2021年多巴胺受體激動(dòng)劑戒斷綜合征-神經(jīng)科醫(yī)生不可不知的用藥陷阱(全文)

2021年多巴胺受體激動(dòng)劑戒斷綜合征—神經(jīng)科醫(yī)生不可不知的2021年多巴胺受體激動(dòng)劑戒斷綜合征—神經(jīng)科醫(yī)生不可不知的用藥陷阱（全文）用藥陷阱（全文）多巴胺受體激動(dòng)劑是帕金森病早期的一線治療藥物，然而，鑒于其幻覺(jué)、認(rèn)知功能改變和沖動(dòng)控制障礙等副作用，一些患者可能需要減少多巴胺受體激動(dòng)劑是帕金森病早期的一線治療藥物，然而，鑒于其幻覺(jué)、認(rèn)知功能改變和沖動(dòng)控制障礙等副作用，一些患者可能需要減少藥物劑量或停藥。關(guān)于多巴胺激動(dòng)劑應(yīng)當(dāng)如何停藥，目前沒(méi)有具體的 指導(dǎo)原則。然而，有研究顯示，近 1/5然而，有研究顯示，近 1/5的帕金森病患者在藥物減量中會(huì)出現(xiàn)多巴胺激動(dòng)劑撤藥綜合征（DAWS）。盡管DAWS具有一定的普遍性，但相關(guān)文獻(xiàn)很少，目前仍然未能得到人們的廣泛認(rèn)識(shí)。本文將綜合介紹 DAWS的現(xiàn)有知識(shí)要點(diǎn)，并為具體管理提出建議。 概述概述多巴胺受體激動(dòng)劑是帕金森病早期的一線治療藥物，然而，鑒于其 幻覺(jué)、認(rèn)知功能改變和沖動(dòng)控制障礙等副作用，一些患者可能需要減少藥物劑量或停藥。關(guān)于多巴胺激動(dòng)劑應(yīng)當(dāng)如何停藥，目前沒(méi)有幻覺(jué)、認(rèn)知功能改變和沖動(dòng)控制障礙等副作用，一些患者可能需要減少藥物劑量或停藥。關(guān)于多巴胺激動(dòng)劑應(yīng)當(dāng)如何停藥，目前沒(méi)有具體的指導(dǎo)原則。不同患者在藥物減量時(shí)表現(xiàn)出的耐受性也有所不同。一些患者在調(diào)整用藥中沒(méi)有任何異常，有些患者會(huì)出現(xiàn)短暫的運(yùn)動(dòng)癥狀?lèi)夯@時(shí)加入另一種藥物可能有所幫助。還有一部分患者出現(xiàn)軀體和精神整用藥中沒(méi)有任何異常，有些患者會(huì)出現(xiàn)短暫的運(yùn)動(dòng)癥狀?lèi)夯?，這時(shí)加入另一種藥物可能有所幫助。還有一部分患者出現(xiàn)軀體和精神癥狀，如激動(dòng)、焦慮、多汗和藥物渴求，而只有在給予多巴胺激動(dòng) 劑后，這種癥狀才會(huì)緩解。最后這種情況在 2010年首次提出，被稱(chēng)為多巴胺受體激動(dòng)劑戒斷綜合征（ DAWS）。DAWS的流行病學(xué)DAWS的流行病學(xué)1.發(fā)生率據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，在多巴胺激動(dòng)劑減量或停藥的帕金森病患者中，DAWS據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，在多巴胺激動(dòng)劑減量或停藥的帕金森病患者中，DAWS的發(fā)生頻率大約在 15%～19%之間。有趣的是，DAWS的發(fā)生頻率似乎與多巴胺受體激動(dòng)劑減量的速率無(wú)關(guān)。到目前為止，DAWS主要在帕金森病患者中出現(xiàn)，在不寧腿綜合征中目前僅有1例報(bào)道。2.危險(xiǎn)因素2.危險(xiǎn)因素一些研究已經(jīng)證實(shí)，沖動(dòng)控制障礙的存在和高劑量多巴胺激動(dòng)劑是DAWS的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)推測(cè)，這些患者可能對(duì)各種成癮綜合征的易感性有所增加。目前認(rèn)為，多巴胺激動(dòng)劑≥ 150mg的易感性有所增加。目前認(rèn)為，多巴胺激動(dòng)劑≥ 150mg左旋多巴等效日劑量（LEDD）與DAWS風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，相當(dāng)于普拉克索≥ 1.5mg/d7.5mg/d5mg/d為，多巴胺激動(dòng)劑和總多巴胺能藥物累積暴露也與DAWS相關(guān)?！輌S的概率為3個(gè)因素中存在1≥gS的概率為3個(gè)因素中存在1種，DAWS概率上升至30%存在2個(gè)因素時(shí)概率上升至 70%個(gè)因素同時(shí)存在時(shí)概率高達(dá) 92%。目前人們還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素（如年齡、性別、種族等） 與DAWS的發(fā)展有關(guān)。然而一項(xiàng)研究顯示，沖動(dòng)控制障礙患者的吸煙史增加了DAWS的可能性，這再次成癮易感性的問(wèn)題。此外，目與DAWS的發(fā)展有關(guān)。然而一項(xiàng)研究顯示，沖動(dòng)控制障礙患者的吸煙史增加了DAWS的可能性，這再次成癮易感性的問(wèn)題。此外，目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)DAWS與任何特定類(lèi)型的多巴胺激動(dòng)劑相關(guān)。 DAWS的臨床表現(xiàn)Rabinak和Nirenberg于2010年首先描述了5名帕金森病患者的Rabinak和Nirenberg于2010年首先描述了5名帕金森病患者的DAWS，這些患者由于沖動(dòng)控制障礙而調(diào)藥，但在減量期間出現(xiàn)了 嚴(yán)重的非運(yùn)動(dòng)癥狀。根據(jù)病例總結(jié) DAWS的臨床表現(xiàn)：其中有2例患者的共性是明顯的精神癥狀，與多巴胺激動(dòng)劑戒斷時(shí)間密切相關(guān)，左旋多巴和精神藥物治療無(wú)效，多巴胺激動(dòng)劑補(bǔ)充后則迅速改善。其中有2例患者的共性是明顯的精神癥狀，與多巴胺激動(dòng)劑戒斷時(shí)間密切相關(guān)，左旋多巴和精神藥物治療無(wú)效，多巴胺激動(dòng)劑補(bǔ)充后則迅速改善。?目前為止，精神癥狀是 DAWS最常見(jiàn)的表現(xiàn)，其中激越是最常 ?DAWS的起病時(shí)間各不相同，可能在剛開(kāi)始藥物減量時(shí)就出現(xiàn)，見(jiàn)的癥狀。除精神癥狀外，患者還可能出現(xiàn)失眠、日間疲勞和自主 神經(jīng)癥狀，如多汗、惡心嘔吐、潮熱、全身疼痛等。 ?DAWS的起病時(shí)間各不相同，可能在剛開(kāi)始藥物減量時(shí)就出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)在減量中期或后期，不過(guò)DAWS和撤藥總存在一種密切的時(shí)間關(guān)系。雖然抑郁和焦慮可能是帕金森病患者常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，不過(guò)癥狀與調(diào)藥之間的時(shí)間關(guān)系是確定癥狀真正原因的重要線索。索。根據(jù)既往的報(bào)道，DAWS的嚴(yán)重程度可能比想象中要重。一些患者具有自限性，最后可以完全停用多巴胺激動(dòng)劑，另一些患者的戒斷癥狀則可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。DAWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)DAWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前暫無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)DAWS的診斷可總結(jié)如下：?因帕金森病和不寧腿綜合征等使用多巴胺受體激動(dòng)劑治療；?僅在多巴胺受體激動(dòng)劑減量或停用后非常緩慢地出現(xiàn)或隨多巴?因帕金森病和不寧腿綜合征等使用多巴胺受體激動(dòng)劑治療；?僅在多巴胺受體激動(dòng)劑減量或停用后非常緩慢地出現(xiàn)或隨多巴胺受體激動(dòng)劑減量逐漸出現(xiàn)或減量一開(kāi)始就出現(xiàn)嚴(yán)重的、刻板的神經(jīng)精神癥候群；?表現(xiàn)出劑量依賴(lài)性：癥狀的發(fā)生與多巴胺受體激動(dòng)劑減量的啟動(dòng) 有關(guān)，而且這些癥狀的嚴(yán)重性隨著劑量減少的增加而加重； ?不能被除多巴胺受體激動(dòng)劑減量以外的臨床因素引起； ?這些癥狀僅對(duì)多巴胺受體激動(dòng)劑敏感，而對(duì)左旋多巴以及其他抗帕金森病藥物治療不敏感。?這些癥狀僅對(duì)多巴胺受體激動(dòng)劑敏感，而對(duì)左旋多巴以及其他抗帕金森病藥物治療不敏感。DAWS的防治由于神經(jīng)科醫(yī)師甚至運(yùn)動(dòng)障礙專(zhuān)家對(duì)DAWS的認(rèn)識(shí)不夠充分，由于神經(jīng)科醫(yī)師甚至運(yùn)動(dòng)障礙專(zhuān)家對(duì)DAWS的認(rèn)識(shí)不夠充分，DAWS很容易被誤診為用藥不足或劑末現(xiàn)象。及早識(shí)別DAWS的危險(xiǎn)因素和癥狀，是預(yù)防和管理的重要策略。 由于沖動(dòng)控制障礙和更高的多巴胺激動(dòng)劑劑量是已得到確定的DAWS危險(xiǎn)因素，因此，強(qiáng)烈建議慎用大劑量多巴胺激動(dòng)劑，同時(shí)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。盡管沒(méi)有明確的證據(jù)證明藥物減量的速DAWS危險(xiǎn)因素，因此，強(qiáng)烈建議慎用大劑量多巴胺激動(dòng)劑，同時(shí)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。盡管沒(méi)有明確的證據(jù)證明藥物減量的速度會(huì)影響DAWS的風(fēng)險(xiǎn)，但還是推薦盡可能慢地減量，特別是對(duì)于 那些高劑量用藥的患者。在開(kāi)始多巴胺激動(dòng)劑減量之前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)和患者與家屬詳細(xì)討論潛在的副作用和并發(fā)癥，包括DAWS在開(kāi)始多巴胺激動(dòng)劑減量之前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)和患者與家屬詳細(xì)討論潛在的副作用和并發(fā)癥，包括DAWS診時(shí)對(duì)沖動(dòng)控制障礙和 DAWS的征兆進(jìn)行評(píng)估。在DAWS的治療方面，目前還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的方案或正在進(jìn)行的臨床研 前緩解DAWS癥狀的唯一方法是，冒著多巴胺激動(dòng)劑原始副作用惡化的風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)或增加多巴胺激動(dòng)劑的使用。究。以往的經(jīng)驗(yàn)顯示，左旋多巴、抗抑郁藥、抗焦慮藥、阿片類(lèi)藥 物、抗癲癇藥物和認(rèn)知行為療法都不能為患者帶來(lái)理想的獲益。目 前緩解DAWS癥狀的唯一方法是，冒著多巴胺激動(dòng)劑原始副作用惡化的風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)或增加多巴胺激動(dòng)劑的使用