腦中風(fēng)療法課件

石氏腦中風(fēng)單元療法

（康復(fù)治療）

概述：何謂康復(fù)？康復(fù)一詞來自英語rehabilitation其原意是恢復(fù)人原來的權(quán)利、資格、地位、尊嚴(yán)，或犯錯(cuò)為其昭雪，恢復(fù)原來的良好狀態(tài)，從新獲得能力等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)的意思主要指心身功能、職業(yè)能力，社會(huì)生活能力的恢復(fù)。

至于康復(fù)療法，我院已從90年由石院士派本人前往日本學(xué)習(xí)康復(fù)醫(yī)療，在我院充實(shí)了腦中風(fēng)單元療法。腦中風(fēng)是多發(fā)病，常見病，是造成康復(fù)對象——身體功能障礙的最多的一種疾病。通過抓住在腦中風(fēng)——半身不遂與高級腦功能障礙（失語、失行、失認(rèn)等）方面的研究。1995年撰寫了論文《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)治療腦卒中732例臨床觀察》我們的體會(huì)是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦血管病往往注重急性期的治療及腦部病變的吸收，一旦經(jīng)過治療患者轉(zhuǎn)危為安，經(jīng)CT檢查確定局部吸收，即為臨床治愈。而忽略肢體功能的恢復(fù)。而我們在臨床中注重肢體功能的改善，采用中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)治療和必要的功能鍛煉及綜合治療。取得顯著的效果，臨床中對732例患者進(jìn)行臨床觀察，總有效率達(dá)97.4%，明顯減輕了病殘程度。石學(xué)敏院士創(chuàng)立的醒腦開竅針刺，并完善中風(fēng)單元，治療腦中風(fēng)各期療效顯著，是目前治療腦中風(fēng)各期療效最好的方法。配合推拿、功能鍛煉為治療中風(fēng)病又進(jìn)一步提高了療效，相得益彰，使肢體功能減少了后遺癥的發(fā)生。中風(fēng)單元治療中風(fēng)病經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，對腦出血、腦梗塞均有良好療效，并對急性期、恢復(fù)期、后遺癥期三期均有顯著效果。是臨床行之有效的方法。僅從腦中風(fēng)來看，其致殘率是非常高的。然而，與此相應(yīng)的專門從事該方面康復(fù)醫(yī)生的數(shù)量相當(dāng)少?？上驳氖侵袊哪X中風(fēng)康復(fù)，在石學(xué)敏院士中風(fēng)單元理論指導(dǎo)下，其質(zhì)量方面與國外比某些康復(fù)手段是超前的。今后普及與提高兼顧，這類想法與嘗試，再也沒有比現(xiàn)在更為重要了。將腦中風(fēng)康復(fù)領(lǐng)域大致分為3個(gè)方面[急性期，恢復(fù)期（3個(gè)月~2年），后遺癥期]，在內(nèi)容方面，盡可能將西醫(yī)康復(fù)技巧，中醫(yī)治療技術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)化，詳盡地、實(shí)際地進(jìn)行講述。其意圖是，將普及與提高統(tǒng)一。學(xué)習(xí)這種技術(shù)是在各種相應(yīng)情況下，臨床進(jìn)修所不可缺少的。以展示現(xiàn)代中國腦中風(fēng)康復(fù)的技術(shù)水平。如能對醫(yī)學(xué)第一線的各位人士有所幫助的話，本人將感到莫大的欣慰。一、早期康復(fù)

早期康復(fù)對病人的肢體功能恢復(fù)是非常有益的，在急性期的第一天就應(yīng)對患者的肢體關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)，并且有一個(gè)良好的肢位。盡量減少對關(guān)節(jié)的損傷。病人生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫等）穩(wěn)定，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48小時(shí)即開始動(dòng)態(tài)康復(fù)治療。早期康復(fù)治療，可以預(yù)防或控制繼發(fā)性障礙的發(fā)生和發(fā)展。腦血管病病人的功能和能力障礙按其發(fā)生的原因分為兩大類。一類為原發(fā)性障礙，即腦血管病直接引起的、病后立即出現(xiàn)的障礙，如偏癱、失認(rèn)、感覺障礙等，又稱第一次障礙。另一類為繼發(fā)性障礙（也稱二次障礙），多數(shù)是病后長期臥床、靜止不動(dòng)造成的，故又稱為廢用綜合征，常表現(xiàn)為四肢廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形、起立性低血壓等。如果病后急于求成，不科學(xué)地過度運(yùn)動(dòng)，造成肩部疼痛、下肢疼痛、異位骨化等，這些癥狀常稱為誤用綜合征，就是指錯(cuò)誤地使用癱瘓肢體所造成的，也屬于繼發(fā)性障礙。開展早期康復(fù)治療可以盡早進(jìn)行改善功能的訓(xùn)練，使病人的功能恢復(fù)達(dá)到最佳效果。大量研究資料表明，95％腦血管病病人的功能恢復(fù)在病后的12周（約3個(gè)月）內(nèi)完成，80％病人的日常生活活動(dòng)能力在病后6周內(nèi)達(dá)到最好程度。因此，腦血管病的康復(fù)要有緊迫感，應(yīng)盡早開始，不要失去病后最初3個(gè)月的最佳康復(fù)時(shí)期。臨床中也經(jīng)?？梢钥吹揭院蟮幕謴?fù)期也是至關(guān)重要的，急性期康復(fù)做的好為恢復(fù)期奠定良好的基礎(chǔ)。不少的患者在恢復(fù)期使肢體功能得到很好的恢復(fù)也是常見的。成功的康復(fù)不僅取決于正確的康復(fù)治療方法，也取決于病人如何度過治療以外的全部時(shí)間，甚至睡眠的姿勢對功能恢復(fù)也會(huì)產(chǎn)生明顯的影響。因此，對腦血管病病人來說，康復(fù)應(yīng)認(rèn)為是一天24小時(shí)都存在的管理和生活方式。也就是說，早期康復(fù)治療也必須包括在病室內(nèi)如何進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，需要醫(yī)生、護(hù)士、家屬或看護(hù)人員、病人自己共同參與。二、康復(fù)治療的特別注意：

實(shí)施訓(xùn)練的全身狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)

（一）不宜進(jìn)行訓(xùn)練的情況1、安靜時(shí)脈搏為110次/分鐘以上。2、舒張期血壓為110mmH3、收縮期血壓為180mmHg以上。4、現(xiàn)癥有勞動(dòng)性心絞痛的患者。5、新鮮心肌梗塞1個(gè)月以內(nèi)的患者。6、瘀血性心功能不全癥狀明顯的患者。7、除心房纖顫外，有顯著心律不齊。8、訓(xùn)練前已有心跳、呼吸困難的患者。

（二）、途中中止訓(xùn)練的情況1、訓(xùn)練中出現(xiàn)中等度的呼吸困難、目眩、心絞痛等癥狀時(shí)。2、訓(xùn)練中脈搏超過130次/分鐘時(shí)。3、訓(xùn)練中1分鐘內(nèi)出現(xiàn)10個(gè)以上的期外收縮時(shí)，或者出現(xiàn)心動(dòng)過速的心律不齊（心房纖顫、室上性或心室性心動(dòng)過速等）或緩脈時(shí)。4、訓(xùn)練中收縮期血壓上升40mmHg以上或者舒張期血壓上升20mmHg以上時(shí)。

（三）、以下情況時(shí)暫時(shí)中止訓(xùn)練，等等恢復(fù)后再開始訓(xùn)練。1、脈搏數(shù)超過運(yùn)動(dòng)前30%時(shí)，但是，安靜2分鐘后未恢復(fù)10%以下時(shí)，中止以后的訓(xùn)練，或者改為極輕勞動(dòng)的訓(xùn)練。2、脈搏數(shù)超過120次/分鐘時(shí)。3、1分鐘內(nèi)出現(xiàn)10次以下的期外收縮時(shí)。4、主訴輕的心跳、呼吸困難時(shí)。三、腦中風(fēng)急性期正確臥姿

急性期康復(fù)治療中，正確的姿勢很重要。這里所指的正確姿勢是指其形態(tài)，即使是產(chǎn)生攣縮或強(qiáng)直，其保留殘存的肢體功能也可達(dá)到最高，為以后的恢復(fù)奠定康復(fù)治療的基礎(chǔ)。仰臥位時(shí)：尤其是意識發(fā)生障礙的患者首先要保持氣道的通暢。頸部擺放一個(gè)適合氣道通暢的良好位置。（一）對于患側(cè)下肢的膝關(guān)節(jié)來說，膝關(guān)節(jié)后側(cè)放置寬15CM長25CM厚5CM的棉墊，防止膝關(guān)節(jié)過伸而造成膝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織損傷。踝關(guān)節(jié)在足底下放砂袋或穿中立位矯形鞋以保持中立位，預(yù)防足下垂和大腿外旋的不良姿勢。足跟后側(cè)放置棉制圓圈軟墊，以防止足跟后側(cè)皮膚壓迫性潰瘍。另外，手指在弛緩期易產(chǎn)生掌指關(guān)節(jié)的伸展?fàn)顟B(tài)的攣縮，一旦產(chǎn)生則非常難治愈，因此盡量保持其輕握的狀態(tài)（手的功能位），手握直徑4~5CM圓柱狀棉卷（棉卷以紗布纏繞）。在此應(yīng)該注意的，防止極端的握法（指甲尖頂手掌）極端的握法易發(fā)生手的屈曲攣縮。必須加以注意。側(cè)臥位時(shí)：應(yīng)使患側(cè)在上。利用砂袋或其它固定器材使踝關(guān)節(jié)盡量保持中立位。患側(cè)上肢保持在心臟高度以上，手握直徑4~5CM柱狀棉卷，（棉卷以紗布纏繞便于吸附汗液）。在意識清醒時(shí)，患側(cè)在健側(cè)的運(yùn)動(dòng)能力下，多少可轉(zhuǎn)動(dòng)身體。褥瘡的發(fā)生可以大大的減少。但是如果處在昏睡狀態(tài)，不引起與脊髓損傷同樣地付出注意，褥瘡的發(fā)生是可能的。因此通常由仰臥位到半側(cè)臥（斜位），再到側(cè)臥位（患側(cè)在上）然后再回到仰臥位，采用不同體位每2小時(shí)變換一次。以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。[仰臥位——半側(cè)臥（斜位）——側(cè)臥位（患側(cè)在上）——仰臥位]五、急性期床的正確使用

（一）、如何使用床墊：床使用時(shí)，墊子過硬有產(chǎn)生褥瘡的危險(xiǎn)，而過軟時(shí)臀部下沉，易產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)的屈曲攣縮。因此，要選擇適當(dāng)硬度的墊子,是值得注意的。（二）、可調(diào)支架床的使用方法

對于無意識障礙，或者意識障礙極輕，生命征候穩(wěn)定靠背以45度、5分鐘開始坐位練習(xí)。僅抬起可調(diào)支架床上的頭部時(shí)，身體向下滑落，臀部發(fā)生疼痛，很吃力而不能長久（如錯(cuò)誤的圖5）。正確的應(yīng)抬起膝下部分，使腰穩(wěn)定在谷間。使用靠背時(shí)，在膝下放軟墊（如正確的圖6）。這些重要的事項(xiàng)往往意外地不為人所知。長期臥床的病人，起坐時(shí)不能操之過急，頭和上半身的抬高要逐步進(jìn)行。因?yàn)椴糠植∪伺P床時(shí)間較久，心肺功能衰退，如果迅速起坐可出現(xiàn)體位性低血壓，即起坐時(shí)立即出現(xiàn)血壓下降，表現(xiàn)為頭暈、心慌、出汗、面色蒼白等，讓病人平臥后不適癥狀可以好轉(zhuǎn)。為了防止這種不良反應(yīng)，應(yīng)盡早將床的上半部逐漸抬起，第一次讓頭和上半身抬高（床的抬高）15°，持續(xù)半小時(shí)如無不舒服的感覺，下次則可抬高30°，不斷進(jìn)行起坐訓(xùn)練，經(jīng)過45°、60°，直至90°身體坐起為止。也可從30度、5分鐘開始。任意一種情況下，每日應(yīng)交互增加角度（每次10度）與時(shí)間（每次5～10分鐘）。如情況順利，10日可達(dá)80度、30分鐘。此后，增加1日的次數(shù)，以3餐前后各坐1小時(shí)，為第一目標(biāo)。家庭療養(yǎng)的患者以及沒有可調(diào)支架床、靠背的醫(yī)療的情況下，可以借助他人很好支撐，一開始就成為坐位，時(shí)間從2～3分鐘開始，看情況再逐漸增加。中途也可改坐輪椅。但，不得松懈照看。在坐位訓(xùn)練的前后，應(yīng)觀察脈搏、血壓，中途看臉色，談話，注意不要漏過狀態(tài)不適的情況。六、語言障礙的對策

（一）、語言障礙的對策

促進(jìn)與失語癥患者交流的方法：1、用短話慢慢地說。不快速說話。2、用病前慣用的話，表現(xiàn)形式說話。3、就患者現(xiàn)在關(guān)心的具體事情談話。4、富有抑揚(yáng)、表現(xiàn)地說話。加以身體晃動(dòng)，看實(shí)物、文字（漢字多比其他文字容易理解）來表示。5、對患者講話一次不理解時(shí)，再重復(fù)一次，或者改變或其他表現(xiàn)形式（重復(fù)時(shí)，不要大聲音，患者并非是耳朵聽不到）。6、確認(rèn)患者理解一件事后，再講下一件事，不唐突改變話題。7、對于不能很好說話的患者，花費(fèi)點(diǎn)時(shí)間提問，讓患者回答是或不是。8、給予患者足夠的時(shí)間來說話，慢慢地、耐心地聽患者說話。9、不要強(qiáng)迫患者談話，不改正患者說話錯(cuò)誤。10、患者很好說話，能理解他人說話時(shí)，應(yīng)明確地表揚(yáng)，與患者一起高興，給予鼓勵(lì)。（二）、與失語癥患者談話的交流信號之例

1聽：日常會(huì)話大致明白，對患者慢慢說話，讓患者以是或不是來回答。2說：說話非常困難，因此，應(yīng)觀察心情，讓患者以是或不是來回答。身體擺動(dòng)：身體擺動(dòng)（手勢）相當(dāng)容易明白。3讀：漢字比其他文字更易明白。4寫：勉強(qiáng)能夠?qū)懶彰?/p>

為了使所有接觸患者的人（醫(yī)院的職工當(dāng)然在其中，以家屬、朋友）能夠根據(jù)失語癥患者的交流能力對其采取適當(dāng)?shù)拇胧?，就必須在各個(gè)方面了解患者的交流能力。為此，在患者的枕頭旁，明示上面所示的交流信號非常有益。語言障礙與四肢的運(yùn)動(dòng)障礙不同，不能被動(dòng)訓(xùn)練，患者自身的積極參是不可欠缺。另外，不能交流語言對患者而言，容易產(chǎn)生比四肢運(yùn)動(dòng)障礙還嚴(yán)重的心理沖擊和挫折，因此，在初期特別需要慎重的照顧。對于處于初期心理沖擊期間的患者進(jìn)行細(xì)致的試驗(yàn)（含有許多難題），反復(fù)矯正患者的發(fā)聲錯(cuò)誤，這些作法只能造成心理外傷，越來越使患者喪失信心，自己對自己閉鎖，避免與人接觸的機(jī)會(huì)，減少語言活動(dòng)。避免這類心理外傷的必要性，初期創(chuàng)造人員接觸（關(guān)系），與患者盡量保持良好的交流（大量使用手勢等非語言手段），這是最重要的，該方法稱為精神預(yù)防渠道。從該意義來講，對語言障礙而言，康復(fù)的第一步是預(yù)防合并癥（心理）。

在很好地與失語癥患者交流，預(yù)防心理外傷方面，將重要注意事項(xiàng)歸納為如前面所述。在這方面，與患者解決的所有人員，即，護(hù)士、康復(fù)治療的醫(yī)生當(dāng)然也在其內(nèi)，甚至清潔工、同室的患者都應(yīng)遵守。特別是失語癥在除語言以外的方面的知識、感情是正常的，必須徹底嚴(yán)禁采用對待孩子、呆癡人的態(tài)度。在向家屬很好說明患者病狀的同時(shí)，需很好地講明，不要急切地加強(qiáng)訓(xùn)練、叱責(zé)患者以及將患者當(dāng)孩子對待等。對患者本人，在其理解力許可時(shí)說明現(xiàn)狀，講明具有改善的可能性，努力給予心理支持。身體及精神狀態(tài)穩(wěn)定，體力增加（至少具有30分鐘以上的坐位耐久性）時(shí)，在患者注意自己的語言障礙，內(nèi)心想干點(diǎn)什么的話，可以逐漸進(jìn)行積極的語言治療。在此期間，將治療（訓(xùn)練）與日常生活予以區(qū)別，訓(xùn)練由特定人員進(jìn)行，其他人遵守上述注意事項(xiàng)，應(yīng)盡量創(chuàng)造日常語言。七、中醫(yī)推拿治療

腦中風(fēng)急性期，早期康復(fù)是重要的。如前所述病人生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫等）穩(wěn)定，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不在發(fā)展后48小時(shí)即可開始動(dòng)態(tài)康復(fù)治療。充分預(yù)防和控制繼發(fā)性障礙（二次障礙）的發(fā)生或發(fā)展。治療除了采用針灸藥物（丹芪偏癱膠囊）熏蒸、拔罐治療外，中醫(yī)手法推拿及康復(fù)治療也是必要的。古人說“病在經(jīng)絡(luò)以針刺之，病在臟腑以藥調(diào)之，病在筋骨以手法治之，”那么如今的功能障礙也必先康復(fù)之。例如肢體關(guān)節(jié)的保護(hù)，維持氣血的良性循環(huán)，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)的通暢等?？祻?fù)推拿治療方法一般采用循經(jīng)推拿。為更快地恢復(fù)腦血管病患肢功能，應(yīng)早期應(yīng)用推拿療法。手法以：按、摩、推、拿、捏、揉。等具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、固本復(fù)元、扶正祛邪，是促進(jìn)康復(fù)的重要手段之一。每日針刺治療后，對于上下肢采用三陰、三陽經(jīng)推拿法。上肢可選取肩髃、曲池、外關(guān)、合谷等穴。下肢可選取環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉、足三里、三陰交、懸鐘。頭面部可選太陽、頭維、百會(huì)等穴。（一）、上肢推運(yùn)法：用醫(yī)者手掌“八”字形推法沿著患者的手三陰經(jīng)緩緩地由手指向上推至過肘橫紋，達(dá)極泉穴。其力量要輕，推的速度要慢，往返推，每日2次每次約10分鐘以后隨病情的穩(wěn)定推拿的次數(shù)和時(shí)間逐漸增多。手三陰經(jīng)推畢之后，再推手三陽經(jīng)其方法和前法基本相同由患肢的手指方向推至三角肌。（二）、下肢推運(yùn)法：用醫(yī)者手掌“八”字推法沿足背向心方向緩緩?fù)浦撩劰墙Y(jié)節(jié)，再從髕骨上緣繼而推至大腿根部。足三陰經(jīng)，足三陽經(jīng)交替推之。次數(shù)與方法同上肢推法。循經(jīng)推運(yùn)的功效：可以起到通經(jīng)活絡(luò)，消腫。促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的作用。八、關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一）、上肢關(guān)節(jié)被動(dòng)性可動(dòng)范圍功能活動(dòng)

1、上肢關(guān)節(jié)如患者不能進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，我們可進(jìn)行被動(dòng)性可動(dòng)范圍功能活動(dòng)，由醫(yī)者一手扶前臂另一手扶肩關(guān)節(jié)，將患者肩關(guān)節(jié)前曲（圖7）。外展（圖8）然后在置肩關(guān)節(jié)外展位時(shí)曲肘90度,將肱骨進(jìn)行外旋.內(nèi)旋被動(dòng)性功能活動(dòng)（圖9）[也可稱肩節(jié)內(nèi)外旋]2、前臂活動(dòng)方法：前臂最容易產(chǎn)生旋前位攣縮導(dǎo)致旋后受限，一手握住患者患肢手腕另一只手固定患肢上臂肘部附近慢慢地做前臂內(nèi)、外旋活動(dòng)（圖10）。3．腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)的被動(dòng)性可動(dòng)范圍功能活動(dòng)：進(jìn)行腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏，及掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。要緩慢進(jìn)行每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)，其中掌指關(guān)節(jié)容易發(fā)生伸直位攣縮給治療帶來困難。尤其是在弛緩期攣縮的危險(xiǎn)性最大，應(yīng)該提示的是指間關(guān)節(jié)也同樣重要（圖11~13）。圖11圖12圖13（二）、上肢關(guān)節(jié)主被動(dòng)性可動(dòng)范圍功能活動(dòng)

1、組合雙手（使患手的母指在上方）雙肘關(guān)節(jié)屈曲前臂放于胸前，然后將上肢向患者前方伸直。鼓勵(lì)患者反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練以增進(jìn)上肢肌力。2、組合雙手（使患手的母指在上方）雙肘關(guān)節(jié)伸直前臂放于腹部，然后將雙臂高舉過頭，反復(fù)進(jìn)行。3、組合雙手（使患手的母指在上方），上肢向上伸展，彈起，翻身。開始時(shí)練習(xí)向健側(cè)翻身而不使患側(cè)在下，再從其位置向仰臥位恢復(fù)。再徐徐向兩方向可作發(fā)展。該動(dòng)作開始也借助外力進(jìn)行，但很快就可自力進(jìn)行。兩手組合是為保持患者手指的伸展、外展（手指伸開）位；使患手母指向上狀態(tài)下組合是為防止母指內(nèi)收。另外，這樣將患側(cè)上肢向前方伸展，進(jìn)行翻身的話，則可促進(jìn)正常的重新站立反應(yīng)（患側(cè)肩甲的前方突出與肘伸展），并可抑制非對稱性緊張性頸反射以及其他方面引起的彎曲傾向（肩甲的后退與肘彎曲）。（三）、上肢主動(dòng)可動(dòng)范圍功能訓(xùn)練

１、高舉患肢進(jìn)行訓(xùn)練，克服地心引力。２、抬起上肢停留和保持在各個(gè)角度進(jìn)行訓(xùn)練。３、當(dāng)患者手指屈伸不是特別自由時(shí)將患肢高舉進(jìn)行手指的屈伸訓(xùn)練。關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍訓(xùn)練每日進(jìn)行。即便急性期，如患者的意識清醒，可由患者本身用健側(cè)的手進(jìn)行上肢可動(dòng)范圍訓(xùn)練（自主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）。但是，患者多關(guān)心恢復(fù)，超出需要地過多運(yùn)動(dòng)，因此，應(yīng)很好指導(dǎo)，讓其不過度運(yùn)動(dòng)，特別是絕對不忍痛運(yùn)動(dòng)。1日運(yùn)動(dòng)1次，各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)約5～10次，慢慢地充分進(jìn)行即可，并告誡：大于這種運(yùn)動(dòng)量是會(huì)損傷關(guān)節(jié)而存在危險(xiǎn)。另外，由患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，多運(yùn)動(dòng)不充分，因此，開始要多次（至少隔1日1次）檢查可動(dòng)范圍，對不充分之處予以彌補(bǔ)。（下肢可動(dòng)范圍訓(xùn)練在急性期不能以自力進(jìn)行，這一點(diǎn)特別注意）（四）下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)性可動(dòng)范圍功能活動(dòng)

1、髖關(guān)節(jié)的伸展：經(jīng)常仰臥位，臀腰部下沉髖關(guān)節(jié)形成輕度屈曲位，因此應(yīng)伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)練習(xí)。首先充分屈膝屈髖健下肢，醫(yī)者一手扶按健側(cè)膝關(guān)節(jié)前側(cè)下壓推至腹部，另一手壓住患側(cè)膝關(guān)節(jié)讓髖關(guān)節(jié)充分伸展。如圖142、大腿國旁腱的伸展（1）：國旁腱有髖伸展和膝屈曲的雙重作用是兩個(gè)關(guān)節(jié)的肌腱。膝關(guān)節(jié)伸展位同時(shí)使髖關(guān)節(jié)屈曲而使其伸長。用手壓膝部，伸展患下肢，邊用肩向上推如圖15。3、大腿國旁腱的伸展（2）：大腿筋伸長的另一種方法。用大砂袋固定健側(cè)的膝部，代替用單手推壓。用一手壓膝蓋使其伸展，另一手托腳跟緩慢抬起下肢如圖16。4、髖關(guān)節(jié)外展：用大砂袋固定健側(cè)的膝蓋，用雙手支撐患側(cè)的下肢，使髖關(guān)節(jié)緩慢外展（分開下肢）。使健側(cè)稍向外展，也可充分進(jìn)行患側(cè)的內(nèi)收（閉合下肢）如圖17。5、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋：髖關(guān)節(jié)外旋攣縮非常容易發(fā)生，因此，應(yīng)如“正確的臥姿”一節(jié)所述用砂袋預(yù)防，另外，每日以髖關(guān)節(jié)屈曲位用雙手支撐小腿，慢慢進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋如圖18。6、踝關(guān)節(jié)背屈曲：（預(yù)防馬蹄足）馬蹄足是非常容易產(chǎn)生的以至踝關(guān)節(jié)攣縮，對步行的影響很大，因此，應(yīng)特別予以注意。僅將前足部向上推起，最終結(jié)果只能是，足內(nèi)部的小關(guān)節(jié)群松弛，產(chǎn)生扁平足。因此，必須用手抓住踵部，使跟腱向下拉伸，與此同時(shí)，前腕部將足底的前部向上推起。此時(shí)，用另一手固定踝關(guān)節(jié)前側(cè)。用力向后壓，需要注意的是操作時(shí)容易前臂壓小腿前側(cè)，而造成反張膝，因此，要對其予以注意如圖19屈曲7、足趾的屈伸：足趾易產(chǎn)生屈曲攣縮、錘指、雞爪變形等。這些癥狀多由筋緊張異常引起，與攣縮也有很大關(guān)系，因此，需要被動(dòng)屈曲、伸展跖趾關(guān)節(jié)，趾間關(guān)節(jié)（MP、IP）各關(guān)節(jié)，預(yù)防攣縮如圖20。背曲（五）、下肢關(guān)節(jié)主被動(dòng)性可動(dòng)范圍功能活動(dòng)：對于下肢的功能訓(xùn)練必須在急性期過后或者患者情況良好已接近恢復(fù)期可以采用。

1、下肢抬起以健手抓住床頭上的床柵，將健側(cè)下肢放在患側(cè)下肢之下，加以支撐，抬起兩下肢。此時(shí)，不僅用健側(cè)下肢的力抬起，而且也努力在患側(cè)方用力。這樣作不僅可對健側(cè)上下肢筋、腹肌的廢用萎縮預(yù)防、強(qiáng)化起作用，而且也刺激促進(jìn)患側(cè)下肢的恢復(fù)。

2、健側(cè)下肢的強(qiáng)化與橋形挺起用徒手阻擋①或者床柵部放臺墊腳蹬②來進(jìn)行對健側(cè)下肢伸肌的阻擋運(yùn)動(dòng)。其作用是預(yù)防健側(cè)下肢廢用萎縮與刺激患側(cè)上下肢。另外，抵住雙足，抬起腰的橋形挺起練習(xí)③也具有同樣的效果。開始借助外力進(jìn)行。如果該動(dòng)作不借助外力也可進(jìn)行的話，那么從患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)就是膝屈曲位髖伸展的分離動(dòng)作方面來講其意義很大。并且，如可作橋形挺起，則也可向橫方向移動(dòng)，使用便器也不困難。3、身體橫方向移動(dòng)訓(xùn)練按以下順序進(jìn)行身體整體橫向移動(dòng)練習(xí)，即：①將健側(cè)下肢放入患側(cè)下肢之下，加以支撐，支起健側(cè)的肘；②橫向移動(dòng)下肢；③以橋形挺起橫向移動(dòng)腰；④最后將上半身箭頭方向移位。開始向健側(cè)方向移動(dòng)輕松。但，也應(yīng)練習(xí)向患側(cè)方的移動(dòng)。開始借助外力進(jìn)行，以后徐徐減少外力，最終僅以自力進(jìn)行。坐位訓(xùn)練練好后，開始可在床上進(jìn)行的訓(xùn)練。其主要目的是，預(yù)防軀干和健側(cè)上下肢肌的度用萎縮，以及肋力強(qiáng)化。由于這是積極的運(yùn)動(dòng)，因此，伴有輕微的血壓上升等。但是，由于足臥位，如能休息休息，則負(fù)荷很小，應(yīng)從相當(dāng)早的時(shí)期開始。其訓(xùn)練有利于因安靜而降低的全身體力的恢復(fù)，作為向下一階段過渡的準(zhǔn)備也發(fā)揮作用。為保險(xiǎn)起見，在訓(xùn)練的最初與最后測定血壓與脈搏，途中也適宜地檢查脈搏（判斷標(biāo)準(zhǔn)參閱實(shí)施訓(xùn)練時(shí)的全身狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)一節(jié)）。各動(dòng)作最初借助外力進(jìn)行，患者記住正確的作法，以后逐漸減少外力幫助，增加自力的力量。此時(shí)間麻痹肢多處于低緊張狀態(tài)（弛緩或暫時(shí)性弛緩的狀態(tài)），因此，上肢部應(yīng)注意防止肩的亞脫臼。但是，一部分患者有時(shí)開始出現(xiàn)上肢整體（也涉及到手前端）的肌緊張亢進(jìn)，以及與其相伴肩胛帶的后退與肘屈曲，此時(shí)，應(yīng)如鮑巴斯先生所推薦，將健手與患手組合（此時(shí)，將患手的拇指放在上方而使患者母指外展可充分作到），充分伸展時(shí)，常時(shí)保持到前方立起的肢位（下圖）。特別是，橋形挺起，向下肢用力時(shí)，在上肢產(chǎn)生聯(lián)合反應(yīng)，易產(chǎn)生屈肌共同運(yùn)動(dòng)圖形的情況下，保持肘的伸展位很重要。4、足內(nèi)翻的對策治療對于治療足內(nèi)翻來說進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練是必要的，使患者患下肢屈膝９０度讓患者足抬起，背伸踝關(guān)節(jié)與此同時(shí)醫(yī)者用手指幫助踝關(guān)節(jié)背伸，以增加脛前肌的力量。九、關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍訓(xùn)練注意事項(xiàng)（一）、絕對不能忍痛進(jìn)行。時(shí)常有人不遵守這條原則。治療者想當(dāng)然地認(rèn)為“不疼痛訓(xùn)練就沒有效果”。這是個(gè)大錯(cuò)誤。應(yīng)該在疼痛將產(chǎn)生之前停止動(dòng)作。忍痛進(jìn)行則有時(shí)會(huì)引起肩手綜合征等。疼痛時(shí)，可首先用熱敷等溫?zé)岑煼ê笤龠M(jìn)行。（二）、緩慢耐心地進(jìn)行。為了預(yù)防攣縮，需要充分拉伸組織結(jié)合處，急切地進(jìn)行幾乎沒有效果，上肢時(shí)，一動(dòng)作的速度是慢數(shù)5~7的次數(shù)；下肢時(shí)，一動(dòng)作的速度是慢數(shù)5～10的次數(shù)。這樣一次花費(fèi)足夠的時(shí)間，一個(gè)動(dòng)作進(jìn)行5～10次，便可充分預(yù)防攣縮。（三）、特別注意肩關(guān)節(jié)。在初期的筋弛緩期，肩關(guān)節(jié)易產(chǎn)生亞脫臼或損傷。特別是正常的隨意運(yùn)動(dòng)中肩甲與肱骨以有機(jī)的關(guān)連做動(dòng)作，而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中肩胛難以動(dòng)作，因此，在初期應(yīng)如限于正?？蓜?dòng)范圍的一半程度，在肌緊張的恢復(fù)，亢進(jìn)的同時(shí)，徐徐擴(kuò)大關(guān)節(jié)動(dòng)作的范圍。如可作隨意運(yùn)動(dòng)，則應(yīng)利用其進(jìn)行自主的可動(dòng)范圍訓(xùn)練較理想，但是，共同運(yùn)動(dòng)影響強(qiáng)時(shí)，僅自動(dòng)運(yùn)動(dòng)容易不充分，因此，可以自動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)來進(jìn)行即可（借助別人的力量或自己的健手）。此時(shí)期，上肢需要肘伸展，下肢需要膝屈曲（盡量采用腹臥位或側(cè)臥位的髖伸展位）的訓(xùn)練，需要特別注意前臂旋后、手背屈、足背屈。起立、步行可作后，隨著身體狀況的好轉(zhuǎn)足背屈訓(xùn)練時(shí)，可采用扶墻站立，在腳下放置楔形板，利用體重來訓(xùn)練的方法（參閱減少肌緊張的技巧一節(jié)中的利用體重抑制踝關(guān)節(jié)底屈肌之圖例）。利用滑輪進(jìn)行自助被動(dòng)肩關(guān)節(jié)屈曲，要注意是（上舉）過量動(dòng)作有損傷肩關(guān)節(jié)的危險(xiǎn)，不宜采用。急性期照顧不周，而產(chǎn)生攣縮時(shí)，訓(xùn)練必須增加次數(shù)，充分花費(fèi)時(shí)間進(jìn)行。十、骨盆上舉訓(xùn)練（拱橋訓(xùn)練）“拱橋式”運(yùn)動(dòng)，這也是偏癱病人臥床期間經(jīng)常做的一種訓(xùn)練，可以提高骨盆的控制能力，誘發(fā)下肢分離運(yùn)動(dòng)，緩解軀干及下肢痙攣，提高病人在床上的生活自理能力。由于該運(yùn)動(dòng)完成時(shí)，病人的形體狀如一座拱形橋，故名“拱橋式運(yùn)動(dòng)”。具體方法如下：病人仰臥位，上肢放于體側(cè)，雙腿屈膝，足支撐在床面上，然后將臀部主動(dòng)抬起，并保持骨盆成水平位。剛開始訓(xùn)練時(shí)，病人不一定能主動(dòng)抬起臀部，幫助者可將一手放在患側(cè)膝關(guān)節(jié)的前上方，向前下方拉壓膝關(guān)節(jié)，另一只手的手指伸直并輕拍患側(cè)臀部，刺激其活動(dòng)，幫助伸患側(cè)髖關(guān)節(jié)。在進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩足間的距離越大，伸髖關(guān)節(jié)時(shí)保持屈膝所需的選擇性運(yùn)動(dòng)成分越多，訓(xùn)練效果越好。隨著控制能力的改善，為了進(jìn)一步提高患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展控制能力，可逐步增加橋式運(yùn)動(dòng)的難度。如將健足從治療床上抬起，或?qū)⒔⊥确旁诨纪壬?，以患?cè)單腿完成橋式運(yùn)動(dòng)。如果病人能很容易地完成上述運(yùn)動(dòng)，就為今后的步行訓(xùn)練打下了基礎(chǔ)。

患側(cè)下肢屈曲動(dòng)作訓(xùn)練：為了抑制患側(cè)下肢伸肌的異常運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，需要進(jìn)行屈髖、屈膝動(dòng)作的訓(xùn)練。其方法如下：病人仰臥位，上肢置于體側(cè)，或雙手10指交叉舉至頭的上方。幫助者一手將患足保持在背屈位，足掌支撐于床面，另一只手扶持患側(cè)膝關(guān)節(jié)以維持髖關(guān)節(jié)呈內(nèi)收位。令患足不離開床面而向后滑動(dòng)，完成髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，然后緩慢地伸直下肢，如此反復(fù)練習(xí)。十一、床上移動(dòng)訓(xùn)練和動(dòng)作訓(xùn)練1、主動(dòng)翻身動(dòng)作促進(jìn)主動(dòng)翻身動(dòng)作訓(xùn)練：讓病人呈側(cè)臥位，軀干后墊1一2個(gè)枕頭，先被動(dòng)地使軀干稍向后傾，然后鼓勵(lì)病人恢復(fù)到原來的側(cè)臥位。這樣逐步擴(kuò)大傾斜的角度，反復(fù)地練習(xí)此動(dòng)作，直至能從仰臥位轉(zhuǎn)成側(cè)臥位。如果病人的功能狀態(tài)較差，可將該動(dòng)作分成上、下軀干的旋轉(zhuǎn)。具體方法如下：訓(xùn)練上半部軀干時(shí)，幫助者將骨盆控制于側(cè)臥位，然后將病人肩部向后傾斜，再鼓勵(lì)其主動(dòng)恢復(fù)到原來的位置。訓(xùn)練中，逐步擴(kuò)大肩部向后傾斜的角度。當(dāng)上半部軀干能夠完成整個(gè)活動(dòng)范圍后，可放松對骨盆的固定，讓其隨肩部一起旋轉(zhuǎn)，直至能從仰臥位轉(zhuǎn)身為側(cè)臥位（見上圖）。也可以先訓(xùn)練下半部軀干，即先固定肩部，促進(jìn)患側(cè)骨盆旋轉(zhuǎn)，然后肩部隨骨盆一起旋轉(zhuǎn)（見下圖）。主動(dòng)向患側(cè)翻身訓(xùn)練：幫助者在患側(cè)肩部給予支持，一只手放在肩胛骨上，手指抓住肩胛骨內(nèi)緣以保持肩胛骨向前，另一手放在患側(cè)膝部以促進(jìn)患側(cè)下肢外旋。囑病人抬起健側(cè)腿并向前擺動(dòng)，健側(cè)上肢也向前擺動(dòng)以完成翻身動(dòng)作。注意不應(yīng)讓病人抓住床邊緣把身體拉過去。2、起坐訓(xùn)練無論在醫(yī)院或家庭療養(yǎng)時(shí)，都應(yīng)盡早地讓患者取得坐位。軀干斜的角度時(shí)很困難，反而易疲勞，因此，開始可以使軀干坐直位。下肢在長坐位上，在膝下放置軟墊子，或者盤腿坐。從2～3分鐘開始，以后看情況逐次延長。如長時(shí)間可作到，也可換坐坐椅。（1）從床上坐起隨著患者身體狀況的好轉(zhuǎn)從床上坐起時(shí)，開始靠他人幫助進(jìn)行。但是，也可以用健手抓住床柵，用健側(cè)下肢從下方支住患側(cè)下肢（組合），出床邊，盡量利用患者自身的力量進(jìn)行。如已習(xí)慣，在某種程度上利用彈力，自己坐起。坐在床邊時(shí)，腳底不沾床，因?yàn)榉€(wěn)定狀態(tài)下不能坐起，所把身體下半部低于床才能坐起。如圖那樣，腳下放一個(gè)足臺，坐位最初時(shí)將患手用健手支撐，防止亞脫臼。（2）坐起時(shí)肩關(guān)節(jié)亞脫臼的對策為了防止肩關(guān)節(jié)的亞脫臼，應(yīng)如上圖用健手支撐，或如下圖用三角巾支撐。

用三角巾固定肩虛線部位縫合或者扎結(jié)固定?？梢匀〉媒咏绷⑽坏淖徊⒕哂斜３帜撤N程度時(shí)間的耐力時(shí)，應(yīng)立即與此平行地進(jìn)行坐位平衡的練習(xí)。開始時(shí)，可以將靠在可調(diào)支架床上的背稍許離開，以自力保持其姿勢來開始練習(xí)。健側(cè)的手抓住床的扶手，借助輔助者某種程度的幫助防止左右傾倒，邊盡量以自力坐位姿勢，開始只能短時(shí)間作到，以后穩(wěn)定性增加，時(shí)間也可延長。具有這種能力后，可讓患者坐在床邊。為此最好將床本身放低，而使腳在坐位時(shí)可方便著地（可切去普通床的支腳，鋪上薄墊子。）不能這樣作時(shí)，可如圖放置放腳臺，使腳可著地。開始，可用健手抓住扶手。但盡量作到不抓扶手也可坐起。此時(shí)，為防止肩的亞脫臼，用健手支起患側(cè)的肘，或用三角巾、托臂吊板加以固定。這種靜止的坐位平衡很好地達(dá)到某種程度時(shí)，接著應(yīng)積極進(jìn)行主動(dòng)失衡后恢復(fù)平衡的強(qiáng)化找平衡訓(xùn)練。這是在坐位時(shí)的平衡反應(yīng)的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)也是軀干肌的控制訓(xùn)練及肌力恢復(fù)增強(qiáng)的訓(xùn)練十二、墊上訓(xùn)練墊上的坐起①將健足放入患足之下。②用健側(cè)的肘支在墊上，抬起上半身。③伸長健側(cè)的肘，立即抬起上半身，用手掌支起。④健手離開，面向正面坐好。開始時(shí)，上半身加彈力坐起即可。此外在床上坐起可采用抓住床柵的方法，另外還有在床支腳系繩子，用健手拉，坐起的方法等?？祻?fù)的例子中，不急于站立住，步行訓(xùn)練，進(jìn)行基本墊上訓(xùn)練，某種程度地提高軀干的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、下肢的功能后，再進(jìn)行站立位、步行訓(xùn)練，最終可以做更好、穩(wěn)定的步行圖形動(dòng)作。當(dāng)然，也不能機(jī)械地認(rèn)為不完成墊上動(dòng)作就不能進(jìn)行步行訓(xùn)練，應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)期進(jìn)行步行訓(xùn)練，采取與墊上訓(xùn)練平行進(jìn)行的靈活作法。開始墊上訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)是，輪椅上的耐久性為30分鐘以上（可連續(xù)保持坐位30分鐘以上）。十三、坐位平衡訓(xùn)練和轉(zhuǎn)移動(dòng)作的訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練的目的是使病人能夠保持直立坐位、身體的重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，達(dá)到患側(cè)負(fù)重，為站立動(dòng)作做準(zhǔn)備。具體訓(xùn)練方法分下述3步。（一）、軀干伸展訓(xùn)練：偏癱病人坐在床上或椅上時(shí)，軀干常常呈屈曲狀態(tài)。這種不正確的體態(tài)使患側(cè)的肌張力進(jìn)一步增高，特別是患側(cè)下肢伸肌張力的增高。訓(xùn)練方法如下：治療人員坐或跪在病人的對面，一手扶持病人腰部幫助其伸展腰部，另一手置于胸前幫助其保持軀干的穩(wěn)定。經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，則可教會(huì)病人保持直立坐位。（二）、身體重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：偏癱病人坐位時(shí)，常出現(xiàn)軀干屈曲，脊柱向健側(cè)側(cè)彎，身體重心向健側(cè)臀部偏移。糾正這一錯(cuò)誤姿勢的方法就是要進(jìn)行身體重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練：病人坐位，治療人員立于病人對面，一手置于患側(cè)腋下，幫助病人肩部上提、外展、外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，讓患手支撐于床面上。治療人員的另一手置于健側(cè)軀干或患側(cè)肩部，調(diào)整病人姿勢，使患側(cè)軀干伸展，完成身體重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移以達(dá)到患側(cè)臀部負(fù)重的目的。（三）、身體重心前后移動(dòng)訓(xùn)練；為了給起立動(dòng)作做準(zhǔn)備，坐位時(shí)需要進(jìn)行身體重心的前后移動(dòng)訓(xùn)練，其方法如下：病人取坐位，雙足與肩同寬。雙側(cè)臀部同時(shí)負(fù)重，雙髖、膝關(guān)節(jié)保持90°屈曲，雙手交叉互握，雙側(cè)上肢完全前伸。治療人員立于患側(cè)，一手引導(dǎo)病人將身體重心移向正前方、左前方或右前方，另一手放在病人腰背部以保持軀干的伸展（見圖）。如此反復(fù)訓(xùn)練，直至將病人輕輕推前或推后都不會(huì)傾倒為止。在病人不能行走之前，常常需要上廁所、去訓(xùn)練室等，這就需要從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上，這種轉(zhuǎn)移也需要進(jìn)行訓(xùn)練，即轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練。由床轉(zhuǎn)移到輪椅上的訓(xùn)練方法：輪椅放在病人的健側(cè)，斜對著床（呈45°角）。幫助者將病人扶起坐在床沿，雙足平放于地面，雙膝頂住患側(cè)膝關(guān)節(jié)，雙足抵住病人雙足，雙手摟住病人腰部，引導(dǎo)其身體重心向前移動(dòng)。當(dāng)重心向前移動(dòng)超過雙足時(shí)，令其膝關(guān)節(jié)伸展即可完成起立動(dòng)作。以身體健側(cè)為軸，旋轉(zhuǎn)身體，使臀部對準(zhǔn)輪椅，身體重心前移，彎腰，慢慢坐下即可。由輪椅轉(zhuǎn)移到床上的訓(xùn)練方法：讓病人健側(cè)靠床，其他步驟與由床轉(zhuǎn)移到輪椅上的訓(xùn)練方法相同。十四、立位平衡（一）從坐位上站起站立開始時(shí)只能以健足進(jìn)行。但是，應(yīng)遲早地使患足承擔(dān)稍許體重，使其用力。為此要使雙腳向手拉，使腰稍向前傾。抓住平行棒或扶手，使上半身稍向前傾，使重心移至雙腳（主要是健足）上，邊站起。挺胸站立而見不到腳部。（二）抓扶狀態(tài)下的站立位平衡訓(xùn)練（自力）抓住平行棒或扶手站立，稍打開兩腳，使體重盡量（在無危險(xiǎn)的范圍內(nèi)）由患腳承擔(dān)。練習(xí)目標(biāo)是：不是緊抓扶的，只輕握住，基本只由雙腳站立住。不僅練習(xí)平靜站立，還要早期練習(xí)使身體向前后、左右搖動(dòng)，上半身向左右轉(zhuǎn)動(dòng)。上肢還處于弛緩期時(shí)，使用三角巾保護(hù)肩。（三）站立位平衡（借助外力）借助輔助者，不抓扶手地站立，練習(xí)向左右、前后移動(dòng)身體重心。上肢如出現(xiàn)板滯或屈曲圖形動(dòng)作，借助外力支撐或伸展位。（四）手離開扶手的站立位平衡如圖練習(xí)，最終實(shí)現(xiàn)不抓扶手站立，并雙腳，雙手相握，轉(zhuǎn)動(dòng)上半身。必須根據(jù)患者的狀態(tài)（老齡、重度麻痹等）遲早地向可以步行的方向進(jìn)行練習(xí)。此時(shí)，最低限度的站立位平衡訓(xùn)練不可缺少。在不那么急切的情況下，宜充分練習(xí)站立位平衡與站起動(dòng)作，基礎(chǔ)鞏固后再進(jìn)入步行訓(xùn)練。從運(yùn)動(dòng)學(xué)來看，步行可看作是“不斷地失去平衡（將倒下），同時(shí)不斷地恢復(fù)平衡的連續(xù)”；并且是“高度組織化的平衡反應(yīng)的連鎖”。即，站立位平衡是步行穩(wěn)定性（它同時(shí)也是安全性）的基礎(chǔ)。良好的站立位平衡的前提是過去練習(xí)的坐位平衡，在未完成坐位平衡訓(xùn)練時(shí)，不宜轉(zhuǎn)入站立位訓(xùn)練。雙膝跪立、單膝跪立位的平衡訓(xùn)練，最好充分練習(xí)到盡可能的熟練程度。這方面也受到共同運(yùn)動(dòng)分離程度等平衡以外因子的影響，與站立位平衡比較的難易度也因情況不同而有差異。特別是單膝跪立與站立位相比其困難也不少。因而，這些動(dòng)作不充分，也可進(jìn)入站立位平衡訓(xùn)練。但是，也應(yīng)與站立位訓(xùn)練平行地繼續(xù)這些膝跪立的平衡練習(xí)。單側(cè)麻痹的平衡不良的原因考慮有以下幾種。①患側(cè)下肢的麻痹。②軀干的麻痹。③平衡反應(yīng)的障礙。④體力下降，健側(cè)下肢的筋力下降（廢用萎縮）。⑤空間認(rèn)知的障礙。特別是無論坐位，還是站立位，軀干均易向患側(cè)傾斜，予以矯正仍立即傾倒時(shí)，最可能是⑤項(xiàng)（特別是左單側(cè)麻痹中多伴有半側(cè)空間失認(rèn)）。站立位平衡訓(xùn)練可按上圖順序進(jìn)行平衡本身的練習(xí)。在可以明確地辨別上述原因時(shí)，宜返回針對其各自原因的訓(xùn)練（或平行進(jìn)行）。十五、站立訓(xùn)練（一）從臺上站起為了不抓扶站起，應(yīng)將腰盡于能移向前方，使軀干前傾，使下肢充分承擔(dān)體重，站起。該階段如熟練，則必須訓(xùn)練到：使患腳可以承受與健腳承擔(dān)相同程度的體重，因此，應(yīng)將患腳拉至稍比健腳后的位置。關(guān)于臺的高度，盡量從高臺開始，逐步降低，如圖插入式不占場所的站起練習(xí)臺（普通為10厘米間隔）較便利。開始時(shí)，在輔助者站在患側(cè)后進(jìn)行練習(xí)。（二）從墊上站起（使用臺）健手扶臺，患腳腫向前方，主要以健腳的力量站起。最后階段時(shí)，也使用患腳的力量，開始訓(xùn)練時(shí)，使用高臺，以后逐漸降低至患者家庭用桌的高度。這種方法與無臺的方法相比，穩(wěn)定性好，容易進(jìn)行。在家里也可抓扶桌以外的各種家具。在醫(yī)院里最低限度應(yīng)做到扶桌子站起。（三）從墊上站起（無臺）用健手扶墊，彎曲健腿放在臀下，患腿伸向前方。在這種姿態(tài)下，伸展健腿的膝，用健手支撐，彎腰，用健手支撐絕大部分體重，站起。易失去平衡，動(dòng)作較難。但是，這一動(dòng)作不能做的話，則不能說日常生活動(dòng)作真正獨(dú)立。站起時(shí)易失去平衡，一般來說比站立位保持更困難。因此，一般站起動(dòng)作與步行訓(xùn)練平行進(jìn)行，根據(jù)情況也可在步行基本完成時(shí)進(jìn)行。站起訓(xùn)練在開始時(shí)抓住平地棒或扶手進(jìn)行，最初需要他人幫助，應(yīng)逐漸減少他人幫助。依靠平行棒、扶手等，最終實(shí)現(xiàn)不抓扶站起。當(dāng)然，柱拐杖步行的患者通常宜使用拐杖站起（安全）。但訓(xùn)練時(shí)，也就練習(xí)手放開，站起。此時(shí)，開始時(shí)，從高于普通椅子高度的地方站起較容易，以后逐漸降低高度。第二節(jié)腦中風(fēng)的恢復(fù)期康復(fù)治療許多單側(cè)麻痹患者并發(fā)高血壓癥，有動(dòng)脈硬化性的心、腎疾患，有時(shí)并發(fā)心臟瓣膜癥、糖尿病等。由于老齡，并由下述的惡循環(huán)而引起體力下降的情況也很多。因此，運(yùn)動(dòng)療法及其他訓(xùn)練以何種程度為宜，以及運(yùn)動(dòng)量宜控制到何種程度，這些問題是實(shí)際上相當(dāng)重要的問題。以心血管系為中心的問題方面，適用上述標(biāo)準(zhǔn)，按照其進(jìn)行基本上沒有問題。其他問題方面。因訓(xùn)練引起的疲勞在剛訓(xùn)練后許可存在，休息數(shù)小時(shí)后仍存在時(shí)，特別是到第二天早晨仍存在時(shí)，應(yīng)判斷為運(yùn)動(dòng)量過多，應(yīng)減少訓(xùn)練時(shí)間，或降低訓(xùn)練密度。但是，有的患者一心想很快痊愈而隱瞞疲勞，過度訓(xùn)練；有的患者相反沒有愿望，夸大疲勞，因此需要作出綜合判斷。一、增進(jìn)體力的程序的重要性（一）在過去的康復(fù)醫(yī)學(xué)中著重于手足的麻痹、特異并發(fā)癥而進(jìn)行研究。而對全身綜合體力方面不夠重視。這也可稱之為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)總體的缺陷。的確，體力是很難獲得的東西。但是，在康復(fù)治療的實(shí)踐中，該體力比各個(gè)功能障礙更具有決定性的意義，這方面成為妨礙返回社會(huì)的最大原因的情況也不少。即便在訓(xùn)練室接受積極訓(xùn)練的患者，回到病房（或家中）便精疲力盡，不睡覺便疲勞得不到恢復(fù)。不愛活動(dòng)的人意外的多。如問一下這些患者，他們1、成為“生病時(shí)安靜最重要”觀點(diǎn)的俘虜，相信訓(xùn)練是重要的，除此之外如不極力保持安靜就會(huì)使病況變壞（發(fā)生再發(fā)作）；2、由于實(shí)際疲勞而長時(shí)間睡覺（因而使體力越來越下降，變得容易疲勞）的情況也很多。3、心里情況，郁悶心情癥狀的傾向（對病再發(fā)的不安，喪失生存的目標(biāo)）加速體力下降。（二）防止體力下降的對策：為了防止體力下降，首先要讓患者寫出24小時(shí)的生活的日安排表，正確地掌握總體躺多少時(shí)間（不限于睡覺時(shí)間）是第一重要的。其次，很好地說明體力下降的惡性循環(huán)，使患者理解：即便坐著也可防止體力下降，完全不對病再發(fā)及其他方面有影響。并且，要具體指導(dǎo)一點(diǎn)點(diǎn)（決不能一下子）縮短臥床時(shí)間，（下午可以午睡2小時(shí)。但除此之外要坐著等等）。這類簡單的程序便可使體力漸漸增加，這很令人驚訝。此外，對于郁悶方面，予以藥物和心理治療也很重要。對前面敘述的基本康復(fù)方法：1、所有半身不隨患者都要實(shí)施，相當(dāng)多的患者僅采用這些方法就足夠了；2、最好理療醫(yī)師來進(jìn)行康復(fù)治療。但是，僅僅醫(yī)生和護(hù)士也可進(jìn)行，在這些人員指導(dǎo)下其患者本人、家屬也可部分實(shí)施。前面所述的并非是單側(cè)麻痹康復(fù)治療的全部內(nèi)容。例如，上肢的功能恢復(fù)方面，特別是手指方面，與下肢比較，其功能恢復(fù)較困難。但是，較年輕的中等度的麻痹患者通過系統(tǒng)的訓(xùn)練可有望得到相當(dāng)程度的功能恢復(fù)。這類患者應(yīng)盡量從早期開始進(jìn)行功能作業(yè)療法。另外，關(guān)于步行方面，通過基本康復(fù)治療，80%～90%的患者可恢復(fù)步行。其中相當(dāng)一部分人需要拐杖、裝具，并且，也有許多人僅會(huì)利用原始運(yùn)動(dòng)圖形的不穩(wěn)定步行。高齡患者，重癥麻痹患者對此也是不得已的。年輕的中等度的麻痹患者方面，也有以下實(shí)例，即，通過以步行圖形正?；癁槟繕?biāo)的運(yùn)動(dòng)療法，而實(shí)現(xiàn)改善步行姿態(tài)、步行穩(wěn)定化。另外，語言治療、失行、失認(rèn)的治療以下舉例論述。這種“更進(jìn)一步的康復(fù)治療”應(yīng)由醫(yī)生（盡可能是康復(fù)治療的專業(yè)醫(yī)生）、護(hù)士和理療醫(yī)師、作業(yè)療法醫(yī)師、語言治療醫(yī)師、社會(huì)工作員等組成的綜合治療隊(duì)來進(jìn)行。另外，這種“更進(jìn)一步的康復(fù)治療”不僅可在康復(fù)治療?？漆t(yī)院進(jìn)行，也當(dāng)然可以在中等規(guī)模以上的一般醫(yī)院進(jìn)行。二、上肢的恢復(fù)訓(xùn)練（一）上肢的伸展促通１、將患側(cè)向上，取側(cè)臥位，盡量放松力量，取輕松的姿勢，被動(dòng)伸展患側(cè)上肢，伸展手指，背伸手關(guān)節(jié)，從手掌起向縱向方向稍加抵抗力，用手掌與對頂推壓（向肩甲的前方突出）（如圖）。２、另外，腹臥位，支起兩肘，以肘的伸展支撐上半身。開始時(shí)，有困難，因此，向左右搖動(dòng)，需要借助外力穩(wěn)定患者姿勢，使患手負(fù)擔(dān)體重。（二）上肢保持（各種角度）以背臥位伸展?fàn)顟B(tài)，屈曲肩關(guān)節(jié)90度（垂直伸展），或者保持其中間的各種角度。此時(shí)，開始易產(chǎn)生肘屈曲，肩關(guān)節(jié)部也易不穩(wěn)定，因此，借助外力進(jìn)行，逐漸減少外力，最終自力進(jìn)行。（三）坐位狀態(tài)下的肘伸展促通坐位狀態(tài)下易習(xí)慣于用健手支撐。但應(yīng)指導(dǎo)患者早期盡量有患手支撐。開始不能自力進(jìn)行。因此，用手指伸展，手關(guān)節(jié)背屈位支撐，肩關(guān)節(jié)也做保持，一點(diǎn)點(diǎn)將體重移至患手支持。（四）爬位訓(xùn)練在前面的訓(xùn)練中上肢具有相當(dāng)程度伸展力時(shí)，進(jìn)行爬位訓(xùn)練，移動(dòng)上半身的重心，使體重由患側(cè)上肢負(fù)擔(dān)。保護(hù)肩，固定手部進(jìn)行訓(xùn)練。（五）背臥位的肘伸展如上肢保持訓(xùn)練可充分做到，如圖使上肢保持垂直位，將手部靠臉，此后，以自力向上伸展肘部（肘伸展）。膝盡量并攏屈曲。（六）坐位狀態(tài)下手轉(zhuǎn)向后背這是從共同運(yùn)動(dòng)中分離出的動(dòng)作，應(yīng)盡快地做到。練習(xí)時(shí)，不要使軀體扭轉(zhuǎn)。在該姿勢下，有時(shí)手指易伸展。歷來單側(cè)麻痹康復(fù)的指導(dǎo)書中對上肢功能恢復(fù)多存在悲觀看法，盡管詳細(xì)地?cái)⑹隽丝蓜?dòng)范圍訓(xùn)練與日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，但很多書幾乎沒有觸及患側(cè)上肢本身功能的恢復(fù)訓(xùn)練。的確，上肢恢復(fù)與下肢相比，稍慢些，特別是手指功能恢復(fù)相當(dāng)有限度，如前面所強(qiáng)調(diào)，幾乎所有的日常生活動(dòng)作單手也可逐步能做，從康復(fù)的立場來看，需要早期告訴患者（提供必要的自助器具），不悲嘆失去的東西，想方設(shè)法活用保留的東西，很早取得這種積極態(tài)度對患者而言很重要。特別是為了促進(jìn)患者對障礙的承受，早期實(shí)現(xiàn)在日常生活動(dòng)作中的自立（減輕功能障礙），并進(jìn)而恢復(fù)工作，再次確立在家庭內(nèi)作用而實(shí)現(xiàn)減輕障礙很重要；必須在早期就開始這方面的努力。但是，無論上肢還是手指都被確認(rèn)具有一定康復(fù)的可能性，而一部分則只能恢復(fù)到實(shí)用手程度。此外，即便只作輔助手時(shí)，獲得盡可能高的功能，則很容易實(shí)現(xiàn)日常生活動(dòng)作中的雙手動(dòng)作，并提高自立性（例如，不需要自助工具）。從這一意義出發(fā)，只要還存在恢復(fù)的可能性，就應(yīng)與健手日常生活動(dòng)作訓(xùn)練相平行地進(jìn)行患手功能恢復(fù)訓(xùn)練。三、下肢的恢復(fù)訓(xùn)練（一）下肢主動(dòng)可動(dòng)范圍功能訓(xùn)練：特別提出此項(xiàng)訓(xùn)練放到恢復(fù)期主要考慮對病的安全問題。１、直腿抬高訓(xùn)練２、髖膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練３、足背伸、跖屈訓(xùn)練４、大腿內(nèi)收、外展訓(xùn)練（二）腹臥位使膝彎曲可以消除共同運(yùn)動(dòng)，也可有效地預(yù)防步行時(shí)的膝部發(fā)硬（伸筋緊張的持續(xù)）。開始時(shí)，被動(dòng)同時(shí)彎曲兩下肢，以自力保持。（三）各種角度時(shí)的膝屈曲位保持１、其目的與膝彎曲位保持相同，以各種角度進(jìn)行腹臥位（髖伸展位）時(shí)的膝彎曲。各種角度的動(dòng)作均在開始時(shí)以他力或助力自主運(yùn)動(dòng)取得肢位，將其保持。最終以自力取得肢位。２、膝跪立平衡用雙膝跪立，充分伸展髖關(guān)節(jié)。借助外力一點(diǎn)點(diǎn)向左右移動(dòng)體重，使患側(cè)下肢充分承擔(dān)體重（如圖）。這是在同時(shí)產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)伸展與膝屈曲時(shí)而進(jìn)行的與上述相同的分離運(yùn)動(dòng)，也是平衡反應(yīng)的促通。此時(shí)，患手保持在伸展位。醫(yī)者用手把持軀干部控制腰旋轉(zhuǎn)，保持膝跪立（如圖）。３、單側(cè)膝跪立平衡練習(xí)以健側(cè)立起，以患側(cè)主要支撐體重的單膝跪立（如圖）；再相反地練習(xí)以患側(cè)立起，以健側(cè)支撐體重的單膝跪立（如圖）。前者較難，而借助外力進(jìn)行。屈曲髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)易倒下，因此，應(yīng)充分伸展腰部，立起。這比膝跪立更困難，與站起練習(xí)有聯(lián)系。四、最初走路使用防止摔倒的帶子站起訓(xùn)練時(shí)，為了防止摔倒，開始時(shí)在患者腰部系防止摔倒的帶子（如圖），輔助者站在患者的患側(cè)，用手抓住防止摔倒的帶子，幫助訓(xùn)練（站立位平衡、步行等訓(xùn)練也同樣對待）。五、康復(fù)訓(xùn)練室的器械練習(xí)（一）上肢的負(fù)重練：１、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力增強(qiáng)的訓(xùn)練：通過肩關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)訓(xùn)練器進(jìn)行，如果病人手不能握持肩關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)訓(xùn)練器手柄可選用以下方法訓(xùn)練。２、上肢的拉力訓(xùn)練。為防止三角肌的萎縮早日實(shí)施上肢的拉力訓(xùn)練，根據(jù)病人情況制定相應(yīng)的重量開始可由１～２公斤起步隨著肢體力量的恢復(fù)逐漸加大負(fù)荷進(jìn)行訓(xùn)練。如患者麻痹的手不能緊握鋼絲拉力手柄，可用固定帶將其手固定在手柄上由健手幫助一起練習(xí)。３、上肢的肱二頭肌、三頭肌的訓(xùn)練，可在大腿股四肌訓(xùn)練器上進(jìn)行訓(xùn)練４、前臂的內(nèi)外旋：可在前臂的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)器上訓(xùn)練，旋轉(zhuǎn)角度可由刻度盤讀出后進(jìn)行紀(jì)錄。與以后的訓(xùn)練進(jìn)行對比，而得知進(jìn)步的程度。５、腕部的功能訓(xùn)練：可由專用的手腕旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器來進(jìn)行通過固定前臂使腕關(guān)節(jié)單獨(dú)活動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。６、手指的功能訓(xùn)練：（１）可進(jìn)行插件訓(xùn)練，開始可選容易的以后隨著功能恢復(fù)逐漸選用精細(xì)動(dòng)作的插件進(jìn)行訓(xùn)練。（２）握力訓(xùn)練可通過橡皮筋式手指運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、彈簧握力訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練。（二）下肢的負(fù)重練習(xí)：１、為維持下肢膝關(guān)節(jié)的及步態(tài)的穩(wěn)定肌力的增加對下肢盡早的進(jìn)行股四頭肌的功能訓(xùn)練，可在專用的大腿股四頭肌訓(xùn)練器上進(jìn)行訓(xùn)練。其重量的范圍可由０、５公斤至２０公斤內(nèi)根據(jù)病人情況進(jìn)行適宜的重量訓(xùn)練。２、髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收訓(xùn)練，通過髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練器進(jìn)行重物改變運(yùn)動(dòng)的負(fù)荷訓(xùn)練。３、膝關(guān)節(jié)的屈伸可用膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器將患腿固定在架子上，以手搬動(dòng)手柄是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。４、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，采用重錘式踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器，重錘可放在足的前方、后方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)四個(gè)地方，進(jìn)行背屈訓(xùn)練的同時(shí)還可矯正內(nèi)、外翻足，強(qiáng)化特定肌力及改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（三）、平行棒內(nèi)步行、1、平行棒高度的決定方法：決定平行棒高度的方法是，平行棒的高度以患者的大粗隆高度為準(zhǔn)則。2、平行棒內(nèi)步行（3動(dòng)作步行）平行棒內(nèi)步行一般為3動(dòng)作步行或平時(shí)2點(diǎn)支付步行（體重支持點(diǎn)包括健手，平時(shí)有2點(diǎn)）。即，以健手→患腿→健腿的3動(dòng)作步行。開始時(shí)，患腿邁出時(shí)需要時(shí)間，并且患腿支撐體重不能充分作到，因此，最后的時(shí)間變短，開始時(shí)，健腿是不超過患腿位置的「后型」，最終成為近至相同位置的「對稱型」（如圖）。

（四）、上下樓梯1、上樓梯上下樓梯比平地步行困難。但是，利用扶手步行時(shí)，則比用拐杖步行更容易些。因此，可以與拐杖步行訓(xùn)練平行地開始上下樓梯的練習(xí)。開始時(shí)，上樓梯時(shí)從健腿開始，下時(shí)從患腿開始（升降體重利用健腿進(jìn)行）。

以2腿1級上樓梯時(shí)，從健腿先上。即：（１）健手進(jìn)到扶手上方。（２）健腿抬到1級上，用健側(cè)手足的力量引體向上。（３）使患腿與健腿相并齊。抬起體重的主要?jiǎng)幼饔山⊥冗M(jìn)行。2、下樓梯以2腿1級下樓梯時(shí)，先從患腿下。即：（1）健手伸向扶手下方。（2）患腿先伸出，用健側(cè)手足支撐，移下身體。（3）此后，使健腿與患腿相并齊。支撐體重仍為健腿。（五）、拐杖步行訓(xùn)練1、3動(dòng)作拐杖步行3動(dòng)作步行或經(jīng)常2點(diǎn)支持步行按拐杖→患腿→健腿的順序向前伸出。按健腿是否比患腿多向前伸出分為“后型”、“對稱型”、“前型”（越是后者越好）。這表示用患腿支持體重的時(shí)間長短。2、2動(dòng)作拐杖步行將3動(dòng)作步行的第一階段與第二階段合在一起，成為「杖、患→健」的順序，即：（1）、拐杖與患腿一起伸出（健腿無支持地站立）。（2）、伸出健腿。這也分為“后型”、“對稱型”、“前型”（一般為后2型）。3、拐杖長度的決定方法拐杖的長度采用大轉(zhuǎn)子的高度（穿鞋），或者將拐杖前端放在15厘米外前方，肘30°彎曲位（內(nèi)角150°）時(shí)，手可伸到的高度。這樣，拐杖著地時(shí)，肘伸出正好適度。4、各種拐杖丁字杖、洛夫斯特蘭德杖（可用肘支撐）、4點(diǎn)支持杖（如圖）穩(wěn)定性良好，椅子兼用的杖（如圖）便于休息。

平行棒內(nèi)步行穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至拐杖步行練習(xí)。平行棒與拐杖的根本不同是，平行棒時(shí)即便拉伸，或者向橫方向加力，依然穩(wěn)定；拐杖時(shí)除從上往下壓以外沒有其他作用。橫方向穩(wěn)定性方面，洛夫斯特蘭德杖（可用肘支撐）、4點(diǎn)支持杖（如圖）比普通丁字杖好得多。然而，向上方拉伸時(shí)完全無力。因而，拐杖步行的準(zhǔn)備條件是，需要做到：在平行棒內(nèi)步行，不握平行棒，打開手指，僅用手掌推棒。為達(dá)此目的，可采用寬度很寬、很平的板面平行棒。不具備這類條件時(shí)，僅很好指導(dǎo)也起很大作用。

步行練習(xí)初期，可在患者腰部系上防止摔倒的帶子，輔助者站在患者患側(cè)注意防止患者摔倒（平行棒內(nèi)步行也同樣對待）。拐杖步行與平行棒內(nèi)步行同樣，開始時(shí)從3動(dòng)作步行（經(jīng)常2點(diǎn)支持步行）開始練習(xí)。健腿站立時(shí)如單腿站立平衡很好，那么，可以進(jìn)行2動(dòng)作步行（2點(diǎn)1點(diǎn)步行）練習(xí)，健腿是否比患腿超前的「后型」→「對稱型」→「前型」也可表示出進(jìn)步情況。

除上述外，一部分人有例外的拐杖→健腿→患腿拖拉的“拖拉步行”型。此時(shí)，骨盆帶扭轉(zhuǎn)而使患側(cè)向后方轉(zhuǎn)（健側(cè)在前方）一般患側(cè)下肢在髖關(guān)節(jié)取外旋位，這種情況多出現(xiàn)在下肢麻痹嚴(yán)重的患者。

拐杖的長度根據(jù)個(gè)人的身長、上肢的長度來決定。另外，拐杖步行練習(xí)初期宜使用洛夫斯特蘭德杖，對此熟用后，轉(zhuǎn)至丁字杖練習(xí)。老人、肥胖者及其他平衡不良時(shí)宜使用3點(diǎn)支持杖或者4點(diǎn)支持杖。

拐杖步行首先在平地練習(xí)。開始練習(xí)時(shí)，比距離、速度更優(yōu)先地將重點(diǎn)放在穩(wěn)定性上，提高穩(wěn)定性（無摔倒的危險(xiǎn)）后，再逐漸將訓(xùn)練的重點(diǎn)轉(zhuǎn)至耐久性（不休息地可步行的距離），再轉(zhuǎn)至速度練習(xí)。平地步行實(shí)用后，再練習(xí)斜面（一般下降比上升更難取得平衡）、樓梯（不扶扶手，用拐杖上下樓梯的練習(xí)）、跨溝、過門檻等應(yīng)用步行，一部分患者在此方面可以做到后，可向無拐杖步行方向練習(xí)。

六、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練日常生活動(dòng)作訓(xùn)練在病房中由護(hù)士或由家屬接受指導(dǎo)后早期開始。作業(yè)療法醫(yī)師也可到病房例診。一般最早期自立的是攝食動(dòng)作，訓(xùn)練也從該方面開始。坐位耐性不充分時(shí)期，以側(cè)臥位，如坐位可保持20分鐘以上時(shí)以坐位（也可倚靠半坐位），使用健手，用勺或叉吃飯。早期讓其用杯子（也可使用帶把的塑料杯）或茶碗飲用液體。其次，排泄動(dòng)作也很重要。

前述坐位平衡到可行為止的程序的確很重要。日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練也必須與其平行地早期開始。特別是患者對于突然產(chǎn)生的半身麻痹受到很大心理沖擊，容易產(chǎn)生“自己什么都不能做了”的想法。對此，應(yīng)從極早期開始讓患者認(rèn)識到自力可以做到哪怕僅僅是一件事，逐漸擴(kuò)大可做的范圍，這對造就心理的獨(dú)立性很有作用。此外，將基本運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲得的功能立即應(yīng)用日常生活動(dòng)作，證明其實(shí)用性，這對提高患者的愿望也有成效。

在床上使用便器應(yīng)盡早結(jié)束，坐位姿勢一穩(wěn)定，盡早讓患者熟練使用上圖所示的移動(dòng)式便器。開始他人幫助進(jìn)行。以后逐漸努力自力進(jìn)行。如能步行，就去廁所，開始用坐式便器，以后最終用蹲式便器。

（一）、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練便器的使用移動(dòng)式便器使用方法1、抓住床柵起床，坐在床邊。將手紙放在近旁。2、打開移動(dòng)式便器蓋，脫下內(nèi)褲。開始時(shí)，輔助者給予幫助。3、抓住床柵站起，使身材稍許轉(zhuǎn)動(dòng)，背向便器。開始時(shí)，由輔助者支撐患側(cè)進(jìn)行。4、坐下，排泄，抬臀擦拭，站起，坐在床上，提穿內(nèi)褲。他人幫助時(shí)，排泄后，抓床柵，前傾站立，擦拭，穿內(nèi)褲后，回床。（二）日常生活動(dòng)作訓(xùn)練整容動(dòng)作。必須讓患者從早期開始刷牙洗臉，稍后，進(jìn)行整發(fā)、剃胡須、化妝等，任意一項(xiàng)只要作準(zhǔn)備，都可用單手進(jìn)行。如坐位平衡良好，可如下圖進(jìn)行更衣動(dòng)作練習(xí)，即便費(fèi)些時(shí)間，也要本人動(dòng)手。鞋、襪也由本人穿脫。在可乘坐輪椅的前提下，早是換穿便衣，對患者而言極為重要。這對于提高體力具有意外的效果。

1、穿普通襯衣、上衣（1）使患手通過袖口；（2）將袖子充分拉到肩部（手從袖口出來的