ICU中血液凈化的應(yīng)用指南課件

ICU中血液凈化的應(yīng)用指南

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會

ICU中血液凈化的應(yīng)用指南

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1一、血液凈化的相關(guān)概念一、血液凈化的相關(guān)概念2RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì),以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法本指南僅對ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(RRT)RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì),以替代受損腎功能以及對臟器3RRT的適應(yīng)癥

重癥急性腎功能衰竭全身過度炎癥反應(yīng)(如嚴重創(chuàng)傷、SAP)膿毒血癥、中毒和MOF等危重癥

重癥患者并發(fā)的特殊情況,如嚴重電解質(zhì)紊亂、過高熱等RRT的適應(yīng)癥重癥急性腎功能衰竭4基本模式血液透析(hemodialysis,HD):

主要通過彌散機制清除物質(zhì),小分子物質(zhì)清除效率較高血液濾過(hemofiltration,HF):主要通過對流機制清除溶質(zhì)和水分,對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF):

可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機制,部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作用清除基本模式血液透析(hemodialysis,HD):5間斷性腎臟替代治療(IRRT)：

單次治療持續(xù)時間<24h的RRT

間斷血液透析(IHD)、間斷血液透析濾過(IHDF)、緩慢低效血液透析(SLED)、短時血液濾過(SVVH)、脈沖式高流量血液濾過(PHVHF)及等連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：

治療持續(xù)時間≥24h的RRT

持續(xù)血液透析(CHD)、持續(xù)血液濾過(CHF)、持續(xù)血液透析濾過(CHDF)及緩慢連續(xù)超濾(SCUF)等間斷性腎臟替代治療(IRRT)：6治療劑量指RRT過程中凈化血液的總量IHD治療劑量用尿素清除率(Kt/V)表示K是尿素清除率,t是治療時間,V是分布容積CRRT治療劑量35mL/(kg·h)相當于IHD1.4Kt/(V·d)治療劑量指RRT過程中凈化血液的總量7二、CRRT處方的主要元素二、CRRT處方的主要元素8股靜脈：壓迫止血效果好,血腫發(fā)生率低且導管相關(guān)感染的發(fā)生率不高、穿刺方便、技術(shù)要求低可為ICU患者血流動力學監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路,首選股靜脈置管。[B級]血管通路的建立：股靜脈：推薦意見1血管通路的建立：9置換液配方選擇碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檬酸鹽溶液推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級]

置換液配方選擇碳酸氫鹽配方推薦意見210濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型血濾器的通透性:高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級]

濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大11管路的預(yù)沖與維護推薦意見4用抗凝劑的CRRT,不建議常規(guī)用NS間斷沖洗管路

[C級]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素NS進行預(yù)沖洗用不同濃度的肝素NS或無肝素的NS預(yù)沖洗管路,其血栓發(fā)生率似乎無顯著差異反復(fù)多次管路沖洗可能增加血流感染的風險管路的預(yù)沖與維護推薦意見4在CRRT前常采用5000～10012置換液輸注方式置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異置換液輸注方式13RRT的抗凝問題如無出血風險者，可采用全身抗凝；對高出血風險的患者

存在活動性出血、24h內(nèi)曾發(fā)生出血者PC<60×109/L、INR>2、APTT>60s應(yīng)首先考慮局部抗凝,如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法RRT的抗凝問題如無出血風險者，可采用全身抗凝；14（一）普通肝素抗凝首次負荷劑量2000～5000IU靜注維持劑量500-2000IU/h；或負荷劑量25～30IU/kg靜注,然后以5～10IU/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈輸注需每4～6h監(jiān)測APTT,據(jù)此調(diào)整普通肝素用量,以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝,并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量[E級]

（一）普通肝素抗凝首次負荷劑量2000～5000IU靜注推15（一）普通肝素抗凝對有出血風險的患者可采用局部抗凝以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注,并在濾器后按1mg:100IU(魚精蛋白:肝素)比例持續(xù)輸注魚精蛋白,使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s（一）普通肝素抗凝對有出血風險的患者可采用局部抗凝16（二）低分子量肝素出血風險較低,常用于全身抗凝檢測指標推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性,目標維持在0.25～0.35IU/mL（二）低分子量肝素出血風險較低,常用于全身抗凝17（三）前列腺素前列腺素也可抗凝,但注意血液動力學[Ⅱ級]（三）前列腺素前列腺素也可抗凝,但注意血液動力學[Ⅱ級]18（四）檸檬酸鈉采用4%檸檬酸鈉溶液,將其輸注入體外管路動脈端,在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子以拮抗其抗凝活性,使濾器后血鈣濃度保持在0.25～0.4mmol/L文獻報道,檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率推薦意見6高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度[A級]（四）檸檬酸鈉采用4%檸檬酸鈉溶液,將其輸注入體外管路動脈端19（五）無抗凝劑的RRT高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT,應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量(200～300mL/min)以減少凝血可能推薦意見7高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝,如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級]（五）無抗凝劑的RRT高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT,20第三部分CRRT治療決策：

治療時機、模式和劑量21第三部分CRRT治療決策：

治療時機、模式和劑量2121治療指征重癥患者并發(fā)腎功能損害非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài),主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等22治療指征重癥患者并發(fā)腎功能損害2222（一）急性腎功能衰竭1.治療時機：“早期”的標準：尿量？BUN？Cr？發(fā)病時間？推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后,宜盡早行RRT治療。[D級]23（一）急性腎功能衰竭推薦意見823232.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高更適合熱卡需求高、血液動力學不穩(wěn)定的患者而IHD的優(yōu)點主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT[D級]2.模式選擇：推薦意見9243.治療劑量

目前對治療劑量的研究主要是針對

CVVH、CVVHDF和IHD(1)CVVH治療劑量(2)CVVHDF治療劑量

高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭議

推薦意見10重癥患者合并ARF時,CVVH的治療劑量應(yīng)>35ml/kg/h[B級]3.治療劑量推薦意見1025

(3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥,每天接受IHD治療的患者,其存活率顯著高于隔天治療患者[I級]對于治療劑量尚無循證醫(yī)學證據(jù)(3)IHD26(二)全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(HVHF)對改善預(yù)后是有益的可以清除過多的炎癥介質(zhì),顯著改善感染性休克患者的血液動力學和提高生存率

推薦意見11

HVHF用于感染性休克的輔助治療時,建議劑量不低于45ml/kg/h[D級](二)全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(HVHF)對27（三）全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎(SAP)早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的常見病因血液濾過目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)（三）全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎(SAP)早期和創(chuàng)傷早28⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時機與指征距發(fā)病時間<72h,非手術(shù)治療SAP患者明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時間,平均住院天數(shù)和費用也顯著降低推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過[C級]⒈重癥急性胰腺炎早期推薦意見1229⑵模式CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎(FAP)治愈率顯著高于SVVH⑶劑量

推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療

[C級]推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時,可采用高治療劑量[D級]30⑵模式推薦意見13推薦意見143030（四）心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者,有助于穩(wěn)定代謝和血流動力學心臟術(shù)后伴有液體過負荷、腎臟損傷或衰竭可盡早RRT（四）心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導致的臟器損31（五）重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療,但時機難定

急性低鈉血癥(48h內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下)，若有癲癇發(fā)作,則應(yīng)在1h提高血清鈉5mmol/L

然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L然后維持在130~135mmol/L水平治療慢性低鈉血癥時,第一個24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L,此后每24h不超過8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變治療高鈉血癥時,血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi),以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓CVVHDF調(diào)整血鈉速率較CVVH快（五）重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療,但時機32（六）頑固性心力衰竭血濾組治療患者:體重、血BUN顯著降低,EF和尿鈉均顯著增加。[Ⅱ級]血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組,呼吸困難評分無差異。[Ⅰ級]推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療[B級]（六）頑固性心力衰竭血濾組治療患者:體重、血BUN顯著降低,33（七）橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運動等所導致血液濾過可加快肌紅蛋白清除推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療[C級]（七）橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類34(八)中毒植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強)、低流量血液透析(丙戊酸鈉)、血液透析序貫CVVHD(金屬鋰)、高效血液透析(萬古霉素過量)、CAVHD(乙二醇)等(八)中毒植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細菌35第四部分

治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理36第四部分

治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理3636一、監(jiān)測血流動力學：IHD出現(xiàn)低血壓機率較大,保持適度負平衡體液量監(jiān)測：正平衡病人死亡率增高凝血功能監(jiān)測RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測37一、監(jiān)測血流動力學：3737二、并發(fā)癥預(yù)防和處理①抗凝相關(guān)并發(fā)癥:出血和肝素誘導的血小板減少癥(HIT)②血管導管相關(guān)并發(fā)癥:全身感染、栓塞、動靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等③體外管路相關(guān)并發(fā)癥:膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng);氣體栓塞④治療相關(guān)并發(fā)癥:低溫、貧血、低血容量、低血壓；電解質(zhì)酸堿異常:低磷、低鉀、酸堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)的藥效藥代動力學改變等二、并發(fā)癥預(yù)防和處理①抗凝相關(guān)并發(fā)癥:38（一）低血壓血液透析模式下的常見與膜相關(guān)的緩激肽激活、補體系統(tǒng)激活有關(guān)；過敏反應(yīng)預(yù)防措施：采用生物相容性高的濾器或透析器；血透開始采取低血流速率幾種常見嚴重并發(fā)癥（一）低血壓幾種常見嚴重并發(fā)癥39（二）感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因透析液或置換液被污染可引起嚴重的血流感染嚴格無菌操作是防止感染的主要措施（二）感染40（三）血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附（三）血小板降低41第五部分

CRRT過程中的藥物劑量調(diào)整及營養(yǎng)支持血液凈化過程中,不但有害物質(zhì)被清除體外,而且機體原有的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)或氨基酸以及藥物等也可被清除體外營養(yǎng)的補充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營養(yǎng)丟失第五部分

CRRT過程中的藥物劑量調(diào)整及營養(yǎng)支持血液凈化過42一、蛋白質(zhì)和氨基酸每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g,大約10～15g/day需要RRT治療的ARF重癥患者應(yīng)當補充1.5~2.5g/kg/d的蛋白營養(yǎng)途徑可首選腸道,若達不到營養(yǎng)目標或腸道不能啟用,可給與靜脈營養(yǎng)一、蛋白質(zhì)和氨基酸43

二、藥物劑量調(diào)整藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個因素相關(guān)在CRRT開始給予負荷劑量后,藥物劑量需要根據(jù)血清濃度和臨床判斷進行調(diào)整二、藥物劑量調(diào)整44小結(jié)血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等每一種血液凈化方式都各有特點，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應(yīng)予掌握的基本技術(shù)小結(jié)血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、4511/21/2022謝謝11/21/2022謝46ICU中血液凈化的應(yīng)用指南

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47一、血液凈化的相關(guān)概念一、血液凈化的相關(guān)概念48RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì),以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法本指南僅對ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(RRT)RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì),以替代受損腎功能以及對臟器49RRT的適應(yīng)癥

重癥急性腎功能衰竭全身過度炎癥反應(yīng)(如嚴重創(chuàng)傷、SAP)膿毒血癥、中毒和MOF等危重癥

重癥患者并發(fā)的特殊情況,如嚴重電解質(zhì)紊亂、過高熱等RRT的適應(yīng)癥重癥急性腎功能衰竭50基本模式血液透析(hemodialysis,HD):

主要通過彌散機制清除物質(zhì),小分子物質(zhì)清除效率較高血液濾過(hemofiltration,HF):主要通過對流機制清除溶質(zhì)和水分,對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF):

可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機制,部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作用清除基本模式血液透析(hemodialysis,HD):51間斷性腎臟替代治療(IRRT)：

單次治療持續(xù)時間<24h的RRT

間斷血液透析(IHD)、間斷血液透析濾過(IHDF)、緩慢低效血液透析(SLED)、短時血液濾過(SVVH)、脈沖式高流量血液濾過(PHVHF)及等連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：

治療持續(xù)時間≥24h的RRT

持續(xù)血液透析(CHD)、持續(xù)血液濾過(CHF)、持續(xù)血液透析濾過(CHDF)及緩慢連續(xù)超濾(SCUF)等間斷性腎臟替代治療(IRRT)：52治療劑量指RRT過程中凈化血液的總量IHD治療劑量用尿素清除率(Kt/V)表示K是尿素清除率,t是治療時間,V是分布容積CRRT治療劑量35mL/(kg·h)相當于IHD1.4Kt/(V·d)治療劑量指RRT過程中凈化血液的總量53二、CRRT處方的主要元素二、CRRT處方的主要元素54股靜脈：壓迫止血效果好,血腫發(fā)生率低且導管相關(guān)感染的發(fā)生率不高、穿刺方便、技術(shù)要求低可為ICU患者血流動力學監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路,首選股靜脈置管。[B級]血管通路的建立：股靜脈：推薦意見1血管通路的建立：55置換液配方選擇碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檬酸鹽溶液推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級]

置換液配方選擇碳酸氫鹽配方推薦意見256濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型血濾器的通透性:高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級]

濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大57管路的預(yù)沖與維護推薦意見4用抗凝劑的CRRT,不建議常規(guī)用NS間斷沖洗管路

[C級]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素NS進行預(yù)沖洗用不同濃度的肝素NS或無肝素的NS預(yù)沖洗管路,其血栓發(fā)生率似乎無顯著差異反復(fù)多次管路沖洗可能增加血流感染的風險管路的預(yù)沖與維護推薦意見4在CRRT前常采用5000～10058置換液輸注方式置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異置換液輸注方式59RRT的抗凝問題如無出血風險者，可采用全身抗凝；對高出血風險的患者

存在活動性出血、24h內(nèi)曾發(fā)生出血者PC<60×109/L、INR>2、APTT>60s應(yīng)首先考慮局部抗凝,如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法RRT的抗凝問題如無出血風險者，可采用全身抗凝；60（一）普通肝素抗凝首次負荷劑量2000～5000IU靜注維持劑量500-2000IU/h；或負荷劑量25～30IU/kg靜注,然后以5～10IU/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈輸注需每4～6h監(jiān)測APTT,據(jù)此調(diào)整普通肝素用量,以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝,并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量[E級]

（一）普通肝素抗凝首次負荷劑量2000～5000IU靜注推61（一）普通肝素抗凝對有出血風險的患者可采用局部抗凝以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注,并在濾器后按1mg:100IU(魚精蛋白:肝素)比例持續(xù)輸注魚精蛋白,使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s（一）普通肝素抗凝對有出血風險的患者可采用局部抗凝62（二）低分子量肝素出血風險較低,常用于全身抗凝檢測指標推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性,目標維持在0.25～0.35IU/mL（二）低分子量肝素出血風險較低,常用于全身抗凝63（三）前列腺素前列腺素也可抗凝,但注意血液動力學[Ⅱ級]（三）前列腺素前列腺素也可抗凝,但注意血液動力學[Ⅱ級]64（四）檸檬酸鈉采用4%檸檬酸鈉溶液,將其輸注入體外管路動脈端,在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子以拮抗其抗凝活性,使濾器后血鈣濃度保持在0.25～0.4mmol/L文獻報道,檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率推薦意見6高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度[A級]（四）檸檬酸鈉采用4%檸檬酸鈉溶液,將其輸注入體外管路動脈端65（五）無抗凝劑的RRT高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT,應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量(200～300mL/min)以減少凝血可能推薦意見7高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝,如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級]（五）無抗凝劑的RRT高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT,66第三部分CRRT治療決策：

治療時機、模式和劑量67第三部分CRRT治療決策：

治療時機、模式和劑量2167治療指征重癥患者并發(fā)腎功能損害非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài),主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等68治療指征重癥患者并發(fā)腎功能損害2268（一）急性腎功能衰竭1.治療時機：“早期”的標準：尿量？BUN？Cr？發(fā)病時間？推薦意見8急性腎功能衰竭發(fā)生后,宜盡早行RRT治療。[D級]69（一）急性腎功能衰竭推薦意見823692.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高更適合熱卡需求高、血液動力學不穩(wěn)定的患者而IHD的優(yōu)點主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT[D級]2.模式選擇：推薦意見9703.治療劑量

目前對治療劑量的研究主要是針對

CVVH、CVVHDF和IHD(1)CVVH治療劑量(2)CVVHDF治療劑量

高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭議

推薦意見10重癥患者合并ARF時,CVVH的治療劑量應(yīng)>35ml/kg/h[B級]3.治療劑量推薦意見1071

(3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥,每天接受IHD治療的患者,其存活率顯著高于隔天治療患者[I級]對于治療劑量尚無循證醫(yī)學證據(jù)(3)IHD72(二)全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(HVHF)對改善預(yù)后是有益的可以清除過多的炎癥介質(zhì),顯著改善感染性休克患者的血液動力學和提高生存率

推薦意見11

HVHF用于感染性休克的輔助治療時,建議劑量不低于45ml/kg/h[D級](二)全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(HVHF)對73（三）全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎(SAP)早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的常見病因血液濾過目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng)（三）全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎(SAP)早期和創(chuàng)傷早74⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時機與指征距發(fā)病時間<72h,非手術(shù)治療SAP患者明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時間,平均住院天數(shù)和費用也顯著降低推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過[C級]⒈重癥急性胰腺炎早期推薦意見1275⑵模式CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎(FAP)治愈率顯著高于SVVH⑶劑量

推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療

[C級]推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時,可采用高治療劑量[D級]76⑵模式推薦意見13推薦意見143076（四）心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者,有助于穩(wěn)定代謝和血流動力學心臟術(shù)后伴有液體過負荷、腎臟損傷或衰竭可盡早RRT（四）心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導致的臟器損77（五）重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療,但時機難定

急性低鈉血癥(48h內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下)，若有癲癇發(fā)作,則應(yīng)在1h提高血清鈉5mmol/L

然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L然后維持在130~135mmol/L水平治療慢性低鈉血癥時,第一個24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L,此后每24h不超過8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變治療高鈉血癥時,血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi),以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓CVVHDF調(diào)整血鈉速率較CVVH快（五）重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療,但時機78（六）頑固性心力衰竭血濾組治療患者:體重、血BUN顯著降低,EF和尿鈉均顯著增加。[Ⅱ級]血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組,呼吸困難評分無差異。[Ⅰ級]推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療[B級]（六）頑固性心力衰竭血濾組治療患者:體重、血BUN顯著降低,79（七）橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運動等所導致血液濾過可加快肌紅蛋白清除推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療[C級]（七）橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類80(八)中毒植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強)、低流量血液透析(丙戊酸鈉)、