心內(nèi)科心源性休克疾病護理要點解答

心內(nèi)科心源性休克疾病護理要點解答心源性休克(Cardiogenicshock)系指由于嚴重的心臟泵功能衰竭或心功能不全導(dǎo)致心排出量減少，各重要器官和周圍組織灌注不足而發(fā)生的一系列代謝和功能障礙綜合征。一、臨床表現(xiàn)多數(shù)心源性休克患者，在出現(xiàn)休克之前有相應(yīng)心臟病史和原發(fā)病的各種表現(xiàn)，如急性肌梗死患者可表現(xiàn)嚴重心肌缺血癥狀，心電圖可能提示急性冠狀動脈供血不足，尤其是廣泛前壁心肌梗死；急性心肌炎者則可有相應(yīng)感染史，并有發(fā)熱、心悸、氣短及全身癥狀，心電圖可有嚴重心律失常；心臟手術(shù)后所致的心源性休克，多發(fā)生于手術(shù)1周內(nèi)。心源性休克目前國內(nèi)外比較一致的診斷標準是：(1)收縮壓低于12kPa(90mmHg)或原有基礎(chǔ)血壓降低4kPa(30mmHg),非原發(fā)性高血壓患者一般收縮壓小于10.7kPa(80mmHg)。(2)循環(huán)血量減少：①尿量減少，常少于20mL/h。②神志障礙、意識模糊、嗜睡、昏迷等。③周圍血管收縮，伴四肢厥冷、冷汗，皮膚濕涼、脈搏細弱快速、顏面蒼白或發(fā)給等末梢循環(huán)衰竭表現(xiàn)。準備各種抗心律失常藥，隨時做好除顫和起搏的準備，分秒必爭，以挽救患者的生命。最后，還必須做好患者的保溫工作，防止呼吸道并發(fā)癥和預(yù)防褥瘡等方面的基礎(chǔ)護理工作。（3）糾正引起低血壓和低心排出量的心外因素（低血容量、心律失常、低氧血癥、酸中毒等）后，休克依然存在。二、診斷（1）有急性心肌梗死、急性心肌炎、原發(fā)或繼發(fā)性心肌病、嚴重的惡性心律失常、具有心肌毒性的藥物中毒、急性心臟壓塞以及心臟手術(shù)等病史。（2）早期患者煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但神志尚清；后逐漸表情淡漠、意識模糊、神志不清直至昏迷。（3）體檢心率逐漸增快，?！?20次/分。收縮壓V10.64kPa（80mmHg）,脈壓差V2.67kPa（20mmHg）嚴重時血壓測不出。脈搏細弱，四肢厥冷，肢端發(fā)給，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。心音低純，嚴重者呈單音律。尿量＜17mL/h,甚至無尿。休克晚期出現(xiàn)廣泛性皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血，即彌漫性血管內(nèi)凝血，以及多器官衰竭。（4）血流動力學(xué)監(jiān)測提示心臟指數(shù)降低、左室舒張末壓升高等相應(yīng)的血流動力學(xué)異常。三、檢查（1）血氣分析。（2）彌漫性血管內(nèi)凝血的有關(guān)檢查。血小板計數(shù)及功能檢測，出凝血時間，凝血酶原時間，凝血因子I,各種凝血因子和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）o

(3)必要時做微循環(huán)灌注情況檢查。(4)血流動力學(xué)監(jiān)測。(5)胸部X線片，心電圖，必要時做動態(tài)心電圖檢查,條件允許時行床旁超聲心動圖檢查。!1!、治療!1!、治療(一)一般治療(1)絕對臥床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者嗎啡3?5mg或杜冷丁50mg,靜注或皮下注射，同時予安定、苯巴比妥(魯米那)。(2)建立有效的靜脈通道，必要時行深靜脈插管。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。(3)氧療：持續(xù)吸氧，氧流量一般為4?6L/min,必要時氣管插管或氣管切開，人工呼吸機輔助呼吸。(二)補充血容量首選低分子右旋糖酎250?500mL靜滴，或0.9%氯化鈉液、平衡液500mL靜滴，最好在血流動力學(xué)監(jiān)護下補液嚴格控制滴速，前20min內(nèi)快速補液100mL,如中心靜脈壓上升不超過0.2kPa(1.5mmHg),可繼續(xù)補液直至休克改善，或輸液總量達500?750mL。無血流動力學(xué)監(jiān)護條件者可參照以下指標進行判斷：訴口渴，外周靜脈充盈不良，尿量V30niL/h,尿比重＞1.02,中心靜脈壓VO.8kPa(6mmHg),則表明血容量不足。(三)血管活性藥物的應(yīng)用首選多巴胺或與間羥胺(阿拉明)聯(lián)用，從2?5ug/(kg?min)開始漸增劑量，在此基礎(chǔ)上根據(jù)血流動力學(xué)資料選擇血管擴張劑：①肺充血而心輸出量正常，肺毛細血管嵌頓壓〉2.4kPa(18mmHg),而心臟指數(shù)＞2.2L/(min?m2)時，宜選用靜脈擴張劑，如硝酸甘油15?30ng/min靜滴或泵入，并可適當利尿。②心輸出量低且周圍灌注不足,但無肺充血，即心臟指數(shù)V2.2L/(min?m2),肺毛細血管嵌頓壓＜2.4kPa(18minHg)而肢端顯冷時，宜選用動脈擴張劑，如酚妥拉明100?300ug/min靜滴或泵入，必要時增至1000?2000口g/min。③心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù)＜2.2L/(min-m2),肺毛細血管嵌頓壓V2.4kPa(18mmHg)而肢端濕冷時，宜選用硝普鈉，10ug/min開始，每5min增加5?10ug/min,常用量為40?160ug/min,也有高達430口/min才有效。)正性肌力藥物的應(yīng)用.洋地黃制劑一般在急性心肌梗死的24h內(nèi)，尤其是6h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，在經(jīng)上述處理休克無改善時可酌情使用西地蘭0.2?0.4mg,靜注。.擬交感胺類藥物對心輸出量低，肺毛細血管嵌頓壓不高，體循環(huán)阻力正?；虻拖?，合并低血壓時選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺毛細血管嵌頓壓高，體循環(huán)血管阻力和動脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺5?10ug/（kg-min）,亦可選用多培沙明0.25?1.0口g/（kg,min）□.雙異叱哽類藥物常用氨力農(nóng)0.5?2mg/kg,稀釋后靜注或靜滴，或米力農(nóng)2?8mg,靜滴。（五）其他治療.糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉或摩爾乳酸鈉，根據(jù)血氣分析結(jié)果計算補堿量。.激素應(yīng)用早期（休克4?6h內(nèi)）可盡早使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松（氟美松）10?201ng或氫化可的松100?200mg,必要時每4?6h重復(fù)1次，共用1?3日，病情改善后迅速停藥。.納洛酮首劑0.4?0.8mg,靜注，必要時在2?4h后重復(fù)0.4mg,繼以1.2哨置于500磯液體內(nèi)靜滴。.機械性輔助循環(huán)經(jīng)上述處理后休克無法糾正者，可考慮主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、體外反搏、左室輔助泵等機械性輔助循環(huán)。.原發(fā)疾病治療如急性心肌梗死患者應(yīng)盡早進行再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應(yīng)在IABP支持下進行急診冠狀動脈成形術(shù)；急性心包填塞者應(yīng)立即心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應(yīng)盡早進行外科手術(shù)修補等。.心肌保護,6一二磷酸果糖5?10g/d,或磷酸肌酸（護心通）2?4g/d,酌情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。（六）防治并發(fā)癥.呼吸衰竭包括持續(xù)氧療，必要時呼氣末正壓給氧，適當應(yīng)用呼吸興奮劑，如尼可剎米（可拉明）0.375g或洛貝林（山梗菜堿）3?6mg靜注；保持呼吸道通暢，定期吸痰，預(yù)防感染等。.急性腎衰竭注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，及時補充血容量,酌情使用利尿劑如速尿20?40mg靜注。必要時可進行血液透析、血液濾過或腹膜透析。.保護腦功能使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素，合理使用興奮劑及鎮(zhèn)靜劑,適當補充促進腦細胞代謝藥，如腦活素、胞二磷膽堿、三磷酸腺昔等。.防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）休克早期應(yīng)積極應(yīng)用低分子右旋糖酎、阿司匹林（乙酰水楊酸）、雙喀達莫（潘生?。┑瓤寡“寮案纳莆⒀h(huán)藥物，有DIC早期指征時應(yīng)盡早使用肝素抗凝，首劑3000?6000u靜注，后續(xù)以500?1000u/h靜滴，監(jiān)測凝血時間調(diào)整用量，后期適當補充消耗的凝血因子，對有栓塞表現(xiàn)者可酌情使用溶栓藥如小劑量尿激酶（25萬?50萬u）或鏈激酶。五、護理（一）急救護理（1）護理人員熟練掌握常用儀器、搶救器材及藥品。（2）各搶救用物定點放置、定人保管、定量供應(yīng)、定時核對，定期消毒，使其保持完好備用狀態(tài)。（3）患者一旦發(fā)生暈厥，應(yīng)立即就地搶救并通知醫(yī)師。（4）應(yīng)及時給予吸氧，建立靜脈通道。（5）按醫(yī)囑準、穩(wěn)、快地使用各類藥物。（6）若患者出現(xiàn)心跳驟停，立即進行心、肺、腦復(fù)蘇。（二）護理要點.給氧用面罩或鼻導(dǎo)管給氧面罩要嚴密，鼻導(dǎo)管吸氧時，導(dǎo)管插入要適宜，調(diào)節(jié)氧流量4?6L/分，每日更換鼻導(dǎo)管一次，以保持導(dǎo)管通暢。如發(fā)生急性肺水腫時，立即給患者端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，同時加用30%酒精吸氧，降低肺泡表面張力，特別是患者咯大量粉紅色泡沫樣痰時，應(yīng)及時用吸引器吸弓I,保持呼吸道通暢，以免發(fā)生窒息。.建立靜脈輸液通道迅速建立靜脈通道。護士應(yīng)建立靜脈通道一至兩條。在輸液時，輸液速度應(yīng)控制，應(yīng)當根據(jù)心率、血壓等情況，隨時調(diào)整輸液速度，特別是當液體內(nèi)有血管活性藥物時，更應(yīng)注意輸液通暢，避免管道滑脫、輸液外滲。.尿量觀察記錄單位時間內(nèi)尿量的觀察，是對休克病情變化及治療有十分重要意義的指標。如果患者六小時無尿或每小時少于20?30mL,說明腎小球濾過量不足，如無腎實質(zhì)變說明血容量不足。相反，每小時尿量大于30mL,表示微循環(huán)功能良好，腎血灌注好，是休克緩解的可靠指標。如果血壓回升，而尿量仍很少，考慮發(fā)生急性腎功衰竭，應(yīng)及時處理。.血壓、脈搏、末梢循環(huán)的觀察血壓變化直接標志著休克的病情變化及預(yù)后，因此，在發(fā)病幾小時內(nèi)應(yīng)嚴密觀察血壓，15?30分鐘一次，待病情穩(wěn)定后1?2小時觀察一次。若收縮壓下降到80mmHg(10.7kPa)以下，脈壓差小于20mmHg(2.7kPa)或患者原有高血壓,血壓的數(shù)值較原血壓下降20?30mmHg(2.7?4.0kPa)以上，要立即通知醫(yī)生迅速給予處理。脈搏的快慢取決于心率，其節(jié)律是否整齊，也與心搏節(jié)律有關(guān)，脈搏強弱與心肌收縮力及排血量有關(guān)。所以休克時脈搏在某種程度上反映心臟功能，同時，臨床上脈搏的變化,往早于血壓變化。心源性休克由于心排出量減少，末梢循環(huán)灌注量減少,血流留滯，末梢發(fā)生紫劣，尤其以口唇、黏膜及甲床最明顯，四肢也因血運障礙而冰冷，皮膚潮濕。這時，即使血壓不低，也應(yīng)按休克處理。當休克逐步好轉(zhuǎn)時，末梢循環(huán)得到改善,紫細減輕，四肢轉(zhuǎn)溫。所以末梢的變化也是休克病情變化