抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用青霉素類特點(diǎn)：1繁殖期殺菌劑2水溶性好，組織分布廣3毒低4對(duì)敏感菌感染療效肯定5價(jià)廉青霉素的分類與藥物特征廣譜羧基與?；嗝顾乜咕钚员容^普通G+青霉素G、V羧芐替卡阿洛美洛哌拉耐酶G+苯唑、氯唑葡萄球菌+++++++廣譜G+/G-氨芐、阿莫鏈球菌++++++++抗假單胞菌假單胞菌哌拉、阿洛腸球菌土+++++-++替卡、美洛腸桿菌科+++++++++銅綠假單胞++++++-+++++++++-++++廣譜?；惽嗝顾兀?、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林2、為廣譜青霉素新一代產(chǎn)品，抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)3、對(duì)G+、包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的G-具有良好的活性4、靜脈給藥血藥濃度高頭抱菌素的基本特點(diǎn)1。具有青霉素類優(yōu)良屬性2。廣譜，覆蓋常見(jiàn)致病菌3。耐酶、耐酸過(guò)敏少、輕4。缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴頭抱菌素抗菌譜口服頭孢菌素G+G-克羅丙烯二代血濃度較高，進(jìn)食影響小一代++++呋新酯二代生物利用度36-52%，價(jià)昂二代++++克肟三代對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有效、半衰期長(zhǎng)三代++++布烯三代抗菌特點(diǎn)類似克肟，生物利用度高（75-90%）四代++++++第一代頭孢菌素G+G-耐酶血濃度蛋白結(jié)合率腎毒性其他頭抱I、噻吩++++中中中低體內(nèi)代謝頭抱II、噻啶++++++不耐高低明顯入CSF頭抱IV、氨芐+~+++耐低低低頭抱V、唑啉++++++耐高高低頭抱W、拉定+~+++耐高低低無(wú)鈉、口服+注射第二代頭抱菌素G+一代N二代〉三代呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦G-一代〈二代〈三代替安Cefotian難入腦對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用孟多Cefamandole出血傾向第三代頭抱菌素腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+++++耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+++++不耐肝膽出血傾向曲松++-+++++耐肝膽半衰期長(zhǎng)，入CSF多他定+++++++耐腎免疫缺陷者感染頭抱地嗪cefodizime廣譜，類似噻肟，對(duì)綠膿、不動(dòng)、腸球、表葡無(wú)效/體內(nèi)作用優(yōu)于體外具免疫調(diào)節(jié)作用：吞噬殺菌f,趨化f,CD4+f血藥濃度高，組織分布廣，T1/2b2h，蛋白結(jié)合率88%每日1~4g，分廣2次療效肯定，不能證明其療效優(yōu)于其他三代頭抱頭孢毗肟cefepime廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜8-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力I，膜穿透f對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌（I型酶）作用fT1/2b2h，蛋白結(jié)合率＜5%每日2~4g，分2次/主要用于耐三代頭抱的菌株（G-為主）所致感染頭抱匹羅cefpirome廣譜四代，對(duì)金葡、腸桿菌作用f，綠膿中度/對(duì)酶穩(wěn)定，親和力I，膜穿透f血藥濃度高，T1/2b2h每日1~4g，分1~2次第四代頭抱菌素適應(yīng)證目前國(guó)內(nèi)四代應(yīng)用為頭抱吡肟；抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭抱菌素同；可用于對(duì)第三代頭抱菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等；亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療使用頭孢菌素類注意事項(xiàng)：1。多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。2。中度以上肝功能減退時(shí)頭抱哌酮、頭抱曲松可能需調(diào)整劑量3。氨基糖苷類和第一代頭抱菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性4。頭抱哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料其他B內(nèi)酰胺類：頭霉素；氧頭抱烯類（三代頭酒抗厭氧菌）；碳青霉烯類；8-內(nèi)酰胺酶抑制劑；單環(huán)類三種酶抑制劑的抑酶作用比較注：抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生作用+低他唑巴坦++++++++++++++中等克拉維酸++++++++++++++較高舒巴坦++++++++++++++高頭霉素：二代頭抱特點(diǎn)+抗厭氧菌頭抱西丁Cefoxitin頭抱美唑Cefmetazol頭抱替坦Cefotetan頭抱西丁頭抱美唑?qū)π柩蹙?++++對(duì)厭氧菌+++++b一內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì)脆弱類桿菌+++++-++舒巴坦他唑巴坦克拉維酸對(duì)酶穩(wěn)定穩(wěn)定抑酶作用+++++++?+++肌注1g22.5mg/L90.1mg/L入CSFVVX靜推1g124.8mg/L354.5mg/L國(guó)產(chǎn)VXCSF+++氧頭孢烯類：三代頭孢+抗厭氧拉氧頭抱Moxalactam出血傾向氟氧頭抱Flomoxef血濃度高、無(wú)出血傾向頭抱菌素類及頭霉素的抗菌譜頭抱菌素頭霉素致病菌第一代第二代第三代第四代革蘭陽(yáng)性球菌++++++++++革蘭陰性桿菌+++++++++++厭氧菌-±±++亞胺培南Imipenem特廣譜，針對(duì)G+、G一、需氧與厭氧菌/多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G一菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng)/劑量不超過(guò)4g/d，200ml1-2h慢滴/老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)美羅培南（Meropenem，美平）對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑無(wú)明顯的中樞毒性反應(yīng)帕尼培南-倍他米隆（克倍寧）倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性/無(wú)明顯中樞毒性碳青霉烯類特性比較亞胺培南（泰能Imipenem）美羅培南（美平Meropenem）帕尼培南（克倍寧Panipenem）G++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性++++碳青霉烯類抗生素亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者使用碳青霉烯類注意事項(xiàng)：1、禁用于過(guò)敏的患者2.不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥3.本類藥物所致的嚴(yán)重CNS多發(fā)生在原有癲癇史等CNS疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等CNS疾病患者避免應(yīng)用本類藥物4.CNS感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)5.腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥單環(huán)類：1.窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌2.不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差3.耐酶4.低毒5。與青、頭抱無(wú)交叉過(guò)敏氨曲南抗菌特點(diǎn)：1.窄譜對(duì)G一菌強(qiáng)2。腸桿菌科3.G一球菌4.流感桿菌5.綠膿桿菌氨曲南（君克單）適應(yīng)癥1.G一菌危重感染2.多重耐藥G一菌感染3.G一菌腦膜炎4.淋病5.免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染6.院內(nèi)感染替卡西林-克拉維酸（特美?。┻m應(yīng)證：1。腸桿菌科細(xì)菌感染2。假單胞菌感染（包括腹、盆腔感染）3。嗜麥芽窄食單胞菌感染哌拉西林-他唑巴坦（特治星）適應(yīng)證：1。敏感革蘭陰性桿菌（產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染與敗血癥2。需氧菌厭氧菌的混合感染頭抱毗肟（馬斯平）適應(yīng)證：1。產(chǎn)AmpC酶菌所致的院內(nèi)感染2。部分產(chǎn)ESBL菌所致的院內(nèi)感染3。中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱病人的經(jīng)驗(yàn)性治療4。如疑有需氧菌與厭氧菌的混合感染，應(yīng)與抗厭氧菌藥合并應(yīng)用亞胺培南（泰能）適應(yīng)證：1。病原未確定前的嚴(yán)重感染2。需氧菌與厭氧菌的混合感染3。免疫缺陷者的嚴(yán)重感染4。產(chǎn)ESBL菌株的感染注：不宜用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染氨基糖昔類抗生素：1。靜止期殺菌劑2。濃度依賴性抗生素一PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8h3。穩(wěn)定4。不需作過(guò)敏試驗(yàn)（鏈霉素除外）5。耐鈍化酶品種對(duì)耐藥菌有效6。不同程度的耳、腎毒性7。廉價(jià)氨基糖昔類抗生素主要適應(yīng)證：1。革蘭陰性桿菌感染（嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥）2。革蘭陽(yáng)性桿菌嚴(yán)重感染（腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染、金葡菌、表葡菌感染）3。結(jié)核、非典型分支桿菌感染4。大觀霉素、淋病5。巴龍霉素、腸阿米巴、隱抱子蟲(chóng)感染氨基糖昔類不耐酶：慶大；妥布（綠膿）；西索米星；卡那（限用）；鏈（結(jié)核）；小諾、核糖耐酶：奈替米星Netilmicin；阿米卡星Amikacin；異帕米星Isepamicin；依替米星氨基糖昔類毒性比較前庭毒性卡鏈西梭慶妥4.73.62-91.270.4耳蝸毒性卡阿米西梭慶妥0.50.4腎毒性妥〈慶阿米〈奈替、異帕神經(jīng)肌肉阻滯新〉鏈〉卡，阿米〉慶、妥林可霉素類：1。抗G++抗厭氧菌2?？肆謨?yōu)于林可，抗菌作用強(qiáng)3。血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高4。偽膜性腸炎發(fā)生率低喹諾酮類抗菌藥：1。臨床上常用者為氟喳諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等2。近年來(lái)研制的新品種對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌作用增強(qiáng)，對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強(qiáng)，巳用于臨床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等氟喹諾酮類1。廣譜：G一為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原2。殺菌劑，抗生素后效應(yīng)（PAE）3?？诜锢枚容^高，分布廣4。胞內(nèi)穿透力強(qiáng)5。作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用6。細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥喹諾酮類抗菌藥注意事項(xiàng)：1。對(duì)喳諾酮類藥物過(guò)敏的患者禁用2。18歲以下未成年患者避免使用本類藥物3。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用4。妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物5。偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)。不宜用于有癲癇或其他CNS基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥6。可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：1。目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素2。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等3。新大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大新型大環(huán)內(nèi)酯（半衰期長(zhǎng)，組織內(nèi)濃度高，不良反應(yīng)少）T1/2b（h）抗菌作用劑量、用法羅紅Roxithromycin13次于紅0.3,分1-2次克拉Clarithromycin4.7對(duì)胞內(nèi)病原效強(qiáng)0.5,分2次阿齊Azithromycin12-14同上0.25,頓服羅他Rokitamycin2次于紅0.2tid大環(huán)內(nèi)酯類抗生素注意事項(xiàng)：1。禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過(guò)敏的患者2。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)3。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能4。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物5。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳6。乳糖酸紅霉素粉針劑須先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.1%?0.5%，緩慢靜脈滴注萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：1。屬糖肽類抗生素2。適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染3。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者4。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者萬(wàn)古和去甲萬(wàn)古霉素注意事項(xiàng)1。過(guò)敏的患者2。不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥3。具有腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽(tīng)力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力4。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過(guò)14天5。萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期用藥應(yīng)暫停哺乳6。避免與各種腎毒性藥物合用7。與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬(wàn)古霉素滴注速度，注意觀察血壓夫西地酸（力思丁）Fucidin1、抗菌譜似萬(wàn)古2、細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用藥3、不易進(jìn)入CSF4、毒低5、可靜滴，口服磷霉素：1、化學(xué)合成類藥物a。對(duì)耐藥菌有效b。與其他抗生素協(xié)同作用c。組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF2、譜廣，對(duì)常見(jiàn)致病菌具良好作用3、毒性低4、肝腎功能不全者安全使用5、價(jià)廉磷霉素注意事項(xiàng)1。對(duì)磷霉素過(guò)敏禁用2。經(jīng)腎排出，腎功減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用3。每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應(yīng)用本藥時(shí)需加以注意4。靜脈用藥時(shí)，應(yīng)將每4g磷霉素溶于至少250ml液體中，滴注速度不宜過(guò)快，減少靜脈炎的發(fā)生甲硝嗖和替硝嗖1。適應(yīng)各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用2。口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等3?？捎糜谀c道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲(chóng)病、賈第蟲(chóng)病、結(jié)腸小袋纖毛蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)病的治療4。與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥甲硝唑和替硝唑注意事項(xiàng)1。禁用于過(guò)敏者2。妊娠3個(gè)月內(nèi)患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳3?？赡芤鹆＜?xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用4。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料5。肝功能減退可使本藥在肝臟代謝減慢而致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一。腎功能減退抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則2。盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案3。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物4。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法二。肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性2。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明3。肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類4。肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類5。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭抱菌素類均屬此情況6。藥物主要由腎排泄，肝功減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類三。老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1。老年人腎功能呈生理性減退，容易有藥物不良反應(yīng)2。老年尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3?1/2。青霉素類、頭抱菌素類和其他8內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種屬此情況3。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭抱菌素類等8內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用四。新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1。應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素2。可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用3。新生兒期對(duì)主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭抱菌素類等8內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用4。應(yīng)按日齡調(diào)整抗菌藥物給藥方案五。小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用1。氨基糖苷類：有明顯耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免應(yīng)用2。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：有腎、耳毒性，僅在有明確指征時(shí)可選用3。四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒4。喹諾酮類：對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于18歲以下六。妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用1。需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響2。對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用3。對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用4。藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭抱菌素類等8內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況美國(guó)FDA按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時(shí)參考A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時(shí)慎用C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用X類：禁用嚴(yán)重感染患者抗生素選用原則對(duì)廣譜抗菌藥物的應(yīng)用原則對(duì)重癥感染病人，在完成相關(guān)標(biāo)本的采集之后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，希望能覆蓋可能的主要致病菌，及早控制病情發(fā)展，以最大程度地提高療效與拯救成功率一旦得到微生物檢查結(jié)果報(bào)告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強(qiáng)化針對(duì)性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。不宜持續(xù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物降階梯治療(de-escalationtherapy,2001)采取厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本的基本要求封閉性膿腫：用針管抽吸后送檢婦女生殖道病灶：從后穹窿穿刺下呼吸道分泌物：可以防污染的纖支鏡刷采取，或肺穿刺采取泌尿道：自膀胱穿刺采取注意：盡量避免接觸空氣組織：由無(wú)菌技術(shù)做外科手術(shù)切取竇道、深部創(chuàng)傷：用帶塑料導(dǎo)管的注射器穿入感染部位抽吸血液、骨髓液：抽吸后送檢嚴(yán)重感染患者抗生素選用的困惑?對(duì)非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類藥物，可以使細(xì)胞膜及其通透性發(fā)生改變，抗生素進(jìn)入細(xì)菌菌體內(nèi)減少，泵出增加，這種現(xiàn)象可以影響其他抗生素的使用，也產(chǎn)生耐藥?頭抱三代的使用可以誘導(dǎo)ESBL的產(chǎn)生，而頭抱四代相對(duì)少些?伊米培南和美羅培南長(zhǎng)期大劑量使用可誘發(fā)真菌感染?應(yīng)用抗生素以前，必須要有痰、分泌物、血等送檢做培養(yǎng)，以便日后更改抗生素嚴(yán)重感染患者的抗生素選用原則?必須Appropriate和Adequate?Appropriate合適的抗生素是指所分離的細(xì)菌對(duì)該抗生素敏感的?Adequate是指不僅敏感而且劑量要足夠例如：?伊米培南1gq8h,0.5q6hIV美洛培南1gq6-8hIV?環(huán)丙沙星400mgq8h左氧氟沙星750mgQD.萬(wàn)古15mg/kgq12h利乃唑酮600mgq12h?頭抱他定2gq8h頭抱吡肟2gq8-12h?阿米卡星20mg/kg/d降階梯療法(De-escalation)主要特點(diǎn)：1、早期對(duì)病原菌清楚的，直接選針對(duì)的抗生素，不需用降階梯療法2、早期對(duì)病原菌不清，結(jié)合本單位的常見(jiàn)菌選擇一個(gè)廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽(yáng)性再進(jìn)行修正3、用廣譜抗生素后2-3天，從癥狀、體征、化驗(yàn)及X光的結(jié)果可以進(jìn)行調(diào)整4、一般給藥7天，對(duì)于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長(zhǎng)至10—14天5、對(duì)于嚴(yán)重感染的病人可以使用抗生素的聯(lián)合治療。要及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整用藥院內(nèi)感染治療面臨的挑戰(zhàn)細(xì)菌學(xué)分布：以G-為主65%—70%；G+呈逐年增加趨勢(shì)30%—35%G-桿菌：高產(chǎn)AmpC:陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌；易產(chǎn)ESBLs:肺炎克雷伯菌和大腸桿菌；多重耐藥:銅綠假單胞菌G+細(xì)菌：MRSA和MRSE；VRE易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的菌株易產(chǎn)AmpC：腸桿菌屬；弗勞地枸櫞酸桿菌；粘質(zhì)沙雷菌；綠膿桿菌變形桿菌；摩根摩根菌；普羅威登斯菌易產(chǎn)ESBL：大腸桿菌；肺炎克雷伯菌；產(chǎn)酸克雷伯菌；其他腸桿菌科菌；綠膿桿菌AmpC酶的特點(diǎn)：多數(shù)由染色體介導(dǎo)，近來(lái)發(fā)現(xiàn)有質(zhì)粒介導(dǎo)；活性一般不被8內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制；最常見(jiàn)于腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、肺克、大腸、銅綠、沙雷菌屬等1、頭霉素類抗生素耐藥2、單環(huán)類抗生素耐藥3、一二三代頭抱菌素耐藥4、酶抑制劑耐藥5、酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥6、四代頭抱菌素（馬斯平）敏感7、碳青霉烯類抗生素敏感易發(fā)生產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的因素1.長(zhǎng)期住院（尤其ICU病房）2、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病3.各種原因的免疫抑制4.高齡5.導(dǎo)管裝置6、大量使用三代頭抱菌素產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的治療對(duì)策1.四代頭抱菌素（馬斯平）2.碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南3.氟喹諾酮類:環(huán)丙沙星，左氧氟4.氨基糖苷類:阿米卡星注不用三代頭抱菌素，酶抑制劑復(fù)合制劑，氟氧頭抱超廣譜酶（ESBL）B-內(nèi)酰胺酶頭抱噻肟+克拉維酸或頭抱他啶+克拉維酸ESBLs感染的用藥：碳青霉烯類；酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）；頭霉素類；四代頭抱（馬斯平）MRSA、MRSE嚴(yán)重感染：1、萬(wàn)古霉素30mg/kg，分二次靜滴；2、敗血癥、G+心內(nèi)膜炎，3-6W；3、瓣膜修補(bǔ)術(shù)后G+心內(nèi)膜炎，6W+阿米卡星+利福平院內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)治療抗生素選用：1、抗菌譜廣且均衡，同時(shí)覆蓋G+和G-2、對(duì)目前的耐藥菌株有效，同時(shí)兼顧ESBLs和AmpC3、對(duì)銅綠假單胞菌有效4、有效治療的同時(shí)，不易導(dǎo)致真菌感染5、誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥少無(wú)MDR已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)性、任何嚴(yán)重度HAP、VAP的最初經(jīng)驗(yàn)性治療肺鏈、流桿、MSSA、敏感的腸道GNB（大腸、肺克、變形、沙雷）：頭抱曲松或左氧、莫西、環(huán)丙或氨芐青/舒巴坦或艾他培南晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)治療1。MDR（a、銅綠（PA）b、產(chǎn)ESBL肺克c、不動(dòng)桿菌）：抗PA頭抱（頭抱吡肟、頭抱他定），或抗PA碳青霉烯類，或B-lact/酶抑制劑（P/T）+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）2。MRSA：利奈哩烷或萬(wàn)古3。軍團(tuán)菌：MAL或FQs各主要抗生素的特點(diǎn)酶抑制劑復(fù)合制劑頭抱哌酮/舒巴坦對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)（包括產(chǎn)ESBLs致病菌），特別是對(duì)非發(fā)酵菌（包括銅綠假單胞菌）；對(duì)產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥碳青霉烯類亞胺培南對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性最強(qiáng)，包括產(chǎn)ESBLs,AmpC酶致病菌。銅綠假單胞菌對(duì)其耐藥率逐年上升，嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥，不宜大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用，否則易導(dǎo)致二重感染三代頭抱菌素a、頭抱曲松，頭抱噻肟對(duì)產(chǎn)ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差b、頭抱他啶對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)；對(duì)革蘭陽(yáng)性菌抗菌活性差；對(duì)產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥；對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性強(qiáng)，但近年來(lái)隨著廣泛應(yīng)用，耐藥性有所增加四代頭弛：馬斯平（頭弛毗脂）a、對(duì)G-菌較頭抱他啶優(yōu)越，對(duì)G+菌與頭抱噻肟、頭抱曲松相當(dāng)b、對(duì)產(chǎn)AmpC酶菌株敏感c、對(duì)部分ESBLs菌株敏感，中國(guó)ESBLs多屬CTX-M亞型，如果產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)馬斯平及頭抱他啶敏感，可以用于臨床d、對(duì)銅綠假單胞菌療效與頭抱他啶相當(dāng)e、耐藥菌株少，僅次于碳青霉烯類抗生素f、極少導(dǎo)致二重感染。頭弛毗肟定位于m-CS和碳青霉烯類抗生素之間。鑒于目前GNB對(duì)m-CS以及PA對(duì)碳青霉烯類耐藥增加，而在多數(shù)情況下碳青霉烯類不宜作為一線用藥，故頭抱吡肟便是治療中、重度下呼吸道感染的優(yōu)選抗菌藥物。頭抱吡肟降低m-CS耐藥率，適合策略性換藥或循環(huán)用藥，并有助于改善院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡。馬斯平?腎毒性低，對(duì)腸道菌群影響性小，腹瀉發(fā)生率低a、評(píng)價(jià)安全性的大型研究顯示，馬斯平腎毒性低，用量大于2g/天出現(xiàn)肌酎值異常（＞3.0mg/dl）的只有0.4%b、馬斯平主要經(jīng)腎分泌排出，不影響胃腸道正常菌群藥物劑量(mg/kg)胃腸道排泄糞便內(nèi)白色念珠菌糞便內(nèi)弗氏檸檬酸桿菌馬斯平1000.2%——頭抱他啶1603%—f頭抱曲松8011%ff頭抱哌酮40037%ff抗生素濃度低于MIC時(shí)的誘導(dǎo)耐藥誘導(dǎo)作用：最高一一最低排序：碳青霉烯類和頭霉素類…氨芐西林…羧芐西林一酰脲類青霉素一老頭抱類（1,2,3代）一克拉維酸-新頭抱類（4代如頭抱吡肟）一磺胺類一單環(huán)內(nèi)酰胺類（君刻單）治療中、重度肺部感染主要抗生素的比較G+菌(PNSP)產(chǎn)ESBLG-菌產(chǎn)AmpC銅綠假單抱菌誘導(dǎo)作用策略性換藥III-CS噻肟、曲松++-一+--++-他啶±-一+-+++++-酶抑制劑復(fù)方±+一++-+++++V(CPZ/SUB,Pip/Taz)IV-CS（吡肟）+++一+++++++++V碳青霉烯類+++++++++一+++++-抗菌藥物中磺胺類藥物仍有其治療地位嗜麥芽窄食單胞菌感染；卡氏肺抱子菌感染；布魯菌屬感染；弧菌屬感染；卡他莫拉菌感染；李斯忒菌感染；親水氣單胞菌感染；沙門菌感染；志賀菌感染；百日咳菌感染；A型溶血性鏈球菌感染；流腦；黃桿菌屬感染；小腸耶爾森菌感染關(guān)于口服抗菌藥物與食物（一）與進(jìn)餐無(wú)關(guān)的抗菌藥物B-內(nèi)酰胺類：阿莫西林頭抱氨芐頭抱克洛5.克林霉素萘啶酸環(huán)丙沙星依諾沙星諾氟沙星6.抗真菌藥：氟康唑特比萘芬無(wú)味紅霉素琥乙紅霉素克拉霉素7.抗病毒藥：阿昔、泛昔、伐昔洛韋齊多夫定抗結(jié)核藥：環(huán)絲氨酸乙胺丁醇異煙肼吡嗪酰胺利福布汀（二）宜在餐前0.5-1.0h服用者青霉素V氨芐西林氟唑西林氟氯西林4.苯甲酸酯甲硝唑（國(guó)內(nèi)無(wú)此劑型）阿奇霉素紅霉素羅紅霉素5.利福平氯霉素四環(huán)素6.拉米夫定（三）宜在進(jìn)餐中或餐后服用1.阿莫西林/克拉維酸2.頭抱泊肟3.多西環(huán)素、米諾環(huán)素4.夫西地酸（褐霉素）5.SDSMZ-TMP、呋喃妥因6.甲硝唑、替硝唑7.氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑8.金剛烷胺、沙奎那韋配完后必須立即輸用的藥物1.阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多）2.亞胺培南3.異煙肼青霉素G如在30°C放置24h,其效價(jià)下降56%,而青霉烯酸增加200倍只能用NS稀釋者1.氨芐西林（在弱酸性溶液中分解加速）2.夫西地酸3.磺胺嘧啶（20%者，pH為9.6~10.5）不能用NS稀釋者兩性霉素B（產(chǎn)生沉淀）不宜用注射用水阿米卡星只能用注射用水異煙肼不宜用5%GS稀釋者萬(wàn)古霉素不必預(yù)防用藥的情況1.多數(shù)病毒性感染2.心衰3.腎綜4.急性出血5.各種清潔手術(shù)武漢市抗菌藥物分類目錄（試行）青霉素類（一類）：青霉素鈉；青霉素鉀；苯唑西林；氯唑西林；氨芐西林；哌拉西林；氨芐西林/舒巴坦鈉；氨芐西林/氯唑西林鈉；阿莫西林；阿莫西林/克拉維酸鉀（口服）；阿莫西林/舒巴坦鈉（口服）青霉素類（二類）：阿莫西林/克拉維酸鉀（針劑）；阿莫西林/舒巴坦（針劑）；美洛西林；阿樂(lè)西林鈉；哌拉西林/舒巴坦鈉；哌拉西林/他唑巴坦；阿洛西林鈉；美洛西林鈉/舒巴坦鈉；替卡西林鈉/克拉維酸鉀；注射用舒巴坦鈉；呋布西林；氟氯西林；他唑巴坦鈉/哌拉西林鈉頭抱類（一類）頭抱唑啉；頭抱拉定；頭抱克洛；頭抱羥氨芐；頭抱氨芐；頭抱噻吩鈉；頭抱呋辛頭孢類（二類）頭抱噻肟鈉；頭抱噻肟鈉/舒巴坦鈉；頭抱哌酮；頭抱哌酮鈉/舒巴坦鈉；頭抱替唑鈉；頭抱他美酯；頭抱他定；頭抱曲松鈉；頭抱曲松鈉/舒巴坦鈉；頭抱硫咪；頭抱地嗪；頭抱拉啶/舒巴坦鈉；頭抱克肟；頭抱地尼；頭抱丙烯；頭抱唑肟鈉頭孢類（三類）頭抱吡肟；頭抱哌酮/他唑巴坦鈉；頭抱拉定/舒巴坦鈉；頭抱甲肟；頭抱替安；頭抱尼西氨基糖昔類（一類）大觀霉素（二類）慶大霉素；丁胺卡那霉素；硫磺西索米星；奈替米星；妥布霉素（三類）依替米星沿用大環(huán)內(nèi)酯類（一類）紅霉素；琥乙紅霉素；克拉霉素（三類）地紅霉素新型大環(huán)內(nèi)酯類（一類）交沙霉素；乙酰螺旋霉素；阿奇霉素（口服）；羅紅霉素；螺旋霉素；白霉素；乙酰吉他霉素；克拉霉素（二類）阿奇霉素（針劑）喹諾酮類（一類）氟羅沙星；諾氟沙星；氧氟沙星；環(huán)丙沙星；依諾沙星；甲磺酸培氟沙星（二類）加替沙星；左氧氟沙星；乳酸左氧氟沙星；左氧氟沙星