玉屏站調(diào)車進異線事故案例分析

玉屏站調(diào)車進異線事故案例分析第一頁，共27頁。概況：2015年3月20日3時31分2015年3月20日，向塘機務(wù)段司機張國清、學(xué)習(xí)司機羅健機班，使用本段配屬DF4B9195機車，擔當張?zhí)辆€上塘站至滬昆線向塘西站41052次牽引任務(wù).41052次列車到達滬昆線樟樹站4道停車。2015年3月20日3時42分車站利用本務(wù)機進行調(diào)車作業(yè)，計劃2勾（4道牽引16輛穿越正線到3道掛11輛）2015年3月20日3時47分在下行正線I道牽出過程中，機車越過樟樹站下行X進站信號機63m，構(gòu)成鐵路交通一般C類事故（C9）。第二頁，共27頁。二、事故經(jīng)過：（一）調(diào)車作業(yè)經(jīng)過3月20日，向塘機務(wù)向塘運用二車間司機張國清、學(xué)習(xí)司機羅健機班值乘41052次，使用本段配屬DF4B9195機車牽引，列車編組16輛，總重1371噸，換長20.0，3時31分列車進樟樹站4道停車。列車到達后，車站值班員聯(lián)系調(diào)度員41052次列車穿越上、下行正線調(diào)車作業(yè)。3時35分車站通知調(diào)車，調(diào)車計劃：4+16（全部），3+11（全部），編制人：劉清華，計劃起止時間：3時40分至4時40分。第三頁，共27頁。樟樹站平面示意圖第四頁，共27頁。事故經(jīng)過3時42分，車站值班員排列41052次4道至X下行正線調(diào)車進路，開放S4調(diào)車信號，與司機執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控：41052次，樟樹站4道調(diào)車信號好，利用上、下行正線調(diào)車。41052次開始調(diào)車壓入樟樹站S4信號機內(nèi)方第五頁，共27頁。事故經(jīng)過3時45分，調(diào)車車列越過D9信號機后，連結(jié)員呼叫“停車”，隨后調(diào)車長發(fā)出“停車”信令，3時47分牽出過程中越過樟樹站下行X進站信號機63m停車。同時，車站值班員發(fā)現(xiàn)控制臺X下行進站信號機外軌道區(qū)段紅軌并提示“車次號丟失”。（CTC自動提示）41052次調(diào)車越過X行進站信號機，進入?yún)^(qū)間8269G第六頁，共27頁。事故經(jīng)過連結(jié)員請求3道調(diào)車進路；車站值班員排列D9至3道調(diào)車信號后，與連結(jié)員聯(lián)控“3道調(diào)車信號好”；3時49分，41052次調(diào)車返回，調(diào)車車列向3道推進，機車進入X下行進站信號機內(nèi)方后，該區(qū)段紅光帶消失，車次號丟失報警消失。41052次開放D9-S3調(diào)車信號4時06分，41052次列車調(diào)車完畢。第七頁，共27頁。調(diào)車動畫昆明方向D9XXF82694GIIGIG3G5G調(diào)車車列越過D9信號機后，連結(jié)員呼叫“停車”，隨后調(diào)車長發(fā)出“停車”信令3時47分牽出過程中越過樟樹站下行X進站信號機63m停車車站值班員發(fā)現(xiàn)控制臺X下行進站信號機外軌道區(qū)段紅軌并提示（CTC自動提示）“車次號丟失”樟樹站第八頁，共27頁。調(diào)車動畫昆明方向D9XXF82694GIIGIG3G5G樟樹站連結(jié)員請求3道調(diào)車進路；車站值班員排列D9至3道調(diào)車信號3時49分，41052次調(diào)車返回，調(diào)車車列向3道推進，機車進入X下行進站信號機內(nèi)方后，該區(qū)段紅光帶消失，車次號丟失報警消失。4時06分，41052次列車調(diào)車完畢。第九頁，共27頁。二、事故經(jīng)過：（二）41052次LKJ文件記錄情況

通過機車監(jiān)控文件分析，41052次在樟樹站4道停車公里標為K828+934，樟樹站下行進站信號機的公里標為K828+268，相距666m。調(diào)車時車列停車地點K828+205，從4道動車至停車共走行729m，通過分析，機車以4km/h的速度越過下行進站信號機，繼續(xù)運行約63m后停車。第十頁，共27頁。二、事故經(jīng)過：（三）線路及信號機距離

樟樹至拖船埠下行線X-D9有效長306m，容車數(shù)18輛（按每輛14.3m算）。41052次調(diào)車車列：DF4B+16輛（20.0），共1.9×11+20×11＝240.9m，X-D9有效長度能夠滿足41052次4道牽出作業(yè)需要。第十一頁，共27頁。二、事故經(jīng)過：（四）信號集中監(jiān)測回放記錄3時29分17秒41052次進入樟樹站4道。3時36分04秒K1373次進入樟樹站X進站信號機內(nèi)方。3時36分36秒K1373次完全進入樟樹站I道。3時37分26秒K1373次完全出站進入?yún)^(qū)間。3時42分24秒開放好41052次S4至X進站的調(diào)車信號。3時44分23秒41052次開始調(diào)車壓入S4信號機內(nèi)方，依次占用17DG、11DG、9-13DG、3-7DG。3時45分34秒開放好K740次S進II道進站信號。3時47分25秒41052次調(diào)車車列越過X進站信號機進入?yún)^(qū)間8269G。3時47分41秒開放好K740次SII出站信號。3時48分15秒開放好D9至S3的調(diào)車信號。3時49分26秒K740次進站。3時49分37秒41052次調(diào)車返回，出清8269G區(qū)段。3時50分06秒K740次完全進入II道。3時52分16秒41052次調(diào)車車列完全進入3道。第十二頁，共27頁。三、事故原因分析：1．機車乘務(wù)員調(diào)車過程中注意力不集中。

責(zé)任機班違反《技規(guī)》（普速部分）第287條“司機在調(diào)車作業(yè)中應(yīng)做到時刻注意確認信號，不間斷地進行瞭望，認真執(zhí)行呼喚應(yīng)答制，正確及時地執(zhí)行信號顯示（作業(yè)指令）和調(diào)車速度的要求，沒有信號（指令）不準動車，信號（指令）不清立即停車”和第308條“在雙線或多線上，車站與車站間分別以各該線的進站信號機柱或站界標的中心線為車站與區(qū)間的分界線”的規(guī)定，在調(diào)車牽出過程中，注意力不集中、瞭望不徹底，沒有正確執(zhí)行信號顯示的要求，在不具備越出站界調(diào)車的情況下，盲目越過站界，是事故發(fā)生的主要原因。第十三頁，共27頁。三、事故原因分析：2．機車乘務(wù)員對站場行車設(shè)備設(shè)置不熟悉。

責(zé)任機班違反《鐵路機車操作規(guī)則》第五十五條“調(diào)機機車乘務(wù)員要熟悉《車站行車工作細則》及有關(guān)規(guī)定，熟記站內(nèi)線路、信號機以及各種標志等站場情況”的規(guī)定，對站場行車設(shè)備設(shè)置不熟悉，在機車牽引車輛由樟樹站4道轉(zhuǎn)線至3道的調(diào)車作業(yè)過程中，對需經(jīng)過的調(diào)車進路、信號機位置設(shè)置等情況不清楚，盲目求快，是事故發(fā)生的重要原因。第十四頁，共27頁。三、事故原因分析：3．車站值班員違規(guī)排列調(diào)車進路。

樟樹站車站值班員違反樟樹站《站細》第64條“在到發(fā)線調(diào)車作業(yè)時，原則上不利用正線調(diào)車作業(yè)”的規(guī)定，在牽出線處于空閑狀態(tài)的情況下，沒有利用牽出線進行調(diào)車作業(yè)，而是違規(guī)排列41052次4道至X下行正線牽出的調(diào)車進路，是事故發(fā)生的重要原因。第十五頁，共27頁。三、事故原因分析：

4．電務(wù)處專業(yè)管理存在不足。

《南昌鐵路局軌道電路分路不良區(qū)段管理辦法》關(guān)于“經(jīng)路局公布后，上述長年、長期區(qū)段不列入分路不良壓道整治范圍，但需在《行車設(shè)備檢查登記簿》（分路不良專用）登記（在區(qū)段名稱后加括號注明“長年”、“長期”）和設(shè)置分路不良標記。車站須將路局公布的長年、長期不行車軌道電路分路不良區(qū)段文件（摘錄）存放在運轉(zhuǎn)室”的規(guī)定，與原鐵道部、鐵路總公司軌道電路分路不良管理辦法不符，是事故發(fā)生的管理原因。第十六頁，共27頁。四、事故定性、定責(zé)：1．事故定性：根據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十四條規(guī)定，該事故構(gòu)成鐵路交通一般C類事故（C9）。2．事故定責(zé)：定向塘機務(wù)段主要責(zé)任，南昌車務(wù)段重要責(zé)任，追究南昌局電務(wù)處管理責(zé)任。第十七頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（一）機務(wù)系統(tǒng)1．機班基本素質(zhì)不適應(yīng)。

一是機班安全風(fēng)險意識嚴重欠缺。在作業(yè)中無知無畏，不清楚調(diào)車作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，牽出時司機分散精力想其他事情，不確認前方反向進站信號機，錯誤理解調(diào)車人員“還早”的提示。學(xué)習(xí)司機行車知識極其欠缺，沒有提醒司機，最終釀成嚴重后果。二是未養(yǎng)成良好的行為規(guī)范。通過視頻、錄音筆分析，值乘機班看似執(zhí)標很好，一度停車、開門手比、監(jiān)控打點確認等均無漏項。其實該機班在作業(yè)中本末倒置，司機去計算距離，學(xué)習(xí)司機心不在焉，并且當機車接近下行進站信號機時，機班只呼喚了“十車”，沒有繼續(xù)呼喚“五車、三車”，沒有把住最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，錯失防止事故的時機。三是基本規(guī)章執(zhí)行不到位。在接近下行進站信號機50m左右，視頻已能清晰看見下行進站信號機，但由于機班不清楚信號機的位置和違章越出站界的后果，盲目越過，最終是在接到調(diào)車員停車的通知后才采取停車措施，并且在停車后仍不清楚已越過進站信號機。第十八頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（一）機務(wù)系統(tǒng)2．機務(wù)段調(diào)車安全專項整治流于形式。

一是向塘機務(wù)段未認真吸取近期同類事故教訓(xùn)，調(diào)車安全風(fēng)險研判不深不透。該段長期開展調(diào)車安全專項整治，職能部門雖然前期對各中間站調(diào)車安全風(fēng)險點進行了梳理，制定了“調(diào)車安全風(fēng)險點及控制措施”。但沒有真正去研究《站細》、站場設(shè)備、調(diào)車方式，沒有發(fā)現(xiàn)大部分中間站調(diào)車均需穿越正線，極易發(fā)生錯誤越過站界的安全隱患。在所有中間站穿越正線調(diào)車卡控措施中，只是簡單的要求“機車乘務(wù)員要注意呼喚確認反向進站信號機距離，控制速度”。二是向塘機務(wù)段運用二車間對調(diào)車安全風(fēng)險控制不力，未針對中間站調(diào)車作業(yè)多、站場復(fù)雜、人員業(yè)務(wù)素質(zhì)差等情況，制定切實有效的中間站調(diào)車穿越正線安全卡控措施，沒有研判出穿越正線調(diào)車可能越過車站最外方進站信號機重大風(fēng)險，制定的措施中沒有穿越正線調(diào)車的具體規(guī)定，也是籠統(tǒng)的要求司機執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控，確認信號、道岔，措施無針對性。日常對機車乘務(wù)員教育培訓(xùn)不到位，抓不住關(guān)鍵，教育源頭把控不到位。第十九頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（一）機務(wù)系統(tǒng)3．機務(wù)處職能作用發(fā)揮不到位。

一是事故分析管理有差距。機務(wù)處未建立2015年度的《鐵路交通事故登記本》，也沒有建立鐵路交通事故檔案，對相關(guān)資料進行“一事一檔”管理。對總公司通報的典型事故通報只是利用交班會進行口頭傳達，未結(jié)合鐵路局機務(wù)系統(tǒng)實際制定安全措施，不利于真正吸取事故教訓(xùn)。二是專業(yè)檢查浮于表面，基本上停留在發(fā)通知、提要求上，滿足完成基本量化任務(wù)，專業(yè)干部下現(xiàn)場檢查形不成閉環(huán)，對布置機務(wù)段的重點工作缺少有效監(jiān)督檢查，對段、車間是否真正布置，措施是否在作業(yè)層得到落實心中無數(shù)。第二十頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（一）機務(wù)系統(tǒng)4.不能真正接收事故教訓(xùn)，典型問題重復(fù)發(fā)生。2月15日，向塘機務(wù)段運用二車間機車乘務(wù)員在昌福線撫州北站利用本務(wù)機車穿越上行正線調(diào)車作業(yè)時，由于機班注意力不集中，機車越過撫州北站S進站信號機44m停車，構(gòu)成鐵路交通一般C類事故（C9）。同樣性質(zhì)的嚴重事故，時隔僅月余的時間重復(fù)發(fā)生，反映出機務(wù)處專業(yè)管理嚴重失職、機務(wù)段關(guān)鍵安全風(fēng)險嚴重失控。第二十一頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（二）車務(wù)系統(tǒng)1.站場股道運用不合理。

樟樹車站值班員對站場股道運用沒有計劃周全、統(tǒng)籌安排。特別是對3月19日23時55分，20050次列車進3道尾部本線摘下的1輛車，以及3月20日2時28分，41042次列車進3道摘下的11輛車（編組11輛），沒有及時為后續(xù)需調(diào)車作業(yè)的41052次列車騰空線路，致使可以接入3道或5道的41052次列車，只有接入4道（Ⅰ道、Ⅱ道為正線），給調(diào)車作業(yè)埋下安全隱患。第二十二頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（二）車務(wù)系統(tǒng)2.編制調(diào)車作業(yè)計劃違反《站細》規(guī)定。

樟樹車站值班員為省去調(diào)車作業(yè)時排列經(jīng)牽出線分路不良區(qū)段的調(diào)車進路，需人工確認進路空閑、分路不良區(qū)段機車車輛出清狀態(tài)的“麻煩”，在牽出線無調(diào)車機車（車列）占用處于空閑狀態(tài)的情況下，違反《站細》第64條“在到發(fā)線調(diào)車作業(yè)時，原則上不利用正線調(diào)車作業(yè)”的規(guī)定，違規(guī)編制“利用上、下行正線調(diào)車”的調(diào)車作業(yè)計劃，導(dǎo)致41052次調(diào)車作業(yè)時，排列4道至X下行正線牽出進路，給事故發(fā)生埋下了安全隱患。第二十三頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（二）車務(wù)系統(tǒng)3.安全風(fēng)險意識缺失。

從樟樹車站接發(fā)列車及穿正調(diào)車作業(yè)監(jiān)測回放記錄看出，穿正調(diào)車作業(yè)與客車通過時間相隔極短，存在的明顯的穿正調(diào)車作業(yè)“搶鉤”現(xiàn)象，存在較大安全隱患。且長期以來，樟樹站為了減輕車站自身的安全風(fēng)險和作業(yè)人員勞動強度，規(guī)避調(diào)車作業(yè)進入分路不良區(qū)段這一作業(yè)環(huán)節(jié)，對4道向上行東端調(diào)車作業(yè)時，只排列上（下）行正線牽出的調(diào)車進路，增加了調(diào)車作業(yè)的安全風(fēng)險。車站把關(guān)人員未能發(fā)揮安全把關(guān)作用，調(diào)車作業(yè)計劃審核走過場，充分暴露出車站干部履職不到位，對該風(fēng)險長期視而不見，不管不問，默認許可。南昌車務(wù)段管理人員日常檢查不深入、安全風(fēng)險隱患排查不到位，安全管理失察失控，對樟樹站4道穿越正線不利用牽出線調(diào)車的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致安全風(fēng)險隱患長期存在。第二十四頁，共27頁。五、暴