齊魯醫(yī)學(xué)急性心衰

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急性心力衰竭急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!病例介紹：陳某，女，78歲。2005年4月29日10：30由120送至我院急診。主訴：突發(fā)喘促2小時(shí)。癥狀：2小時(shí)前突發(fā)喘促，心悸，端坐，動(dòng)后喘甚，伴冷汗，四肢濕冷。舌暗，苔薄白，脈沉弦。既往史：既往有高血壓病史，否認(rèn)冠心病、糖尿病病史。急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!病例介紹：查體：血壓193/110mmHg，雙肺聞及大片濕性羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率132次/分，呈奔馬率，各瓣膜聽診區(qū)無明顯雜音。檢查：B型鈉尿肽1200pg/ml；血常規(guī)、急診生化及心酶指標(biāo)等檢查呈陰性。心電圖：1.竇性心動(dòng)過速；2.左室高電壓；胸片：雙側(cè)肺門呈蝴蝶狀陰影，提示有急性肺水腫。

急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!一、識(shí)別危急重癥？如何識(shí)別？總結(jié)該患者病情特點(diǎn)（1）陳某，女，78歲（2）患者突發(fā)氣促，呈端坐呼吸，伴四肢濕冷，（3）既往有高血壓病史，否認(rèn)冠心病、糖尿病病史、COPD。（4）查體：血壓193/110mmHg，雙肺聞及大片濕性羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率132次/分。

初步診斷考慮：急性心力衰竭？急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!急性心力衰竭臨床分類（發(fā)生頻率順序排列）失代償性急性心力衰竭（收縮性心衰約占50.4%）急性肺水腫高血壓性急性心衰心源性休克急性右心衰高心排血量性急性心衰二、急性心力衰竭

概述急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!常見病因與誘發(fā)因素（4）、急起的心室舒張受限制如急性大量心包積液或積血、快速異位心律等。（5）、嚴(yán)重的心律失常如心室顫動(dòng)以及其他嚴(yán)重的室性心律失常、心室暫停、顯著的心動(dòng)過緩等，使心臟暫停排血或排血量顯著減少。（6）、其它因素如對(duì)慢性心功能不全治療缺乏依從性，感染，大型手術(shù)，腎功能減退，哮喘，藥物濫用，酒精濫用等。二、急性心力衰竭

病因病理急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!癥狀：突然出現(xiàn)呼吸困難，被迫端坐、極度煩躁、咳嗽、咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰。體征：聽診心率加快，心尖部舒張期奔馬律，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。奔馬律：心肌嚴(yán)重受損的標(biāo)志。二、急性心力衰竭

臨床表現(xiàn)急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!不同臨床類型的臨床特點(diǎn)

(1)心力衰竭急性失代償(新發(fā)或慢性心力衰竭失代償)：具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，不符合心源性休克、肺水腫或高血壓危象的標(biāo)準(zhǔn)。(2)伴有高血壓病或高血壓危象的急性心力衰竭：具有急性心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓病或高血壓病危象。(3)伴有肺水腫的急性心力衰竭：其特點(diǎn)是嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于90%。二、急性心力衰竭

臨床表現(xiàn)急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!一線檢查對(duì)急性呼吸困難的診斷與鑒別診斷二、急性心力衰竭

輔助檢查檢查方法臨床意義X-ray急性左心衰（肺水腫、心影增大；kerleyB線）、急性哮喘（肺透亮度增強(qiáng)）氣胸（肺壓縮）、肺炎（實(shí)變）ECG冠心?。⊿T-T改變）、肺梗塞（竇速并SⅠQⅢTⅢ）、Af血?dú)夥治鯬O2↓

PCO2↑PH↓(通氣障礙：COPD、嚴(yán)重哮喘)、PO2↑

PCO2↓PH↑（過度換氣）、PO2↓PCO2↓PH-（LVF、PE）肺功能

急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!進(jìn)一步檢查項(xiàng)目

生化、心酶、B型腦鈉肽(BNP)、心臟超聲、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查BNP主要由心室肌細(xì)胞尤其是左心室肌細(xì)胞分泌。正常血漿BNP范圍為0.5-30pg/ml(0.15-8.7pmol/l)。BNP可作為急診呼吸困難確立或排除心衰的診斷指標(biāo)，BNP100pg/ml和NT-前BNP300pg/ml可作為診斷分界線，有助于不典型心衰的診斷。BNP可作為心臟的功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)可預(yù)測(cè)慢性心力衰竭、心梗后心力衰竭的預(yù)后。監(jiān)測(cè)BNP還可有助于判斷藥物或其他治療手段的效果。二、急性心力衰竭

輔助檢查急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!診斷依據(jù)有心臟病基礎(chǔ)有引起急性發(fā)作的誘因有急性左心衰的臨床表現(xiàn)

二、急性心力衰竭診斷與鑒別診斷急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

支氣管哮喘心源性哮喘病史有家族史，個(gè)人過敏史，一般無過敏史，有高血壓哮喘發(fā)作史。無心臟病史冠心病、風(fēng)心病或先心病史發(fā)病年齡多見于兒童或青少年起病多于40歲以后起病發(fā)作時(shí)間任何時(shí)間均可發(fā)作，常在夜間出現(xiàn)多發(fā)于秋冬季節(jié)陣發(fā)性呼吸困難咯痰情況小量黏液痰肺水腫時(shí)可咯粉紅色泡沫痰肺部體征雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底多濕噦音心臟體征正常左心增大、心動(dòng)過速、奔馬律、心臟器質(zhì)性雜音x線檢查肺野清晰，或肺氣腫征肺淤血、左心或全心增大藥物療效支氣管解痙劑有效洋地黃、利尿劑、嗎啡有效B型鈉尿肽<100pg／ml≥100pg/ml二、急性心力衰竭診斷與鑒別診斷

急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!急性心力衰竭治療4個(gè)階段緊急治療期院內(nèi)治療穩(wěn)定期出院前規(guī)劃期長(zhǎng)期治療期早期治療的目的緩解癥狀，避免或限制進(jìn)一步的心肌損傷逐漸過渡到臨床穩(wěn)定，據(jù)病因制定治療方案堅(jiān)持長(zhǎng)期的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的治療

三、急性心力衰竭急救治療-西醫(yī)

急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!急性心衰的急救措施

（1）、高流量氧（30%--70%乙醇濕化），必要時(shí)機(jī)械通氣；（2）、無禁忌證靜脈注射嗎啡；（3）、硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注；（4）、靜脈注射速尿（40—80mg）；（5）、控制快速心律失常；三、急性心力衰竭急救治療-西醫(yī)

急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!AHF治療時(shí)的一般內(nèi)科問題

感染：常見呼吸道或泌尿道感染、敗血癥或院內(nèi)感染。老年心衰病人感染，建議常規(guī)血培養(yǎng)。

糖尿?。篈HF合并代謝紊亂，常發(fā)生高血糖，應(yīng)使用短效胰島素控制血糖，血糖正常能改善危重癥合并糖尿病的存活率。

分解代謝狀態(tài)：持續(xù)心衰時(shí)，腸道吸收減少，要維持熱量和氮的平衡。血清白蛋白濃度和氮平衡有助于監(jiān)測(cè)代謝狀態(tài)。

腎功能衰竭：兩者之間存在密切的相互關(guān)系，密切監(jiān)測(cè)腎功能，應(yīng)考慮保護(hù)腎功能。

三、急性心力衰竭急救治療

急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!AHF的外科治療（與AMI并發(fā)癥相關(guān)的AHF）游離壁破裂心肌梗死后室間隔破裂急性二尖瓣返流

三、急性心力衰竭急救治療急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!六、急性心力衰竭總結(jié)

3急性心力衰竭的急救措施（即刻）：（1）、高流量氧（30%--70%乙醇濕化），必要時(shí)機(jī)械通氣；（2）、無禁忌證靜脈注射嗎啡；（3）、硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注；（4）、靜脈注射速尿（40—80mg）；（5）、控制快速心律失常；急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!一、識(shí)別危急重癥？如何識(shí)別？呼吸困難的病因分類（1）心源性：心力衰竭、冠心病、心臟瓣膜病、心律失常（2）肺源性：肺梗塞、氣道阻塞(COPD、支氣管哮喘)、氣胸、肺實(shí)質(zhì)疾病(肺炎、肺纖維化、肺部腫瘤)、胸腔積液、胸壁活動(dòng)受限（如肋骨骨折）（3）其它：肥胖、貧血、酸中毒（阿斯匹林過量、糖尿病酮癥酸中毒）、精神心理因素引起的過度通氣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!急性心力衰竭的概念：是各種心臟病變?cè)诓煌T因影響下發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心輸出量減少、組織器官灌注不足、肺毛細(xì)血管楔壓增加和急性淤血的臨床綜合征。急性心力衰竭可以發(fā)生在既往無心臟病的患者，首次新出現(xiàn)急性心衰或一過性的急性心功能異常；也可以發(fā)生在有心臟病的患者，在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性失代償二、急性心力衰竭

概述急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!常見病因與誘發(fā)因素（1）、急性彌漫性心肌損害－心肌收縮無力，如急性心肌炎、廣泛性心肌梗死等。（2）、急起的機(jī)械性阻塞－心臟壓力負(fù)荷過重，排血受阻，如血壓急劇升高、嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、心房?jī)?nèi)球瓣樣血栓或黏液瘤嵌頓、動(dòng)脈總干或大分支栓塞等。（3）、急起的心臟容量負(fù)荷加重如外傷、急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎－瓣膜損害、腱索斷裂、乳頭肌功能不全、間隔穿孔、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂入心腔，以及靜脈輸血或輸入含鈉液體過快或過多。二、急性心力衰竭

病因病理急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!心臟收縮力突然嚴(yán)重下降LVEDP迅速升高心排血量急劇減少肺靜脈壓快速升高血壓下降

急性肺水腫

休克LVEDP:左心室舒張末期壓二、急性心力衰竭

病因病理病機(jī)急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!Killip分級(jí)

I級(jí)：沒有心衰。沒有心臟失代償?shù)呐R床表現(xiàn)

II級(jí)：有心衰?？陕劶皢?，S3奔馬律和肺充血。啰音局限在雙下1/2肺野。

III級(jí)：嚴(yán)重心衰。明顯的肺水腫，伴滿肺濕啰音。

IV級(jí)：心源性休克。低血壓SBP（＜90mmHg），外周血管收縮：少尿、發(fā)紺和出汗。二、急性心力衰竭

臨床表現(xiàn)急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!不同臨床類型的臨床特點(diǎn)

(4)心源性休克：是急性心衰嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，臨床特點(diǎn)有意識(shí)異常，血壓降低、四肢濕冷、胸部指壓征陽性、皮膚花紋或粘膜蒼白、紫紺，少尿，脈搏快等。(5)伴有高心輸出量的急性心力衰竭：特征是高心輸出量，通常心率較快、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。(6)右心衰竭：特征是低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。二、急性心力衰竭

臨床表現(xiàn)急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!二、急性心力衰竭

輔助檢查急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!心臟驟停心室纖顫暈厥等

二、急性心力衰竭常見危重并發(fā)癥

急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!該患者診斷

1.急性左心衰竭2.高血壓病3級(jí)極高危組高血壓性心臟病

二、急性心力衰竭診斷與鑒別診斷

急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!急性肺水腫與非心源性肺水腫

急性肺水腫非心源性肺水腫

基礎(chǔ)心臟病有無

奔馬律有無

頸靜脈怒張有無

平臥位不能能

末梢循環(huán)不良良好二、急性心力衰竭診斷與鑒別診斷

急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!三套車負(fù)重＋加鞭（正性肌力藥物）負(fù)重＋減速（負(fù)性肌力藥物）輕裝＝加速血管擴(kuò)張劑急性心衰共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!急性心衰的急救措施（6）、正性肌力藥，如多巴胺或者多巴酚丁胺（7）、洋地黃，尤其在快速房顫，但是AMI在24小時(shí)內(nèi)不宜使用；（8）、機(jī)械輔助治療，如球囊反搏、臨時(shí)心肺