2022年醫(yī)學(xué)專題-急危重病人的生命體征監(jiān)測

危重癥患者的生命(shēngmìng)體征監(jiān)測ICU岳敏第一頁，共四十頁。

生命體征——

是體溫,脈搏,呼吸和血壓的總稱，通過對生命體征的觀察，可以了解疾病的發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的情況，為臨床診斷治療(zhìliáo)提供可靠的依據(jù)。第二頁，共四十頁。11/22/20222監(jiān)測(jiāncè)指標(biāo)體溫(tǐwēn)心率血壓呼吸CVP心電圖SpO2尿量血?dú)夥治龅谌?，共四十頁?1/22/20223體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。尤其危重病人病情嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力低下，加之各種有創(chuàng)操作的應(yīng)用，人工氣道的建立(jiànlì)、不斷吸痰及肺不張等易感因素的存在，常導(dǎo)致各種感染，尤其是肺部感染（機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎VAP），表現(xiàn)為體溫增高。一、體溫(tǐwēn)監(jiān)測第四頁，共四十頁。11/22/20224體溫監(jiān)測

體溫監(jiān)測目前最常用的方法是應(yīng)用體溫計(jì)做腋溫的間斷測試。腋溫監(jiān)測實(shí)施較為(jiàowéi)方便，但容易受外界因素的干擾，準(zhǔn)確性較差。另外一種方法，是用溫度傳感器持續(xù)監(jiān)測體溫的變化，主要包括皮溫和內(nèi)臟溫（肛溫、食管溫）兩種。內(nèi)臟溫能較好地反映體內(nèi)真實(shí)溫度，準(zhǔn)確性也較皮溫要高，有條件時應(yīng)盡量采用這種方法，尤其是對危重和接受低溫療法的病人。第五頁，共四十頁。11/22/20225常用什么溫度(wēndù)來代表體溫？直腸溫度(wēndù)最接近人體內(nèi)部溫度(wēndù)

平均范圍腋溫36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛溫37.5℃(36.5℃～37.7℃)第六頁，共四十頁。11/22/20226腋溫VS肛溫如果兩者溫度差較大提示外周循環(huán)(xúnhuán)灌注不良第七頁，共四十頁。11/22/20227發(fā)熱(fārè)的程度發(fā)熱可分為：◎低熱37.5℃～37.9℃◎中等熱38.0℃～38.9℃◎高熱(gāorè)39.0℃～40.9℃◎超高熱41℃以上第八頁，共四十頁。11/22/202281、定義：體溫低于正常范圍。35℃以下。2、原因：散熱過多：產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率慢，呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍，意識(yìshí)障礙、甚至昏迷

體溫(tǐwēn)過低第九頁，共四十頁。11/22/202294、分類輕度：32-35℃中度(zhōnɡdù)：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃體溫(tǐwēn)過低

第十頁，共四十頁。11/22/202210

二、心率監(jiān)測(jiāncè)

心率是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。第十一頁，共四十頁。11/22/202211

速率;：60--100次/分速率的改變與本身病情的變化有著密切關(guān)系。

不僅要注意速率的改變還要密切觀察心電波形的變化，對于監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)的任何報(bào)警信息(xìnxī)都要及時查看。正常(zhèngcháng)心率的特征心率≠脈搏

第十二頁，共四十頁。11/22/202212血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。呼吸機(jī)治療的本身就可能引起血壓變化，危重病人原發(fā)疾病(jíbìng)所致的血壓波動更加明顯，這些均決定著監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。三、血壓(xuèyā)第十三頁，共四十頁。11/22/202213低血壓

血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因(yuányīn)：常見于休克、大出血等患者異常血壓(xuèyā)的評估第十四頁，共四十頁。11/22/202214◆無創(chuàng)性壓力監(jiān)測由袖袋及監(jiān)護(hù)儀內(nèi)的加壓組件構(gòu)成。加壓組件可按預(yù)設(shè)時間間隔定期向袖袋送氣(sòngqì)。所測的數(shù)值會自動顯示于示波器上。監(jiān)護(hù)儀設(shè)有報(bào)警系統(tǒng)，該系統(tǒng)設(shè)有報(bào)警上限及下限，當(dāng)血壓超過預(yù)設(shè)限制時，報(bào)警系統(tǒng)被啟動并會自動發(fā)聲和閃爍。它操作簡單、不增加病人任何痛苦，是臨床最常用的血壓監(jiān)測方法。血壓的監(jiān)測(jiāncè)分為無創(chuàng)及有創(chuàng)兩類第十五頁，共四十頁。11/22/202215測量方法體位：所測部位(bùwèi)的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線第十六頁，共四十頁。11/22/202216◆有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測

是將動脈導(dǎo)管插入動脈內(nèi)，直接測定病人的血壓。這種動脈壓的直接測量法比袖帶測量法所得結(jié)果要精確。當(dāng)心搏出量明顯下降且有血管收縮時，袖帶血壓計(jì)誤差明顯增大，此時只有(zhǐyǒu)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測才能得出可靠結(jié)果。對于接受機(jī)械通氣的危重病人，最好能做有創(chuàng)壓力監(jiān)測。有創(chuàng)動脈(dòngmài)壓力監(jiān)測第十七頁，共四十頁。11/22/202217有創(chuàng)動脈壓力(yālì)監(jiān)測第十八頁，共四十頁。11/22/202218無創(chuàng)VS有創(chuàng)正常血壓(xuèyā)者無創(chuàng)收縮壓等于或略低于有創(chuàng)收縮壓高血壓者無創(chuàng)收縮壓低于有創(chuàng)收縮壓低血壓者無創(chuàng)收縮壓高于有創(chuàng)收縮壓對于舒張壓及平均壓，無創(chuàng)數(shù)值均高于有創(chuàng)數(shù)值第十九頁，共四十頁。11/22/202219四、中心靜脈(jìngmài)壓監(jiān)測◆中心靜脈壓（CVP）是指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產(chǎn)生的壓力。通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中，CVP可以反映心臟(xīnzàng)前負(fù)荷的情況，正常值5～12cmH2O，通過CVP的變化，可以掌握右心功能的變化，指導(dǎo)液體的補(bǔ)充和相關(guān)藥物的應(yīng)用。第二十頁，共四十頁。11/22/202220CVP監(jiān)測(jiāncè)的意義CVPBP臨床意義處理方法

低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)(shìdàng)補(bǔ)液高低心功能不全強(qiáng)心高正常容量血管收縮舒張血管正常低容量相對不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)第二十一頁，共四十頁。11/22/202221五、呼吸(hūxī)監(jiān)測第二十二頁，共四十頁。11/22/202222

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)(xíngtài)異常呼吸困難

異常呼吸(hūxī)的評估第二十三頁，共四十頁。>24次/分<10次/分淺慢→深快→淺慢→呼吸(hūxī)暫停呼吸與呼吸暫停(zàntínɡ)交替頻率深度(shēndù)節(jié)律異常呼吸的評估第二十四頁，共四十頁。11/22/202224直接反映病人(bìngrén)的病情，病人(bìngrén)肺功能等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常。病人呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，更應(yīng)該注意呼吸頻率的改變。如果應(yīng)用機(jī)械通氣后，呼吸頻率仍未恢復(fù)正常，應(yīng)引起足夠的重視，并積極尋找原因后，采用相應(yīng)措施妥善處理，直至呼吸頻率恢復(fù)正常。

呼吸(hūxī)頻率第二十五頁，共四十頁。11/22/202225依靠視覺觀察(guānchá)胸廓動度，主要為了了解病人(bìngrén)的通氣量人工氣道建立得是否(shìfǒu)妥當(dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的情況有無病理性呼吸動作

呼吸幅度第二十六頁，共四十頁。11/22/202226通過肺部聽診(tīngzhěn)，可以了解人工氣道的位置及肺部是否有異常情況等判斷人工氣道位置

人工氣道建立后，應(yīng)立即采用聽診的方式(fāngshì)明確人工氣道是否在氣管內(nèi)。如果人工氣道誤插入食管內(nèi)，表現(xiàn)為肺部聽診時呼吸音不清或減弱，同時由于氣體進(jìn)入消化道，導(dǎo)致腹部膨隆。通過了解兩側(cè)肺呼吸音是否對稱，來判斷人工氣道是否進(jìn)入單側(cè)肺。即使是在應(yīng)用呼吸機(jī)治療的過程中，也應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行肺部聽診，以了解或判斷人工氣道的位置。呼吸(hūxī)音第二十七頁，共四十頁。11/22/202227判斷氣道通暢與否發(fā)生氣道阻塞等異常情況時，可有呼吸音的變化。氣道濕化不夠或吸引不及時，分泌物結(jié)痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽診(tīngzhěn)可以幫助判斷氣道的通暢情況。呼吸(hūxī)音第二十八頁，共四十頁。11/22/202228了解肺部病變程度

肺不張和氣胸是機(jī)械通氣病人經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，兩者均表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽診會發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音。分泌物粘稠時，以干性羅音為主，分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大(jiàodà)的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細(xì)小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。呼吸(hūxī)音第二十九頁，共四十頁。11/22/202229協(xié)助肺部病變的鑒別診斷

對呼吸音和異常呼吸音的觀察，也有助于肺部病變的鑒別診斷。如急性肺水腫引起的肺部羅音(luóyīn)，出現(xiàn)快，消散也快。尤其是心源性肺水腫；反之，肺部炎癥引起的呼吸音變化，就不可能消散很快。這些對判斷呼吸機(jī)療效、選擇通氣的模式、設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，均有相當(dāng)?shù)呐R床價值。

呼吸(hūxī)音第三十頁，共四十頁。11/22/202230呼吸(hūxī)暫停監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測過程(guòchéng)中時常會出現(xiàn)呼吸暫停的報(bào)警，對此我們一直不夠重視，很多時候都默認(rèn)為是導(dǎo)連線的干擾，對于這種判斷要加以證實(shí)，因?yàn)楹芏鄷r候不是此因素而是病人真正出現(xiàn)了病情的變化，氧飽和度沒有下降并不表示病人呼吸正常，身體有儲留氧的空間。第三十一頁，共四十頁。11/22/202231動脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測機(jī)械(jīxiè)通氣效果的重要指標(biāo)，通過血?dú)夥治隹梢裕号袛嘌?xuèyè)氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定(quèdìng)應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機(jī)治療的指征六、動脈血?dú)獗O(jiān)測第三十二頁，共四十頁。11/22/202232

動脈血?dú)夥治龃螖?shù)應(yīng)根據(jù)病人的情況確定，一般在應(yīng)在使用機(jī)械通氣前測一次，使用后30min、1h、2h各測一次，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果對呼吸機(jī)進(jìn)行調(diào)整(tiáozhěng)。病人病情穩(wěn)定后，每日測1～4次。以后每當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)有較大的調(diào)整時，均應(yīng)依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)測定血?dú)獠⒄{(diào)整呼吸機(jī)。動脈血?dú)獗O(jiān)測(jiāncè)第三十三頁，共四十頁。11/22/202233血?dú)?xuèqì)分析

PH：7.35～7.45PaO2：80-100mmHgPaCO2：35～45mmHgBE:±3mmol/L乳酸(rǔsuān)：0.5-2.2mmol/L碳酸氫根：22-27mmol/L第三十四頁，共四十頁。11/22/202234七、SpO2臨床意義通過(tōngguò)SpO2監(jiān)測，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的氧供情況。

SpO2與PO2關(guān)系對照表SpO25060708090919293949596979899PO2273137445761636669748192110159第三十五頁，共四十頁。11/22/202235影響(yǐngxiǎng)SPO2的因素★

溫度、PaCO2及血液pH★COHb與指甲油★