齊魯醫(yī)學(xué)健康檔案的建立

健康檔案的建立健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!健康檔案是健康信息的載體是健康管理的基礎(chǔ)是制定健康管理計(jì)劃的依據(jù)。健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!健康檔案包括：個(gè)人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!健康檔案要求（一）完整性（二）邏輯性（三）準(zhǔn)確性（四）規(guī)范化（五）嚴(yán)肅性健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!個(gè)人健康檔案1--封面自費(fèi)□/公費(fèi)□/合作醫(yī)療□/醫(yī)療保險(xiǎn)□醫(yī)保帳號(hào)個(gè)人健康檔案

檔案編號(hào)：□□□□-□□□-□□□-□□□-□身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名出生日期性別出生地婚姻職業(yè)學(xué)歷民族郵編聯(lián)系電話詳細(xì)住址社區(qū)建檔醫(yī)生建檔護(hù)士建檔日期健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!個(gè)人健康檔案3--基本資料（1）個(gè)人一般資料：見(jiàn)封面（2）健康行為資料：吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為、健康信念、運(yùn)動(dòng)、個(gè)性、氣質(zhì)類型等。（3）既往健康狀況：主要醫(yī)療和生活事件，家族或遺傳病史、家庭成員的健康狀況、家庭生活事件等。

（4）生物學(xué)基礎(chǔ)資料：身高、體重、血壓等（5）心理健康狀況：（6）生活事件：健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!個(gè)人健康檔案4--問(wèn)題目錄表4暫時(shí)性問(wèn)題目錄

序號(hào)問(wèn)題名稱發(fā)生日期就診日期處理及結(jié)果ICPC編碼1普通感冒92.4.692.4.10休息，多飲水，痊愈R74健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!個(gè)人健康檔案5—問(wèn)題描述和進(jìn)展記錄

表6POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題1高血壓記錄日期年月日S頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來(lái)每天2餐飲（白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸父親65歲死于腦中風(fēng)O面紅體胖，性格開(kāi)朗血壓180/110mmHg，HR96次/分眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象：原發(fā)性高血壓（Ⅱ期）健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!個(gè)人健康檔案6—特殊疾患流程/隨訪記錄表是對(duì)某一問(wèn)題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤隨訪的動(dòng)態(tài)觀察記錄,多用于高血壓、糖尿病等慢性病人的病歷記錄中。常以表格形式記錄，內(nèi)容常包括：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)診會(huì)診結(jié)果等。

健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!個(gè)人健康檔案7--轉(zhuǎn)診記錄序號(hào)轉(zhuǎn)診日期原因轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)回時(shí)間轉(zhuǎn)回診斷處理備注健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!個(gè)人健康檔案9—住院記錄序號(hào)診斷醫(yī)院名稱科室入院時(shí)間出院時(shí)間結(jié)果住院號(hào)健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!表8周期性健康檢查計(jì)劃表姓名

年齡40性別女建表日期：1999年12月10日

注：“O”1年1次“－”1年2次“+”1年4次年齡項(xiàng)目4041424344454647484950……血壓+++++++++++心率+++++++++++血糖、血脂OOOOOOOOOOO乳腺檢查－－－－－－－－－－－宮頸涂片OOOOOOOOOOO………………健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!(一)家庭基本資料（familyprofile） 包括家庭住址和家庭成員的個(gè)人的基本資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻等）。健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!

家系圖-設(shè)計(jì)1.3代及以上；2.所有家庭成員的姓名；3.所有家庭成員的年齡或出生日期；4.任何死亡，包括死亡年齡或日期及死因；家庭成員的主要疾病或問(wèn)題；6.標(biāo)出在同一處居住的成員；7.結(jié)婚和離婚日期；8.將子女由左至右按年齡大小依次列出；9.說(shuō)明所使用的所有符號(hào)的圖例；10.簡(jiǎn)明扼要的符號(hào)。健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!家系圖常用符號(hào)健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!家庭健康檔案健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!(四)家庭問(wèn)題目錄及描述主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的較為重大的生理、心理和社會(huì)問(wèn)題、家庭功能評(píng)價(jià)結(jié)果等。家庭問(wèn)題的診斷需要征得病人的知情同意。全科醫(yī)生可根據(jù)家庭所處生活周期，對(duì)家庭提出保健指導(dǎo)建議。健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!（五）家庭成員的健康資料（略）健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!(一)社區(qū)基本資料1、社區(qū)人口學(xué)資料：總?cè)丝跀?shù)、年齡性別構(gòu)成、負(fù)擔(dān)人口比例、職業(yè)、教育程度、婚姻構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長(zhǎng)率、平均壽命、種族特征等。2、社區(qū)的環(huán)境狀況： 地理位置、范圍、自然氣候、環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等。健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!(二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源

-包括社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。(三)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

-門(mén)診量統(tǒng)計(jì)、就診原因分類、常見(jiàn)健康問(wèn)題的種類及構(gòu)成、門(mén)診疾病種類及構(gòu)成；-轉(zhuǎn)會(huì)診病種及轉(zhuǎn)至單位和科室、轉(zhuǎn)會(huì)診率及轉(zhuǎn)會(huì)診的適宜程度分析等；-家庭病床數(shù)、家庭訪視人次、家訪原因、家庭問(wèn)題分類及處理情況等；-住院情況統(tǒng)計(jì)，包括住院率、患病種類及構(gòu)成、住院的時(shí)間等。健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!確定建檔對(duì)象詢問(wèn)分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新具體流程發(fā)放居民聯(lián)系卡社區(qū)居民健康檔案建立的基本程序健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!社區(qū)居民健康檔案管理流程圖健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!個(gè)人健康檔案包括：基本情況周期性健康檢查預(yù)防接種記錄健康問(wèn)題記錄健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!個(gè)人健康檔案2--封面2備忘錄

1、血型2、變態(tài)反應(yīng)史3、藥物過(guò)敏史4、月經(jīng)史5、生育史6、特殊病史7、計(jì)劃生育手術(shù)史8、免疫接種9、特殊職業(yè)史10、其他健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!

個(gè)人健康檔案4--問(wèn)題目錄表3主要問(wèn)題目錄

序號(hào)診斷日期問(wèn)題名稱ICPC編碼進(jìn)展日期問(wèn)題進(jìn)展情況ICPC編碼11986.9.3非胰島素依賴型糖尿病T901996.2.3糖尿病視網(wǎng)膜病變F8321990.2.4喪偶Z15健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!個(gè)人健康檔案4--問(wèn)題目錄表5長(zhǎng)期用藥清單問(wèn)題序號(hào)開(kāi)始用藥日期藥物名稱藥量停止/變更日期備注11986.9.3優(yōu)降糖2.5mg,tid健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!個(gè)人健康檔案5—問(wèn)題描述和進(jìn)展記錄

表6POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題1高血壓記錄日期年月日P診斷計(jì)劃：1、心電圖檢查、X線胸片2、血糖、血脂測(cè)定，腎功能檢查治療計(jì)劃：1、口服降血壓藥物2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過(guò)6g/d3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維4、控制飲酒5、控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量健康教育計(jì)劃：1、有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)2、生活方式和行為指導(dǎo)3、自我保健知識(shí)指導(dǎo)4、病人家屬的教育健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!個(gè)人健康檔案6--病情流程表

表10-7病情流程表（范例）問(wèn)題1高血壓日期與時(shí)間血壓（mmHg）心率（次/分）用藥及建議備注1995/05/207：00180/10696心痛定10mgtid1995/05/217：00180/10692………………………………1995/06/158：00150/9080心痛定5mgtid……健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!個(gè)人健康檔案8--會(huì)診記錄序號(hào)會(huì)診日期原因會(huì)診醫(yī)生（醫(yī)院）會(huì)診診斷處理備注健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!周期性健康檢查預(yù)防接種兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)病人教育危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等。個(gè)人健康檔案9—預(yù)防為導(dǎo)向的記錄健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!家庭健康檔案的內(nèi)容包括：家庭的基本資料家庭成員個(gè)人健康檔案(其形式與內(nèi)容同個(gè)人健康檔案）。家庭結(jié)構(gòu)和家系圖家庭評(píng)估家庭主要健康問(wèn)題家庭健康干預(yù)計(jì)劃家庭健康檔案健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!(二)家系圖（familygenogram） 以符號(hào)的形式對(duì)家庭結(jié)構(gòu)、成員間關(guān)系、病患?xì)v史進(jìn)行描述。家系圖又稱為“家譜圖”、“家庭樹(shù)”健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!家系圖常用符號(hào)家系圖常用符號(hào)健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!家系圖常用符號(hào)健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!(三)家庭評(píng)估資料是對(duì)家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能等評(píng)估資料的記錄。家系圖、家庭圈、家庭關(guān)懷度指數(shù)、家庭適應(yīng)度等健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!家庭生活周期的劃分:1、新婚；2、個(gè)孩子出生3、有學(xué)齡前兒童4、有學(xué)齡兒童5、有青少年6、孩子離家創(chuàng)業(yè)7、空巢期8、退休（退休-死亡）健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!社區(qū)健康檔案內(nèi)容較完整的社區(qū)健康檔案一般包括:1、社區(qū)基本資料2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況4、社區(qū)居民健康狀況健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!3、社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況：居民的人均收入、消費(fèi)水平，社區(qū)的各種組織機(jī)構(gòu)，尤其是與全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的一些組織和機(jī)構(gòu)，如街道辦事處、居委會(huì)、健康促進(jìn)會(huì)、志愿者協(xié)會(huì)等等。4、社區(qū)可動(dòng)員的潛力：社區(qū)內(nèi)可以被動(dòng)員起來(lái)參與和支持社區(qū)居民健康服務(wù)活動(dòng)的人力、物力和財(cái)力資源。人群的健康信念、求醫(yī)愿望等。健康檔案的建立共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!

(四)社區(qū)居民的健康狀況1.健康問(wèn)題的分布及嚴(yán)重程度：發(fā)病率、患病率、殘疾率及疾病構(gòu)成、疾病譜，病死率及死因譜等。 2.健康危險(xiǎn)因素評(píng)估：飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉、生活壓力事件、