醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇

H:\皮膚科病病\重建科\KKK1肝腎：6。00腦栓塞一、概念：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞常發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)相對少見。腦栓塞約占缺血性腦卒中的15%-20%。二、病因及分類按栓子來源分三類：1、心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的，約75%的心源性栓子栓塞于腦部，引起腦栓塞的常見的心臟疾病有心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟?。▉碜泽w循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子，經(jīng)先天性心臟病如房間隔缺損、卵圓孔未閉等的異常通道，直接進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈而引起腦栓塞，為反常栓塞）、心臟粘液瘤等。2、非心源性腦栓塞動(dòng)脈來源包括主動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）的動(dòng)脈粥樣硬化性病變、斑塊破裂及粥樣物從裂口逸入血流，能形成栓子導(dǎo)致栓塞；同時(shí)損傷的動(dòng)脈壁易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落時(shí)也可致腦栓塞；其它少見的栓子有脂肪滴、空氣、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲卵、羊水和異物等。2021/7/18星期日1醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!H:\皮膚科病病\重建科\KKK1肝腎：6。00腦栓塞五、臨床表現(xiàn)1任何年齡均可發(fā)病，患者發(fā)病前多有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)、或大動(dòng)脈粥樣硬化等病史；2一般發(fā)病無明顯誘因，也很少有前驅(qū)癥狀，急性起病，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達(dá)高峰，多為完全性卒中，偶爾病情在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展，癥狀加重，可能是腦栓塞后有逆行性的血栓形成；3根據(jù)栓塞部位不同，臨床表現(xiàn)也不完全相同：3.1大腦中動(dòng)脈的栓塞最常見，主干閉塞時(shí)引起病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢半球主干栓塞可有失語、失寫、失讀。如梗死面積大時(shí)，病情嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝、甚至死亡；大腦中動(dòng)脈深穿支或豆紋動(dòng)脈栓塞可引起病灶對側(cè)偏癱，一般無感覺障礙或同向偏盲，優(yōu)勢半球受損，可有失語。大腦中動(dòng)脈各皮質(zhì)支栓塞可引起病灶對側(cè)偏癱，以面部和上肢為重，優(yōu)勢半球可引起運(yùn)動(dòng)型失語、感覺性失語、失讀、失寫、失用；非優(yōu)勢半球可引起對側(cè)偏身忽略癥等體象障礙。少數(shù)半球栓塞可出現(xiàn)局灶性癲癇。3.2大腦前動(dòng)脈栓塞時(shí)可產(chǎn)生病灶對側(cè)下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，對側(cè)中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強(qiáng)握反射，可伴有尿潴留。3.3大腦后動(dòng)脈栓塞可引起病灶對側(cè)同向偏盲或上象限盲，病灶對側(cè)半身感覺減退伴丘腦性疼痛，病灶對側(cè)肢體舞蹈樣徐動(dòng)癥，各種眼肌麻痹等。2021/7/18星期日2醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!1清醒意識狀態(tài)：對外界刺激有充分反應(yīng)，語言。正常的意識狀態(tài)在一天內(nèi)可有一定波動(dòng)，從高度警覺狀態(tài)到困倦，從精力高度集中到注意力輕度不集中。2昏迷是高級神經(jīng)活動(dòng)極度抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應(yīng)均消失。3腦干上升性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的構(gòu)成位于延腦——橋腦——中腦直到丘腦底部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，功能主要與肌肉運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、植物神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)、內(nèi)分泌、生物鐘及清醒狀態(tài)的維持有關(guān)；其功能行使與乙酰膽堿、單胺類，GABA等神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。4損傷累及上述兩個(gè)部位之一，就可產(chǎn)生昏迷。預(yù)后評價(jià)：中~高度意識障礙的病例的死亡率，出血為21%，梗塞為28%，而同處于昏睡的病例的死亡率，出血為54%，梗塞為46%無明顯差異，根據(jù)疾病的類型意識障礙的重癥度能夠反映預(yù)后。表1示動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血病變的意識水平及預(yù)后。在腦血管病時(shí)，不僅是疾病類型，持續(xù)性意識障礙的存在就是功能預(yù)后不良的因素，伴隨偏癱并有意識障礙時(shí)，死亡率約為40%，如果意識障礙在早期不能得以改善，則短期的功能預(yù)后不良。二、從意識障礙的改善速度推測預(yù)后1腦血管病和腦外傷病例的意識改善速度與預(yù)后相關(guān)2對低氧性腦病，從低氧狀態(tài)的暴露到恢復(fù)后1個(gè)小時(shí)的神經(jīng)病學(xué)檢查，對疼痛刺激有反應(yīng)者預(yù)后良好，出現(xiàn)有目的運(yùn)動(dòng)者良好.嚴(yán)重的意識障礙持續(xù)24小時(shí)以上時(shí)則預(yù)后不良。2021/7/18星期日3醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!一、昏迷常見原因A．天幕上、下占位性病變：如腦腫瘤、出血+水腫、外傷、膿腫、靜脈竇血栓形成——顱內(nèi)壓升高。B．天幕下破壞性病變：腦干梗塞、腦干腦炎、脫髓鞘、鎮(zhèn)靜藥C．彌漫性大腦皮層損傷：CO中毒、缺血、缺氧、低糖血癥、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、病毒、細(xì)胞感染及脫髓鞘、SAH、血管痙攣引起顱內(nèi)血腫者—隔一段時(shí)間逐漸昏迷，且可伴有偏癱③嘔血、便血或呼咯血→失血性休克→昏迷④CO→煤氣中毒→皮膚、粘膜，嘴唇→櫻桃紅⑤高熱→中暑⑥突發(fā)顱高壓→CVD⑦妊娠后期：驚厥嘔吐伴昏迷→妊娠毒血癥⑧服藥史→藥物中毒⑨癔病二、昏迷病人病史采集：1．昏迷發(fā)生的形式：①早而持久：顱腦損傷、腦血管意外、急性中毒、急性腦缺氧②急而短：TIA、高血壓腦病、輕度腦外傷、痛性昏迷③起于病程晚期：急性感染、顱內(nèi)疾病及代謝性疾病2、昏迷的伴發(fā)癥狀：①伴有驚厥：癲癇：②外傷史：作用類型、部位、損傷與意識喪失的時(shí)間關(guān)系等，如顱腦外傷后立即發(fā)生昏迷者—腦震蕩或挫裂傷。2021/7/18星期日4醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!3、呼吸①陳一斯呼吸(Chegne—Stokesbreathing)——中樞性呼吸異常機(jī)理：機(jī)體對CO2刺激的換氣反應(yīng)異常增加引起呼吸增強(qiáng)，而大腦自身換氣反應(yīng)異常地減弱，導(dǎo)致過度換氣后的呼吸暫停，血?dú)猓篊O2分壓及O2分壓均下降，自大腦半球、內(nèi)囊、基底節(jié)，間腦至上橋腦沿途任何水平的病損。天幕上占位病變患者出現(xiàn)陣—斯式呼吸→天幕疝早期體征后顱凹病變(如小腦出血)及顱內(nèi)壓增高者→陣—斯式呼吸→腦干間歇性缺血。②中樞神經(jīng)源性過度換氣：表現(xiàn)為中樞呼吸閥值降低，呼吸幅度大增及頻率加速，呈持久、快而深的節(jié)律性過度換氣(40-70次/分),血?dú)夥治?PaO2正?；颉?而PaCO2↓,PH＞7.48,呈呼吸性堿中毒,見于下中腦至橋腦中段以上及導(dǎo)水管內(nèi)腦室腹側(cè)旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的破壞.③長吸氣性呼吸：于吸氣末持續(xù)2-3秒，呼氣后有呼吸暫停，長吸氣與呼吸暫停交替發(fā)生—病變位于橋腦中下部，臨床上常見于基底A閉塞所致的橋腦梗塞。④共濟(jì)失調(diào)性呼吸：呼吸深淺不勻，節(jié)律不規(guī)則，因呼吸中樞對內(nèi)源性化學(xué)刺激的敏感性降低，但隨意呼吸尚保留，病損位于延髓內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。臨床上后顱凹病變，急性小腦廣泛損害或延髓中央梗塞等均可出現(xiàn)。⑤橋腦下段或延髓上段損害時(shí)其他呼吸異常，喘氣樣呼吸：二次呼吸停頓之間有串集的呼吸，呈喘氣狀，齒輪樣呼吸：呼氣后有急跳式無換氣的呼吸動(dòng)作，呼吸暫停約6-10秒。4、心跳脈搏：①增快—感染性昏迷②細(xì)速或不規(guī)則—中毒與休克③脈緩而強(qiáng)—急性顱內(nèi)壓增高④嚴(yán)重過緩、過速或節(jié)律不齊—心源性因素5、血壓：顯著↑：腦出血，高血壓腦病、腦血栓形成、尿毒癥或SAHSBP↑：急性顱內(nèi)壓增高及腦干缺血時(shí)BP↓：休克、鎮(zhèn)靜劑或安眠藥中毒等6、其他注意頭、面部有無傷痕及頭顱骨折、心臟雜音、心律、心率、肺部啰音、肝脾腫大、腹水征、腹肌緊張、浮腫等，并注意檢查眼、耳、鼻、口腔及咽部。2021/7/18星期日5醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!C、昏迷：不能被喚醒的無反應(yīng)的狀態(tài)，意識完全喪失，不能被喚醒，對外在環(huán)境刺激及內(nèi)在要求無任何意識反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，許多反射活動(dòng)可被累及。①淺昏迷：意識喪失。對強(qiáng)烈刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情，及躲避反應(yīng)，無語言應(yīng)對，不能執(zhí)行簡單的命令，可有較少的無意識自發(fā)性動(dòng)作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無明顯改變。抑制達(dá)到皮層。②中度昏迷：對疼痛反應(yīng)消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，角膜反射、光反射，咳嗽反射和吞咽反射減弱，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。抑制達(dá)到皮層下。③深昏迷：對外界刺激均無反應(yīng)，自發(fā)性動(dòng)作完全消失，眼球固定，瞳孔散大，深淺反射均消失，病理反射陽性或消失。體溫、呼吸和循環(huán)調(diào)節(jié)功能障礙。抑制達(dá)到腦干。2021/7/18星期日6醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!F．腦死亡：不可逆性腦損傷，導(dǎo)致腦功能的完全喪失，但心、肺功能可通過人工手段繼續(xù)維持的狀態(tài)，深昏迷，腦干反應(yīng)消失，自主呼吸消失，腦電圖呈直線，可宣布個(gè)體生命的完結(jié)。腦死亡的判定：符合下列六條者1)自主呼吸停止，需不停地維持人工呼吸；2)對外界刺激毫無反應(yīng)(深昏迷)；3)無自主性肌肉活動(dòng)；4)各種腦干反射均消失；5)腦電圖長時(shí)間呈現(xiàn)平直線；6)上述狀況持續(xù)12小時(shí)以上；7)凡5歲以下及懷疑中毒，代謝性疾病暫不診斷腦死亡。G．去皮質(zhì)綜合征患者對外界刺激不能產(chǎn)生有意識的反應(yīng)，能無意識地睜眼閉眼，眼球能活動(dòng)，瞳孔對光反射、角膜反射存在；吸吮反射、強(qiáng)握反射、緊張性頸反射可出現(xiàn)，甚至喂食也可引起無意識的吞咽；四肢肌張力增高，無自發(fā)動(dòng)作，病理反射陽性；大小便失禁，存在覺醒與睡眠周期。身體姿勢為上肢屈曲，下肢伸性強(qiáng)直，稱去皮強(qiáng)直。與去大腦強(qiáng)直的區(qū)別為后者四肢均伸性強(qiáng)直。去皮質(zhì)綜合征和無動(dòng)性緘默的區(qū)別，兩者經(jīng)常被混亂使用。因?yàn)楹茈y將兩者明確地區(qū)分開來，因此亦有人將兩者看成是一種病態(tài)；但在日本，多數(shù)是將兩者區(qū)別開來。一般來講，無意識障礙，睡眠覺醒周期相對保有，由廣泛性大腦損傷引起者為去皮層綜合征。以意識障礙為基點(diǎn)，以腦干為中心的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)受損引起的障礙為無動(dòng)性緘默。(表1)2021/7/18星期日7醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!2．顱神經(jīng)檢查1)觀察眼部體征：閉目、瞬目深昏迷：扳開、閉合慢淺昏迷：扳開、閉合快2)眼球位置：同向性測視：靜止時(shí)偏向病灶側(cè)——大腦半球病變靜止時(shí)偏向病對側(cè)——腦干向下凝視注視鼻尖：丘腦及丘腦底部病變，廣泛的中腦損害或肝昏迷大腦半球病變發(fā)生驚厥時(shí)兩眼凝視方向相反，常注視抽搐側(cè)(病灶對側(cè))2021/7/18星期日8醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!4．面部感覺運(yùn)動(dòng)改變角膜反射5．迷走舌咽神經(jīng)功能：吞咽、咳嗽反射可存在，眼心反射6．運(yùn)動(dòng)機(jī)能：肢體姿勢、位置、有無自主運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)及張力改變被動(dòng)體位癱瘓肢體外旋，墜落試驗(yàn)陽性淺昏可自發(fā)翻身，肢體運(yùn)動(dòng)，疼痛刺激可引發(fā)防御性肢體運(yùn)動(dòng)3．瞳孔改變：大小、形態(tài)、位置、對稱及光反射1)丘腦下部病變引起瞳孔中度縮小光反射存在2)中腦不全損害如天幕疝，瞳孔顯著擴(kuò)大(7-10mm光反射消失)3)較廣泛的中腦損害時(shí)，由于下行的眼交感纖維邊受損故瞳孔稍擴(kuò)大(4-6mm)4)橋腦被蓋部損害針尖瞳孔(1mm)5)中腦一橋腦合并損害，瞳孔一般大小，光反射消失6)延髓外側(cè)部損害→霍納氏征，同側(cè)瞳孔縮小，眼裂變小，光反射存在7)鎮(zhèn)靜、嗎啡、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒→針尖瞳孔8)阿托品中毒→瞳孔擴(kuò)大2021/7/18星期日9醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!④局限性Epil不自主運(yùn)動(dòng)：腦局灶性病變低血糖癥高滲透壓性血癥及某些藥物中毒(如氨茶堿)⑤撲翼樣震顫及多灶性肌陣攣：代謝性腦病早期的表現(xiàn)，天幕疝所致去腦強(qiáng)直常伴有肌肉顫搐及肌束顫動(dòng)。⑥類肌強(qiáng)直：伴有反射性強(qiáng)握征者均提示彌漫性大腦功能紊亂7．反射檢查深、淺反射，病理征,腦干反射及定位意義腦干反射是一組主要由顱神經(jīng)、腦干、上段頸髓及相應(yīng)脊神經(jīng)組成反射弧的反射活動(dòng)，其表現(xiàn)形式反映了腦干的功能狀況，由生理反射和病理反射組成。腦干生理反射：1)睫狀脊髓反射方法：刺激頰部、頸部皮膚可致同側(cè)單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，由于反應(yīng)較弱，應(yīng)在弱光下檢查反射?。喝嫔窠?jīng)→間腦→頸交感神經(jīng)傳出(上部頸神經(jīng))2)額眼輪匝肌反射,方法：叩擊眶上、眶周、鼻眼、額及顴弓部→反射性閉眼反射弧：三叉神經(jīng)→橋腦→面神經(jīng)3)眼一頭反射4)眼前庭反射5)瞳孔對光反射6)角膜反射7)咀嚼肌反射2021/7/18星期日10醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!表4-1意識障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目異常發(fā)現(xiàn)可能病因血常規(guī)血紅蛋白與紅細(xì)胞減少，白細(xì)胞增多貧血、出血性疾病、感染尿糖尿，酮體陽性糖尿病性昏迷血糖增高糖尿糖

降低胰島素過量、胰島B細(xì)胞瘤、重癥肝病血尿素氮、肌酐顯著增高尿毒癥性昏迷肝功能血膽紅質(zhì)、酶、氨增高肝性昏迷(急性或亞急性肝壞死、肝硬化、肝癌)血電解質(zhì)增高或降低電解質(zhì)紊亂血酸堿度平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)血滲透壓滲透壓異常高滲血癥或低滲血癥心肌酶譜增高心肌梗死、心肌炎、甲狀腺功能低下心電圖QRS波或深寬Q波、S-T段抬高(隆起)或壓低，T波倒置心肌梗死

腦性T波，S-T凹型抬高蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高

QRS復(fù)合波延長三環(huán)抗抑郁劑過量

Q-T縮短高鈣血癥

Q-T延長低鈣血癥、腦卒中腦脊液壓力增高腦出血、腦瘤、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血

血性黃變癥腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血

混濁、白細(xì)胞增高腦膜炎、腦膿腫

蛋白增高腦瘤腦出血、腦膜炎、腦炎

糖增高糖尿病性昏迷

糖降低腦膜炎(化膿性、真菌性、結(jié)核性、癌)、低血糖昏迷2021/7/18星期日11醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!小結(jié)1．確定是否是昏迷鑒別診斷①精神抑制狀態(tài)(或不反應(yīng)狀態(tài))：患者突然對外界刺激毫無反應(yīng)，呼吸急促或屏氣，雙眼緊閉，眼瞼急速輕眨。當(dāng)撥開其上眼瞼時(shí)，眼球上轉(zhuǎn)，瞳孔對光反應(yīng)靈敏，四肢伸直，屈曲或掙扎、亂動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。處理后意識可迅速恢復(fù)。②木僵：精分.木僵患者不言、不動(dòng)、不食，甚至對強(qiáng)烈刺激無反應(yīng)，常伴有蠟樣彎曲，違拗癥等；并伴有流涎、紫紺、體溫過低、尿潴留等自主神經(jīng)功能紊亂。③閉鎖綜合征。2．推測病變部位xia下表2021/7/18星期日12醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!3．病因診斷：①腦血管意外②顱腦外傷③腦腫瘤：進(jìn)行性過程，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，一般無意識障礙，并發(fā)腦疝則可昏迷。④CNS感染⑤EP性昏迷見于EP大發(fā)作后或癇性大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，據(jù)EP病史，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)及EEG可明確診斷。⑥糖尿病性昏迷2021/7/18星期日13醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!乙型腦炎多見于夏秋季，急起，高熱，早期昏迷即較深，伴腦實(shí)質(zhì)受損征，可有腦膜刺激征，嚴(yán)重者常致呼吸衰竭白細(xì)胞增多，多核細(xì)胞增多正常或增高

<0.1，淋巴細(xì)胞為主<1多正常補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)中和試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)大多在第2~5周呈現(xiàn)陽性但對早期診斷幫助不大單純皰疹腦炎意識障礙明顯，常有顳葉及額葉受損的局灶征抗皰疹病毒抗體滴定度增高增高

<0.5，淋巴細(xì)胞為主，?？捎屑?xì)胞增多>1多正?？拱捳畈《究贵w滴定度增高腦電圖、腦血管造影及CT等檢查顯示局灶性改變急性脫髓鞘性腦病常先有上呼吸道感染史，性格改變，精神異常；進(jìn)而意識障礙、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)。彌漫或彌散性腦受損征。偶可發(fā)熱清正常或稍高正?；蛏栽龆嗾；蛏愿叨嗾ＤX電圖顯示彌漫或彌散性θ節(jié)律，以額區(qū)為主2021/7/18星期日14醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!實(shí)驗(yàn)室檢查

尿糖明顯增多明顯增多正?；蛏远嗄蛲黠@增多無正?；蛏远嘌窃龈呙黠@增高正常、降低或稍高血乳酸稍高稍高顯著增高血酮增高正常正?；蛏愿哐c降低或正常升高降低或正常血滲透壓稍高顯著增高不高2021/7/18星期日15醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!1透析腦?。褐搁L期(>2年)透析患者出現(xiàn)進(jìn)行性精神、神經(jīng)癥狀及明顯EEG異常，乃至死亡的一種可能與慢性鋁中毒有關(guān)的慢性致死性腦病。初期癥狀常為言語障礙，智能減退及精神癥狀，行走困難，驚厥發(fā)作，肌陣攣，晚期則有意識障礙，發(fā)病初期的癥狀出現(xiàn)于透析中，數(shù)小時(shí)后消失；以后進(jìn)行性惡化，約在1年內(nèi)死亡，少數(shù)病例在早期可發(fā)生猝死。2腎功能低下，經(jīng)腎臟排泄的藥物易在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生各種神經(jīng)癥狀或加重尿毒癥，在鑒別時(shí)并應(yīng)注意。⑨肝昏迷又稱肝性腦病，門—體循環(huán)性腦病或肝腦綜合征，系由嚴(yán)重肝病引起⑩肺性腦病又稱肺氣腫腦病，常因感染應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，利尿后低鉀血癥，創(chuàng)傷等而誘發(fā)，先有呼吸困難、紫紺、頭痛、倦怠、健忘等慢性肺動(dòng)能不全癥狀以呼吸衰竭與意識障礙為其突出臨床表現(xiàn)，血?dú)夥治鯬aO2↓，CO2CP↑，標(biāo)準(zhǔn)重碳酸與剩余堿含量增多，血PH↓；CSF壓力常升高WBC、Pro正常。⑾水、電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥可引起代謝性腦病，但須血磷<0.32mmol/L且持續(xù)一至數(shù)天才會出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，低P血癥可見于磷酸結(jié)合劑治療，靜脈滴注高營養(yǎng)液、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的恢復(fù)期、糖尿病性酮癥酸中毒及戒酒綜合征等，神經(jīng)表現(xiàn)包括不安、憂慮、無力、構(gòu)意障礙，定向障礙，反應(yīng)遲鈍、肌肉顫搐、驚厥及昏迷，其發(fā)生機(jī)制可能與神經(jīng)組織中氧解離受損有關(guān)，近年認(rèn)為低鈉血癥特別是迅速及過度糾正低鈉血癥(>12mmol/d)有關(guān)。2021/7/18星期日16醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!(13)外源性中毒引起昏迷的毒物表6引起意識障礙的常見毒物中毒臨床鑒別要點(diǎn)毒物種類意識瞳孔唾液分泌呼吸心率血壓其他鎮(zhèn)靜安眠藥抑制(嗜睡—昏迷)早期縮小，后期中度擴(kuò)大，顯著缺氧時(shí)散大，對光反射存在(巴比妥類)或消失(冬眠靈類)無改變淺、慢快、弱降低麻醉劑抑制(嗜睡—昏迷)明顯縮小，對光反射存在減少稍抑制，可產(chǎn)生肺水腫減慢降低一氧化碳抑制(嗜睡—昏迷)中度散大，對光射消失

抑制，重者可發(fā)生肺水腫增快降低乙醇嚴(yán)重抑制中度散大，對光反射存在增多輕度抑制增快降低氰化物抑制中度散大

抑制增快、心律不齊2021/7/18星期日17醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!表1動(dòng)脈瘤破裂的Hunt

和Kosnik分類(1974)grade0：未破裂動(dòng)脈瘤1：無癥狀或者輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)。1a：無急性腦膜、腦癥狀，但有固定了的神經(jīng)學(xué)異常2：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)，顱神經(jīng)麻痹，除此之外無異常3：嗜睡狀態(tài)，錯(cuò)亂狀態(tài)或者輕度的局灶癥狀4：昏迷狀態(tài)，有中-重度偏癱，早期伴有去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)損害5：深昏迷狀態(tài)，去腦強(qiáng)直，瀕死狀2021/7/18星期日18醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!一般完全恢復(fù)2021/7/18星期日19醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!多預(yù)后不良2021/7/18星期日20醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!1清醒意識狀態(tài)：對外界刺激有充分反應(yīng)，語言。正常的意識狀態(tài)在一天內(nèi)可有一定波動(dòng)，從高度警覺狀態(tài)到困倦，從精力高度集中到注意力輕度不集中。2昏迷是高級神經(jīng)活動(dòng)極度抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應(yīng)均消失。3腦干上升性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的構(gòu)成位于延腦——橋腦——中腦直到丘腦底部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，功能主要與肌肉運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、植物神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)、內(nèi)分泌、生物鐘及清醒狀態(tài)的維持有關(guān)；其功能行使與乙酰膽堿、單胺類，GABA等神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。4損傷累及上述兩個(gè)部位之一，就可產(chǎn)生昏迷。預(yù)后評價(jià)：中~高度意識障礙的病例的死亡率，出血為21%，梗塞為28%，而同處于昏睡的病例的死亡率，出血為54%，梗塞為46%無明顯差異，根據(jù)疾病的類型意識障礙的重癥度能夠反映預(yù)后。表1示動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血病變的意識水平及預(yù)后。在腦血管病時(shí)，不僅是疾病類型，持續(xù)性意識障礙的存在就是功能預(yù)后不良的因素，伴隨偏癱并有意識障礙時(shí)，死亡率約為40%，如果意識障礙在早期不能得以改善，則短期的功能預(yù)后不良。二、從意識障礙的改善速度推測預(yù)后1腦血管病和腦外傷病例的意識改善速度與預(yù)后相關(guān)2對低氧性腦病，從低氧狀態(tài)的暴露到恢復(fù)后1個(gè)小時(shí)的神經(jīng)病學(xué)檢查，對疼痛刺激有反應(yīng)者預(yù)后良好，出現(xiàn)有目的運(yùn)動(dòng)者良好.嚴(yán)重的意識障礙持續(xù)24小時(shí)以上時(shí)則預(yù)后不良。2021/7/18星期日21醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!3、過去史過去曾否發(fā)生昏迷，其異同和可能的聯(lián)系，即昏迷是首發(fā)癥狀，或前有癥狀而提示系在某些疾病基礎(chǔ)上演變的。有無外傷，服用藥物，毒物或接觸煤氣等化學(xué)物有無EP、高血壓、嚴(yán)重的肝、腎、肺、糖尿病、心臟病等病史。三、昏迷病人的一般性檢查1、體溫；昏迷伴發(fā)熱常常見于感染疾病(腦炎、肺炎或敗血癥)也可見于中暑或急性腦干、下丘腦疾病—中樞性高熱，腦出血、SAH—吸收熱(中度發(fā)熱)，體溫過低→休克，G￣敗血癥，低血糖癥，CO中毒，甲狀腺、垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，另寒冷及下丘腦疾病。2、皮膚與常見疾?、俪奔t：感染與酒精中毒者②櫻紅：CO中毒③發(fā)紺：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亞硝酸鹽中毒④蒼白：貧血、失血性休克。⑤黃染：肝性疾病或溶血⑥瘀點(diǎn)：敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎⑦濕冷：休克、低血糖癥⑧干燥：糖尿病高滲性昏迷、失水及中樞性高熱2021/7/18星期日22醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!1、意識狀態(tài)判定：A、意識模糊：意識水平輕度下降，覺醒水平的降低和意識內(nèi)容減少(輕度)；表現(xiàn)為基本的反應(yīng)，簡單的精神活動(dòng)仍保持，但病人對環(huán)境的認(rèn)識能力明顯下降，注意力渙散，記憶力減退，定向力可出現(xiàn)障礙，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力是全部或部分發(fā)生障礙。譫妄：意識模糊伴知覺障礙(幻覺、錯(cuò)覺)，精神運(yùn)動(dòng)性興奮(煩燥不安、活動(dòng)增強(qiáng)、輾轉(zhuǎn)不安，對所有st反應(yīng)均增強(qiáng)。B、①清醒：②嗜睡：意識障礙的早期表現(xiàn)，主要是意識清晰度水平的降低，精神萎靡，動(dòng)作減少，持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能基本正確地交談，尚能配合檢查。③昏睡：意識清晰度水平較前者降低，患者對較響的言語或較重的痛覺刺激方可喚醒，能作簡短、模糊且不完全地答話，自發(fā)性言語少，不能配合檢查，當(dāng)外界刺激停止后立即進(jìn)入熟睡。2021/7/18星期日23醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!D、持續(xù)植物狀態(tài)：當(dāng)雙側(cè)大腦半球的功能被廣泛損傷或暫時(shí)抑制而腦干功能已恢復(fù)時(shí)，患者出現(xiàn)的認(rèn)知功能完全消失而覺醒、睡眠周期仍存在的一種狀態(tài)。具體表現(xiàn)為a)病人不能感知自身或周圍環(huán)境，不能交流溝通；b)對視、聽、觸覺或有害刺激無持續(xù)性、重復(fù)性、目的性或隨意性的行為反應(yīng)。c)對語言不能理解，也不能表達(dá)d)存有睡眠一覺醒周期e)在醫(yī)療與護(hù)理下，完全保存有下丘腦與腦干的自主功能f)大、小便失禁g)不同程度地保存有顱腦神經(jīng)(瞳孔、眼一角膜、前庭一眼、嘔吐)和脊髓反射E．無動(dòng)性緘默：由于雙側(cè)額葉或中一間腦的損傷所導(dǎo)致上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不全性損傷→患者不語不動(dòng)的四肢癱瘓，但無錐體束及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的任何證據(jù)。意識障礙可完全或不完全，如在三腦室類上皮樣瘤伴囊腫。閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)損傷導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)脊髓索及橋腦以下皮質(zhì)腦干索的完全損傷，患者不語不動(dòng)，四肢完全癱瘓，僅眼瞼、眼球上、下運(yùn)動(dòng)與外界交流，意識完整無損。2021/7/18星期日24醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!表1去皮層綜合征和無動(dòng)性緘默的比較共同點(diǎn)意識狀態(tài)

有睡眠覺醒的區(qū)別，即使在睜眼狀態(tài)也存在意識障礙意志表示無睜眼閉眼幾乎均為不隨意性眼球運(yùn)動(dòng)可有追視動(dòng)作或無追視動(dòng)作隨意運(yùn)動(dòng)四肢無自發(fā)動(dòng)作，無言語吞咽反射多數(shù)病例保有吞咽反射排泄二便失禁

不同點(diǎn)

去皮層綜合征無動(dòng)性緘默睡眠周期紊亂不規(guī)則多睡傾向眼球運(yùn)動(dòng)固定或不規(guī)則多有追視動(dòng)作原始反射多亢進(jìn)少有肌張力增強(qiáng)多有弛緩者多見異常肢位多見少見主要病變部位大腦白質(zhì)和皮質(zhì)以及兩者均受累的廣泛病灶額葉：扣帶回、胼胝體、眶面丘腦-腦干：網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病理生理大腦半球的廣泛性機(jī)能損害阻斷了網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和額葉的遮斷使額葉皮質(zhì)功能停止2021/7/18星期日25醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!眼球游動(dòng)：反射性眼球活動(dòng)：眼一頭反射(玩偶眼現(xiàn)象)，謹(jǐn)慎而較快地將昏迷病人頭部向水平(水平性)地或垂直地(垂直性)轉(zhuǎn)動(dòng)，可見兩側(cè)眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)，其方向與頭部運(yùn)動(dòng)方向相反。眼一前庭反射：用注射器向外耳道注入約5毫升0-5℃冰水，在正常人可出現(xiàn)眼球震顫，快相向刺激對側(cè)，慢相向刺激側(cè)；而在昏迷病人，往往只出現(xiàn)眼球震顫慢相部分，使眼球偏向刺激側(cè)。反射?。呵巴ズ恕鷺蚰X側(cè)視中樞→內(nèi)側(cè)縱束→眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)此反射受損提示橋腦為主的損傷(垂直性頭眼反射的中樞稍高，在中一間腦水平)一側(cè)眼球活動(dòng)障礙提示動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)損傷淺昏迷時(shí)眼球可有水平或垂直的自發(fā)性游動(dòng)，隨昏迷加深，中腦及橋腦受累時(shí)眼游動(dòng)消失?；杳曰颊邿o自發(fā)眼球游動(dòng)時(shí)，可用眼頭運(yùn)動(dòng)反射或玩偶眼現(xiàn)象、前庭眼反射，觀察反射性眼球活動(dòng)。如有完好的兩眼反射性水平協(xié)同運(yùn)動(dòng)，病變多位于大腦半球或?yàn)榇x性昏迷的早期，在疾病早期就出現(xiàn)反射性眼球運(yùn)動(dòng)障礙者，昏迷常系腦干病變所致；如于晚期出現(xiàn)，則提示天幕上病變繼發(fā)腦干損害(天幕疝)，或深度鎮(zhèn)靜一安眠藥中毒性昏迷。非協(xié)同性眼球偏斜提示單側(cè)腦干病變，如昏迷者的前庭眼反射的表現(xiàn)為眼球震顫時(shí)可能為功能性疾病。2021/7/18星期日26醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!不自主運(yùn)動(dòng)：①去腦強(qiáng)直：出現(xiàn)于大腦與中腦、腦橋間的結(jié)構(gòu)性或功能性中斷(如肝性昏迷及缺氧一缺血性腦病)；②去皮質(zhì)強(qiáng)直：見于間腦以上損害及大腦功能的代謝性抑制。③肢體弛緩性癱：上肢伸直性強(qiáng)直，下肢屈曲性松弛性體征——腦干被蓋部鄰近前庭核水平損害四肢弛緩性癱瘓常由于延髓，橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中樞運(yùn)動(dòng)機(jī)理的抑制2021/7/18星期日27醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!方法：被檢查者口微張，下頜松弛，叩擊下頜中部→口突然關(guān)閉反射?。喝嫔窠?jīng)感覺→腦橋主核→三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)1)眼心反射方法：輕壓迫眼球→心率變慢反射?。貉劢桓猩窠?jīng)→延髓→弧束核→迷走神經(jīng)腦干病理反射：2)掌頦反射方法：針刺手大魚際肌處皮膚→同側(cè)頦肌收縮3)角膜下頜反射刺激角膜→下頜跟隨運(yùn)動(dòng)2021/7/18星期日28醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!腦電圖α型急性腦橋下部血管病(出血、梗死)

α型缺氧性腦病

δ型腦器質(zhì)性疾病或代謝性腦病

θ型缺氧性腦病、腦器質(zhì)性疾病

β型嚴(yán)重腦梗死、鎮(zhèn)靜劑

紡錘型(spindlecoma)頭顱外傷后遷延昏迷

三相波肝性腦病等代謝性腦病

棘、尖波癲癇

爆發(fā)-抑制缺氧性腦病、巴比妥類中毒

周期性同步性放電亞急性硬化性腦炎、皮質(zhì)紋狀體脊髓變性、缺氧性腦病

等電性腦電圖鎮(zhèn)靜劑中毒、體溫過低、腦死亡腦血管造影腦動(dòng)肪閉塞腦梗死

腦血管移位腦內(nèi)出血、腦腫瘤、腦室擴(kuò)大

腫瘤血管影腦腫瘤

異常血管影顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦底血管異網(wǎng)形成

腦積水癥后顱窩占位性病變CT掃描低密度影腦腫瘤、腦水腫、硬膜下血腫、梗死、脫髓鞘病變、炎癥

高密度影腦腫瘤、顱內(nèi)出血、腦挫傷、血管畸形、炎癥2021/7/18星期日29醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!表4-2引起昏迷的病變部位及臨床特點(diǎn)病變部位臨床特點(diǎn)顱內(nèi)疾病

幕上局限性病變半球病變幕上局限性病變半球病變,先有偏癱等進(jìn)行性大腦半球定位癥狀逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，最后呈意識障礙與腦干受損征等腦疝表現(xiàn)中線病變除腦中線結(jié)構(gòu)受損表現(xiàn)外，意識障礙出現(xiàn)較早幕下局限性病變：壓迫性或破壞性昏迷前有單側(cè)腦干定位征，昏迷同時(shí)即有腦干各平面受損表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)較早彌漫性病變昏迷前除有神經(jīng)精神癥狀外，尚有原發(fā)疾病(感染、外傷)的表現(xiàn)，明顯的急性意識障礙，彌漫性或多灶性腦實(shí)質(zhì)受損征，伴腦膜刺激征；常有急性顱內(nèi)壓增高征與中央型腦干功能紊亂征；腦脊液有相應(yīng)的病理發(fā)現(xiàn)癲癇性昏迷癇性大發(fā)作或發(fā)作性意識障礙，典型的腦電圖改變，反復(fù)發(fā)作史顱外疾病多灶性、較對稱性、不完全性神經(jīng)功能缺失征；昏迷前期常表現(xiàn)為精神癥狀、撲翼樣震顫及多灶性肌陣攣等；早期無顱內(nèi)壓增高，有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)2021/7/18星期日30醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!表3引起昏迷的常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)疾病臨床要點(diǎn)血腦脊液其它外觀壓力白細(xì)胞數(shù)10o/L蛋白g/L糖mmol/L細(xì)菌學(xué)檢查流行性腦膜炎多見于春季，起病急，發(fā)熱、腦膜刺激征，驚厥，精神障礙→譫妄→昏迷，皮膚粘膜瘀點(diǎn)，重者可發(fā)生休克和彌散性血管內(nèi)凝血白細(xì)胞增多混濁增高>1.0多核為主>1<2.5涂片與培養(yǎng)陽性肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌腦膜炎等表現(xiàn)與流行性腦脊髓膜炎類似，但多有病灶感染，細(xì)菌學(xué)檢查可確定致病菌結(jié)核性或腦膜炎亞急性起病，有結(jié)核史，一般為意識模糊晚期或嚴(yán)重者昏迷，有局灶性中樞神經(jīng)受損表現(xiàn)，腦膜刺激征明顯

淡黃或毛玻璃樣多增高

<0.1，淋巴細(xì)胞為主>1<2.5可找到結(jié)核菌其他部位可有結(jié)核灶2021/7/18星期日31醫(yī)學(xué)資料AA00意識障礙與腦復(fù)蘇共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!表4糖尿病性昏迷的鑒別診斷發(fā)病誘因糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高慘性昏迷乳酸性酸中毒胰島素劑量不足，減量或停用，患者對胰島素耐受增大，感染，創(chuàng)傷，分娩藥物(降壓利尿劑、糖皮質(zhì)醇、免疫抑制劑)，失水，急性感染，肝、腎功能不全服用雙胍類降糖藥，如二甲雙胍或苯乙福明，肝、腎功能不全

發(fā)病年齡多見于30歲前多見于50歲后多見于50歲后前驅(qū)癥狀顯著口渴，