腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理

關(guān)于腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理第1頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六腎臟位置左腎右腎右輸尿管左輸尿管膀胱第2頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六腎臟功能腎臟的功能是什么？第3頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六腎臟功能1.清除代謝廢物

2.分泌生物活性物質(zhì)含氮廢物水電解質(zhì)：鉀離子、氫離子、磷

活性維生素D3－骨代謝相關(guān)促紅細(xì)胞生成素－貧血相關(guān)腎素－血壓第4頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液中代謝廢物的分類食物水能量水鉀離子氫離子磷酸鹽其他蛋白大分子物質(zhì)尿素、肌酐、尿酸小分子物質(zhì)抑制性肽類中分子物質(zhì)含氮代謝產(chǎn)物尿毒癥毒素第5頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液中代謝廢物蓄積引起的并發(fā)癥尿毒癥毒素水鉀離子氫離子磷尿素、肌酐、尿酸小分子物質(zhì)抑制性肽類（β2微球蛋白、瘦素、甲狀旁腺素等）中分子物質(zhì)營養(yǎng)不良、頑固性高血壓、繼發(fā)性甲旁亢、貧血惡心、嘔吐、瘙癢、乏力、嗜睡、蛋白合成障礙高血壓、心力衰竭高鉀血癥、心律失常酸中毒骨病、繼發(fā)性甲旁亢蓄積引起并發(fā)癥第6頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六代謝廢物清除的評價尿毒癥毒素水鉀離子氫離子磷尿素、肌酐、尿酸小分子物質(zhì)抑制性肽類（β2微球蛋白、瘦素、甲狀旁腺素等）中分子物質(zhì)GFR(腎小球濾過率醫(yī)生以此作為評價腎功能的指標(biāo)。通過測量血肌酐來計算.KT/V醫(yī)生以此作為評價透析治療效果的指標(biāo).通過治療過程中尿素變化來計算.第7頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六603015GFR慢性腎病分期12345腎臟替代治療并發(fā)癥癥狀明顯可能出現(xiàn)并發(fā)癥有其他腎臟病的指標(biāo):蛋白尿、血尿、或其他組織學(xué)證據(jù)K/DOQICKDStagingK/DOQI腎病分期按腎小球率過率分級90第8頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六2010.6腎臟功能腎臟的如何清除代謝廢物？第9頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六腎臟的濾過與重吸收功能腎小球濾過功能腎小管重吸收功能腎小管分泌功能組織間液靜脈第10頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六2010.6腎臟濾過膜DetailoftheCapillaryWall毛細(xì)血管壁-濾過膜-近端腎小管入球小動脈出球小動脈毛細(xì)血管襻毛細(xì)血管內(nèi)側(cè)

-血液側(cè)-毛細(xì)血管外側(cè)-尿液測-保證有益物質(zhì)不會流失（白蛋白等），疾病時受破壞。鮑曼氏囊第11頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六腎臟的濾過與重吸收功能180L－每天由腎小球濾過的液體量1.5L－每天真正的移除液體量1500L－每天通過腎動脈的血流量第12頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六慢性腎衰的治療1.保守治療

2.腎替代治療(1)腎移植血液透析腹膜透析(2)透析治療第13頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六腹膜透析原理腹膜腹透液新鮮腹透液置入腹透管廢液袋向腹腔內(nèi)注入腹透液，通過彌散作用清除溶質(zhì)，通過滲透作用清除水分。第14頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六腎移植連接腎動脈到盆腔內(nèi)血管移植腎位于骨盆內(nèi)連接移植腎與膀胱置于腹腔第15頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液透析治療1.血管通路2.透析器3.透析機第16頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六Vascularaccess血管通路自體血管造瘺長期優(yōu)勢明顯，但在使用前需要幾周時間以使血管成熟。導(dǎo)管在插入后可以立即試用，但是壽命短。長期插管血管造瘺第17頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六2010.6如何合理選擇治療？根據(jù)病人情況做出選擇血液透析腹膜透析腎移植第18頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六－2010年上海市透析登記報告上海終末期腎病及治療的現(xiàn)狀2009年上海市新增終末期腎病患者1437例，其中1062例血透治療，375例進行腹透治療。截止至日，終末期腎病患者8765人，其中7219例血透治療，1546例進行腹透治療。終末期腎病發(fā)病率（每百萬人）104.2，而終末期腎病百萬人口點治療率為635.6。第19頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六世界終末期腎病及治療的現(xiàn)狀病人發(fā)展勢頭仍非常強勁血液透析仍為首選治療模式USRDS2009目前登記在案的透析治療病人為21萬人。第20頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液透析治療第21頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液透析治療質(zhì)量影響因素質(zhì)量影響因素是什么？第22頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液透析治療質(zhì)量影響因素治療模式病人透析器前期治療輔助治療水質(zhì)第23頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液透析

空心纖維型透析器透析液流入端中空纖維束透析液流出端血液流入端血液流出端溶質(zhì)通過中

空毛細(xì)纖維

壁進行轉(zhuǎn)運透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動。第24頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六評價透析器的指標(biāo)超率系數(shù)（Kuf）：膜在每毫米汞柱跨膜壓作用下每小時轉(zhuǎn)運通過膜的液體的毫升數(shù)。透析膜對水的清除能力的評價超濾率=Kuf×TMPLOPS12：如果每小時清除1000ml的水，需要126mmHg的TMP。體內(nèi)的Kuf會比體外的低5－30％第25頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液透析器分類濾器分類根據(jù)透析膜超濾系數(shù)分類低通量透析器平均孔徑為1.3nm最大直徑為2.5nmKuf<10ml/mmHg·hr高效透析器Kuf(10～20)ml/mmHg·hr高通量透析器Kuf>20ml/mmHg·hr平均孔徑為2.9nm最大直徑為3.5nm第26頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六評價透析器的指標(biāo)溶質(zhì)清除率：尿素(NW60)

評價透析器的重要指標(biāo)肌酐(NW113)

體外試驗總是與尿素成比例，意義不大。磷酸鹽維生素B12(MW1355)

Β2微球蛋白（MW11800）

體外測定值存在疑問，不做常規(guī)報告第27頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六評價透析器的指標(biāo)溶質(zhì)清除率：透析器面積相關(guān)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運系數(shù)(KoA)：可以簡單認(rèn)為KoA是在血液和透析液速度無限大時，透析器最大可能的清除率的ml/min數(shù)值。一般為尿素的質(zhì)量轉(zhuǎn)移面積系數(shù)通過尿素的清除率來計算（計算公式詳見：透析手冊第四版.人民衛(wèi)生出版社；774）KoA值的范圍：KoA〈500KoA〉700700〉KoA〉500蛋白漏出第28頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六透析器類型與尿素清除180第29頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六評價透析器的指標(biāo)生物相容性：透析膜與血液反應(yīng)后激活補體，中性粒細(xì)胞活化，血小板活化、內(nèi)皮損傷。與膜材料相關(guān)纖維素膜：替代纖維素膜：羥基與醋酸鹽結(jié)合纖維素合成膜：三價的氨基復(fù)合物的添加（血仿膜）合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）第30頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六評價透析器的指標(biāo)內(nèi)徑，壁厚：臨床意義不大，但影響透析器的有效性有效面積（M^2）：1.2，1.5，1.8

填充量（血室容積）

一般為60－120ml

第31頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六治療模式病人透析器前期治療輔助治療水質(zhì)血液透析治療質(zhì)量影響因素第32頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液透析治療－物質(zhì)清除的原理mmHgBBDhigh-flux彌散/對流吸附1.彌散2.對流3.吸附第33頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六彌散－Difussion

第34頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六對流－Convection

第35頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六吸附－Adsorption第36頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六H2OwatersolublemoleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux彌散彌散/對流吸附HDHFHDF對流吸附血液透析的治療模式第37頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六HFStandardHDHDFKidney腎臟104?2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLps各血液凈化模式清除率對比第38頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液透析指征1.慢性腎功能損傷：K/DOQI建議當(dāng)GFR下降小于10.5ml/（min.1.73m^2）時應(yīng)當(dāng)開始透析治療，除非患者在這種情況下尿量能維持正常因而物水腫、體重穩(wěn)定、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮出現(xiàn)率（nPNA）不小于0.8g/kg.d，并且沒有尿毒癥癥狀和體征。2.急性腎功能損傷：有癥狀的尿毒癥（撲翼樣震顫心包摩擦音、腦?。┐x性酸中毒（HCO3－〈15mmol/l）高血鉀（血K+〉6～6.5mmol/l）容量負(fù)荷（高血壓、左心衰、肺水腫等），且藥物治療無效。第39頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血液透析（HD）DUFBLDDheaterheparinAVPASADlow-flux低通透析膜PV第40頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六HDFKidney腎臟104?2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLpsHigh-efficiencyHD高效透析High-fluxHD高通透析各血液凈化模式清除率對比第41頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六RheaterheparinAVPVPAUFBLDSAD血液濾過（HF）High-flux高通透析膜第42頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六RheaterheparinAVPVPAUFBLDSADDheater血液透析濾過（HDF）第43頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六后置換的效應(yīng)治療效率高但血液濃縮，易凝血；毛超濾率/血流比≤30％（置換液流速+超濾率）/血流速<30%第44頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六前置換的效應(yīng)避免了血液濃縮，血細(xì)胞損傷，可減低抗凝劑需要量；但治療效率降低為達(dá)到與后稀釋相同的治療效果，其置換液量要為血流量的1/2。第45頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六臨床療效1.HDF有更好的小分子及中分子物質(zhì)清除；病人體內(nèi)酸堿水平；更好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性；血紅蛋白及營養(yǎng)水平FengDinget.al.J.ofNeph.Dia.Tran.Vol.9,No.5,Oct2000丁峰等腎臟病與移植透析雜志2000.第9卷第5期與普通透析比較，在線血液透析濾過顯著增加了小分子及中分子清除，減少了透析中癥狀性低血壓事件，未帶來相關(guān)并發(fā)癥RosaMunozet.al.Onlinehemodiafiltration:4yearsofclinicalexperience.HemodialysisInternational.Vol.10.Issues1.S28-S32,Jan.2006

第46頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六HDF的治療指征高超濾量心血管不穩(wěn)定難治性高血壓清除中分子毒物透析相關(guān)淀粉樣變尿毒性神經(jīng)炎高血磷癥尿毒性皮膚病低血壓腕管綜合癥，關(guān)節(jié)炎，骨囊腫第47頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六臨床考慮開始時間：可由臨床根據(jù)癥狀決定2.治療頻率：1次/周或2周3.置換液量：取決于前或后稀釋及血流速第48頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六治療模式病人透析器前期治療輔助治療水質(zhì)腎替代治療的質(zhì)量影響因素第49頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六透析液質(zhì)量與透析質(zhì)量透析治療每天使用大量水(每次四小時，透析液流量500－800ml/min則透析日使用透析液120－192L)，透析液在治療中與血液僅相隔一層透析膜，內(nèi)毒素有可能通過透析膜進入血液。BommerJetal.,JAmSocNephrol,1996隨著透析技術(shù)的日益成熟，對病人透析質(zhì)量及病人長期預(yù)后的要求不斷提高，所以透析水質(zhì)日益引發(fā)關(guān)注。ZhigangWangBloodPurification2ndedition2001調(diào)查30個德國透析中心，17.8%的水微生物超標(biāo)，12.2%的透析水及27.5%的透析液內(nèi)毒素超標(biāo)，結(jié)果與水處理法，透析液種類，使用透析機，消毒法不相關(guān)。應(yīng)該定期檢測內(nèi)毒素，尤其是透析液的內(nèi)毒素。透析水污染R.Bambaueretal.,ASAIOJournal1994第50頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六透析引發(fā)的慢性炎癥反應(yīng)誘發(fā)細(xì)胞因子產(chǎn)生急性反應(yīng)：發(fā)熱，休克等慢性反應(yīng)：淀粉樣變營養(yǎng)不良氧化作用心血管病變長期生存下降

B.Canaudetal.,BloodPurif,2000Bazetal.,1991

GerhardLonnemann，BloodPurif,2000第51頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六腕管綜合癥N.MedianusRetinaculumflexorum治療方法:手術(shù)透析相關(guān)的預(yù)防:高通透析器合成膜高透析液流量AfteryearsofHD第52頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六腕管綜合癥發(fā)病率246810121416020406080100commondialysingfluid普通透析液pyrogenfreedialysingfluid高純透析液（無熱源）PatientswithoutCTSin%YearsofTreatment第53頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六

在線血液透析濾過的要素OnlineHDFmachineOnlineHDF機Ultrapurefilter至少2個超凈濾器Highfluxfilter高通透量透析器/濾器Besttousebicarbonatecartridge最好使用碳酸氫鈉干粉筒第54頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六CRRT持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)持續(xù)緩慢超濾(SCUF)持續(xù)動靜脈血濾(CAVH)持續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)持續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)持續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)持續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)持續(xù)靜靜脈高流量血液透析(CVVHFD)持續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液濃縮血漿治療(PEX,PAP)血液透析(HD)血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)連續(xù)治療間歇治療ICU中的血液凈化技術(shù)第55頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六ICU中的CRRT指征急性腎衰，尤其是伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，高代謝，多臟器衰竭等的病例利尿劑抵抗的液體滁留需要全靜脈營養(yǎng)但伴有少尿鉀代謝異常鈉代謝異常去除毒素及炎癥介質(zhì)第56頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六CRRT在危重癥病人治療中的優(yōu)勢優(yōu)良的血流動力學(xué)耐受性平穩(wěn)持續(xù)地清除水分及體內(nèi)毒素強大的清除能力維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機動性及清潔度保護殘腎功能牢記：這僅僅是一項支持性治療，應(yīng)有其它的對因及支持治療，如抗生素，糾正心衰，呼吸機治療，營養(yǎng)等等第57頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六Dr.Bellomo&Dr.Ronco建議的CRRT治療指征1.非梗阻性少尿(<200mL/12hrs)or少尿2.重癥代謝性酸中毒(pH<7.1)3.高尿素血癥(bloodurea>30mmol/LorBUN>100mg/L)4.高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)or鉀濃度急速上升5.懷疑尿毒素腦病/心包炎/神經(jīng)癥狀6.常規(guī)治療無反應(yīng)的肺水腫[mod.fromCritCare2000;4:339-345]第58頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六ARF的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

ADQIgroup2004第59頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六適應(yīng)癥的選擇模式適應(yīng)癥SCUF緩慢超濾單純水分潴留。如慢性心衰引起的腎臟灌注不足導(dǎo)致的少尿或希望通過超濾減輕心臟后負(fù)荷CVVH持續(xù)濾過嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)后的多臟衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物質(zhì)為主的病人癥狀CVVHD持續(xù)透析單純腎衰或以小分子物質(zhì)代謝紊亂為主的情況，如電解質(zhì)代謝紊亂CVVHFD持續(xù)高流量透析希望兼顧小分子物質(zhì)及中，大分子物質(zhì)清除的情況，或是希望節(jié)約液體使用量的情況；PEX血漿置換主要用于超大分子如病理球蛋白，抗體復(fù)合物增多的情況如格林巴利綜合征，重癥肌無力等；短期緩解肝臟功能減低PAP血漿吸附同上；差別是可以節(jié)約血漿使用及減低交叉感染風(fēng)險HD血液透析擁有較大的透析液流量，用于沒有血流動力學(xué)顧慮病人的小分子對象清除HF血液濾過用于沒有血流動力學(xué)顧慮病人的中，大分子對象清除60第60頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltration第61頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六PAheparinVVPVUFBLDSADhigh-fluxSCUFSlowcontinuousultrafiltration第62頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis第63頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFDContinuousveno-venoushighfluxdialysis第64頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六置換液的成份ReplacementSolution提倡個性化配方！第65頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六置換液配方－南京軍總配方在經(jīng)典Port配方基礎(chǔ)上加以改進：A液部份0.9％氯化鈉3000ml5％葡萄糖170ml注射用水820ml10％氯化鈣6.4ml50％硫酸鎂1.6mlB液部份5％碳酸氫鈉250ml4000mlA液與250mlB液同步輸入。第66頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六置換液配方－南京軍總配方A液（4L大袋）加入B液后最終濃度Na＋112140Cl－117.2110Ca2＋1.61.5Mg2＋1.00.94糖11.110.5HCO3－035第67頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六CRRT中的治療劑量

Dr.RoncoLancet,2000第68頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六生存率對比SurvivalData

Ronco,Lancet,2000實驗提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液量應(yīng)至少設(shè)為35ml/kg.h第69頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血漿分離治療第70頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六來自希臘文?Apheresis“,意為?分離“Plasmapheresis血漿分離的定義第71頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六血小板2-3.5μm白蛋白69kDaIgG150kDaIgA160kDaIgM900kDa纖維蛋白原340kDaLDL2000-4500kDa0.02μm分離器膜孔0.2-0.6μm膜式血漿分離第72頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六HeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACBalancePEX血漿置換第73頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六HeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACPAP

血漿吸附PlasmaAdsorberParticleFilter第74頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六適應(yīng)癥免疫性疾?。杭t斑狼瘡，血小板減少性紫癜(TTP)，肺腎綜合征(HUS)神經(jīng)性疾?。焊窳职屠C合征(GBS)，重癥肌無力腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤肝臟疾?。褐匕Y肝炎敗血癥第75頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六理想置換液的要求等滲，等張無熱源及過敏源，消毒含凝血因子及抗體ClinicalRequirement第76頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六PEX時置換液的選擇1容量擴張劑：林格氏液，代血漿(佳樂施)等半衰期短新鮮冰凍血漿可傳播病毒攜帶疾病：肝炎，HIV等人體白蛋白制劑在用量較少的情況下，首選白蛋白制劑第77頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六治療頻率：一般每次一個血漿量，最多兩個血漿量；急癥持續(xù)三天，待抗體滴度降至安全以后每周一到兩次

血漿量=35-40ML/Kg注意：應(yīng)同時應(yīng)用細(xì)胞毒藥物及免疫調(diào)節(jié)劑，這些才是對因治療。第78頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六關(guān)于抗凝劑量血液透析、血液濾過或血液透析濾過1.普通肝素：一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～60min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。

2.低分子肝素：一般給予60～80IU/kg靜脈注射。血液透析患者無需追加劑量；3.阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。第79頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六關(guān)于抗凝劑量血液灌流、血漿吸附或血漿置換1.普通肝素：一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實施前給予40mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。2.低分子肝素：一般給予60～80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；第80頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六關(guān)于抗凝劑量持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1.普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；

采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。第81頁，共87頁，2022年，5月20日，0點46分，星期六關(guān)于抗凝劑量持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）2.低分子肝素：一般給予60～80IU/kg

靜脈注射。CRRT患者可每4～6小時給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。3.阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～