2022年度申報國家級科技企業(yè)孵化器推薦表、申報書

填報說明1.申報書由申報單位填制，填報前須下載承諾書模板，簽字蓋章后且上傳掃描件至系統(tǒng)后方可進行信息填報。填報時應實事求是，認真填寫，并按要求提供相應的附件材料。確定填報信息無誤后，在系統(tǒng)中生成打印申報材料，裝訂成冊（在孵企業(yè)、畢業(yè)企業(yè)情況表及對應附件單獨成冊），在申報書封面加蓋申報單位公章。2.孵化器類型包括：綜合孵化器、專業(yè)孵化器。其中，專業(yè)孵化器產(chǎn)業(yè)聚集度應達75%（含）以上，否則按綜合孵化器評審。3.各孵化場地的運營主體必須為同一法人主體且在同一個區(qū)縣范圍內(nèi)。4.艱苦邊遠地區(qū)界定參照《人事部、財政部關于印發(fā)<完善艱苦邊遠地區(qū)津貼制度實施方案>的通知》（國人部發(fā)〔2006〕61號）文件。5.相關指標解釋（1）注冊時間指運營機構營業(yè)執(zhí)照上實際注冊的成立日期，運營時間指孵化器開始運營的時間；（2）所屬專業(yè)領域（專業(yè)孵化器填寫）：具體包括a.電子信息，b.先進制造，c.航空航天，d.現(xiàn)代交通，e.生物醫(yī)藥與醫(yī)療器械，f.新材料，g.新能源與節(jié)能，h.環(huán)境保護，i.地球、空間與海洋，j.核應用技術，k.現(xiàn)代農(nóng)業(yè)，l.文化創(chuàng)意，m其他（請注明）；（3）專利：包括發(fā)明專利、實用新型專利、外觀設計專利、集成電路布圖設計權；（4）有效知識產(chǎn)權：包括已授權的專利、軟件著作權、注冊商標等；（5）每千平米在孵企業(yè)數(shù)量：在孵企業(yè)數(shù)量除以在孵企業(yè)場地面積（含公共服務場地面積，單位：千平米）；（6）投融資：包括天使投資、風險投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式；（7）獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)量：指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業(yè)數(shù)量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資；（8）掛牌：指在全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)（新三板）、區(qū)域性股權市場（四板市場）進行的股權融資、債權融資等行為。承諾書＿＿＿＿＿＿＿＿單位（公司）鄭重承諾：我單位在申報2022年度國家級科技企業(yè)孵化器期間，所填報內(nèi)容和提交材料真實、準確。若填報失實或違反規(guī)定，愿負全部責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。填報單位(蓋章)單位負責人(簽字)：年月日一、基本情況孵化器名稱運營時間負責人職務聯(lián)系電話聯(lián)系人固定電話手機郵編E-mail通訊地址類型專業(yè)□綜合□是否屬于艱苦邊遠地區(qū)是□否□所屬專業(yè)領域（專業(yè)孵化器填寫）是否報送火炬統(tǒng)計數(shù)據(jù)2020年□2021年□火炬統(tǒng)計賬號運營機構名稱注冊時間統(tǒng)一社會信用代碼法人代表注冊資金（萬元）注冊地址機構性質事業(yè)單位□國有企業(yè)□民營企業(yè)□其他□總體概述：包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運營機構資源優(yōu)勢，盈利模式、機構設置、人員構成、管理制度等二、服務能力1.孵化場地情況可自主支配的孵化場地總面積（㎡）其中在孵企業(yè)場地面積（㎡）公共服務場地面積（㎡）自用面積（㎡）其他面積（㎡）在孵企業(yè)使用面積（含公共服務面積）占總面積比例2.孵化企業(yè)情況可自主支配場地內(nèi)在孵企業(yè)數(shù)量（家）累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）在孵企業(yè)知識產(chǎn)權情況（二選一填寫）已申請專利的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例%。擁有有效知識產(chǎn)權的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例%。每千平方米在孵企業(yè)數(shù)量（家）在同一產(chǎn)業(yè)領域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況（專業(yè)孵化器填寫）在同一產(chǎn)業(yè)領域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例%。3.投融資服務情況孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）獲得投融資的在孵化企業(yè)數(shù)獲得投融資的在孵企業(yè)占比孵化器的資金使用案例（指孵化器使用自有種子資金或合作的孵化資金，至少提供3個案例）4.孵化服務隊伍情況孵化器管理機構人員總數(shù)專業(yè)孵化服務人員數(shù)量專業(yè)孵化服務人員占機構總人數(shù)的比例%創(chuàng)業(yè)導師數(shù)量每10家在孵企業(yè)配備的專業(yè)孵化服務人員數(shù)每10家在孵企業(yè)配備的創(chuàng)業(yè)導師數(shù)孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務及公共服務平臺（專業(yè)孵化器提供專業(yè)技術服務平臺）情況介紹孵化器的特色服務情況介紹三、服務績效孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況2.孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供3個案例）3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和績效評價等方面開展的工作四、品牌建設孵化器在品牌和文化建設等方面開展的工作情況五、發(fā)展思路、目標及措施孵化器下一步的發(fā)展思路、目標及措施

附件：1.運營資質相關文件2.孵化場地情況表3.孵化資金情況表4.管理人員情況表5.創(chuàng)業(yè)導師情況表6.專業(yè)技術服務情況表（專業(yè)孵化器必填）以下單獨成冊7.在孵企業(yè)情況表8.畢業(yè)企業(yè)情況表

附件3-1運營資質相關文件運營機構法人營業(yè)執(zhí)照復印件（須加蓋公章）；孵化器運營機構設置與職能的相關文件復印件；孵化器企業(yè)入孵條件及企業(yè)畢業(yè)條件的相關文件復印件；孵化器2020、2021年火炬統(tǒng)計年報報表復印件。附件3-2孵化場地情況表序號場地地址可自主支配場地面積（㎡）其中（㎡）產(chǎn)權情況（是/否）在孵企業(yè)使用面積公共服務場地面積自用面積其他面積自有產(chǎn)權受托管理租賃123須附：1.自有產(chǎn)權證明須提供產(chǎn)權證復印件；2.受托管理須提供受托管理合同及產(chǎn)權證復印件；3.租賃需提供租賃場地合同復印件及產(chǎn)權證復印件。注：1.場地地址需精確到樓層；2.可自主支配場地面積=在孵企業(yè)使用面積+公共服務面積+自用面積+其他面積。附件3-3孵化資金情況表孵化資金名稱資金規(guī)模（萬元）組建形式（自建或合建）合建機構（自建可不填）須附：孵化資金成立文件或合作建立相關合同文件復印件。

附件3-4孵化器管理機構人員情況表序號姓名年齡職務學歷學位所學專業(yè)創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗或創(chuàng)業(yè)服務相關培訓情況

附件3-5創(chuàng)業(yè)導師情況表序號姓名所在單位職務服務領域備注須附：1.與導師簽訂的輔導協(xié)議或聘書等相關材料；2.創(chuàng)業(yè)導師輔導企業(yè)相關圖片、活動報道等材料（總數(shù)不超過10個）。注：創(chuàng)業(yè)導師定義參照《科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第六條。

附件3-6專業(yè)技術服務情況表（專業(yè)孵化器必填）序號公共服務平臺名稱建設投資金額（萬元）投入運營時間(年月)服務領域須附：公共服務平臺主要儀器設備清單及用途。注：專業(yè)技術服務的定義參照《科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第七條。

附件3-7在孵企業(yè)情況匯總表序號企業(yè)名稱注冊時間注冊地址統(tǒng)一社會信用代碼入駐時間注冊資金（萬元）技術領域孵化場地（平方米）上年度營業(yè)收入（萬元）是否完成科技型中小企業(yè)入庫及年度入庫登記編號是否已申請專利是否擁有有效知識產(chǎn)權是否獲得投融資須附：1.所有在孵企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復印件。材料要求加蓋在孵企業(yè)公章，并注明“該營業(yè)執(zhí)照復印件僅用于國家級科技企業(yè)孵化器評審”；2.所有在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務協(xié)議或入駐協(xié)議復印件；3.申請專利或獲得知識產(chǎn)權的在孵企業(yè)須提供知識產(chǎn)權申請或擁有證書復印件；4.獲得投融資的在孵企業(yè)須提供投融資協(xié)議、銀行流水或工商變更截屏等可說明投融資發(fā)生的材料。注：在孵企業(yè)定義參照《科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第八條。

附件3-8畢業(yè)企業(yè)情況匯總表序號企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼入駐時間（年月）畢業(yè)時間（年月）技術領域畢業(yè)時是否通過高新技術企業(yè)認定畢業(yè)時累計獲得天使投資或風險投資金額（萬元）畢業(yè)前2年累計營業(yè)收入（萬元）畢業(yè)時是否被并購或掛牌、上市須附：1.畢業(yè)企業(yè)入駐時與孵化器簽訂的入駐協(xié)議復印件；2.畢業(yè)企業(yè)滿足畢業(yè)條件的相關證明材料復印件。注：畢業(yè)企業(yè)條件參照