血液透析充分性課件

血液透析充分性指南解讀血液透析充分性指南解讀主要內容透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評估方法及指標1234水分的充分清除主要內容透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透1990-2010全球維持性透析患者人數(shù)199020002010

(預計)426,0001,490,0002,500,000LysaghtMJ.JAmSocNephrol,200213:S37-401990-2010全球維持性透析患者人數(shù)1990200020血液透析充分性定義廣義患者通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質和酸堿平衡、生活質量等。狹義透析對小分子溶質的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)Kt/V，包括單室Kt/V（spKt/V），平衡Kt/V（eKt/V）和每周標準Kt/V（std-Kt/V）和尿素下降率（URR）。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血液透析充分性定義廣義NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床從最初的維持生命→最佳透析方案

與透析相關的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。

保持病人較高的生活質量血液透析充分性定義NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南從最初的維持生命→最佳透析方案血液透析充分性定義NKF-血液透析充分性定義①充分透析應該最大程度提高患者生活質量，減少合并癥，幫助患者保持生活和工作能力；

②透析充分性不僅僅是溶質清除率超過某個數(shù)值，而且不能僅僅以溶質清除率為標志；③最佳透析應該是治療效果不能進一步改善的透析治療；④透析方案應個體化，并規(guī)律監(jiān)測和評估。國內目前尚無統(tǒng)一的定義，多傾向于參考以下幾方面：血液透析充分性定義①充分透析應該最大程度提高患者生活質量，減血透充分性測定的重要性●我國尚未廣泛開展血透充分性測定●血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分(NKF-K/DOQI)●透析劑量與病人存活率顯著相關血透充分性測定的重要性●我國尚未廣泛開展血透充分性測定透析充分性病人預后●生活質量●社會回歸

●患病率

●死亡率溶質清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidneyInt,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標透析充分性病人預后溶質清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制血液透析充分性的標準1●溶質清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值●足夠的超濾量，維持水、電解質平衡，沒有明顯的液體負荷(<3%體重)●血壓得到良好控制(<140/90mmHg)●全身營養(yǎng)狀況良好，貧血得到改善NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血液透析充分性的標準1●溶質清除充分，血中毒素在透析血液透析充分性的標準2●無明顯的鈣、磷代謝紊亂●心血管并發(fā)癥、尿毒癥，周圍神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)紊亂并發(fā)癥較少●充分糾正代謝性酸中毒●病人自我感覺良好、體力恢復、生活質量提高NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血液透析充分性的標準2●無明顯的鈣、磷代謝紊亂NKF透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評估方法及指標1234水分的充分清除透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的溶質清除充分性的評估指標●

溶質的血濃度小分子溶質：尿素氮、肌酐中大分子溶質：

2-微球蛋白

尿素是蛋白質分解代謝的主要產(chǎn)物，在透析治療間期，占體液積累的含氮廢物的90%，分子質量小、易被透析清除；而且尿素清除容積與患者的預后(如死亡率和發(fā)病率)密切相關。臨床實踐中，尿素是最常用作測定小分子物質清除情況的指標。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南溶質清除充分性的評估指標●溶質的血濃度臨床實踐中，尿素血透充分性測定方法的要求①方法的相對準確性；②所提供信息的全面性；③透析單位是否能正確采集血樣、記錄關于透析信息等；④記錄、輸入及處理數(shù)據(jù)的時間。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血透充分性測定方法的要求①方法的相對準確性；NKF-K/D血透充分性測定方法尿素清除率測定血液側UKM法Kt/V自然對數(shù)公式尿素下降率(URR)透析液側透析液收集法在線電導測定法β2–微球蛋白下降率NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血透充分性測定方法尿素清除率測定NKF-K/DOQI血液透析尿素清除率測定方法●尿素動力學模型（UKM）●尿素清除分數(shù)(Kt/V)●尿素下降比率（URR）NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南尿素清除率測定方法●尿素動力學模型（UKM）NKF-K尿素動力學模型（UKM）對于成年及兒科患者，應使用正規(guī)的尿素動力學模型(UKM），即單室可變容積模型測量血液透析劑量。是目前最準確和全面的方法需要準確的測定下述參數(shù)：①每周透析３次的患者，需要測定本周第１次透析治療前和透析后的ＢＵＮ，以及本周第２次透析前的ＢＵＮ②本周第一次透析前和透析后的體重③準確治療時間——本周第一次透析的準確透析治療分鐘數(shù)④在本血液透析單位測定的該透析器的有效清除率尿素動力學模型（UKM）對于成年及兒科患者，應使用正正規(guī)ＵＫＭ通過對兩個公式進行復雜的數(shù)學運算來計算尿素的分布容積。第一個公式計算透析末的容積（Ｖｔ）；另一個公式計算２次透析間期的尿素生成率（Ｇ）。計算軟件重復這些公式，直到找到同時滿足兩個等式的唯一的Ｖｔ和Ｇ值尿素動力學模型（UKM）血液透析工作人員通過正規(guī)ＵＫＭ計算，可以找到達到預計Ｋｔ／Ｖ的不同治療時間和血液流速的組合方案正規(guī)ＵＫＭ通過對兩個公式進行復雜的數(shù)學運算來計算尿素的分布容UKM優(yōu)缺點優(yōu)點：可提供個體化透析方案可計算nPCR檢查透析量的錯誤考慮殘腎功能等缺點：計算復雜，需要計算軟件輔助UKM優(yōu)缺點優(yōu)點：Kt/V和URR與透析充分性●是評估透析充分性的基本客觀指標●反映小分子毒素的清除●間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素●多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預后呈正相關Kt/V和URR與透析充分性●是評估透析充分性的基本客觀指Kt/V分類1.單室Kt/V（spKt/V）

2.平衡Kt/V（eKt/V）3.每周標準Kt/V（std-Kt/V）spKt/V因計算相對簡單而應用廣泛Kt/V分類1.單室Kt/V（spKt/V）spKt/VKt/V自然對數(shù)公式spKt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wln：自然對數(shù)

R：透析后尿素/透析前尿素

t：透析治療時間(h)UF:超濾量(L)W：透析后體重(kg)Kt/V自然對數(shù)公式spKt/V=-ln(R-0.08xKt/V自然對數(shù)公式優(yōu)點：

UKM法的最好替代公式考慮超濾量的影響缺點：不能提供調整透析方案的參數(shù)不能計算nPCR不能評估兒童患者Kt/V自然對數(shù)公式優(yōu)點：平衡Kt/V（eKt/V）可消除尿素反彈的影響，值比spKt/V小，但要更精確。計算方法：

1.透析結束后30分鐘取血樣測定，并應用spKt/V公式計算eKt/V值

2.公式推算

①動-靜脈通路：eKt/V=spKt/V-0.60(spKt/V)/T+0.03②靜-靜脈通路：eKt/V=spKt/V-0.47(spKt/V)/T+0.02平衡Kt/V（eKt/V）可消除尿素反彈的影響，值比s每周標準Kt/V（std-Kt/V）不同透析頻度的患者所需要的Kt/V值不同，對于透析頻度低的患者，其每次透析的Kt/V目標值應提高，反之亦然。stdKt/V=168×(1-e-eKt/V)/T{[(1-e-eKt/V)/(eKt/V)]+[168/(N×T)]-1}eKt/V=平衡Kt/V，N=每周透析次數(shù)，T=透析時間（小時）每周標準Kt/V（std-Kt/V）不同透析URR的計算公式URR=100×(1-Ct/Co)Co：透析前尿素濃度Ct：透析后尿素濃度URR的計算公式URR=100×(1-Ct/Co尿素下降率（URR）測定評價優(yōu)點：與Kt/V顯著相關最簡單的評價血透充分性方法缺點：不能確定超濾量作用不提供調整透析方案的參數(shù)不能計算nPCR未考慮殘余腎功能尿素下降率（URR）測定評價優(yōu)點：透析液收集法優(yōu)點：最好的尿素動力學檢測方法可減少患者和醫(yī)務人員接觸血源性病原體的機會缺點：透析液收集處理困難無指導監(jiān)測臨床應用的標準7％的誤差將導致Ｋｔ／Ｖ誤差為２０％透析液收集法優(yōu)點：在線電導測定法原理：優(yōu)點：與實際值相關性好、可多次在線監(jiān)測、不需采血缺點：存在個體差異尿素跨膜轉運的特征及清除率Na+基本一致透析液電導度改變在線電導測定法原理：尿素跨膜轉運的特征及清除率Na+基本一致β2–微球蛋白下降率測定β2–微球蛋白分子量11818，對流清除大于彌散清除，β2–微球蛋白下降率測定反映中、大分子物質的清除效率。β2–MG下降率(%)=Preβ2MG-Postβ2MGPreβ2MGβ2–微球蛋白下降率測定β2–微球蛋白分子量11818，對流美國推薦的Kt/V和URR值

時間Kt/vURR1985(NCDS) >1.01993(RPA）

1.21997(DOQI)處方1.3,實際1.2，DM1.4處方70%,實際65％2001(DOQI)處方1.3,實際1.2，DM1.4處方70%,實際65％2006(DOQI)處方1.3,實際1.2，DM1.4處方70%,實際65％美國推薦的Kt/V和URR值時間歐洲血液透析指南推薦的Kt/V值

對于每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應為：尿素eKt/V≥1.40（spKt/V～1.4）不推薦應用每周兩次的透析治療方案歐洲血液透析指南推薦的Kt/V值

對于每周三次血液透析治療的加拿大腎臟協(xié)會指南Kt/V目標值Kt/V≤1.3作為最低目標每周透析3次，每6-8周監(jiān)測1次上述指標。加拿大腎臟協(xié)會指南Kt/V目標值Kt/V最低要求URR達到65％，spKt/V達到1.2目標值URR70%，spKt/V1.4國內推薦的Kt/V及URR值

最低要求國內推薦的Kt/V及URR值

不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru<2ml/min/1.73m2

每周3次透析spKt/V

1.2每周4次透析spKt/V

0.8Kru2ml/min/1.73m2時每周2次透析spKt/V

2.0每周3次透析spKt/V

0.9每周4次透析spKt/V

0.6一般不推薦每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru<2ml/mi不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周）Kru<2Kru>22不推薦2.031.20.940.80.660.50.4一般不推薦每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周死亡率與透析劑量（Kt/V）的關系（日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計資料）死亡率與透析劑量（Kt/V）的關系

Kt/V與死亡相對危險性RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01 N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996Kt/V與死亡相對危險性RRKt/V1.20

P=0.1URR與死亡的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996URR與死亡的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.平衡后Kt/V對血透死亡率的影響

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000平衡后Kt/V對血透死亡率的影響

ReferenceXr透析充分性Kt/VHEMO研究透析充分性Kt/VHEMO研究HEMO研究●高Kt/V組患者死亡相對危險度為0.96，與低

Kt/V組比較沒有統(tǒng)計學意義●高通量組患者死亡相對危險度為0.91，與低通量組比較沒有統(tǒng)計學意義HEMO研究結果●高Kt/V組患者死亡相對危險度為0.96，與低Hemo研究RCT,1711患者常規(guī)劑量血透spkt/V1.32±0.09大劑量血透spkt/V1.71±0.11兩組生存率無顯著差異Hemo研究透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評估方法及指標1234水分的充分清除透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的●

病人的體重●透析器的復用情況●超濾量●血液通路再循環(huán)●透析后尿素的再分布●透析后血標本采集時機●透析相關因素影響Kt/V和URR的因素●病人的體重影響Kt/V和URR的因素體重對Kt/V的影響●相同的透析劑量(Kt)，不同體重者Kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，Kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究體重對Kt/V的影響●相同的透析劑量(Kt)，不同體重者超濾量對Kt/V和URR的影響●URR并未考慮超濾的影響●

Kt/V隨超濾量增加而升高，會導致URR過高估計透析中溶質清除量●

過多過快超濾容易引起低血壓，導致透析時間縮短，使Kt/V下降超濾量對Kt/V和URR的影響●URR并未考慮超濾的影Kt/V計算出的透析劑量中超濾的丟失對溶質清除的影響曲線源于正規(guī)尿素模型，假定透析時間3小時，沒有殘腎功能，尿素分布容積是體重的58%，Wt是指超濾丟失的透析后體生比。2006UpdatesClinicalPracticeGuidelinesandRecommendations超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響Kt/V計算出的透析劑量中超濾的丟失對溶質清除的影響曲線源于其他影響Kt/V值的因素●影響溶質清除率K的因素透析器性能：透析器溶質清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量●透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分其他影響Kt/V值的因素●影響溶質清除率K的因素血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,2000血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,通路再循環(huán)通路再循環(huán)透析后尿素再分布對Kt/V的影響透析后尿素再分布對Kt/V的影響透析液流量●研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500ml/min增加至800ml/min,可顯著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性達標率●

800ml/min透析液流量的血透，使透析劑量增加,可選擇性用于常規(guī)血透不能達到透析充分的患者，如不便于延長治療時間和提高血流量的患者透析液流量●研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500ml/min增運動對透析充分性的影響

●在透析時間及費用不增加的情況下，血透期間的運動可以使患者的BUN、Scr及UA的下降率明顯提高,患者的Kt/V值、尿素清除總量和SRI明顯上升●患者血透期間運動可以提高透析效果,是一個實用、可行的方法●在運動過程中應加強對患者耐受性的觀察，運動應循序漸進，量力而行。監(jiān)測血壓、心率及心功能的變化，防止不良反應的發(fā)生運動對透析充分性的影響

●在透析時間及費用不增加的情況下，透析結束后的時間（min）對BUN

的影響對Kt/v或URR的影響生理學評價0較大（降低）明顯升高血管通路中仍有再循環(huán)血液，BUN假性降低不適宜采血0.25-0.50很小很小血管通路再循環(huán)結束，尿素再分布剛開始單室UKM最佳采血時間2-3增加降低心肺再循環(huán)結束尿素再分布不適宜采血5-10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不適宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結束雙室UKM最佳采血時間透析后血標本采集時機對BUN和Kt/V的影響（NKF-K/DOQI)透析結束后的時間（min）對BUN對Kt/v或URR的實際Kt/V或URR不足的錯誤分析由于血液透析程序的復雜和技術特性，實際情況可能不同于設定的方案。對造成這種差別的原因進行分析十分重要。首先應評價立即可進行分析而且不需要額外費用的因素；第二級的分析包括有創(chuàng)性、花費時間或需要費用的技術調查當調查原因時，應記住確定實際Ｋｔ／Ｖ時有４個基本的治療要素----透析器清除率、治療時間、血液和透析液流速。出現(xiàn)嚴重的透析劑量低于設定值（大于２０％），應開始尋找原因。當實際透析劑量遠遠大于設定量時，也應尋找原因。

實際Kt/V或URR不足的錯誤分析由于血液透析程序的復雜和技Kt/v和URR實際值低于處方值的原因原因未明血液再循環(huán)血流量減少透析器清除率下降Coyne,etal.JAmSocNephrol,199732%1%42%25%Kt/v和URR實際值低于處方值的原因原因未明血液再循環(huán)血流低Kt/v和URR的診斷思路Kt/v值下降檢查透析器性能●清除率●膜面積●復用后TCV●透析器凝血●透析液流量檢查血管通路●穿刺針位置●穿刺針太小●血流量不足●再循環(huán)量病人的透析處方劑量是否合適?修正透析處方否尋找可能原因●低血壓●順從性●抗凝不充分Coyne,JASN,1997采血是否規(guī)范否規(guī)范采血技術是否完成處方透析時間?否低Kt/v和URR的診斷思路Kt/v值下降檢查透析器性能檢查透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評估方法及指標1234水分的充分清除透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的血液透析患者的“干體重”是血液透析患者體液達到理想平衡狀態(tài)時的體重。目前對干體重缺乏統(tǒng)一定義。大約25％~50％血液透析患者體內水潴留過多，體液超負荷對透析患者預后的影響已日益引起人們的重視。多項研究結果表明，體液超負荷與透析高血壓和左室肥厚的發(fā)生有密切關系，是導致患者心血管事件發(fā)生的重要因素。干體重（Dryweight）Nephron，2008，80：380-400血液透析患者的“干體重”是血液透析患者體液達到水負荷過多的危害水潴留高超濾率

口渴導致水分攝入↑未達到目標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結束治療水負荷過多的危害水潴留高超濾率口渴導致水分攝入↑高血壓透析透析患者血壓與死亡率關系LutherJM,

KidneyInternational(2008)73,667–668透析患者血壓與死亡率關系LutherJM,Kidney血液透析水分清除的評估●水分的清除非常重要，但往往被忽視●透析后能達到干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正?！駸o浮腫、心力衰竭血液透析水分清除的評估●水分的清除非常重要，但往往被忽視干體重的評估方法●臨床評估法

●放射學診斷法●超聲評估法

●同位素評估法●血漿標志物測定法●動態(tài)血容量測定法●生物阻抗頻譜法●其他干體重的評估方法●臨床評估法臨床評估法●體液超負荷:高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹

腔積液、

頸靜脈怒張、肝腫大等；●低容量狀態(tài):低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性

減退、眼眶凹陷等。

此方法為目前最基本的方法，但受評估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴重的容量缺失和超負荷時更好。臨床評估法●體液超負荷:高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與放射學評估法當胸部x線心胸比達到干體重時(男性為50％、女性為50％～55％)，患者透析后胸腔積液和肺水腫的發(fā)生率明顯減低，而肺門血管寬度、心臟橫徑也明顯減少，當難于做出臨床診斷時肺門血管寬度和心臟橫徑可作為估計干體重的有用指標。

此方法缺點是不能判定體液的變化和決定脫水量，而且左心室肥厚、心包積液、患者攝片時吸氣程度等均影響心胸比的值。NephrolDialTransplant，1989,4:563-568放射學評估法當胸部x線心胸比達到干體重時(男性腎性肺水腫正常胸片腎性肺水腫正常胸片超聲評估法利用下腔靜脈直徑與中心靜脈壓有良好的相關性，通過下腔靜脈直徑／體表面積之比(IVCD)來估計干體重。當超水負荷時，IVCD>11.5mm／m2；當?shù)退摵蓵r，IVCD<8mm／m2。AdvRenReplaceTher,1998,5:64-74超聲評估法利用下腔靜脈直徑與中心靜脈壓有良好的NephrolDialTransplant.2001Jun;16(6):1203-6透析前后IVCD的變化：1.12+/-0.38降至

0.75+/-0.26cm/m2NephrolDialTransplant.2001持續(xù)血容量監(jiān)測超聲稀釋法監(jiān)測中心血容量在透析過程中的變化，是利用血液的光學特性來監(jiān)測血容量的無創(chuàng)性方法。通過超聲測量血液流速來監(jiān)測紅細胞壓積或總蛋白含量的變化，而這些變化與透析患者血容量變化成反比。SeminDial,2004,17:37-43BloodPurif,2004,22：55-59持續(xù)血容量監(jiān)測超聲稀釋法監(jiān)測中心血容量在透析過超聲稀釋法透析中監(jiān)測超聲稀釋法透析中監(jiān)測同位素測定法應用γ示蹤技術，測定示蹤劑稀釋后的濃度，可計算出示蹤劑的被稀釋倍數(shù)，推算出相應的容量。現(xiàn)在常用的有：重水測定總體液容量、溴化鈉測定細胞外液容量等，此方法結果準確，被用做金指標，但價錢昂貴，只適用于研究。

Kidneyinternational,1996,49:25同位素測定法應用γ示蹤技術，測定示蹤劑稀釋后的血漿標志物測定法近年來對反映細胞外液容量變化的生化標志物的關注越來越多。大量文獻提示在腎衰竭的患者心鈉素(ANP)和其第二信使cGMP可鑒別血漿容量的增加。ANP能感受到心房內壓的升高，當容量超負荷時ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超負荷。AmJNephrol,2001,21:112-119血漿標志物測定法AmJNephrol,2001,21:1BCM:生物阻抗光譜BCM儀器基于生物阻抗光譜(BIS)在50個不同的頻率測量-多頻(MF)在5kHz和1000kHz之間(低到高頻)確定全身水含量和細胞外液的電阻。i(t)~使用交流電電壓測量零頻(細胞作為絕緣體)細胞中頻(50kHz)(細胞作為部分絕緣體)高頻(細胞作為一般導體)ECWECWECW細胞細胞BCM:生物阻抗光譜BCM儀器基于生物阻抗光譜(BIS)透析低血壓對血透充分性的影響水潴留超濾過大、過快血容量下降貧血心臟病變低血壓自主神經(jīng)病變糖尿病尿毒癥透析時間血流量血透不充分透析低血壓對血透充分性的影響水潴留超濾過大、過快血容量下降貧預防透析相關低血壓●降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間●高鈉透析或可調鈉透析●

避免透析中進食●

使用受體興奮劑：鹽酸米多君●適當補充膠體液預防透析相關低血壓●降低每次的脫水速度，減少脫水總量鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線●減少透析相關性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線●減少透析相關性低血壓水負荷過多的處理●

限制水攝入●增加透析次數(shù)●增加超濾量●序貫透析水負荷過多的處理●限制水攝入小結●透析充分性的內涵在不斷擴展●透析充分性與生存質量和生存率明顯相關●水的充分清除受到更多關注●大、中分子毒素清除受到重視●

Kt/V和URR是評估溶質清除的主要指標最低透析劑量：Kt/V1.3，URR65%提高透析劑量是否顯著改善預后仍有爭議●應定期測量透析充分性的各項評估指標小結●透析充分性的內涵在不斷擴展血液透析充分性指南解讀血液透析充分性指南解讀主要內容透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評估方法及指標1234水分的充分清除主要內容透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透1990-2010全球維持性透析患者人數(shù)199020002010

(預計)426,0001,490,0002,500,000LysaghtMJ.JAmSocNephrol,200213:S37-401990-2010全球維持性透析患者人數(shù)1990200020血液透析充分性定義廣義患者通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質和酸堿平衡、生活質量等。狹義透析對小分子溶質的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)Kt/V，包括單室Kt/V（spKt/V），平衡Kt/V（eKt/V）和每周標準Kt/V（std-Kt/V）和尿素下降率（URR）。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血液透析充分性定義廣義NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床從最初的維持生命→最佳透析方案

與透析相關的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。

保持病人較高的生活質量血液透析充分性定義NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南從最初的維持生命→最佳透析方案血液透析充分性定義NKF-血液透析充分性定義①充分透析應該最大程度提高患者生活質量，減少合并癥，幫助患者保持生活和工作能力；

②透析充分性不僅僅是溶質清除率超過某個數(shù)值，而且不能僅僅以溶質清除率為標志；③最佳透析應該是治療效果不能進一步改善的透析治療；④透析方案應個體化，并規(guī)律監(jiān)測和評估。國內目前尚無統(tǒng)一的定義，多傾向于參考以下幾方面：血液透析充分性定義①充分透析應該最大程度提高患者生活質量，減血透充分性測定的重要性●我國尚未廣泛開展血透充分性測定●血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分(NKF-K/DOQI)●透析劑量與病人存活率顯著相關血透充分性測定的重要性●我國尚未廣泛開展血透充分性測定透析充分性病人預后●生活質量●社會回歸

●患病率

●死亡率溶質清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidneyInt,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標透析充分性病人預后溶質清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制血液透析充分性的標準1●溶質清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值●足夠的超濾量，維持水、電解質平衡，沒有明顯的液體負荷(<3%體重)●血壓得到良好控制(<140/90mmHg)●全身營養(yǎng)狀況良好，貧血得到改善NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血液透析充分性的標準1●溶質清除充分，血中毒素在透析血液透析充分性的標準2●無明顯的鈣、磷代謝紊亂●心血管并發(fā)癥、尿毒癥，周圍神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)紊亂并發(fā)癥較少●充分糾正代謝性酸中毒●病人自我感覺良好、體力恢復、生活質量提高NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血液透析充分性的標準2●無明顯的鈣、磷代謝紊亂NKF透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評估方法及指標1234水分的充分清除透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的溶質清除充分性的評估指標●

溶質的血濃度小分子溶質：尿素氮、肌酐中大分子溶質：

2-微球蛋白

尿素是蛋白質分解代謝的主要產(chǎn)物，在透析治療間期，占體液積累的含氮廢物的90%，分子質量小、易被透析清除；而且尿素清除容積與患者的預后(如死亡率和發(fā)病率)密切相關。臨床實踐中，尿素是最常用作測定小分子物質清除情況的指標。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南溶質清除充分性的評估指標●溶質的血濃度臨床實踐中，尿素血透充分性測定方法的要求①方法的相對準確性；②所提供信息的全面性；③透析單位是否能正確采集血樣、記錄關于透析信息等；④記錄、輸入及處理數(shù)據(jù)的時間。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血透充分性測定方法的要求①方法的相對準確性；NKF-K/D血透充分性測定方法尿素清除率測定血液側UKM法Kt/V自然對數(shù)公式尿素下降率(URR)透析液側透析液收集法在線電導測定法β2–微球蛋白下降率NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南血透充分性測定方法尿素清除率測定NKF-K/DOQI血液透析尿素清除率測定方法●尿素動力學模型（UKM）●尿素清除分數(shù)(Kt/V)●尿素下降比率（URR）NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實踐指南尿素清除率測定方法●尿素動力學模型（UKM）NKF-K尿素動力學模型（UKM）對于成年及兒科患者，應使用正規(guī)的尿素動力學模型(UKM），即單室可變容積模型測量血液透析劑量。是目前最準確和全面的方法需要準確的測定下述參數(shù)：①每周透析３次的患者，需要測定本周第１次透析治療前和透析后的ＢＵＮ，以及本周第２次透析前的ＢＵＮ②本周第一次透析前和透析后的體重③準確治療時間——本周第一次透析的準確透析治療分鐘數(shù)④在本血液透析單位測定的該透析器的有效清除率尿素動力學模型（UKM）對于成年及兒科患者，應使用正正規(guī)ＵＫＭ通過對兩個公式進行復雜的數(shù)學運算來計算尿素的分布容積。第一個公式計算透析末的容積（Ｖｔ）；另一個公式計算２次透析間期的尿素生成率（Ｇ）。計算軟件重復這些公式，直到找到同時滿足兩個等式的唯一的Ｖｔ和Ｇ值尿素動力學模型（UKM）血液透析工作人員通過正規(guī)ＵＫＭ計算，可以找到達到預計Ｋｔ／Ｖ的不同治療時間和血液流速的組合方案正規(guī)ＵＫＭ通過對兩個公式進行復雜的數(shù)學運算來計算尿素的分布容UKM優(yōu)缺點優(yōu)點：可提供個體化透析方案可計算nPCR檢查透析量的錯誤考慮殘腎功能等缺點：計算復雜，需要計算軟件輔助UKM優(yōu)缺點優(yōu)點：Kt/V和URR與透析充分性●是評估透析充分性的基本客觀指標●反映小分子毒素的清除●間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素●多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預后呈正相關Kt/V和URR與透析充分性●是評估透析充分性的基本客觀指Kt/V分類1.單室Kt/V（spKt/V）

2.平衡Kt/V（eKt/V）3.每周標準Kt/V（std-Kt/V）spKt/V因計算相對簡單而應用廣泛Kt/V分類1.單室Kt/V（spKt/V）spKt/VKt/V自然對數(shù)公式spKt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wln：自然對數(shù)

R：透析后尿素/透析前尿素

t：透析治療時間(h)UF:超濾量(L)W：透析后體重(kg)Kt/V自然對數(shù)公式spKt/V=-ln(R-0.08xKt/V自然對數(shù)公式優(yōu)點：

UKM法的最好替代公式考慮超濾量的影響缺點：不能提供調整透析方案的參數(shù)不能計算nPCR不能評估兒童患者Kt/V自然對數(shù)公式優(yōu)點：平衡Kt/V（eKt/V）可消除尿素反彈的影響，值比spKt/V小，但要更精確。計算方法：

1.透析結束后30分鐘取血樣測定，并應用spKt/V公式計算eKt/V值

2.公式推算

①動-靜脈通路：eKt/V=spKt/V-0.60(spKt/V)/T+0.03②靜-靜脈通路：eKt/V=spKt/V-0.47(spKt/V)/T+0.02平衡Kt/V（eKt/V）可消除尿素反彈的影響，值比s每周標準Kt/V（std-Kt/V）不同透析頻度的患者所需要的Kt/V值不同，對于透析頻度低的患者，其每次透析的Kt/V目標值應提高，反之亦然。stdKt/V=168×(1-e-eKt/V)/T{[(1-e-eKt/V)/(eKt/V)]+[168/(N×T)]-1}eKt/V=平衡Kt/V，N=每周透析次數(shù)，T=透析時間（小時）每周標準Kt/V（std-Kt/V）不同透析URR的計算公式URR=100×(1-Ct/Co)Co：透析前尿素濃度Ct：透析后尿素濃度URR的計算公式URR=100×(1-Ct/Co尿素下降率（URR）測定評價優(yōu)點：與Kt/V顯著相關最簡單的評價血透充分性方法缺點：不能確定超濾量作用不提供調整透析方案的參數(shù)不能計算nPCR未考慮殘余腎功能尿素下降率（URR）測定評價優(yōu)點：透析液收集法優(yōu)點：最好的尿素動力學檢測方法可減少患者和醫(yī)務人員接觸血源性病原體的機會缺點：透析液收集處理困難無指導監(jiān)測臨床應用的標準7％的誤差將導致Ｋｔ／Ｖ誤差為２０％透析液收集法優(yōu)點：在線電導測定法原理：優(yōu)點：與實際值相關性好、可多次在線監(jiān)測、不需采血缺點：存在個體差異尿素跨膜轉運的特征及清除率Na+基本一致透析液電導度改變在線電導測定法原理：尿素跨膜轉運的特征及清除率Na+基本一致β2–微球蛋白下降率測定β2–微球蛋白分子量11818，對流清除大于彌散清除，β2–微球蛋白下降率測定反映中、大分子物質的清除效率。β2–MG下降率(%)=Preβ2MG-Postβ2MGPreβ2MGβ2–微球蛋白下降率測定β2–微球蛋白分子量11818，對流美國推薦的Kt/V和URR值

時間Kt/vURR1985(NCDS) >1.01993(RPA）

1.21997(DOQI)處方1.3,實際1.2，DM1.4處方70%,實際65％2001(DOQI)處方1.3,實際1.2，DM1.4處方70%,實際65％2006(DOQI)處方1.3,實際1.2，DM1.4處方70%,實際65％美國推薦的Kt/V和URR值時間歐洲血液透析指南推薦的Kt/V值

對于每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應為：尿素eKt/V≥1.40（spKt/V～1.4）不推薦應用每周兩次的透析治療方案歐洲血液透析指南推薦的Kt/V值

對于每周三次血液透析治療的加拿大腎臟協(xié)會指南Kt/V目標值Kt/V≤1.3作為最低目標每周透析3次，每6-8周監(jiān)測1次上述指標。加拿大腎臟協(xié)會指南Kt/V目標值Kt/V最低要求URR達到65％，spKt/V達到1.2目標值URR70%，spKt/V1.4國內推薦的Kt/V及URR值

最低要求國內推薦的Kt/V及URR值

不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru<2ml/min/1.73m2

每周3次透析spKt/V

1.2每周4次透析spKt/V

0.8Kru2ml/min/1.73m2時每周2次透析spKt/V

2.0每周3次透析spKt/V

0.9每周4次透析spKt/V

0.6一般不推薦每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru<2ml/mi不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周）Kru<2Kru>22不推薦2.031.20.940.80.660.50.4一般不推薦每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周死亡率與透析劑量（Kt/V）的關系（日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計資料）死亡率與透析劑量（Kt/V）的關系

Kt/V與死亡相對危險性RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01 N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996Kt/V與死亡相對危險性RRKt/V1.20

P=0.1URR與死亡的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996URR與死亡的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.平衡后Kt/V對血透死亡率的影響

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000平衡后Kt/V對血透死亡率的影響

ReferenceXr透析充分性Kt/VHEMO研究透析充分性Kt/VHEMO研究HEMO研究●高Kt/V組患者死亡相對危險度為0.96，與低

Kt/V組比較沒有統(tǒng)計學意義●高通量組患者死亡相對危險度為0.91，與低通量組比較沒有統(tǒng)計學意義HEMO研究結果●高Kt/V組患者死亡相對危險度為0.96，與低Hemo研究RCT,1711患者常規(guī)劑量血透spkt/V1.32±0.09大劑量血透spkt/V1.71±0.11兩組生存率無顯著差異Hemo研究透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評估方法及指標1234水分的充分清除透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的●

病人的體重●透析器的復用情況●超濾量●血液通路再循環(huán)●透析后尿素的再分布●透析后血標本采集時機●透析相關因素影響Kt/V和URR的因素●病人的體重影響Kt/V和URR的因素體重對Kt/V的影響●相同的透析劑量(Kt)，不同體重者Kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，Kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究體重對Kt/V的影響●相同的透析劑量(Kt)，不同體重者超濾量對Kt/V和URR的影響●URR并未考慮超濾的影響●

Kt/V隨超濾量增加而升高，會導致URR過高估計透析中溶質清除量●

過多過快超濾容易引起低血壓，導致透析時間縮短，使Kt/V下降超濾量對Kt/V和URR的影響●URR并未考慮超濾的影Kt/V計算出的透析劑量中超濾的丟失對溶質清除的影響曲線源于正規(guī)尿素模型，假定透析時間3小時，沒有殘腎功能，尿素分布容積是體重的58%，Wt是指超濾丟失的透析后體生比。2006UpdatesClinicalPracticeGuidelinesandRecommendations超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響Kt/V計算出的透析劑量中超濾的丟失對溶質清除的影響曲線源于其他影響Kt/V值的因素●影響溶質清除率K的因素透析器性能：透析器溶質清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量●透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分其他影響Kt/V值的因素●影響溶質清除率K的因素血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,2000血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,通路再循環(huán)通路再循環(huán)透析后尿素再分布對Kt/V的影響透析后尿素再分布對Kt/V的影響透析液流量●研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500ml/min增加至800ml/min,可顯著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性達標率●

800ml/min透析液流量的血透，使透析劑量增加,可選擇性用于常規(guī)血透不能達到透析充分的患者，如不便于延長治療時間和提高血流量的患者透析液流量●研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500ml/min增運動對透析充分性的影響

●在透析時間及費用不增加的情況下，血透期間的運動可以使患者的BUN、Scr及UA的下降率明顯提高,患者的Kt/V值、尿素清除總量和SRI明顯上升●患者血透期間運動可以提高透析效果,是一個實用、可行的方法●在運動過程中應加強對患者耐受性的觀察，運動應循序漸進，量力而行。監(jiān)測血壓、心率及心功能的變化，防止不良反應的發(fā)生運動對透析充分性的影響

●在透析時間及費用不增加的情況下，透析結束后的時間（min）對BUN

的影響對Kt/v或URR的影響生理學評價0較大（降低）明顯升高血管通路中仍有再循環(huán)血液，BUN假性降低不適宜采血0.25-0.50很小很小血管通路再循環(huán)結束，尿素再分布剛開始單室UKM最佳采血時間2-3增加降低心肺再循環(huán)結束尿素再分布不適宜采血5-10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不適宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結束雙室UKM最佳采血時間透析后血標本采集時機對BUN和Kt/V的影響（NKF-K/DOQI)透析結束后的時間（min）對BUN對Kt/v或URR的實際Kt/V或URR不足的錯誤分析由于血液透析程序的復雜和技術特性，實際情況可能不同于設定的方案。對造成這種差別的原因進行分析十分重要。首先應評價立即可進行分析而且不需要額外費用的因素；第二級的分析包括有創(chuàng)性、花費時間或需要費用的技術調查當調查原因時，應記住確定實際Ｋｔ／Ｖ時有４個基本的治療要素----透析器清除率、治療時間、血液和透析液流速。出現(xiàn)嚴重的透析劑量低于設定值（大于２０％），應開始尋找原因。當實際透析劑量遠遠大于設定量時，也應尋找原因。

實際Kt/V或URR不足的錯誤分析由于血液透析程序的復雜和技Kt/v和URR實際值低于處方值的原因原因未明血液再循環(huán)血流量減少透析器清除率下降Coyne,etal.JAmSocNephrol,199732%1%42%25%Kt/v和URR實際值低于處方值的原因原因未明血液再循環(huán)血流低Kt/v和URR的診斷思路Kt/v值下降檢查透析器性能●清除率●膜面積●復用后TCV●透析器凝血●透析液流量檢查血管通路●穿刺針位置●穿刺針太小●血流量不足●再循環(huán)量病人的透析處方劑量是否合適?修正透析處方否尋找可能原因●低血壓●順從性●抗凝不充分Coyne,JASN,1997采血是否規(guī)范否規(guī)范采血技術是否完成處方透析時間?否低Kt/v和URR的診斷思路Kt/v值下降檢查透析器性能檢查透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評估方法及指標1234水分的充分清除透析充分性的定義及標準影響透析充分的因素及處理方法透析充分的血液透析患者的“干體重”是血液透析患者體液達到理想平衡狀態(tài)時的體重。目前對干體重缺乏統(tǒng)一定義。大約25％~50％血液透析患者體內水潴留過多，體液超負荷對透析患者預后的影響已日益引起人們的重視。多項研究結果表明，體液超負荷與透析高血壓和左室肥厚的發(fā)生有密切關系，是導致患者心血管事件發(fā)生的重要因素。干體重（Dryweight）Nephron，2008，80：380-400血液透析患者的“干體重”是血液透析患者體液達到水負荷過多的危害水潴留高超濾率

口渴導致水分攝入↑未達到目標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結束治療水負荷過多的危害水潴留高超濾率口渴導致水分攝入↑高血壓透析透析患者血壓與死亡率關系LutherJM,

KidneyInternational(2008)73,667–668透析患者血壓與死亡率關系LutherJM,Kidney血液透析水分清除的評估●水分的清除非常重要，但往往被忽視●透析后能達到干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正?！駸o浮腫、心力衰竭血液透析水分清除的評估●水分的清除非常重要，但往往被忽視干體重的評估方法●臨床評估法

●放射學診斷法●超聲評估法

●同位素評估法●血漿標志物測定法●動態(tài)血容量測定法●生物阻抗頻譜法●其他干體重的評估方法●臨