各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單（2020年版）

各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單（2020年版）（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（ICD10：G45.901）（二）診斷依據(jù)。1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在24小時內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.高?；颊撸ˋBCD2評分≥4分）進(jìn)行雙重抗血小板治療。4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X線片、心電圖；（4）頸部動脈血管超聲；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）或其他顱內(nèi)血管檢查（MRA、CTA等）（5）顱腦CT，有條件的可行顱腦MRI+DWI（彌散加權(quán)成像）。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1）自身免疫抗體[抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）等]、紅細(xì)胞沉降率、同型半胱氨酸，纖維蛋白原水平、抗心磷脂抗體、維生素B12、葉酸。（2）TCD發(fā)泡試驗。（3）超聲心動圖、動態(tài)心電監(jiān)測、腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎）。（4）頭顱磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振靜脈血管成像（MRV）、灌注加權(quán)成像（PWI）等。（5）頭頸CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。（6）數(shù)字減影血管造影（DSA）。（七）選擇用藥。1.神經(jīng)保護(hù)劑：結(jié)合患者具體情況選擇2.改善腦血循環(huán)治療：根據(jù)患者具體情況選擇如降纖、擴(kuò)容等方法3.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。4.他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時退出路徑1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間XX和住院費用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時間XX和住院費用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延XX療時間和增加住院費用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。

短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（ICD10：G45.901）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-12天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□

詢問病史，\o"醫(yī)學(xué)百科：體格檢查"體格檢查□

查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI□初步診斷，確定藥物治療方案□

向患者及家屬交待病情□

XX驗單及\o"醫(yī)學(xué)百科：相關(guān)"相關(guān)檢查單□

神經(jīng)功能狀態(tài)評價□

完成首次病程記錄和病歷記錄□上級\o"醫(yī)學(xué)百科：醫(yī)師"醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□

\o"醫(yī)學(xué)百科：評估"評估輔助檢查結(jié)果，\o"醫(yī)學(xué)百科：分析"分析病因□

向患者及家屬介紹病情□

根據(jù)病\o"醫(yī)學(xué)百科：情調(diào)"情調(diào)整治療方案□

評價神經(jīng)功能狀態(tài)□

必要時相應(yīng)科室會診□

上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□

根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案□

評價神經(jīng)功能狀態(tài)□根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請介入科會診□

記錄會診意見□

必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑：必選：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查、胸部X光片、心電圖等必選：預(yù)約TCD、頸部血管超聲、心臟超聲：可選：必要時預(yù)約顱腦MRI+DWI、MRA或CTA，血管炎相關(guān)化驗長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿病）飲食監(jiān)測生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常值的檢查長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常值的檢查必要時行MRA、CTA、DSA檢查病情\o"醫(yī)學(xué)百科：變異"變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第7-12天主要診療工作□

上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□

根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案□

評價神經(jīng)功能狀態(tài)□

向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期□

如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查有異常值的檢查長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理低鹽低脂（糖尿病）飲食監(jiān)測生命體征