上肢動靜脈內(nèi)瘺術(或人工血管內(nèi)瘺)知情同意書

上肢動靜脈內(nèi)瘺術(或人工血管內(nèi)瘺)知情同意書上肢動靜脈內(nèi)瘺術(或人工血管內(nèi)瘺)知情同意書上肢動靜脈內(nèi)瘺術(或人工血管內(nèi)瘺)知情同意書上肢動靜脈內(nèi)瘺術(或人工血管內(nèi)瘺)知情同意書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:煤炭總醫(yī)院上肢動靜脈內(nèi)瘺術（或人工血管內(nèi)瘺）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術。腎衰患者如果依賴長期透析，需要建立透析通路，以上肢動靜脈內(nèi)瘺多見。手術建立透析通路，使用壽命引人而異，內(nèi)瘺可能近遠期閉塞?；颊邔κ中g風險的理解：M1047210*295mm醫(yī)生告知我如下M1047210*295mm1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術存在以下風險和局限性：（如無合適自體靜脈，改用人工血管肱動、靜脈瘺，具體術式據(jù)術中情況決定）麻醉意外，心腦血管意外，生命危險。術中出血，失血性休克，生命危險。術中損傷周圍血管、神經(jīng)，導致神經(jīng)損傷功能障礙，上肢感覺、運動異常。術后感染，切口愈合延遲，如人工血管感染，則可能需取出。術后出血，必要時需手術止血。術后吻合口狹窄或閉塞，人工血管血栓等，橈動脈狹窄、閉塞，近遠期瘺閉塞或狹窄，必要時需再次手術。術后上肢淺靜脈擴張、迂曲，皮溫升高等癥狀。術后上肢前臂或手部缺血癥狀，重者組織壞疽，需手術重建，重者截肢。術后動靜脈瘺流量小，或無法建立動靜脈瘺，無法透析使用；術后因動靜脈瘺導致心衰等并發(fā)癥，必要手術修整或結扎。其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名