齊魯醫(yī)學(xué)擠壓傷及擠壓綜合

擠壓傷及擠壓綜合癥擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!定義

擠壓傷是指軀干、四肢等人體肌肉豐富的部位受重物擠壓一段時(shí)間后，筋膜間室內(nèi)的肌肉缺血、變性、壞死，組織間隙出血、水腫，筋膜腔內(nèi)壓力升高。臨床上表現(xiàn)為受壓部位的腫脹、感覺遲鈍，運(yùn)動(dòng)障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。當(dāng)病人受壓部位解除外部擠壓后，而出現(xiàn)全身微循環(huán)障礙，由于腎小球?yàn)V過率降低，腎小管阻塞、變性、壞死，出現(xiàn)肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為主要特征的臨床征候群稱為擠壓綜合癥。

擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!病因

四肢創(chuàng)傷肢體受重壓血管損傷后肢體缺血壞死身體自壓燒傷醫(yī)源性損傷一類為處置失當(dāng)另一類為治療措施的并發(fā)癥擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!發(fā)病機(jī)制

擠壓傷及擠壓綜合征的病理基礎(chǔ)為缺血、再灌注損傷。是以受壓部位肌肉組織的缺血、變性、壞死為基本病理變化，繼而組織間隙出血、水腫，筋膜腔室內(nèi)壓升高。當(dāng)局部壓迫解除后，組織發(fā)生再灌注損傷，最后導(dǎo)致急性腎功能衰竭。肌肉缺血時(shí)間對(duì)病程的影響缺血２－４小時(shí)便發(fā)生肌肉功能障礙。正常體溫條件下，肌肉完全缺血６小時(shí)，肌細(xì)胞便出現(xiàn)壞死。因此，當(dāng)肌肉持續(xù)受壓６小時(shí)以上時(shí)，即便沒有擠壓傷，也會(huì)出現(xiàn)缺血性損傷。肌肉缺血４－８小時(shí)，即可發(fā)現(xiàn)明顯的肌紅蛋白尿，循環(huán)恢復(fù)３小時(shí)后達(dá)最高峰，可持續(xù)１２小時(shí)。肢體持續(xù)缺血１２小時(shí)以上，神經(jīng)、肌肉發(fā)生不可逆性病理?yè)p害。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!病理生理變化

代謝性酸中毒由于腎功能障礙，酸性代謝產(chǎn)物排出受阻，在體內(nèi)堆積、體內(nèi)緩沖機(jī)制不能代償時(shí)，血液PH值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒細(xì)胞代謝障礙擠壓綜合征時(shí)，維持細(xì)胞膜電位的“鈉泵”功能障礙，影響細(xì)胞內(nèi)、外離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)胞內(nèi)水鈉離子、氯離子增加，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)漏出能量代謝障礙

蛋白質(zhì)不斷分解高血糖癥高血鉀擠壓壞死的肌肉釋放大量的鉀離子，腎功能障礙時(shí)，鉀排出受阻，出現(xiàn)高鉀血癥高血磷

氮質(zhì)血癥組織破壞和創(chuàng)傷后高分解代謝產(chǎn)生的氮不能正常由腎臟排泄，潴留于血中產(chǎn)生中毒癥狀，嚴(yán)重者BUN上升迅速可達(dá)25mmol/24h擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!小腿擠壓傷

小腿有四個(gè)筋膜腔，前側(cè)筋膜腔稱脛前筋膜腔，此筋膜腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)有伸拇、伸趾肌，脛前肌，腓深神經(jīng)，脛前動(dòng)脈。小腿前側(cè)筋膜腔受，腔內(nèi)壓力增高，主要表現(xiàn)為小腿前外側(cè)皮膚緊張、壓痛、紅腫、水皰，伸拇、伸趾困難，被動(dòng)屈曲各趾時(shí)引起小腿前外側(cè)劇烈疼痛。皮膚感覺障礙區(qū)主要位于第1、2鍺骨間。足背動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱，筋膜腔內(nèi)壓力明顯增高時(shí)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；外側(cè)筋膜腔主要結(jié)構(gòu)有腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌、腓淺神經(jīng)。受傷時(shí)足踝外翻受限，被動(dòng)內(nèi)翻足引起疼痛。小腿壓痛和皮膚緊張區(qū)域位于腓骨外側(cè)；后側(cè)分為淺筋膜腔和深筋膜腔。淺筋膜腔內(nèi)主要結(jié)構(gòu)為小腿三頭肌，臨床表現(xiàn)為小腿后側(cè)腫脹、壓痛，足踝屈曲，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿后側(cè)疼痛并有阻抗；深筋膜腔主要結(jié)構(gòu)有屈趾肌、脛后肌，脛后神經(jīng)和脛后動(dòng)脈。壓痛點(diǎn)位于小腿內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨內(nèi)側(cè)緣之間。小腿后側(cè)深壓痛，足趾屈曲，被動(dòng)伸趾時(shí)引起疼痛，麻木區(qū)位于足底內(nèi)側(cè)。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!臀部擠壓傷

臀部擠壓傷常見于臀部擠壓、毆打傷后，也可見于長(zhǎng)時(shí)間自重壓迫，如服用過量安眠藥長(zhǎng)時(shí)間昏睡。主要癥狀為臀部皮膚紅斑、硬結(jié)、腫脹及疼痛，下肢無(wú)力，活動(dòng)受限。被動(dòng)屈髖時(shí)引起劇烈疼痛。如果坐骨神經(jīng)受到擠壓，可出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域感覺障礙，肌力減退，跟腱反射減弱或消失。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!上臂擠壓傷

上臂擠壓傷較少見，多系重物壓迫或因服用過量的安眠藥、中毒等身體自壓所致，上臂內(nèi)側(cè)肌間隔和外側(cè)肌間隔將上臂分為前、后兩個(gè)筋膜腔。前側(cè)筋膜腔內(nèi)有肱二頭肌喙肱肌、肱肌、肱橈肌、橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌的起始部。肱動(dòng)脈、肱靜脈、貴要靜脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)都穿過上臂前側(cè)筋膜腔。受擠壓傷時(shí)，出現(xiàn)上臂前側(cè)的腫脹、疼痛，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，上臂前側(cè)皮膚張力高、壓痛，被動(dòng)伸肘時(shí)上臂屈側(cè)劇痛。擠壓、缺血嚴(yán)重時(shí)可累積正中神經(jīng)和橈神經(jīng)，出現(xiàn)其支配區(qū)域的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。后側(cè)筋膜腔內(nèi)有肱三頭肌、肱深動(dòng)脈、尺神經(jīng)。擠壓傷時(shí)出現(xiàn)上臂后側(cè)腫痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)屈肘時(shí)上臂后側(cè)劇痛。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!關(guān)于筋膜腔切開減壓的臨界組織壓力值，尚未形成一致意見。實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告引起筋膜間隔內(nèi)組織變性、壞死的組織壓力值相差較大?？赡芘c實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?、?shí)驗(yàn)方法和測(cè)壓手段不同有關(guān)系。目前臨床用作筋膜腔切開減壓的參考值指標(biāo)為：（1）組織壓達(dá)到30mmHg以上。（2）組織壓比舒張壓低20—40mmHg。但臨床應(yīng)根據(jù)患者全身情況、局部癥狀與體征，結(jié)合筋膜腔內(nèi)壓力測(cè)定值，尤其是動(dòng)態(tài)變化結(jié)果，適時(shí)掌握手術(shù)指征。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!高鉀血癥血鉀濃度＞5.6mmol/L氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒高血磷、低血鈣擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!

I級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽(yáng)性，肌酸磷酸激酶（CPk）增高，而無(wú)腎衰等周身反應(yīng)者。若傷時(shí)早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生周身反應(yīng)。

II級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽(yáng)性。CPk明顯升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明顯血漿滲入組織間，有效血容量減少，出現(xiàn)低血壓。

III級(jí)：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽(yáng)性，CPk明顯增高，少尿或尿閉，休克，代謝性酸中毒及高血鉀。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!筋膜腔內(nèi)組織壓力測(cè)定：筋膜腔內(nèi)組織壓＞30mmHg或者比舒張壓低20～45mmHg。如果病人全身循環(huán)衰竭，血壓降低時(shí)，即使較低的筋膜腔內(nèi)組織壓也可引起肌肉灌注不良，肌肉缺血、壞死，發(fā)生擠壓傷。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!擠壓傷病人出現(xiàn)持續(xù)性肌紅蛋白尿，有少尿或尿閉，高血鉀、代謝性酸中毒及氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭的一系列臨床表現(xiàn)，即可診斷為擠壓綜合征。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!處理原則

早期診斷，及時(shí)、妥善處理局部擠壓傷，有效地防治休克、急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥。

盡管擠壓傷及擠壓綜合征的救治水平不斷提高，但是急性腎功能衰竭的死亡率仍高達(dá)40%～50%。因此，早期診斷、早期治療，防止急性腎功能衰竭極其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，具有十分重要的臨床意義。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!傷肢嚴(yán)禁抬高、按摩、熱敷。開放性傷口應(yīng)妥善包扎，有活動(dòng)性出血者應(yīng)止血，但避免用加壓繃帶，更不能用止血帶（有大血管斷裂時(shí)例外）。為了緩解患者緊張情緒和受傷部位的疼痛，在無(wú)禁忌癥的情況下，可給予適量的鎮(zhèn)靜、止痛藥物。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!保護(hù)腎功能，減輕毒素對(duì)腎臟的損害。堿化尿液可以減少肌紅蛋白在腎小管內(nèi)的沉淀，清癥輸入平衡鹽，嚴(yán)重者需輸入高滲堿性溶液。補(bǔ)充血容量有助于腎臟排出肌紅蛋白、代謝產(chǎn)物和組織毒素，有一定的利尿作用。擠壓綜合癥出現(xiàn)明顯肌紅蛋白尿和少尿癥狀時(shí)則還需要加用利尿劑。目前，常用的藥物為20%甘露醇，按2g/kg/24小時(shí)分次輸入，甘露醇為滲透性利尿劑，使腎小管內(nèi)流量增加，防止肌紅蛋白等有害物質(zhì)在腎小管內(nèi)沉積，同時(shí)使腎間質(zhì)脫水，解除腎小管壓迫，減輕腎血管痙攣，增加腎血流量。甘露醇還可以促進(jìn)血管外液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低組織壓，減輕擠壓傷局部的臨床癥狀。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!擠壓傷的局部處理

傷肢擠壓部位腫脹不明顯，遠(yuǎn)端無(wú)明顯血運(yùn)障礙和功能影響時(shí)，可暫時(shí)制動(dòng)肢體，密切觀察。如果擠壓部位迅速腫脹，遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)障礙時(shí)，應(yīng)早期切開筋膜腔，充分減壓。筋膜腔早期切開減壓的指征：①肢體進(jìn)行性腫脹、局部皮膚張力顯著增高或局部有水皰產(chǎn)生，出現(xiàn)明顯肌肉、神經(jīng)功能障礙。②肌紅蛋白尿。③肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙，主要根據(jù)末梢循環(huán)和靜脈回流情況判斷，不以動(dòng)脈搏動(dòng)消失為準(zhǔn)。④筋膜腔內(nèi)壓＞30mmHg或比舒張壓低20～45mmHg。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!筋膜腔切開減壓的原則：①糾正血容量不足。病情危重時(shí)，可先糾正休克，輸入一定量的液體后及時(shí)切開減壓。②一旦癥狀明顯，診斷確立，即應(yīng)盡早切開。晚期切開不僅對(duì)糾正休克、改善腎功能不利，而且增加感染機(jī)會(huì)，促使感染毒素的擴(kuò)散。③切口位于肌肉豐富的部位，沿肢體縱軸切開，避開主要神經(jīng)、血管。④受累筋膜腔都要切開，清除壞死肌肉，充分引流。⑤減壓切口滅菌換藥，隨時(shí)清除壞死組織。延期或二期縫合，范圍廣時(shí)植皮覆蓋創(chuàng)面。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!急性腎功能衰竭的治療

急性腎功能衰竭的診斷一旦確立就應(yīng)嚴(yán)格按照下列原則處理擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!酸中毒的處理

二氧化碳結(jié)合率＞17mmol/L（即38容積%）時(shí)，可不處理。如果＜15mmol/L時(shí)，應(yīng)使用堿性藥物，常用5%碳酸氫鈉。但大量輸入鈉離子，有水、鈉過量并引起肺水腫及心衰的可能。同時(shí)，血液pH值升高，可使血鈣降低引起抽搐。故如酸中毒不十分嚴(yán)重時(shí)，可不處理。碳酸氫鈉用量為5%溶液5ml/kg，先輸入1/2量，觀察4—6小時(shí)后，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，再?zèng)Q定可否繼續(xù)使用。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!抗生素的臨床應(yīng)用

全身感染及其并發(fā)癥是擠壓綜合征致死的主要原因之一。常用抗生素中，有些是由腎臟排泄的，有的對(duì)腎臟有毒性。因此，使用時(shí)要選擇既有效，對(duì)腎臟毒性又小的藥物。一般可選用1～2種廣譜抗生素，宜2～3種聯(lián)合使用。氨基糖甙類抗生素可升高血中尿素氮、肌酐，降低腎臟肌酐清除率；新型青霉素I、先鋒霉素、萬(wàn)古霉素、磺胺類及二性霉素B對(duì)腎臟功能都有一定的影響。藥物的毒性作用通常都是逐漸出現(xiàn)，有的停藥后才出現(xiàn)。必要時(shí)臨床監(jiān)測(cè)血中抗生素的濃度，將藥物濃度嚴(yán)格控制在治療范圍。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!腹膜透析的適應(yīng)癥

血尿素氮＞28.56mmol/L(80mg/dl)、血鉀＞6.5mmol/L、肌酐≥530μmol/L（6mg/dl），血pH＜7.2；血生化指標(biāo)未達(dá)到上述指標(biāo)，但臨床癥狀明顯，神志改變，水中毒，尤其是同時(shí)伴有充血性心臟衰竭、肺水腫或腦水腫。目前主張少尿期，病人對(duì)強(qiáng)利尿劑反應(yīng)不佳時(shí)，即可開始透析。腹膜透析的禁忌癥：腹腔內(nèi)臟損傷，嚴(yán)重腹脹或腸脹氣，廣泛腸粘連，嚴(yán)重腹水，循環(huán)衰竭，嚴(yán)重全身感染，近期有過腹部手術(shù)史，心、肺功能不全，高脂血癥，以及對(duì)多種藥物過敏者，應(yīng)慎重選用。腹腔感染可在透析液中加入抗生素。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!預(yù)后

擠壓傷、擠壓綜合征的預(yù)后取決于早期治療的效果。早期及時(shí)減壓，控制感染，創(chuàng)面延期、二期閉合或植皮覆蓋，可完全恢復(fù)肢體功能。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!病理解剖學(xué)變化

皮膚擠壓部位的皮膚緊張、發(fā)亮肌肉受擠壓的肌肉挫傷、淤血血管毛細(xì)血管廣泛損傷，管壁內(nèi)皮破損，平滑肌纖維斷裂神經(jīng)筋膜腔內(nèi)肌肉腫脹最明顯部位的神經(jīng)受壓、缺血，范圍與肌肉損傷范圍一致腎臟發(fā)生擠壓綜合征時(shí)，腎臟腫大，腎切面皮質(zhì)蒼白、潮濕、發(fā)亮、增厚，髓質(zhì)呈暗紅色。顯微鏡下觀察整個(gè)腎單位及間質(zhì)均有充血、水腫和滲出其他臟器的病理變化主要表現(xiàn)為臟器組織細(xì)胞間質(zhì)水腫、彌散性小出血灶擠壓綜合征還可合并脂肪栓塞、DIC和多器官功能衰竭（MSOF），出現(xiàn)相應(yīng)的全身與局部臟器的病理變化擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!病史肢體腫脹程度與擠壓持續(xù)時(shí)間、擠壓物的重量有關(guān)。應(yīng)注意詢問患者肢體受壓的范圍和擠壓時(shí)間，肢體解除壓迫后腫脹時(shí)間和腫脹程度，受傷后病人的精神狀態(tài)、有無(wú)意識(shí)障礙、有無(wú)惡心、嘔吐。觀察尿量及尿色。紅棕色、深褐色或茶色尿應(yīng)高度懷疑肌紅蛋白尿。近年來自身體重壓迫，手術(shù)體位壓迫，過量服用安眠藥致長(zhǎng)期昏睡，手術(shù)時(shí)上氣壓止血帶，小夾板、石膏固定，應(yīng)用抗休克褲等引起的擠壓傷及擠壓綜合征的報(bào)道較多。對(duì)這類病人應(yīng)了解肢體受壓程度及持續(xù)時(shí)間。醫(yī)源性因素應(yīng)了解使用情況，壓力大小，與臨床癥狀、體征的關(guān)系，正確判斷病情。另外，軟組織鈍挫傷、肌腱撕脫傷，亦可導(dǎo)致擠壓傷，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的警惕。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!大腿擠壓傷

大腿筋膜腔容積較大，髂脛束較堅(jiān)韌，而肌間隔和大腿深筋膜對(duì)筋膜腔內(nèi)組織的限制作用較弱，臨床擠壓傷發(fā)病率相對(duì)較低。股四頭肌筋膜腔由股外側(cè)肌與股二頭肌之間的外側(cè)間隔和股內(nèi)側(cè)肌與內(nèi)收肌群間的內(nèi)側(cè)肌間隔，連接闊筋膜，圍繞股四頭肌而形成。由于大腿筋膜腔的解剖特點(diǎn)，腔內(nèi)壓力升高相對(duì)緩慢，神經(jīng)擠壓癥狀常不明顯，常見的癥狀有大腿前側(cè)疼痛，局部腫脹，皮膚張力大，病變可局限于一側(cè)肌肉。膝關(guān)節(jié)屈曲受限，被動(dòng)屈膝時(shí)，大腿前側(cè)劇痛。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!前臂擠壓傷

前臂分為背側(cè)和掌側(cè)筋膜腔，掌側(cè)擠壓傷多見。前臂掌側(cè)筋膜腔內(nèi)包括前臂屈肌、旋前圓肌、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。擠壓傷時(shí)出現(xiàn)屈拇、屈指無(wú)力，被動(dòng)伸拇、伸指時(shí)引起疼痛。筋膜腔內(nèi)壓力明顯增高時(shí)出現(xiàn)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)癥狀，手掌側(cè)感覺減退。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!筋膜腔內(nèi)壓力的測(cè)量筋膜腔內(nèi)壓力升高是擠壓傷后組織一系列病理改變的結(jié)局，也是決定臨床診斷、治療及判定預(yù)后的重要指標(biāo)。近年來，各國(guó)學(xué)者研究設(shè)計(jì)了多種測(cè)量筋膜腔內(nèi)壓力的方法，臨床較常用的有穿刺測(cè)壓法，此法操作簡(jiǎn)便，設(shè)備簡(jiǎn)單，但受各種因素的影響，誤差較大；燈芯纖維導(dǎo)管測(cè)壓法、裂隙導(dǎo)管測(cè)壓法測(cè)量準(zhǔn)確性較高，可連續(xù)測(cè)壓、但設(shè)備昂貴。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!擠壓綜合征的臨床表現(xiàn)

全身一般情況肌紅蛋白尿尿量

早期尿量明顯減少，每日尿量少于400ml為無(wú)尿；少于100ml為尿閉。尿比重升高，尿液呈酸性。如果沒有并發(fā)嚴(yán)重高血鉀癥、氮質(zhì)血癥或其他嚴(yán)重合并癥，約一周左右進(jìn)入多尿期，尿比重下降，最后可固定在1.010左右。擠壓部位發(fā)生感染、壞疽，或并發(fā)全身感染時(shí)，已進(jìn)入多尿期的病人又可復(fù)轉(zhuǎn)到少尿期，或者不出現(xiàn)多尿期。部分病人即使進(jìn)入多尿期，也可以因?yàn)閲?yán)重的全身感染、尿毒癥、全身多臟器衰竭及搶救不及時(shí)而死亡。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!臨床分型傷后伴有肌肉缺血壞死，并不一定發(fā)生擠壓綜合征，只有在肌肉缺血壞死的容量達(dá)到一定程度時(shí)，才發(fā)生典型的臨床經(jīng)過。因此，有人按傷情轉(zhuǎn)復(fù)、骨筋膜室肌肉受累的容量和相應(yīng)的化驗(yàn)檢查結(jié)果不同，將擠壓綜合征分為三級(jí)：

擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!擠壓傷的診斷病史：患者有肢體、軀干受重物擠壓或其他可能導(dǎo)致肢體缺血因素的病史。應(yīng)注意受擠壓的范圍和持續(xù)時(shí)間，傷后有無(wú)“紅棕色”、“深褐色”或“茶色”尿的歷史，傷后尿量情況及相應(yīng)的全身癥狀。局部癥狀和體征：受擠壓肢體腫脹、皮膚緊張，可見點(diǎn)狀紅斑]皮下淤血和水皰。肌肉無(wú)力，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，牽拉肌肉時(shí)引起疼痛。肢體遠(yuǎn)端感覺減退。動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，嚴(yán)重者減弱或消失。一過性肌紅蛋白尿，尿色為深褐色或紅棕色，尿液呈酸性。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!擠壓綜合征的診斷

擠壓傷病史和臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重肌紅蛋白尿，少尿或無(wú)尿。脫水、創(chuàng)傷性休克、代謝性酸中毒等全身循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。應(yīng)進(jìn)行中心靜脈壓和血?dú)獗O(jiān)測(cè)分析。高血鉀、高血磷、低血鈣、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)。血生化檢查：血鉀、鈉、氯、鈣、磷、尿素氮、肌酸及肌酐檢驗(yàn)。測(cè)定某些肌肉細(xì)胞內(nèi)的酶，可反應(yīng)肌肉缺血、壞死的程度。尿液檢查：可做尿常規(guī)、尿比重、滲透壓及肌紅蛋白量的測(cè)定。

擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!注意

凡病史和臨床癥狀、體征符合擠壓傷、擠壓綜合征的診斷，而化驗(yàn)檢查不支持時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀查病情變化，連續(xù)監(jiān)測(cè)筋膜腔內(nèi)壓，了解局部組織壓的動(dòng)態(tài)變化，積極處理局部損傷。臨床表現(xiàn)典型時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理，以免延誤搶救，造成嚴(yán)重后果。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!現(xiàn)場(chǎng)急救與早期處理

在地震或戰(zhàn)時(shí)出現(xiàn)大批患者的情況下，搶救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，抓緊一切時(shí)間積極搶救患者，盡快將傷員移至安全地帶，避免再次受傷。力爭(zhēng)早期解除重物的壓迫，減少擠壓綜合征發(fā)生的機(jī)會(huì)。傷肢應(yīng)制動(dòng)，尤其對(duì)尚能行動(dòng)的患者，盡量減少傷肢活動(dòng)。疑有骨折時(shí)，予以超關(guān)節(jié)夾板臨時(shí)固定，避免加重?fù)p傷，同時(shí)便于搬運(yùn)傷員。傷肢應(yīng)暴露在涼爽的空氣中，或用涼水降低傷肢溫度，冬天應(yīng)注意保暖，防止凍傷。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!抗休克治療及保護(hù)腎功能由于受壓肢體在解除壓力后迅速腫脹，出現(xiàn)“第三間隙”異常。組織大量破壞，代謝產(chǎn)物聚集，毒素吸收，致血管擴(kuò)張及通透性增加，有效循環(huán)血量減少。應(yīng)及時(shí)擴(kuò)充血容量，糾正低血容量休克和中毒性休克，保證腎血流量的供應(yīng)。補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)休克程度和尿量來決定，一般先給平衡鹽水或生理鹽水，后給低分子右旋糖酐等膠體液。必要時(shí)輸入血漿或新鮮血液。晶體液與膠體液的比例為1﹕1或1﹕1.5。如出現(xiàn)低氧血癥，可連續(xù)或間斷給氧。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!解除腎血管痙攣是保護(hù)腎功能的必要措施，應(yīng)早期應(yīng)用。常用藥物有654-2，每次60～80mg；罌粟堿10～20mg，肌肉注射，2～6小時(shí)一次。亦可應(yīng)用多巴胺、芐胺唑啉等藥物靜脈滴注。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!筋膜腔早期切開減壓的意義：①改善肢體循環(huán)，減輕腫脹，避免肌肉進(jìn)一步缺血、壞死。②減壓引流后，防止或減少有害物質(zhì)吸收入進(jìn)入血循環(huán)，增加腎臟負(fù)擔(dān)和全身中毒反應(yīng)。③解除筋膜腔內(nèi)神經(jīng)、肌肉、肌腱、血管的壓迫，避免這些組織變性、壞死，有利于傷肢后期的功能恢復(fù)。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!截肢的指征：對(duì)于擠壓綜合征，截肢并不能降低其發(fā)病率和死亡率，因而不應(yīng)做為傷肢早期處理的常規(guī)措施。一般截肢的指征為：①傷肢無(wú)血運(yùn)或者嚴(yán)重血運(yùn)障礙，肢體廣泛壞死，估計(jì)肢體無(wú)保留意義者。②傷口感染不能控制，引起全身嚴(yán)重感染和中毒癥狀，危及生命者。③傷肢合并嚴(yán)重特殊感染，如氣性壞疽等。④合并全身其他疾病，多發(fā)傷、復(fù)合傷，病人有生命危險(xiǎn)，有時(shí)需要犧牲肢體，搶救生命。擠壓傷及擠壓綜合共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!水、電解質(zhì)紊亂的處理

低鈉血癥、高鎂血癥和低鈣血癥的處理高血鉀癥的防治水中毒的