消化內(nèi)科膽管感染疾病護(hù)理要點(diǎn)解答

消化內(nèi)科膽管感染疾病護(hù)理要點(diǎn)解答膽管感染是臨床上常見的疾病，按發(fā)生部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽管感染與膽石病互為因果關(guān)系。膽石病引起膽管梗阻膽汁淤積，細(xì)菌繁殖致膽管感染，膽管感染的發(fā)作又是膽石形成的重要的致病因素和促發(fā)因素。急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性或細(xì)菌性炎癥。約95%的患者合并有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎，發(fā)病原因?yàn)榻Y(jié)石導(dǎo)致膽囊管梗阻以及繼發(fā)細(xì)菌感染所致。致病菌可通過膽管逆行侵入膽囊，或經(jīng)血循環(huán)或淋巴途徑進(jìn)入膽囊，致病菌主要為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌最常見，其次有腸球菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等。5%的患者未合并有膽囊結(jié)石，稱非結(jié)石性膽囊炎，發(fā)病原因尚不十分清楚，易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后及危重患者中，可能是這些患者都有不同程度的低血壓和組織低血流灌注，膽囊也受到低血流灌注損害，導(dǎo)致黏膜糜爛，膽囊壁受損。急性膽囊炎病理過程分為急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎和急性壞疽性膽囊炎三個階段。慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，70%?95%的患者合并膽囊結(jié)石。急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)又名急性重癥膽管炎(ACST),是急性膽管炎和膽管梗阻未解除，感染未控制，病情進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。由于膽管內(nèi)壓力持續(xù)升高，管腔內(nèi)充滿膿性膽汁，高壓膿性膽汁逆流入肝，大量細(xì)菌和毒素經(jīng)肝竇入血，導(dǎo)致膿毒癥和感染性休克。一、護(hù)理評估(一)健康史注意詢問患者飲食習(xí)慣和飲食種類，發(fā)病是否有與飽食和高脂飲食有關(guān)，既往有無膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽管結(jié)石、膽管炎及黃疸病史。(二)身體狀況1.急性膽囊炎(1)腹痛：急性發(fā)作典型表現(xiàn)是突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放散到右肩部、肩胛部和背部。病變發(fā)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加重。(2)發(fā)熱：患者常有輕度發(fā)熱，通常無寒顫。如果膽囊積膿、穿孔或合并急性膽管炎，可出現(xiàn)明顯的寒戰(zhàn)高熱。(3)消化道癥狀：疼痛時常伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。(4)體格檢查：右上腹部可有不同程度和范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，墨菲征(Murphy)陽性，可捫及腫大的膽囊。(5)并發(fā)癥：膽囊積膿、膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎。.慢性膽囊炎臨床癥狀常不典型，多數(shù)患者有膽絞痛病史，爾后有厭油膩、腹脹、曖氣等消化道癥狀，右上腹部和肩背部隱痛，一般無畏寒、高熱和黃疸。體格檢查右上腹膽囊區(qū)輕壓痛或不適感，Murphy征可呈陽性。.急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病急驟、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥兇險。除一般膽管感染的夏柯三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)外，患者迅速出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即雷諾(Reynolds)五聯(lián)征，如果患者不及時治療，可迅速死亡。查體可有不同程度的上腹部壓痛和腹膜刺激征。(三)心理一社會狀況患者因即將面臨手術(shù)、擔(dān)心預(yù)后、疾病反復(fù)發(fā)作等因素引起患者及其親屬的焦慮與恐懼。急性梗阻性化膿性膽管炎患者，因病情危重，患者及其親屬常難以應(yīng)對。1.實(shí)驗(yàn)室檢查膽囊炎患者白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高；急性梗阻性化膿性膽管炎患者,白細(xì)胞計數(shù)＞ioxio7l,中性粒細(xì)胞比例增高，胞漿可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計數(shù)降低，凝血酶原時間延長。2.B超檢查急性膽囊炎可見膽囊腫大、壁厚、囊內(nèi)有結(jié)石。慢性膽囊炎囊壁厚或萎縮，其內(nèi)有結(jié)石或膽固醇沉著。急性梗阻性化膿性膽管炎患者可在床旁檢查，能及時了解膽管梗阻的部位和病變性質(zhì)，以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況。(五)治療要點(diǎn).非手術(shù)治療包括禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，全身支持療法，選用有效的抗生素控制感染，解痙止痛等處理。大多數(shù)急性膽囊炎患者病情能控制，待以后行擇期手術(shù)。而急性梗阻性化膿性膽管炎患者，如病情較輕，可在6小時內(nèi)試行非手術(shù)治療，若無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)緊急手術(shù)治療。.手術(shù)治療(1)急性膽囊炎發(fā)病在72小時內(nèi)、經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化或有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者，均應(yīng)急診手術(shù)。爭取行膽囊切除術(shù)，但高危患者，或局部炎癥水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清者，應(yīng)選用膽囊造口術(shù)，3個月后再行膽囊切除術(shù)。（2）其他膽囊炎患者均應(yīng)在患者情況處于最佳狀態(tài)時擇期行膽囊切除術(shù)。（3）急性梗阻性化膿性膽管炎手術(shù)的目的是搶救生命,應(yīng)力求簡單有效，常采用膽總管切開減壓、T形管引流。其他方法還有PTCD、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENAD）等。二、護(hù)理診斷及合作性問題（一）焦慮與恐懼與疼痛、病情反復(fù)發(fā)作、手術(shù)有關(guān)。（二）急性疼痛與疾病本身和手術(shù)傷口有關(guān)。（三）體溫升高與術(shù)前感染、術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)。低于機(jī)體需要量與膽管功能失調(diào)，膽汁排出受阻，或手術(shù)后膽汁引流至體外導(dǎo)致消化不良、食欲不佳、肝功能受損有關(guān)。（五）體液不足與T形管引流、嘔吐、感染性休克有關(guān)。（六）潛在并發(fā)癥膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、感染性休克等。三、護(hù)理目標(biāo)患者情緒平穩(wěn)，積極配合治療，疼痛緩解，體溫正常,營養(yǎng)得到改善，能維持體液平衡，無膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。（一）非手術(shù)療法及術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者溝通，介紹膽囊炎的有關(guān)知識，解釋術(shù)前準(zhǔn)備的目的和必要性，使之配合。急性梗阻性化膿性膽管炎患者應(yīng)將其病情的嚴(yán)重性告知患者親屬，使其理解配合。（2）病情觀察：應(yīng)密切觀察體溫、脈搏、血壓、黃疸、神志、腹痛程度及腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。（3）禁食、輸液：急性膽囊炎需禁食，補(bǔ)充水、電解質(zhì)和糾正酸堿紊亂。凝血酶原低者，補(bǔ)充維生素K,若緊急手術(shù)者，可輸全血供給凝血酶原。（4）營養(yǎng)支持：向慢性膽囊炎患者解釋進(jìn)食低脂飲食的意義，提供低脂、高熱量飲食。（5）抗感染與對癥處理：遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)痛及抗感染藥物，高熱者用物理或藥物降溫。（6）急性梗阻性化膿性膽管炎患者應(yīng)及時完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如擴(kuò)容、廣譜、足量、聯(lián)合使用抗生素，視病情使用激素、血管活性藥物等抗休克措施，爭取盡快手術(shù)。（二）術(shù)后護(hù)理同膽石癥患者術(shù)后護(hù)理，急性梗阻性化膿性膽管炎患者仍需嚴(yán)密觀察病情變化，繼續(xù)積極抗休克治療。（三）健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者宜進(jìn)低脂、高熱量、高維