的話，部分收費不能得到保單賠付66判斷收費是否超過了合理、常規(guī)的金額的標準：相關地域內(nèi)實施相同基本健康保險（3）——常規(guī)醫(yī)療費用保險主要承擔除外科手術以外的醫(yī)師服務費用支付合理常規(guī)費用，或具體限額一般將例行體檢、牙科治療、視力治療有關的費用除外67基本健康保險（3）——常規(guī)醫(yī)療費用保險15

健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險雜項保險短期計劃長期計劃住院保險手術保險常規(guī)醫(yī)療費用保險牙科保險長期看護保險其他68健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險重大疾病保險與基本健康保險相比，通常有較高的保障限額、可觀的自負額、共保條款和較少的除外條款保障所有能由基本健康保險提供的同類費用。此外，還可以為超出基本健康保險范圍的費用提供保障，如處方藥、救護車服務、物理治療、拐棍、輪椅等

超額重疾保險，補充一般重疾保險的醫(yī)療費用保障的不足，高限額高自負額自負額的作用？69重大疾病保險自負額的作用？17

自負額能有效地減少大一統(tǒng)的保障，而只集中于非常嚴重的情況；有效地降低保險費70自負額能有效地減少大一統(tǒng)的保障，而只集中于非常嚴重的情況

健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險雜項保險短期計劃長期計劃住院保險手術保險常規(guī)醫(yī)療費用保險牙科保險長期看護保險其他71健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險雜項保險（1）——牙科保險范圍包括補牙、鑲牙、拔牙、制作假牙、根管治療、牙床治療、牙齒矯正、口腔檢查、牙齒清洗等多數(shù)保單有相對較低的每年限額，保額較低主要強調(diào)預防，因此，自負額和共保條款主要用于非預防性的醫(yī)療上；定期預防性的看護，如X光費用、例行檢查、半年清洗等費用不必分擔72雜項保險（1）——牙科保險20雜項保險（2）——長期看護保險保障當被保險人需要住在安養(yǎng)中心或請看護到家中所產(chǎn)生的費用越來越多的人高壽，巨額的長期看護費用，促使長期看護（LTC）保險市場在迅速擴大早期（1980’s）以個險保單為主，現(xiàn)在團體保險占比較大73雜項保險（2）——長期看護保險21保險金給付條件（1）美國LTC保單列出“日常生活行動”表：吃飯、洗澡、如廁、移動、穿衣。當被保險人不能完成兩種以上行動時，保險人給付保險金。但是，患有老年癡呆癥等認知能力障礙的人常需要長期護理，而他們?nèi)ツ茏岳砟承┤债a(chǎn)生活。為解決這一矛盾，目前LTC已將老年癡呆和阿基米德及其他精神疾患包括在內(nèi)。（2）多數(shù)LTC保單會對保單生效之前已存在的疾病或受傷等既往癥除外（3）多種免責期的選擇權，在其他條件不變的情況下，免責期越長，保險費越低74保險金給付條件22給付金額

（1）一般規(guī)定每日給付的最高金額和給付的期限（2）多等級的看護水平對應不同的給付金額、不同的保費，如住在安養(yǎng)中心的醫(yī)護人員看護、中級看護、照顧式看護，以及在家中的看護。（3）有通脹保障選擇權，需額外的保費75給付金額23一般長期看護保險都有保證續(xù)保條款，可保證對被保險人續(xù)保到特定年齡，如79歲。有的甚至對被保險人終身續(xù)保?？衫m(xù)保條款，意味著保險人可以在更新保單時提高費率，但不得針對具體的某一被保險人，而是一視同仁對待同樣風險情況下的所有被保險人。76一般長期看護保險都有保證續(xù)保條款，可保證對被保險人續(xù)保到第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)失能收入保險第四節(jié)費用分擔機制第五節(jié)管理型健康保險77第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)

健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險雜項保險短期計劃長期計劃住院保險手術保險常規(guī)醫(yī)療費用保險牙科保險長期看護保險其他78健康保險醫(yī)療費用保險失能收入保險基本健康保險重大疾病保險一、重要定義失能收入保險，是指當被保險人因疾病或意外傷害導致殘疾，喪失勞動能力不能工作以致失去或減少收入時，由保險人在一定期間內(nèi)分期給付保險金的健康保險。疾病，是指在保險期間第一次發(fā)生的疾病受傷，美國主要保險公司的一致定義為在保單有效期間，因意外造成的身體傷害。強調(diào)“結果”，而不是“意外方式”79一、重要定義27問題：某人故意跳過一面墻而跌斷了一條腿，是否屬于“受傷”？在意外方式（Accidentalmeans）下，身體傷害必須滿足兩個條件，即原因和后果都必須是不可預見的或不可預測的。因此，上例不滿足被承保的損失要求，結果不可預期，但原因非不可預期。在結果式（Accidentalbodyinjury）定義中，由于跌斷腿的結果是不可預期的，符合損失要求。

80問題：某人故意跳過一面墻而跌斷了一條腿，是否屬于“受傷4.

失能（Disability）定義

失能的定義，與某人的工作能力相聯(lián)系最嚴格的定義：被保險人無法從事任何一種有報酬的工作，被稱為失能。“任何職業(yè)”定義最寬松的定義：被保險人如果不能承擔他原來那份工作的主要職責，即被認為失能?！霸新殬I(yè)”定義許多保險公司將兩種定義放在保單條款之中，在一段時期內(nèi)（如兩年）采用“原有職業(yè)”失能定義，之后則使用“任何職業(yè)”的定義814.失能（Disability）定義29二、保險給付條款的基本要素免責期間相當于自負額，為了排除一些不連續(xù)的受傷或疾病，只造成幾天的收入損失的情況較長的免責期對應較低的保險費由于疾病比意外傷害具有更大的道德風險，一些保單對疾病和受傷的免責期有不同的規(guī)定，如疾病的免責期較長，而意外事故導致的受傷沒有免責期82二、保險給付條款的基本要素30給付期間長期失能收入險給付時間較長，如5年、10年，甚至更長；短期險一般給付6個月以下面兩種情況中較早發(fā)生的事件開始終止：（1）受傷結束（2）保險給付時間已達到最長時限83給付期間31給付水平保險金只是被保險人原工作收入的一定比例，以激勵被保險人積極康復重新工作該給付比例一般在50%~75%，平均為67%，84給付水平32第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)失能收入保險第四節(jié)費用分擔機制第五節(jié)管理型健康保險85第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)1.自負額最常見的自負額安排是日歷年度自負額，即在整個日歷年度中把保險范圍內(nèi)的損失累計起來超過事先制定的自負額，多余金額由保險人支付有些保單規(guī)定其他形式的自負額：每次治療自負額、每一疾病原因自負額有時，自負額的應用建立在家庭基礎上而不是個人基礎上861.自負額34共保在約定的自負額達到之后，保險人支付一定比例（通常80%）的金額共保上限：

在自負額和共保條款下，被保險人患有重大疾病時的費用分攤數(shù)額可能相當沉重。為此，共保上限為被保險人所承擔的總體金額設定一個限額87共保35例：威廉的健康保單上有一個每年200元的自負額規(guī)定和80%的共保條款。如果他犯了嚴重心臟病，費用高達200000元，則威廉要承擔超過40000元的費用。如果威廉保單上有一個2000元的共保上限，則他自己負擔的最高限額為2200元。保單也可以用隱含的方式給出共保上限：對超過200元自負額的最初的10000元的損失共保條款是80%，之后的共保條款是100%。88例：威廉的健康保單上有一個每年200元的自負額規(guī)定和80%最高限額在一些保險金額可自動恢復的保單中，會設置一個終身最高限額來控制保險金的最終給付額度有些保單對某些特殊的疾病（如，精神和情緒紊亂）規(guī)定特定的內(nèi)部最高限額，以控制給付金額89最高限額37第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)失能收入保險第四節(jié)費用分擔機制第五節(jié)管理型健康保險90第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療費用保險第三節(jié)由于傳統(tǒng)的健康保險“第三方付費”（即保險公司付費）對醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）和醫(yī)療服務接受者（被保險人）缺乏控制力，引起醫(yī)療需求的過度膨脹，醫(yī)療費用猛增，20世紀70年代，美國開始對醫(yī)療服務的提供方式和費用支付方式進行改革，出線了健康維護組織（HMOs）和優(yōu)先提供者組織（PPOs）為代表的管理式醫(yī)療保險，對醫(yī)療保健的價格、醫(yī)療服務的質(zhì)量和人們獲得醫(yī)療服務的途徑等都進行嚴格管理，管理式醫(yī)療保險已成為美國健康保險發(fā)展的一個主要特征。91由于傳統(tǒng)的健康保險“第三方付費”（即保險公司付費）對醫(yī)療服務管理式醫(yī)療，又成為管理型健康保險，被美國大多數(shù)雇主為其雇員提供健康福利計劃所采用。92管理式醫(yī)療，又成為管理型健康保險，被美國大多數(shù)雇主為其雇員提一、管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療目前還沒有一個公認的標準定義，最早僅指傳統(tǒng)醫(yī)療保險中一些控制費用的方法，如醫(yī)療服務審查。一般認為，管理式醫(yī)療是把醫(yī)療服務的提供者和所需要的供給結合在一起的保險系統(tǒng)。其目的在于控制醫(yī)療費用、醫(yī)療服務的利用度和提高服務質(zhì)量。其服務對象為加入該組織的成員，通過與醫(yī)療服務提供者達成協(xié)議，向其成員提供醫(yī)療服務，并通過協(xié)議改善服務質(zhì)量和效率，同時強調(diào)保健以減少對醫(yī)療服務的使用，以優(yōu)惠機制鼓勵成員使用協(xié)議提供者的醫(yī)療服務。93一、管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療目前還沒有一個公認的標準定義，二、管理式醫(yī)療產(chǎn)生背景其產(chǎn)生背景是醫(yī)療費用的飛速增長，而傳統(tǒng)買單式的醫(yī)療保險對費用的增長缺乏有效的控制手段：（1）傳統(tǒng)的醫(yī)療保險是按醫(yī)療服務收費，會鼓勵提供者提供昂貴的醫(yī)療服務，且事后付費機制不利于引導消費者的節(jié)約意識，造成高成本的醫(yī)療服務（2）傳統(tǒng)的醫(yī)療保險簡單支付被保險人的醫(yī)療費用，把資金導向治療而不是預防或早期的干預。（3）傳統(tǒng)的保險模式管理成本高，被保險人選擇醫(yī)院的靈活性、索賠過程的復雜性和難以協(xié)調(diào)的三方關系使得傳統(tǒng)的醫(yī)療保險缺乏管理上的規(guī)模效應。94二、管理式醫(yī)療產(chǎn)生背景其產(chǎn)生背景是醫(yī)療費用的飛速增長，而傳統(tǒng)傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療保險對醫(yī)療服務提供者的選擇沒有限制鼓勵或要求使用網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)生醫(yī)療服務提供者收費方式事后按服務收費固定，按事先商定的數(shù)額支付風險承擔者保險人管理式醫(yī)療機構與醫(yī)療服務提供者共同分擔費用控制手段無對醫(yī)療服務提供者建立經(jīng)濟上獎勵機制管理型醫(yī)療保險和傳統(tǒng)醫(yī)療保險的比較95傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療保險對醫(yī)療服務提供者的選擇沒有限制鼓勵三、管理式醫(yī)療的組織形式管理式醫(yī)療的具體組織形式不斷出現(xiàn)新的類型，但都具有以下要素：對醫(yī)療服務的提供和資金供給的共同管理建立成本控制手段醫(yī)療服務提供者與費用支付者之間分擔風險對醫(yī)療服務過程的管理管理式醫(yī)療組織往往由保險公司、政府或者其他發(fā)起人通過合同形式網(wǎng)絡各種醫(yī)療服務提供者構成的，美國主要有健康維護組織、優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織、排他性醫(yī)療服務提供者組織和服務點計劃等形式96三、管理式醫(yī)療的組織形式管理式醫(yī)療的具體組織形式不斷出現(xiàn)新的（一）健康維護組織（HMOs）是在收取固定保費基礎上，向自愿加入者提供綜合醫(yī)療服務的組織。美國《1973年健康維護組